Liczy się każda krwinka

16.04.2018
Aleksandra Placek
Wywiad został przeprowadzony podczas VII Kongresu Polskiej Rady Resuscytacji

O tym, co powinno zawierać standardowe wyposażenie ZRM, a także o czynnościach ratunkowych u pacjenta we wstrząsie hipowolemicznym w opiece przedszpitalnej opowiada prof. Waldemar Machała, Kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.


Fot. Marcin Stępień / Agencja Gazeta

Aleksandra Placek: Co powinno znaleźć się w standardowym wyposażeniu ZRM z punktu widzenia medycznych czynności ratunkowych u pacjenta we wstrząsie hipowolemicznym w opiece przedszpitalnej?

Prof. Waldemar Machała: Chciałbym pominąć odwracalne przyczyny zgonu, a skupić się wyłącznie na tamowaniu krwotoku oraz uzupełnianiu łożyska naczyniowego. Przede wszystkim niezbędne są stazy taktyczne (opaski zaciskowe), gazy hemostatyczne, takie jak QuikClot, Celox, ChitoGauze, Combat Gauze, WoundClot, zawierające zeolinit oraz kaolin, czyli dwie substancje powodujące błyskawiczne krzepnięcie krwi, jeśli rany znajdują się w trudnych do opanowania innymi metodami miejscach.

Inne urządzenia, które służą do tamowania krwotoków to JETT (junctional emergency treatment tool), który tamuje krwawienie, uciskając dwie tętnice udowe jednocześnie; kaniule zarówno doszpikowe, jak i dożylne, a także płyny infuzyjne krwiozastępcze, czyli roztwory krystaloidów i koloidów, najlepiej zbilansowanych.

Oczywiście trzeba też pamiętać o ogrzewaniu chorego. Tu będą potrzebne koce termiczne, najlepiej chemiczne oraz aparaty, które umożliwiają przetaczanie ciepłych płynów.

Trwają dyskusje, czy preparaty krwiopochodne, tzn. koncentrat krwinek czerwonych i osocze świeżo mrożone powinny znaleźć się w stałym wyposażeniu ZRM.

Mam mieszane uczucia z wielu powodów. Po pierwsze, czy rzeczywiście w warunkach pokoju będziemy mieli tak dużą liczbę ofiar, którym podanie krwi w fazie przedszpitalnej będzie konieczne? Po drugie, czy większym ryzykiem nie będzie podanie preparatów krwi w okolicznościach, kiedy nadzór nad chorym jest delikatnie wątpliwy (ocena stopnia krwawienia, oznaczenie grupy krwi, temperatura samych preparatów krwiopochodnych). Po trzecie wreszcie, jakie możliwości ich przechowywania i rozchodu uda się zapewnić?

Jaką strategię płynową w świetle obecnych standardów ZRM powinny stosować we wstrząsie hipowolemicznym?

Istnieją aktualne standardy europejskie, amerykańskie i zalecenia polskie z 2013 roku. Uważam, że polskie wytyczne są zbyt restrykcyjne – zgodnie z nimi w pomocy przedszpitalnej zaleca się rozpoczynać płynoterapię z zastosowaniem preparatów krystaloidów zbilansowanych, a dołączać do nich koloidy, kiedy objętość utraconej krwi 3-krotnie przewyższa objętość przetoczonych płynów. Natomiast zgodnie ze standardami amerykańskimi, które mnie bardziej przekonują, w pomocy przedszpitalnej u chorego bez objawów wstrząsu i z zatamowanym krwotokiem nie należy przetaczać żadnych płynów. U chorego z zatamowanym krwotokiem i z objawami wstrząsu trzeba przetoczyć litr hydroksyetylowanej skrobi, natomiast u chorego z objawami wstrząsu i z niezatamowanym wewnętrznym krwotokiem, którego nie udaje się opanować prostymi metodami, również nie należy przetaczać płynów. W przypadku podejmowania płynoterapii trzeba również choremu zapewnić permisywną hipotensję, czyli najniższe możliwe ciśnienie, które nie spowoduje z jednej strony zwiększonej utraty krwi, a z drugiej zapewni minimalne ciśnienie perfuzyjne umożliwiające przeżycie mózgu.

Czy u nieprzytomnego pacjenta po urazie należy stosować leczenie przeciwbólowe? Czy w przypadku ZRM P, przy niskim CTK, opioidy są bezwzględnie przeciwwskazane?

Jeżeli u chorego stwierdza się objawy reakcji nocyceptywnej, czyli zachowuje się tak, jak gdyby ten ból odczuwał, spełnione są kryteria kliniczne bólu, tzn. występują obrażenia, które mogą go generować, a także objawy kliniczne, czyli przyspieszona czynność serca, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, zwiększona potliwość skóry, rozszerzenie źrenic u chorego przytomnego, należy podawać środki przeciwbólowe. Znowu wrócę do standardów amerykańskich. Według nich leki przeciwbólowe, nasenne oraz zwiotczające mięśnie (w przypadku konieczności wywołania anestezji) stosuje się w trzech stanach: u chorego przytomnego lub nieprzytomnego i chorego z najmniejszą liczbą punktów w skali Glasgow (3 punkty). W takich przypadkach nie podaje się opioidów. Uważam jednak, że do każdego chorego należy podchodzić indywidualnie. Jeżeli chory przebył ciężki uraz, jest nieprzytomny, ma tachykardię i wszystko wskazuje na to, że impulsacja płynąca z uszkodzonych narządów jest u niego na tyle wysoka, że gdyby był przytomny, odczuwałby ból, jestem zwolennikiem podawania opioidów. Gdyby wystąpiły działania niepożądane opioidów, a tego medycy pracujący w zespołach przedszpitalnych boją się najbardziej, czyli niewydolność oddechowa, należy chorego intubować i podłączyć do respiratora, wprowadzając go w quasi znieczulenie ogólne. Jednak mamy gwarancję, że ten człowiek nie odczuwa bólu.

Rozmawiała Aleksandra Placek

Piśmiennictwo:

Kozek-Langenecker AS, Afshari A, Albaladejo P i wsp.: Guidelines on the management of perioperative bleeding. Guidelines form the European Society of Anaesthesiologists. European Journal of Anaesthesiology 2013; 30; 270–382.
Polskie Wytyczne Okołooperacyjnego Leczenia Płynami – 2015.
Rossaint R., Bouillon B., Cerny V., i wsp.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care April 2016; 20:100.