– By dobrze zastosować opatrunki ze srebra, najpierw trzeba się tego nauczyć. Zakładanie opatrunków hydrożelowych jest dużo prostsze, a w sytuacji zagrożenia życia chodzi przecież o czas – mówi prof. dr hab. n. med. Marek Kawecki, kierownik Katedry Medycyny Ratunkowej Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej.
fot. iStock
Karolina Krawczyk: Co wchodzi w skład aktualnego standardu postępowania w oparzeniach w opiece przedszpitalnej?
Prof. Marek Kawecki: Przede wszystkim ratownicy muszą zadbać o bezpieczeństwo swoje oraz pacjenta. W pierwszej kolejności trzeba odizolować, zneutralizować źródło zagrożenia – w przypadku oparzenia termicznego odstawić źródło ciepła lub ewakuować poszkodowanego ze strefy pożaru. Po usunięciu odzieży i ocenie rozległości oraz głębokości rany należy rozpocząć schładzanie czystą wodą o temperaturze pokojowej; powinno to trwać przynajmniej 20 minut. W następnej kolejności należy rany oparzeniowe zaopatrzyć opatrunkiem i okryć kocem (folią termoizolacyjną) oraz rozpocząć resuscytację płynową, przetaczając dożylnie krystaloidy lub obficie pojąc chorego (jeżeli tylko potrafi przyjmować płyny). W przypadku porażenia prądem wysokonapięciowym ratownicy muszą pamiętać, że nie wolno im na własną rękę go wyłączać – te czynności powinny wykonać inne służby.
W przypadku wystąpienia oparzenia chemicznego ratownicy powinni najpierw zadbać o odpowiednią odzież ochronną dla siebie, a później rozpocząć działania ratunkowe. Przede wszystkim należy usunąć ze skóry środek żrący, najlepiej poprzez płukanie pod prysznicem wodą o temperaturze pokojowej. Jeśli środek chemiczny jest ciałem stałym, należy go usunąć mechanicznie. Po spłukaniu/schłodzeniu rany pacjenta trzeba okryć kocem/folią termoizolacyjną i rozpocząć przetaczanie płynów zgodnie z regułą przetoczeniową. Należy oczywiście zbadać chorego oraz ocenić rozległość i głębokość rany oparzeniowej.
ZRM jest również zobowiązany do walki z bólem. Co warto podkreślić w tym momencie – nie ma maksymalnych dawek morfiny dla osób oparzonych. Należy także pamiętać, że ból może nasilić wstrząs pourazowy.
Następnie trzeba podjąć decyzję dotyczącą ośrodka oraz sposobu transportu – czy transportuje się pacjenta na oddział chirurgii ogólnej, czy do ośrodka referencyjnego. Standardem czasowym dotyczącym transportu ma być maksymalnie godzina jazdy. Warto pamiętać, że LPR posiada najwyższej klasy helikoptery, które w ciągu dwóch godzin mogą przelecieć niemal przez całą Polskę – to ważny argument za tym, by wykorzystywać LPR.
Kto podejmuje decyzję o tym, do jakiego ośrodka trafia pacjent z oparzeniem?
Najlepiej, jeśli taką decyzję podejmie ZRM, jednak ważne jest, by skontaktował się z lekarzem dyżurującym w danym ośrodku. Trzeba uzgodnić sposób przygotowania pacjenta i uprzedzić szpital, że chory będzie transportowany. Takie rozwiązania już się stosuje – LPR w swoich procedurach ma telefoniczne uzgodnienie dotyczące przylotu oraz wolnego miejsca w ośrodku referencyjnym.
Czy rzeczywiście opatrunki hydrożelowe są najlepszym rozwiązaniem w opiece przedszpitalnej?
Są twarde dowody naukowe na to, że opatrunki hydrożelowe mają bardzo duże pozytywne znaczenie w przygotowaniu pacjenta z raną oparzeniową do dalszych procedur chirurgicznych. We wczesnym etapie rana oparzeniowa jest traktowana jak niezakażona. Zakłada się, że czynnik sprawczy, który zniszczył tkanki, zniszczył także drobnoustroje, które znajdują się na skórze.
Dopiero w 5. dobie od oparzenia następuje kolonizacja rany. Zazwyczaj są to bakterie endogenne, Gram-dodatnie (paciorkowce i gronkowce) pochodzące z innych miejsc skóry. Dopiero później dochodzi do konwersji zakażenia na bakterie Gram-ujemne. Dzieje się tak dopiero w warunkach hospitalizacji, gdy w grę wchodzi zakażenie szpitalne.
Aby dobrze spełniał swoje zadanie, opatrunek hydrożelowy musi posiadać kilka cech: powinien być giętki i elastyczny, by szczelnie pokryć naturalne, anatomiczne krzywizny; musi zapewniać odpowiednią wilgotność; musi także być przezroczysty, by ranę można było obserwować; powinien być łatwo zdejmowalny, aby nie sprawiać bólu przy jego usuwaniu. Wszystkie ZRM, a także inne służby – PSP czy Policja – powinny być wyposażone w takie opatrunki, zwłaszcza w maski hydrożelowe.
Co w sytuacji, gdy ZRM nie posiada takich opatrunków?
W takiej sytuacji trzeba nałożyć jałowy opatrunek. Może to być opatrunek ze zwykłej gazy. Niestety ma on wiele ujemnych stron – może przylgnąć do rany, przyschnąć. Przestrzegam przed smarowaniem ran oparzeniowych maściami, zwłaszcza nieprzeziernymi, które sprawiają, że lekarz, który ma ocenić ranę, tak naprawdę traci z nią kontakt. Zdejmowanie maści jest bardzo bolesne.
Jaki płyn infuzyjny powinni stosować ratownicy medyczni u pacjenta z rozległymi oparzeniami?
Najlepszy jest mleczan Ringer, ale można przetaczać również inne krystaloidy.
Jak długo ZRM powinien chłodzić rozległe oparzenia ciała?
Schładzanie powinno potrwać przynajmniej 20 minut. Trzeba jednak uważać, by pacjenta nie wyziębić, dlatego po schładzaniu należy okryć go kocem termoizolacyjnym. Z kolei przed zastosowaniem resuscytacji płynowej należy oczywiście zakaniulować dwie żyły. Jeśli chory ma wydolny przewód pokarmowy i chce pić, to trzeba na to pozwolić. Droga doustna jest najlepszą drogą dostarczenia płynu i energii do organizmu. Oczywiście trzeba mu dać płyny klarowne, niealkoholowe (np. woda mineralna). Nie należy też ograniczać ich ilości.
O czym jeszcze trzeba pamiętać podczas schładzania ran?
Rany schładza się czystą wodą o temperaturze pokojowej. Przestrzegam przed schładzaniem ran lodem czy chlorkiem etylu – można w ten sposób natychmiast odmrozić uszkodzone tkanki. Nie jest zalecane także włożenie lodu między warstwy ręcznika. Z kolei dopuszczalne jest schładzanie za pomocą okładów, np. mokrymi prześcieradłami.
Czy ZRM w przypadku oparzeń powinien stosować opatrunki na bazie srebra lub innych substancji antybakteryjnych?
Opatrunki ze srebrem wymagają stałego nawilżania. Przy ich stosowaniu trzeba odpowiednio zbudować cały „system”, który pozwoli na swobodne umieszczenie drenu z kroplówki. Tak naprawdę, by dobrze zastosować opatrunki ze srebra, najpierw trzeba się tego nauczyć. Zakładanie opatrunków hydrożelowych jest dużo prostsze, a w sytuacji zagrożenia życia chodzi przecież o czas.
Jeśli stosujemy opatrunki na czas transportu pacjenta z miejsca zdarzenia do ośrodka referencyjnego czy też ośrodka chirurgii ogólnej, to stosowanie opatrunków ze srebrem nie jest w pełni uzasadnione, ponieważ później i tak należy je zdjąć, by ocenić ranę. Jeśli zaś chodzi o opatrunki terapeutyczne ze srebrem, to jestem jak najbardziej za. Srebro ma właściwości antydrobnoustrojowe i nie uczula, ponadto opatrunki z jego wykorzystaniem są bardzo skuteczne.
Rozmawiała Karolina Krawczyk
