Hemofilia – wrodzona skaza krwotoczna – wiąże się z niedoborem czynnika krzepnięcia VIII (hemofilia A) albo czynnika krzepnięcia IX (hemofilia B) lub zaburzeniem ich funkcji, spowodowanym mutacjami genów kodujących te czynniki. Hemofilia A stanowi 80–85% wszystkich zachorowań na hemofilię. Obraz kliniczny obu rodzajów hemofilii jest podobny; rozpoznanie ustala się na podstawie badań laboratoryjnych. Hemofilia należy do chorób rzadkich – rejestr krajowy prowadzony przez Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie obejmuje ~2400 chorych na hemofilię A i >400 pacjentów z hemofilią B.
Hemofilia jest dziedziczona w sposób recesywny sprzężony z płcią: chorują mężczyźni, a nosicielkami tej cechy są kobiety. U ~30% chorych na hemofilię A wywiad rodzinny w kierunku skazy krwotocznej jest negatywny, co oznacza, że choroba rozwinęła się wskutek nowej mutacji w genie czynnika VIII.
W zależności od stopnia niedoboru czynnika VIII i czynnika IX w osoczu wyróżnia się trzy postaci hemofilii: ciężką, umiarkowaną i łagodną, przy czym podział ten dość dobrze odzwierciedla przebieg kliniczny skazy. W postaci ciężkiej (aktywność czynnika VIII lub IX <1% normy) występują samoistne krwawienia do stawów, najczęściej kolanowych, łokciowych i skokowych, a także do mięśni, dna jamy ustnej i tylnej ściany gardła oraz do jam ciała. Powtarzające się krwawienia do stawów są przyczyną ich postępującego zwyrodnienia, tzw. artropatii hemofilowej. Do najgroźniejszych objawów ciężkiej hemofilii należą krwawienia śródczaszkowe i z przewodu pokarmowego. Dość często występuje krwiomocz. W postaci umiarkowanej (aktywność czynnika VIII lub IX 1%–5% normy) wylewy krwi do stawów zdarzają się rzadziej niż w ciężkiej hemofilii i są zwykle skutkiem urazów. Dotyczą one zazwyczaj jednego lub dwóch stawów i rzadko prowadzą do ich zwyrodnienia. Krwawienia do mięśni występują bardzo rzadko, ale zamknięte i otwarte krwawienia pourazowe są równie niebezpieczne jak w ciężkiej hemofilii. Dochodzi także do krwawień do stawów i mięśni po niewielkich urazach, po ekstrakcjach zębów i zabiegach chirurgicznych. W łagodnej hemofilii (aktywność czynnika VIII lub IX 6%–40% normy) objawem dominującym są ciężkie krwawienia po urazach i zabiegach operacyjnych. Rzadko stwierdza się krwawienia samoistne.
Podstawą leczenia krwawień u chorych na hemofilię jest jak najszybsze (najlepiej w ciągu 2 godzin) dożylne podanie koncentratu deficytowego czynnika krzepnięcia (terapia substytucyjna) – koncentratu czynnika VIII w hemofilii A i koncentratu czynnika IX w hemofilii B. Wyjątek stanowi łagodna postać hemofilii A, w której w leczeniu krwawień można stosować desmopresynę (syntetyczny analog wazopresyny), lek uwalniający czynnik VIII i czynnik von Willebranda z komórek śródbłonka naczyń. Desmopresynę podaje się we wlewie dożylnym trwającym co najmniej 30 minut albo w postaci inhalacji donosowych.
W Polsce prowadzone jest tzw. leczenie domowe hemofilii – chory otrzymuje koncentrat czynnika krzepnięcia do domu do stosowania profilaktycznie lub do leczenia krwawień (leczenie „na żądanie”) i przechowuje go w domowej lodówce. Chory na hemofilię powinien samodzielnie wstrzykiwać koncentrat czynnika krzepnięcia dożylnie i prowadzić książeczkę leczenia domowego, w której zapisuje się rodzaj i ilość wstrzykniętego koncentratu, a także przyczynę jego podania. Wartościowym źródłem informacji o pacjencie jest ponadto „Karta chorego na hemofilię i inne wrodzone skazy krwotoczne”, która zawiera następujące dane: rodzaj skazy krwotocznej, aktywność deficytowego czynnika krzepnięcia, sposób leczenia ciężkich i łagodnych krwawień, grupę krwi oraz adres i numer telefonu lekarza opiekującego się pacjentem. Tę książeczkę każdy chory na hemofilię powinien mieć zawsze przy sobie. Pacjent okresowo kontaktuje się z lokalnym ośrodkiem leczenia hemofilii (najczęściej jest to Klinika lub Oddział Hematologii). W warunkach domowych można leczyć większość krwawień do stawów i niepowikłane krwawienia do tkanek miękkich.
Ogólne zasady leczenia krwawień u chorych na hemofilię:
a) „Najpierw czynnik” – chory na hemofilię w razie zaistnienia urazu (zwłaszcza głowy) lub wystąpienia powikłań krwotocznych powinien otrzymać jak najszybciej koncentrat deficytowego czynnika krzepnięcia dożylnie. Każda zwłoka (np. w celu wykonania badań diagnostycznych) zwiększa ilość wynaczynionej krwi i stanowi zagrożenie dla zdrowia, a w niektórych sytuacjach klinicznych dla życia chorego. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 3 lipca 2017 r. zarówno pielęgniarka systemu, jak i ratownik medyczny w zespole ratownictwa medycznego ma możliwość samodzielnego podawania koncentratów czynników krzepnięcia oraz desmopresyny w stanach nagłego zagrożenia zdrowia chorego, korzystając z jego zasobów własnych.
b) Jeśli pacjent nie otrzymał koncentratu czynnika krzepnięcia, nie może być poddany żadnemu inwazyjnemu zabiegowi
c) Nie należy podawać leków domięśniowo
d) Nie należy podawać leków upośledzających hemostazę – np. kwasu acetylosalicylowego (aspiryna), innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub leków przeciwkrzepliwych.
| Tabela 1. Zalecana wyjściowa dawka niedoborowego koncentratu czynnika krzepnięcia w zależności od rodzaju krwawienia | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Miejsce krwawienia |
Optymalna aktywność czynnika,(j./dl, czyli % normy) |
Hemofilia A,Dawka czynnika VIII,(j./kg/mc.) |
Hemofilia B Dawka czynnika IX,(j./kg/mc.) |
Częstość wstrzyknięć/24 h | Czas leczenia,(dni) |
| Do stawów | 40–60 | 20–30 | 40–60 | 1–2 | 1–2 |
| Do mięśni | 40–60 | 20–30 | 40–60 | 1–2 | 1–2 |
| Z przewodu pokarmowego |
80–100 | 40–50 | 80–100 | 1–2 | 14 |
| Język/tylna ściana gardła |
80–100 | 40–50 | 80–100 | 1–2 | 14 |
| Śródczaszkowe | 80–100 | 40–50 | 80–100 | 1–3 | 21 |
| Krwiomocz istotny klinicznie |
50 | 25 | 50 | 1–2 | 1–2 |
Istnieją dwa rodzaje koncentratów czynników krzepnięcia:
1) koncentraty czynnika VIII lub czynnika IX wytwarzane z ludzkiego osocza (osoczopochodne czynniki krzepnięcia). Koncentraty te, wytwarzane z puli osocza pobranego od wielu dawców, w toku produkcji są oczyszczane z domieszek różnych białek, a od 1986 r. poddawane obowiązkowym procedurom inaktywacji wirusów lub ich eliminacji.
2) koncentraty czynnika VIII lub czynnika IX uzyskiwane metodami inżynierii genetycznej (rekombinowane czynniki krzepnięcia) – wytwarzane przez komórki ssaków, do których wprowadzono gen odpowiedniego czynnika krzepnięcia. Koncentraty rekombinowanych czynników krzepnięcia 3. generacji nie zawierają żadnych białek pochodzenia ludzkiego ani zwierzęcego. Dane z piśmiennictwa wskazują na podobną skuteczność koncentratów osoczopochodnych i rekombinowanych czynników krzepnięcia VIII i IX w profilaktyce i hamowaniu krwawień w hemofilii. W Polsce koncentraty rekombinowanych czynników krzepnięcia są dostępne tylko w ramach programu NFZ pierwotnej i wtórnej profilaktyki krwawień dla dzieci i młodzieży do 18. roku życia i przeznaczone dla pacjentów uprzednio nieleczonych koncentratem czynnika osoczopochodnego.
Często oprócz leczenia substytucyjnego u chorych na hemofilię włącza się lek hamujący fibrynolizę (kwas traneksamowy, Exacyl), skuteczny w hamowaniu krwawień, szczególnie w obrębie jamy ustnej i nosogardzieli, przeciwwskazany przy krwiomoczu, a także miejscowe środki hemostatyczne (gąbki, kleje fibrynowe).
Hospitalizowany musi być pacjent z krwawieniem niepoddającym się leczeniu w warunkach domowych, zagrażającym życiu, wiążącym się z silnym bólem bądź urazem, o dużym nasileniu, a zwłaszcza zlokalizowanym w obrębie głowy i szyi oraz jam ciała.
Uwaga!
U części chorych na hemofilię w odpowiedzi na podawany dożylnie koncentrat niedoborowego czynnika krzepnięcia pojawiają się aloprzeciwciała neutralizujące jego aktywność (inhibitor). Inhibitor występuje u 5–30% chorych na HA, a tylko u <5% w HB. Inhibitor może się pojawić w każdym wieku, ale najczęściej rozwija się u dzieci po pierwszych kilku lub kilkunastu dniach ekspozycji na niedoborowy czynnik krzepnięcia. Objaw kliniczny obecności inhibitora to brak poprawy po prawidłowo prowadzonym leczeniu substytucyjnym oraz nieuzyskiwanie po przetoczeniu przewidywanej aktywności niedoborowego czynnika krzepnięcia w osoczu biorcy. Leczenie krwawień w hemofilii A i hemofilii B powikłanej inhibitorem wymaga stosowania tzw. preparatów omijających, do których należy rekombinowany aktywny czynnik VII (rVIIa, NovoSeven) w dawce 90–120 µg/kg co 2–4 godzin i koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (FEIBA) w dawce 50–100 j./kg co 8–12 godzin, podawane dożylnie. Koncentraty czynnika VIII albo czynnika IX u chorych z inhibitorem nie są skuteczne.Zakup koncentratów czynników krzepnięcia, łącznie z preparatami „omijającymi”, oraz desmopresyny dla chorych na hemofilię jest koordynowany przez odpowiednie jednostki nadzorowane przez Ministerstwo Zdrowia i finansowany z budżetu Ministra Zdrowia w ramach „Narodowego Programu Leczenia Hemofilii i Pokrewnych Skaz Krwotocznych na lata 2012–018”. Koncentraty są dla pacjentów bezpłatne, a ich sprowadzenie nie obciąża budżetu szpitala czy poradni, w których chorzy na hemofilię się leczą. Koncentraty czynników krzepnięcia i desmopresynę wydają Regionalne Centra Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (RCKiK) na podstawie imiennego zapotrzebowania wystawianego przez lekarza. Zamawia się je przez stronę internetową „czynniki na ratunek/leczenie”. W wybranych szpitalnych oddziałach ratunkowych, położonych w stosunkowo dużej odległości od regionalnego RCKiK, utworzono depozyty koncentratów czynnika VIII i czynnika IX.
Ryc. 1. Przykładowy zestaw czynników krzepnięcia.
