– Pacjent, który spełnia co najmniej dwa kryteria obrażeń anatomicznych i dwa spośród parametrów fizjologicznych, nie przeżyje transportu do oddalonego o kilkadziesiąt minut drogi centrum urazowego – mówi lek. Paweł Witkowski, ordynator Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w Kartuzach.
lek. Paweł Witkowski/ fot. Archiwum prywatne
Karolina Krawczyk: W jakich sytuacjach pacjent we wstrząsie krwotocznym nie powinien jechać do najbliższego SOR a do centrum urazowego? Kiedy z kolei nie musi jechać do centrum urazowego, a powinien pojechać na SOR?
Lek. Paweł Witkowski: Pacjent we wstrząsie krwotocznym jest w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Należy pamiętać, że w warunkach przedszpitalnych, w trakcie wstępnej oceny i badania urazowego taki pacjent początkowo nie przejawia objawów rozwiniętego wstrząsu. U osoby dorosłej przy utracie <750 ml krwi (czyli ok. 15% krwi krążącej) w badaniu przedmiotowym najczęściej nie stwierdza się spadku ciśnienia tętniczego, tachykardii oraz zmian stanu świadomości. Jednak z nasileniem krwawienia stan chorego ulega pogorszeniu. Ten moment stanowi największą trudność w podjęciu decyzji o tym, gdzie transportować pacjenta po urazie mnogim lub wielonarządowym. Najważniejszy jest czas, od niego bowiem zależy ludzkie życie. Ważne, aby poszkodowany jak najszybciej trafił pod opiekę chirurga i na salę operacyjną, gdzie zastosuje się damage control surgery (DCS), czyli m.in. doraźne opanowanie krwotoku, zapewnienie homeostazy oraz ograniczenie obrażeń wtórnych. Jeśli pacjent przeżyje tę fazę leczenia operacyjnego, można myśleć o dalszym leczeniu specjalistycznym.
W Polsce działa 15 centrów urazowych. Czy spełniają swoją rolę?
Centra urazowe zostały powołane po to, aby zmniejszyć odsetek śmiertelności okołourazowej. Są to ośrodki wysokospecjalistyczne, w których jest całodobowo zapewniony dostęp do tzw. trauma team, czyli grupy specjalistów tworzących zespół skupiający się na danym pacjencie.
Z drugiej strony zasady kwalifikacji pacjentów (art. 3 pkt 12 Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym) są – moim zdaniem – zbyt wygórowane. Mogę zaryzykować stwierdzenie, że pacjent, który spełnia co najmniej dwa kryteria obrażeń anatomicznych i dwa spośród parametrów fizjologicznych, nie przeżyje transportu do oddalonego o kilkadziesiąt minut drogi centrum urazowego. Jednym z takich „wymagań” jest np. III stopień wstrząsu – co oznacza, że taki pacjent stracił minimum 1500 ml krwi. Nie ma szans, żeby ktoś w takim stanie przeżył w karetce dłużej niż 30 minut. Nawet wysokospecjalistyczna opieka, ale czekająca na drugim końcu województwa, nie pomoże pacjentowi, który potrzebuje natychmiastowej pomocy.
Jakie elementy musi zawierać łańcuch przeżycia w urazach?
Łańcuch przeżycia określa czynności, które zwiększają przeżywalność pacjentów z nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK). U pacjentów urazowych śmiertelność w NZK jest bardzo duża. Dzieje się tak głównie dlatego, że nie udaje się opanować krwotoku.
Należy podkreślić, że w wytycznych resuscytacji z 2015 roku zwraca się uwagę, że u większości pacjentów, którzy przeżyli NZK po urazie, występowały odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia: odma prężna, tamponada, hipoksja spowodowana masywną utratą krwi. To oznacza, że w przypadku łańcucha przeżycia podstawę postępowania stanowi wczesne wykrywanie odwracalnych przyczyn NZK, ze szczególnym uwzględnieniem próby skutecznego opanowania krwawienia, oraz szybki transport pacjenta do najbliższego SOR-u.
W jakich sytuacjach zespół bloku operacyjnego powinien czekać w gotowości na przyjęcie pacjenta z rąk ZRM?
Tak powinno być wtedy, gdy u pacjenta zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) występuje w pełni rozwinięty wstrząs urazowy. W takiej sytuacji trzeba niezwłocznie powiadomić szpital o transporcie chorego i jego stanie po to, aby w jednostce, która nie jest centrum urazowym, zebrał się zespół mogący podjąć czynności ratujące życie chorego. Być może będą również konieczne działania organizacyjne – trzeba będzie zwolnić salę operacyjną, odwołać planowe zabiegi bądź ściągnąć specjalistów z innej placówki.
Według algorytmów leczenia urazów brzucha pacjent z objawami krwotoku lub zapalenia otrzewnej z cechami niestabilności krążeniowo-oddechowej powinien niezwłocznie trafić na salę operacyjną, z pominięciem szerokiej diagnostyki, w tym także badania TK.
W tym miejscu chcę wspomnieć o diagnostyce ultrasonograficznej w ZRM. Za nami wiele dyskusji na ten temat. Mówiono o potrzebie wykonania USG, konieczności jego stosowania, o kosztach i zyskach, także o konieczności szlifowania innych umiejętności, które mogą uratować życie. W optymalnej sytuacji po dotarciu informacji o pacjencie FAST+ w karetce chirurg zaczyna „myć się do zabiegu”. A dzisiaj zwykle dzwoni do pracowni TK.
Na szczególną uwagę zasługuje także zabieg ratunkowego cięcia cesarskiego, które wykonuje się w przypadku NZK u ciężarnej. Taką procedurę w warunkach przedszpitalnych może wykonać lekarz specjalista w dziedzinie medycyny ratunkowej – członek zespołu specjalistycznego, a także położnik-ginekolog i chirurg. To jedna z tych sytuacji, kiedy na pacjentkę zespół powinien czekać w drzwiach szpitala, o ile zadysponowany zespół to karetka P, a do NZK doszło podczas transportu.
Warto również wspomnieć o torakotomii ratunkowej – ta procedura jest zalecana u pacjenta, u którego występują oznaki życia (reakcja źrenic na światło, obecne ciśnienie tętnicze krwi, oddech, aktywność elektryczna serca), u pacjenta po urazie przenikającym klatki piersiowej po NZK trwającym mniej niż 15 minut, a także w przypadku ciężkiej hipotensji – skurczowe ciśnienie tętnicze <70 mm Hg po urazie przenikającym klatki piersiowej u pacjenta nieodpowiadającego na leczenie.
