Wybrane aspekty zabezpieczenia dróg oddechowych w działaniach HEMS

25.07.2016
lek. Tomasz Derkowski
Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Wstęp

Specyfika działań HEMS (ang. Helicopter Emergency Medical Service, pol. Śmigłowcowa Służba Ratownictwa Medycznego) powoduje, że o wiele częściej niż statystyczny naziemny Zespół Ratownictwa Medycznego (ZRM) HEMS stabilizuje osoby w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. U pacjentów tych częściej występuje potrzeba intubacji w przypadku trudnych dróg oddechowych. Jest to jedna z najbardziej ryzykownych czynności w medycynie ratunkowej. W przypadku HEMS klasyczne wskazania do intubacji mogą być poszerzone ze względu na takie czynniki, jak spodziewany dalszy przebieg kliniczny, humanitarne, bezpieczne i skuteczne leczenie przeciwbólowe, długość lotu i bezpieczeństwo załogi. Nierzadko wczesna intubacja zapewnia także szybszą segregację (triage) na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) i odpowiednie rozpoznanie skali zagrożenia życia u przyjmowanego na SOR pacjenta (pacjent zaintubowany ma „wyższy” priorytet).


Ryc. 1. Szkolenie pt. „Trudne drogi oddechowe w HEMS”

Ścisła współpraca załogi medycznej z pilotami HEMS zaowocowała wypracowaniem odpowiednich algorytmów postępowania uwzględniających czynnik ludzki oraz inne czynniki – np. pogodowe czy fizyczne (wibracja, hałas), które są rzadko brane pod uwagę w ogólnie pojętej medycynie ratunkowej.

Działania HEMS obejmują umiejętności „miękkie” ACRM (Crew Resource Management)1,2 – komunikacja, przywództwo, decyzyjność, radzenie sobie z nagłą stresową sytuacją, algorytmy, listy kontrolne działań w załodze, omówienie działań przed akcją i po niej (briefingdebriefing) itp. Każdy świadomy lider zespołu ratunkowego potrafi z nich korzystać. Postęp w medycynie przedszpitalnej powoduje, że staje się ona coraz bezpieczniejsza, a działania zespołów coraz sprawniejsze i statystycznie lepiej rokujące dla pacjenta. W niektórych krajach, aby podkreślić odrębność HEMS, wprowadza się studia podyplomowe Medycyny Przedszpitalnej i Transportu Medycznego. Dowiedziono, że dzięki cyklicznym szkoleniom w tym zakresie można się do pewnego stopnia uodpornić się na czynniki stresowe i znacznie udoskonalić swoje umiejętności (szkolenie symulacyjne jako „szczepionka przeciwstresowa” – stress inoculation).3

Typowy przykład działań ratunkowych HEMS uwzględniających czynnik ludzki stanowi procedura zabezpieczenia dróg oddechowych. A priori zakłada się, że intubacja pacjenta „w terenie” – w porównaniu z SOR lub salą operacyjną – jest bardziej ryzykowna, trudniejsza i obarczona większą liczbą błędów4,5. Wynika to z warunków geograficznych, meteorologicznych, presji czasu, ograniczenia sprzętowego i personalnego (brak wsparcia innych doświadczonych osób). Dlatego też zaleca się posługiwanie się odpowiednimi algorytmami postępowania i listą kontrolną.

1. Przygotowanie pacjenta

Z powodu presji czasu nie jest możliwe idealne przygotowanie pacjenta, trzeba jednak przynajmniej zoptymalizować warunki, w jakich ratownik pracuje. Należy zebrać szybki ukierunkowany wywiad, najlepiej częściowo jeszcze przed dotarciem do pacjenta (przez radio), na miejscu przeprowadzić szybkie badanie schematem ABCDE, zapewnić dwa dostępy dożylne, natlenić pacjenta 100% tlenem (idealnie przez 2–3 minuty), ocenić drogi oddechowe, osłuchać pacjenta i zbadać neurologicznie przed intubacją, monitorować sprzętem HEMS (nie zapominając o zastosowaniu kapnografii), omówić z zespołem priorytety, redukując tym samym tzw. próżnię terapeutyczną (czyli wykonywanie mniej istotnych czynności). Natlenianie pacjenta powinno się odbywać ok. 100% tlenem – przez maskę/worek samorozprężalny z rezerwuarem podającym 15 l/minutę. Wydłuża to czas do krytycznej desaturacji.[6] Praca z pacjentem w terenie, z daleka od karetki, wymusza niestety oszczędne gospodarowanie zasobami tlenu. Jeśli trzeba przeznaczyć znaczną ilość tlenu z butli, to najlepiej na czas indukcji do znieczulenia (2 - 3 minuty). „Złotym standardem” HEMS jest korzystanie w pierwszej kolejności ze środków zewnętrznych (tlen, leki, opatrunki), jeśli to tylko możliwe. Pozwala to szybciej odtworzyć gotowość po powrocie do bazy.

Pozostałe czynności obejmują ułożenie nieprzytomnego pacjenta w tzw. pozycji anty-Trendelenburga – z głową do góry (jeśli brak przeciwwskazań); zapewnienie ratownikowi jak najlepszego dostępu do pacjenta (najlepiej 360 stopni); przeniesienie pacjenta na nosze lub materac próżniowy HEMS; zorganizowanie osłony przed wiatrem, deszczem, śniegiem, intensywnym światłem (można w tym celu wykorzystać folię termoizolacyjną , kurtkę lub sprzęt strażaków); wyznaczenie adekwatnych ról członkom zespołu. Przytomnemu pacjentowi należy wytłumaczyć porządek czynności i ich zasadność. Jeśli pacjent zgłasza niewyobrażalny ból (8-10/10) i nie reaguje na duże ilości silnych środków przeciwbólowych, a także jeżeli przewiduje się, że pacjent po przybyciu na SOR będzie wymagał natychmiastowej interwencji chirurgicznej – należy rozważyć wczesną intubację! Ten fakt trzeba szczegółowo odnotować w dokumentacji pacjenta. Pacjent z pełnym żołądkiem (czyli teoretycznie każdy pacjent w akcjach HEMS) może wymagać odsysania treści pokarmowej bardzo grubym cewnikiem. Można w skrajnym przypadku posłużyć się drenem bezpośrednio od ssaka.


Ryc. 2. Pozycja anty-Trendelenburg

2. Dobór leków (Ketamina, Rokuronium, Fentanyl)

Leki do intubacji oraz leki ratunkowe można przygotować już w czasie lotu do pacjenta, jeśli na podstawie wstępnej informacji można uznać, że będą potrzebne niezwłocznie po wylądowaniu.
U pacjentów we wstrząsie (w przypadku akcji HEMS często) wskazany jest prosty zestaw leków, który nie spowoduje gwałtownego pogorszenia stanu pacjenta (uwaga na silne działanie kardiodepresyjne propofolu!). Dlatego też zaleca się użycie ketaminy jako leku sedatywnego i przeciwbólowego7 oraz skoliny lub rokuronium do zwiotczenia.

Ketamina

Ketamina jest lekiem na nowo odkrywanym w anestezji, a w medycynie ratunkowej stosowanym z wyboru w intubacji przedszpitalnej8,9. Do jej korzystnych działań należą – szybkość działania, amnezja wsteczna, łączone działanie analgosedacyjne (nie obejmuje niestety bólu trzewnego), najmniejszy niekorzystny wpływ na układ krążenia. Najnowsze badania wykazują, że – nie powoduje ona wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, za to pomaga utrzymać odpowiednie ciśnienie tętnicze i perfuzję mózgu.10,11 Ketamina może powodować intensywne ślinienie, euforię lub dysforię, nie ma to jednak znaczenia klinicznego podczas intubacji i ciągłej sedacji pacjenta w stanie krytycznym.


Ryc. 3

Zaleca się dawkowanie 1–1,5 mg/kg należnej masy ciała dożylnie/doszpikowo. U pacjentów we wstrząsie jest lekiem z wyboru; zgodnie z zaleceniami dawki należy zredukować do 0,5 mg/kg mc. i.v.15

Ketamina jest przydatna w analgosedacji dzieci i pacjentów oparzonych, a także w przypadku braku dostępu dożylnego (dawkowanie i.m. 5–8 mg/kg, donosowo – 8–10 mg/kg). W dawkach subanestetycznych (0,25–0,5 mg/kg i.v.) lek zapewnia bardzo dobrą analgezję z zachowaniem oddechu własnego pacjenta. Podczas leczenia typowo występują: tachykardia, oczopląs i ruchy mimowolne. Najpoważniejszy objaw uboczny leku używanego do analgosedacji stanowi skurcz krtani, spowodowany prawdopodobnie nadmiernym wydzielaniem śliny, która zacieka do tchawicy. W takich przypadkach wskazane jest zapewnienie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych za pomocą maski twarzowej. Ważna jest cierpliwość. Ewentualnie można podać małą dawkę skoliny (10–20 mg i.v.). Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo takich reakcji, niektórzy autorzy zalecają stosowanie atropiny (0,4–0,5 mg i.v., która „wysusza” drogi oddechowe. Lek należy ostrożnie stosować u pacjentów w wieku podeszłym z chorobą niedokrwienną serca, zwiększa on bowiem zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen poprzez efekt chronotropowododatni, co stanowi przeciwwskazanie do jej użycia).

Ketaminę z powodzeniem stosuje się także w sedacji pacjentów pobudzonych psychoruchowo, w tym psychotycznych (jako lek 2. wyboru).12,13 Szybką i skuteczną sedację pacjenta zapewnia ketamina w dawkach 0,25–0,5 mg/kg i.v. Czas działania leku wynosi około 15 minut.

Do analgosedacji zaleca się także podanie dodatkowo małej dawki midazolamu (1–2 mg i.v.) lub niewielkiej dawki propofolu. Synergistyczne działanie tych leków powoduje, że znacznie zmniejsza się ich dawkowanie (≥50% zamierzonej dawki).

W niektórych krajach używa się tzw. ketofolu, czyli mieszaniny propofolu 1% z ketaminą w jednej strzykawce w proporcji 1:1; lek wykazuje stabilność w roztworze przez 12 godzin.14

Autor sedował setki pacjentów do krótkich zabiegów, jak gastro- i kolonoskopia, w pozycji na boku i na brzuchu, nie obserwując istotnej depresji oddechowej. Żaden z pacjentów nie opisywał przykrych koszmarów. Wśród działań niepożądanych najczęściej wskazywano na widzenie podwójne oraz nudności i wymioty, zaleca się więc podawanie silnych leków antyemetycznych, jak ondansetron i/lub metoklopramid. Powrót do normalnego funkcjonowania psychofizycznego po podaniu jednej dawki ketaminy może trwać kilka godzin.

Propofol

Jest to najczęściej stosowany lek sedujący we współczesnej anestezjologii, łatwy w dawkowaniu i stosowaniu (dostępny w gotowym do podania roztworze). W medycynie przedszpitalnej jest używany bardzo często do znieczulenia ogólnego.

Należy jednak pamiętać, że propofol cechuje silne działanie depresyjne na układy oddechowy i krążenia! Jest przeciwwskazany do intubacji pacjenta we wstrząsie, gdyż może spowodować skrajną hipotensję do zatrzymania krążenia włącznie. Niektórzy autorzy w takich przypadkach zalecają znaczną redukcję dawki, nawet za cenę zachowania częściowej świadomości pacjenta podczas intubacji (wg autora – niewskazane), lub zastosowanie leku wazopresyjnego (np. efedryna) przed indukcją znieczulenia propofolem. W skrajnych przypadkach (stan agonalny) można zastosować bolus i.v. rozcieńczonej adrenaliny – 0,5–1 ml 1:10000 – lub intubować bez sedacji. Efekt obniżający ciśnienie jest natomiast pożądany w przypadku decyzji o intubacji pacjenta z bardzo wysokim ciśnieniem tętniczym (>220 mm Hg). Ciśnienia nie należy jednak obniżać drastycznie (maksymalnie o 15–20%).

Etomidat

Lek stosowany alternatywnie w sedacji pacjentów z upośledzoną funkcją układu krążenia. W porównaniu z propofolem wykazuje większą kardiostabilność. Cechuje go udowodnione silne działanie hamujące korę nadnerczy, co w przypadku pojedynczej dawki nie ma prawdopodobnie istotnego znaczenia klinicznego. Nie stosuje się do płytkiej sedacji pacjenta w HEMS, ponieważ zwiększa napięcie mięśniowe, zwłaszcza mięśni żwaczy, co może utrudnić prawidłową wentylację pacjenta. Dawkowanie 0,2–0,3 mg/kg mc. i.v.
Podczas intubacji pacjentów głęboko nieprzytomnych należy zredukować dawkę leków sedujących; leki zwiotczające podaje się w pełnej dawce.

Fentanyl

Podstawowy lek o działaniu przeciwbólowym, dawkowany 1–2 µg/kg i.v.; można go podawać bez rozcieńczenia. Fentanyl cechuje szybkie działanie, a w związku z tym możliwość bezpiecznego miareczkowania w celu szybkiego opanowania bólu. W szczególności zalecany do zmodyfikowanej szybkiej indukcji znieczulenia (RSI) u pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi. (wg klasycznej definicji w RSI stosuje się jedynie leki sedacyjne i zwiotczające).

U pacjenta z izolowanym urazem czaszkowo-mózgowym zaleca się prosty schemat podawania: fentanyl 1 µg/kg (efekt po ok. 2 min), ketamina 1 mg/kg, rokuronium 1 mg/kg mc. (lub skolina 1,5 mg/kg).

Morfina

Podstawowy, dobrze poznany i stosowany od dawna lek przeciwbólowy. U małych dzieci (do 20 kg) kontynuację sedacji zapewnia roztwór w jednej strzykawce: 0,5 mg/kg morfiny + 0,5 mg/kg midazolamu; uzupełniony do 50 mg 0,9% NaCl; stosować wlew 1–8 ml/h.

Rokuronium vs skolina

Dylematy dotyczące wyboru: skolina (chlorsukcynylocholina) czy rokuronium to przykład różnic pomiędzy postępowaniem przedszpitalnym a operacyjnym. W przeszłości zwiotczenie do intubacji odbywało się zawsze za pomocą skoliny – pomimo licznych, znanych działań niepożądanych. Jej stosowanie było uzasadnione faktem, że po 5–10 minutach ustępowało jej działanie, co teoretycznie pozwalało na wyprowadzenie pacjenta na własny oddech, jeśli wentylacja i intubacja nie były możliwe. Dotyczy to jednak tylko zdrowych ochotników, maksymalnie przygotowanych, oddychających 100% tlenem przez 3 minuty przed intubacją.

Z praktyki jednak wynika, że u intubowanego pacjenta niewydolnego oddechowo po podaniu leków desaturacja następuje o wiele szybciej, a własny oddech nie staje się wydolny po ustaniu działania skoliny. Co więcej, powracający szczątkowy, niewydolny oddech lub odruch gardłowy pacjenta może skutecznie utrudnić właściwe postępowanie – np. założenie maski krtaniowej lub konikotomię.

U takich pacjentów warto więc rozważyć od razu podanie rokuronium i w razie trudności z intubacją postępować zgodnie z algorytmem trudnych dróg oddechowych (poniżej).

Najczęstszy powód hipoksemicznego uszkodzenia mózgu i nagłego zatrzymania krążenia (NZK) w czasie intubacji stanowi właśnie zwlekanie z wdrożeniem algorytmu i uporczywe wielokrotne próby intubacji. Sugammadeks, który skutecznie i szybko odwraca działanie rokuronium, nie jest jeszcze powszechnie dostępny w HEMS, być może w niedalekiej przyszłości sytuacja ulegnie poprawie.

Po intubacji do transportu HEMS należy kontynuować analgosedację i podawanie leków zwiotczających, gdyż ewentualne pobudzenie niezwiotczanego, wentylowanego pacjenta może się wiązać z zagrożeniem dla wszystkich osób będących na pokładzie statku powietrznego. W szczególnych okolicznościach – u nieprzytomnego pacjenta w stanie krytycznym – należy rozważyć podanie leku zwiotczającego bez analgosedacji. Istnieją zwolennicy intubacji bez leków zwiotczających, należy jednak pamiętać, że brak zwiotczenia sam w sobie bywa istotną przyczyną trudnej, traumatycznej intubacji.

Do intubacji u dzieci <6. roku życia należy rozważyć podanie atropiny w dawce 20 µg/kg (minimum 100 µg). Leki pediatryczne należy tak rozpuścić, aby uniemożliwić przypadkowe przedawkowanie (podzielić na strzykawki z odpowiednią małą ilością leku i odpowiednio oznaczyć).

  • Dawkowanie skoliny: 1,5–2 mg/kg i.v. (3 mg/kg u dzieci <1. rż.)
  • Dawkowanie rokuronium: 1,2 mg/kg; dawka zapewnia zwiotczenie przez okres 30–90 minut!

Czas do pełnego zwiotczenia w przypadku obu leków wynosi ok. 45 sekund.

3. Szybka intubacja

Intubacja przedszpitalna jest o wiele bardziej ryzykowna niż przeprowadzana w warunkach szpitalnych. W związku z tym zaleca się specyficzne postępowanie, które dla wprawnego szpitalnego anestezjologa lub lekarza SOR może się wydawać niezrozumiałe.

W warunkach HEMS podczas lotu możliwości operacyjne są ograniczone, dlatego też decyzję o intubacji podejmuje się praktycznie przy każdym spodziewanym możliwym załamaniu stanu klinicznego pacjenta podczas transportu.

Ryc. 4. Standardowe rozłożenie sprzętu do intubacji przedszpitalnej (ang. kit-dump).

Zgodnie z zasadami standardowa intubacja HEMS powinna być powtarzalna (jej poszczególne etapy należy często ćwiczyć wg tego samego algorytmu niezależnie od bazy HEMS), role znane załodze, sprzęt sprawdzony, przygotowany plan A, B i C (cała strategia postępowania na wypadek niepowodzenia). Podczas ćwiczenia należy korzystać z listy kontrolnej. Te wszystkie działania zmierzają do redukcji czynnika ludzkiego niepowodzeń, występującego w ok. 70% błędów lekarskich.

Po przygotowaniu pacjenta i nabraniu leków ratownik przystępuje do rozkładania sprzętu (czynności te mogą być w miarę możliwości wykonywane symultanicznie). Podczas tej czynności warto korzystać z listy kontrolnej, która usprawnia cały proces i pozwala wyeliminować błędy (np. brak sprzętu lub jego niesprawność).

Z listy kontrolnej należy korzystać tuż przed podaniem leków, a po rozłożeniu całego potrzebnego sprzętu w celu szybkiego sprawdzenia, czy sprzęt potrzebny na wypadek komplikacji jest kompletny. Lekarz szybko czyta listę, a ratownik potwierdza, że sprzęt jest gotowy do użytku (trwa to maks. 30 s).

Lista kontrolna speed bomb16

S (Suction) Ssak
• idealnie dwa działające źródła ssania

P (Positioning) Pozycja ciała – głowa ułożona na poduszce, górna połowa ciała uniesiona, ręczna stabilizacja kręgosłupa szyjnego u pacjentów urazowych, kobiety ciężarne ułożone na lewym boku 15 stopni

E (Equipment for intubation) Sprzęt
• 2 laryngoskopy
• prowadnica Bougie
• 2 rurki intubacyjne o różnych rozmiarach + strzykawka

E (End-tidal CO2) Wydechowe CO2
• Działające i sprawdzone, a drugie, alternatywne pozostające w pogotowiu

D (Drugs and IV Access) Leki i dostęp dożylny • 2 x IV / IO dostęp
• Nabrane leki w odpowiednich dla wieku dawkach
• fentanyl
• ketamina
• rokuronium/skolina
• (efedryna)

B (Back up airway ready) Alternatywy dla intubacji
• Worek samorozprężalny i rurki UG
• Maska krtaniowa
• Przygotowany zestaw do konikotomii

O (Oxygen) Tlen
• O2 15 l/minutę, worek z rezerwuarem (koniecznie)
• O2 wystarczający zapas

M (Monitoring minimum) Monitorowanie – podstawowe minimum
• EKG , Ciśnienie tętnicze krwi,
• Tętno i saturacja, EtCO2

B (Briefing) Omówienie
• Podział ról
• Strategia omówiona z zespołem


Ryc. 5. Przykład listy kontrolnej używanej do intubacji.

Za każdym razem powinien być natychmiast dostępny cały sprzęt potrzebny w razie niespodziewanych trudności z intubacją. Rozmiar rurki intubacyjnej musi być jasno i wyraźnie określony przez lekarza +/-1 rozmiar – zwłaszcza u dzieci. Zaleca się standardowe użycie prowadnicy Bougie do każdej intubacji. Pozwala to na oswojenie się z tym przydatnym przyrządem w rutynowych sytuacjach, co poprawia jej skuteczność w przypadku „prawdziwych” trudności.17

Lekarz wyznacza członkom załogi role: śledzenie spadku saturacji, manewr Sellicka, podawanie leków, natlenianie i intubacja. Następnie w skrócie określa plan postępowania. Po podaniu leków (patrz wyżej) następuje intubacja i zaraz po niej należy potwierdzić pozycję rurki za pomocą kapnografii i osłuchowo. Nie można polegać jedynie na osłuchiwaniu pacjenta. Obecnie jest to uważane za błąd. Po intubacji ponownie mierzy się ciśnienie tętnicze, a następnie kontynuuje sedację i zwiotczenie pacjenta (midazolam, morfina/fentanyl i rokuronium). Po udokumentowaniu rozmiaru i długość rurki intubacyjnej w kąciku ust mierzy się ciśnienie w mankiecie rurki oraz stabilizuje ją. Do stabilizacji wykorzystuje się urządzenie dostępne w plecaku (tube holder); szczególną uwagę należy zwrócić na możliwe załamywanie się rurki intubacyjnej i wzrost ciśnienia w drogach oddechowych (aż do całkowitego braku wentylacji włącznie!). Należy podwiesić rurkę tak, aby nie ulegała załamywaniu i jednocześnie nie doszło do przypadkowej ekstubacji. Po intubacji podłącza się pacjenta do respiratora, pamiętając o prawidłowym ustawieniu parametrów oddechowych i granic alarmów. Niestety powszechnie zdarza się ignorowanie przez personel rzekomo „źle ustawionych alarmów”!

Transport zaintubowanego pacjenta HEMS na własnym oddechu i bez monitorowania EtCO2 jest błędem. Respirator oprócz funkcji wentylacji dostarcza nam cennych informacji na temat głębokości oddechu i krzywej ciśnień oddechowych, szczególnie w czasie lotu, gdy osłuchiwanie klatki piersiowej nie jest możliwe.

Worek samorozprężalny z maską zawsze powinien się znajdować w pobliżu wentylowanego mechanicznie pacjenta (na wypadek ekstubacji). Stetoskop musi być łatwo dostępny w celu osłuchania pacjenta po każdym jego przełożeniu (w celu ustalenia, czy nie doszło do przemieszczenia rurki intubacyjnej). Jest to szczególnie istotne u dzieci, w przypadku których niewielkie ruchy głową mogą spowodować barotraumę i/lub niedodmę, związaną z migracją końca rurki do jednego z oskrzeli głównych. W przypadku braku prawidłowej wentylacji należy sukcesywnie i dynamicznie wykluczyć jej przyczyny, zaczynając od samego pacjenta, poprzez układ oddechowy do respiratora.

Plecak ze sprzętem w czasie mrozu powinien być trzymany w temperaturze pokojowej. Nie można lekceważyć wpływu niskich temperatur na skuteczność sprzętu i leków. Zimne sztywne rurki krtaniowe, intubacyjne, a w szczególności maska krtaniowa I-GEL mogą spowodować znaczne uszkodzenie dróg oddechowych pacjenta.

Intubacja w trakcie lotu jest skrajnie trudna i niebezpieczna, obciążająca cały zespół śmigłowca. Należy za wszelką cenę przewidzieć jej możliwy przebieg kliniczny i zapobiec zagrażającym sytuacjom. Jeśli zaistnieje konieczność przeprowadzenia intubacji/reintubacji na pokładzie, trzeba poinformować ratownika i pilota, starać się natlenić/wentylować pacjenta i zyskać czas na przygotowania. Ratownik powinien nabrać leki (do intubacji + ratunkowe) i w razie konieczności udzielać pomocy, odwracając swój fotel (sytuacja niebezpieczna!). Sugeruje się użycie rurki/maski krtaniowej jako środka z wyboru do szybkiego zabezpieczenia dróg oddechowych pacjenta w trakcie lotu.

4. Celowo opóźniona intubacja (delayed sequence intubation)18,19

Na szczególną uwagę zasługuje sytuacja, gdy pacjent wymaga mechanicznego wsparcia oddechowego, ale intubacja jest obarczona bardzo dużym ryzykiem zatrzymania krążenia. Dotyczy to pacjentów skrajnie wyczerpanych oddechowo (np. obrzęk płuc z maksymalną saturacją ok. 80% na tlenie), ze zdekompensowaną kwasicą oddechową lub z kwasicą metaboliczną (np. ciężka kwasica ketonowa). Technika ta może się okazać pomocna także u pacjentów z krążeniem hiperdynamicznym lub skrajnie otyłych (z dużą skłonnością do szybkiej desaturacji).

Klasyczne podejście do intubacji z okresem bezdechu po indukcji lekami może się stać przyczyną zatrzymania krążenia z powodu narastającej szybko kwasicy. W takich przypadkach zaleca się wentylację nieinwazyjną (NIV). Respiratory Medumat i Drager 3000 umożliwiają takie postępowanie.

Początkowe ustawienia respiratora:

- CPAP/PS 5/5 – należy zaczynać od małych ciśnień, które pacjent może tolerować. FiO2 na 1,0 – natlenianie co najmniej przez 3 minuty.

Indukcja farmakologiczna; gdy wystąpi depresja ośrodka oddechowego, tryb respiratora przełącza się na:

- Tryb VC – SIMV: oddechy 12, PEEP = 5, ∆ PS = 5, trigger 2–3, I:E = 1:3

• Ustawiony TV – 6–8 ml/kg
• FiO2 = 100%
• Pmax = 20

Takie ustawienie ograniczenia ciśnienia z czasem wdechu ok. 1,3 sekundy zmniejsza ryzyko napełniania żołądka powietrzem i cofania się treści żołądkowej.

Jeśli nie ma czasu na ustawienie respiratora, można wentylować pacjenta workiem samorozprężalnym w czasie bezdechu. Szczególnie ważne jest wtedy ułożenie pacjenta w pozycji z głową podniesioną 30 stopni do góry.

W przypadku pacjenta pobudzonego można zastosować małą dawkę ketaminy – np. 0,25 mg/kg i.v. Takie postępowanie wiąże się z ryzykiem zachłyśnięcia, jednak w tym konkretnym przypadku należy się kierować zasadą mniejszego zła i eliminować jako pierwsze czynniki, które najszybciej powodują zgon pacjenta (w tym przypadku skrajna kwasica).

UWAGA! Pacjent może mieć pełny żołądek i wymagać odsysania treści – zawsze trzeba być na to przygotowanym. Jeśli w trakcie transportu międzyszpitalnego znajdujemy się z pacjentem w szpitalu, warto wykonać gazometrię tętniczą i porównać ją z EtCO2 oraz upewnić się, że nie jest to próbka krwi żylnej lub pochodząca od innego pacjenta!

5. Intubacja w sytuacjach szczególnych (uraz czaszkowo-mózgowy, dziecko, pacjent otyły)

Pacjenci z urazami czaszkowo-mózgowymi stanowią znaczną część zgłoszeń dla HEMS. Przed intubacją należy każdego pacjenta zbadać neurologicznie, uwzględnić dynamikę jego stanu i mechanizm urazu. Decyzję o intubacji podejmuje się nie tylko na podstawie skali Glasgow, ale także po ocenie wydolności oddechowej (hipowentylacja + hiperkapnia!) oraz bezpieczeństwa załogi w przypadku pobudzenia pacjenta w czasie lotu. Zawsze trzeba uwzględnić możliwość alternatywnego transportu lądowego dla niezaintubowanych pacjentów pod wpływem alkoholu i/lub agresywnych (priorytet stanowi bezpieczeństwo misji). U takich pacjentów do zmodyfikowanej szybkiej intubacji zawsze dołącza się fentanyl (aby zapobiec gwałtownemu wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego) oraz rezerwowo atropinę (w przypadku skłonności do bradykardii). Zgodnie z najnowszymi doniesieniami ketamina nie jest przeciwwskazana w urazach czaszkowo-mózgowych.10,20. Przeciwskazanie do jej zastosowania stanowi wodogłowie i/lub guz mózgu.

Ryc. 6. Przygotowanie do intubacji w zdarzeniu masowym. Symulacja medyczna.

Przygotowanie do intubacji dziecka przeprowadza się zgodnie z algorytmem European Paediatric Life Support. Ustala się: dawki leków indukcyjnych, podtrzymujących znieczulenie ogólne oraz leków ratunkowych (atropina i adrenalina), rozmiar i długość rurki, ciężar ciała dziecka oraz prawidłowe parametry życiowe. Trzeba dążyć do redukcji przestrzeni martwej, gdyż retencja ETCO2 może stanowić istotny problem. Obecne, jak wskazują zalecenia ośrodków intensywnej terapii pediatrycznej, nie ma większego znaczenia, czy stosuje się rurkę intubacyjną z mankietem lub bez niego, o ile rozmiar rurki jest odpowiednio dobrany (brak przecieku, niskie ciśnienia szczytowe wentylacji, prawidłowe ciśnienie w mankiecie rurki).21

U pacjentów otyłych należy pamiętać o alternatywnym użyciu celowej opóźnionej intubacji. Niemożliwa intubacja i wentylacja wszystkimi dostępnymi technikami często wskazują na trudną konikotomię. Desaturacja następuje szybko nawet po odpowiednim natlenieniu. Należy ułożyć pacjenta na kilku poduszkach do 35–45 stopni. Natlenianie bierne przez wąsy tlenowe.

Dawkowanie leków:
Należna masa ciała
Mężczyźni: wzrost (cm) – 100
Kobiety: wzrost (cm) – 105

Ketamina: beztłuszczowa masa ciała (+ 20% do należnej masy ciała)
Fentanyl: obecna masa ciała (do 140 kg)
Midazolam: obecna masa ciała – bolusy; należna masa ciała – wlew leku
Propofol: należna masa ciała
Chlorsukcynylocholina: obecna masa ciała
Rokuronium: należna masa ciała

6. Trudne drogi oddechowe (algorytm Vortex)22

Zastosowanie określonych algorytmów postępowania i wykorzystanie list kontrolnych w sytuacjach ratunkowych pozwala zmniejszyć ryzyko błędów (np. fiksacji), ułatwić współpracę w zespole, komunikację oraz wpłynąć na uzyskanie pewności, że najważniejsze dla przeżycia pacjenta czynności medyczne nie ulegną opóźnieniu lub przeoczeniu.23 Z drugiej jednak strony wieloletnie doświadczenia pokazują, że skomplikowane algorytmy cechuje mała skuteczność, gdyż z upływem czasu szkolący się zapominają, jak je dokładnie powtórzyć.

Algorytmy ratunkowe powinny być więc jak najprostsze, łatwe do powtórzenia nawet kilku miesiącach od szkolenia. Ważne, że przeszkolone zespoły mogą je dokładnie powtórzyć niezależnie od miejsca pracy lub nawet gorszej kondycji psychofizycznej jednego z członków zespołu.

Najbardziej znane, stosowane w wielu krajach to Advanced Life Support i European Paediatric Life Support.

Opracowanie algorytmów trudnych dróg oddechowych wiąże się z dodatkowymi wyzwaniami. Sytuacje, w których konieczne jest zabezpieczenie dróg oddechowych, w środowisku ratunkowym zdarzają się o wiele częściej niż te dotyczące zatrzymania krążenia. Co więcej – rokowanie u pacjentów po udanym zabezpieczeniu dróg oddechowych odpowiednim algorytmem jest również lepsze niż po nagłym zatrzymaniu krążenia. Mimo tego wydaje się, że algorytmy trudnych dróg oddechowych są nadal mało popularne i niedoceniane.

W przeszłości standardowy algorytm trudnych dróg oddechowych DAS (Difficult Airway Society) był przeznaczony dla anestezjologów do stosowania w przypadku intubacji do planowych zabiegów w sali operacyjnej.

Natomiast australijski algorytm Vortex uwzględnia dynamikę sytuacji w medycynie ratunkowej i potrzebę prostoty, powtarzalności i niezawodności wykonywanych czynności, a także wpływ czynników ludzkich na powodzenie procedury (stres, presja czasu, widzenie lunetowe, utrata orientacji w sytuacji - ( ang.SA – Situation Awareness).

Wizualizacja algorytmu może wydawać się niezbyt skomplikowana, ale może odegrać ważne zadanie w sytuacjach stresowych. Pozwala niejako automatycznie wykonywać pewne wyuczone procedury, odsuwając na bok silne emocje powodujące rozkojarzenie – zmusza do podjęcia właściwej decyzji.

Proszę sobie wyobrazić formę lejka; widoczny z góry brzeg stanowi strefę zieloną bezpieczną (drogi oddechowe nie są zagrożone). Po podaniu leków następuje depresja ośrodka oddechowego i uwidacznia się strefa niebieska – poruszamy się dowolnie algorytmem w stronę lewą lub prawą spiralą w dół lejka.

Chrimes N, Fritz P. The Vortex Approach: Management of the Unanticipated Difficult Airway. 2013. Available from https://www.smashwords.com/books/view/277513 © Copyright Nicholas Chrimes and Peter Fritz 2013. Used with permission.

Ryc. 7. „Lejek” - Vortex - widziany z boku.

Chrimes N, Fritz P. The Vortex Approach: Management of the Unanticipated Difficult Airway. 2013. Available from https://www.smashwords.com/books/view/277513 © Copyright Nicholas Chrimes and Peter Fritz 2013. Used with permission.

Ryc. 8. „Lejek” – Vortex widziany z góry. Face mask - maska twarzowa, LMA - maska/rurka krtaniowa, ETT - rurka intubacyjna, surgical airway - konikotomia.

Zabezpieczenie dróg oddechowych następuje standardowo za pomocą jednej z dostępnych jednocześnie technik według wskazań klinicznych. Z zasady można wykonać maksymalnie do trzech optymalnie wykonanych prób każdej z technik podstawowych przed zejściem w środek algorytmu do konikotomii (można wykonać mniej prób danej techniki lub nie wykonać żadnej, jeśli ich użycie jest z góry skazane na niepowodzenie).

Nie jest zalecane wykonywanie np. wielokrotnych prób intubacji (>3), gdy stan niedotlenienia pacjenta ulega pogłębieniu. Jeśli ratownik zauważa, że doszło do koncentracji na jednej pewnej technice, powinien zachęcić lekarza do wypróbowania pozostałych technik; ponadto informuje on o spadającej saturacji i upływie czasu. Optymalna próba to taka, podczas której warunki do wykonania procedury były najlepsze. Czasem wskazane jest inne ułożenie głowy, wzmocnienie światła laryngoskopu, użycie laryngoskopu McCoya, odessanie dokładne dróg oddechowych, ucisk na chrząstkę pierścieniowatą lub zmniejszenie tego ucisku, zmiana rozmiaru maski krtaniowej czy rurki intubacyjnej.

W przypadku niepowodzenia zalecane jest sukcesywne poruszanie się spiralnie w dół – do środka Vortexu. Ratownik śledzący postęp algorytmu przygotowuje i sugeruje kolejny sprzęt, który będzie potrzebny. Jeśli cały sprzęt jest przygotowany, przejście z jednej do drugiej techniki powinno się odbywać szybko i płynnie.

Nie wolno kierować się wyłącznie parametrami saturacji, gdyż odzwierciedla ona natlenienie tkanek obwodowych z opóźnieniem czasowym!

Najważniejszym potwierdzeniem efektywnego zabezpieczenia wentylacji jest kapnometria. Pozostałe techniki – obserwacja, osłuchanie nadbrzusza i klatki piersiowej, para w rurce intubacyjnej – to techniki jedynie wspomagające.

Należy pamiętać, że algorytm Vortex nie służy wyłącznie ratownikowi, ale także jego asystentowi, który może z małym wyprzedzeniem zaplanować optymalną pomoc.

Warto ponadto krótko omówić chirurgiczne sposoby zabezpieczenia dróg oddechowych. Niestety może się zdarzyć, że wentylacja i intubacja są niemożliwe do wykonania lub śmigłowiec jest wzywany jako „ostatnia linia obrony” zespołu Specjalistycznego lub Podstawowego ww. pacjentów. Dlatego też zespoły HEMS powinny umieć wykonać konikotomię. Celowo pomija się konikopunkcję jako niedoskonałą, obarczoną licznymi wadami procedurę natleniania pacjenta. Użycie cienkiej kaniuli powoduje, że wentylacja (usuwanie CO2) jest nikła i niewystarczająca do zapewnienia bezpiecznego transportu.24,25 Kaniula może się łatwo przemieścić lub zagiąć, co stwarza dodatkowe problemy w czasie lotu. Dlatego też warto skupić się na szkoleniu w wykonywaniu konikotomii np. za pomocą zestawu Portex, który należy do standardowego wyposażenia śmigłowca ratunkowego. W przypadku jego braku można wykorzystać inne techniki – nacięcie skalpelem błony pierścienno-tarczowej, eksploracja tchawicy palcem, użycie prowadnicy Bougie i zsunięcie rurki tracheostomijnej lub intubacyjnej (może być konieczna w przypadku pacjentów bardzo otyłych!). Badanie skandynawskie wykazało o wiele większą skuteczność tej ostatniej techniki: 60% (Portex) vs 95% (Bougie) udanych konikotomii.26

Podsumowanie

Proces zabezpieczenia dróg oddechowych w medycynie przedszpitalnej jest obarczony znacznym ryzykiem, a strategia postępowania musi być dostosowana do specyficznych warunków pracy i sytuacji klinicznej.

Dostępny obecnie sprzęt i leki, systematyczne szkolenia oraz znajomość czynników wpływających na powodzenie procedury poprawia jej skuteczność, a zatem także rokowanie pacjenta.

O Autorze:
lek. Tomasz Derkowski - anestezjolog, intensywista, pasjonat medycyny przedszpitalnej. Doświadczenie zdobywał m.in. w Szpitalu Wojskowym w Bydgoszczy, West Middlesex University Hospital w Londynie oraz Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Pracował w Anglii dla Cega Air Ambulance, w Australii dla Careflight HEMS i The Royal Flying Doctor Service oraz Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (obecnie).

Ryciny:


Ryciny 1, 3, 4, 5, 6 należą do zbioru własnego autora tekstu.

Piśmiennictwo:


1. St Pierre M., Hofinger G., Buerschaper C. i wsp.: Crisis Management in Acute Care Settings: Human Factors, Team Psychology, and Patient Safety in a High Stakes Environment. Springer, 2011
2. Bleetman A., Sanusi S., Dale T., Brace S.: Human factors and error prevention in emergency medicine. Emerg. Med. J., 2012; 29 (5): 389–393
3. Saunders T., Driskell J.E., Johnston J.H.: The effect of stress inoculation training on anxiety and performance. J. Occ. Health Psych., 1996; Vol 1(2):170–186
4. Jabre P., Combes X., Leroux B. i wsp.: Use of gum elastic bougie for prehospital difficult intubation. Am. J. Emerg. Med., 2005; 23: 552–555
5. Burns B., Habig K., Eason H. i wsp.: Difficult Intubation Factors in Prehospital Rapid Sequence Intubation by an Australian Helicopter Emergency Medical Service. Air Med. J., 2016; 35 (1): 28–32
6. Weingart S.D., Levitan R.M.: Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann. Emerg. Med., 2012; 59 (3): 165–175
7. Svenson J.E., Abernathy M.K.: Ketamine for prehospital use: new look at an old drug. Am. J. Emerg. Med., 2007; 25 (8): 977–980
8. Jennings P., Cameron P., Bernard S.: Ketamine as an analgesic in the pre-hospital setting: A systematic review. Acta Anaesthe. Scand., 2011; 55 (6): 638–643
9. Porter K.: Ketamine in prehospital care. Emerg. Med. J., 2004; 21: 351–354
10. Zeiler F.A., Teitelbaum J., West M., Gillman L.M.: The ketamine effect on ICP in traumatic brain injury. Neurocrit. Care, 2014; 21 (1): 163–173
11. Cohen L.: The Effect of Ketamine on Intracranial and Cerebral Perfusion Pressure and Health Outcomes: A Systematic Review. Ann. Emerg. Med., 2015; 65 (1): 43–51
12. Scheppke K.A., Braghiroli J., Shalaby M. i wsp.: The Effect of Ketamine on Intracranial and Cerebral Perfusion Pressure and Health Outcomes: A Systematic Review. West. J. Emerg. Med., 2014; 15 (7): 736–741
13. Isbister G.K., Calver L.A., Downes M.A. i wsp.: Ketamine as Rescue Treatment for Difficult-to-Sedate Severe Acute Behavioral Disturbance in the Emergency Department Ann. Emerg. Med., 2016; 67 (5): 581–587
14. Andolfatto G., Abu-Laban R.B., Zed P.J. i wsp.: Ketamine-propofol combination (ketofol) versus propofol alone for emergency department procedural sedation and analgesia: a randomized double-blind trial. Ann. Emerg. Med., 2012; 59 (6): 504–512
15. Morris C., Perris A., Klein J. i wsp.: Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent? Anaesthesia, 2009; 64 (5): 532–539
16. Mommers L., Keogh S.: SPEEDBOMB: a simple and rapid checklist for Prehospital Rapid Sequence Induction. Emerg. Med. Australas., 2015; 27 (2): 165–168
17. Lockey D.: Pre-hospital Anaesthesia. AAGBI, 2008; 4: 8
18. Weingart S. D.: Preoxygenation, reoxygenation, and delayed sequence intubation in the emergency department. J. Emerg. Med., 2010; 4: 7
19. Weingart S.D., Seth Trueger N., Wong N.: Delayed Sequence Intubation: A Prospective Observational Study. Ann. Emerg. Med., 2015; 65 (4): 349–355
20. Bar-Joseph G., Guilburd Y., Tamir A. i wsp.: Effectiveness of ketamine in decreasing intracranial pressure in children with intracranial hypertension. J. Neurosurg. Pediatr., 2009; 4 (1): 6–40
21. Mani V., Morley A., Reardon S.N. i wsp.: Guideline on the use of Cuffed Endotracheal Tubes. NHS Glasgow and Clyde, 2012
22. Chrimes N., Fritz P.: The Vortex Approach: Management of the Unanticipated Difficult Airway. Monash Anaesthesia, 2013; 22
23. Hales B., Terblanche M., Fowler R. i wsp.: Development of medical checklists for improved quality of patient care. Inter. J. Qual. Health Care, 2007; Vol (1): 22–30
24. Heard A.M.B., Green R.J., Eakins P.: The formulation and introduction of a ‘can’t intubate,can’t ventilate’ algorithm into clinical practice. Anaesthesia, 2009; 64: 601–608
25. Scrase I., Woollard M.: Needle vs surgical cricothyroidotomy: a short cut to effective ventilation. Anaesthesia, 2006; 61 (10): 962–974
26. Nakstad A.R., Bredmose P., Sandberg M.: Comparison of a percutaneous device and the bougie-assisted surgical technique for emergency cricothyrotomy: an experimental study on a porcine model performed by air ambulance anaesthesiologists. Scan. J. Trauma, Resus. and Emerg. Med., 2013; 21:59

Zobacz także
  • Uraz czaszkowo-mózgowy. Wybrane aspekty postępowania w działaniach HEMS