Medyczne czynności ratunkowe w zaburzeniach rytmu serca

Początek 2016 roku przyniósł poważne zmiany dotyczące kompetencji zawodowych ratowników medycznych. Dotychczasową listę medycznych czynności ratunkowych podejmowanych przez ratowników bez nadzoru lekarza poszerzono o kardiowersję elektryczną i czasową oraz przezskórną stymulację elektryczną serca. Powiększyła się również liczba leków przeznaczonych do samodzielnego stosowania. Dzięki tym zmianom ratownicy medyczni udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach podstawowego zespołu ratownictwa medycznego uzyskali możliwość postępowania w zaburzeniach rytmu serca i przewodzenia zgodnie z zaleceniami międzynarodowych towarzystw naukowych. Warto jednak zauważyć, że skomplikowane medyczne czynności ratunkowe w tachyarytmiach wymagają szczegółowego ich omówienia.

Zgodnie z przyjętą definicją tachyarytmia obejmuje szybkie rytmy, których częstość >100/min. W klasycznym podziale tachyarytmii wyróżnia się częstoskurcze nadkomorowe (ang. supraventricular tachycardia – SVT) oraz częstoskurcze komorowe (ang. ventricular tachycardia – VT). Ponadto istnieje grupa tachyarytmii, w których przy wykorzystaniu dodatkowej drogi przewodzenia aktywacja częstoskurczu następuje wzdłuż pętli przedsionków i komór. Grupa tych zaburzeń rytmu wykracza więc poza klasyczny podział: nadkomorowe – komorowe¹. Stąd też nowszy, bardziej praktyczny podział tachyarytmii opiera się na morfologii zespołów QRS. Zgodnie z nim wyróżnia się:

• Częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS (ang. narrow complex tachykardia – NCT)
• Częstoskurcze z szerokimi zespołami QRS (ang. wide complex tachycardia – WCT).

Pacjent niestabilny hemodynamicznie

Wraz ze zwiększeniem częstotliwości rytmu serca skraca się okres rozkurczu, czyli faza napełniania komór. Prowadzi to do zmniejszenia objętości wyrzutowej i może się stać przyczyną wystąpienia objawów niestabilności hemodynamicznej (objawów zespołu małego rzutu), takich jak:

• wstrząs
• ból w klatce piersiowej o charakterze stenokardialnym
• omdlenia
• cechy zastoju w krążeniu płucnym.

U chorych ze współistniejącą przewlekłą niewydolnością serca, ostrym zespołem wieńcowym, kardiomiopatiami lub innymi chorobami upośledzającymi czynność skurczową mięśnia sercowego powyższe objawy mogą wystąpić nawet w przypadku wolniejszych zaburzeń rytmu serca, w których rytm komór nie przekracza 150/min.

W tachyarytmii, której towarzyszy niestabilność hemodynamiczna, konieczne jest przeprowadzenie pilnej kardiowersji elektrycznej (KE)^2,3. Jest to zsynchronizowane z załamkiem R wyładowanie prądu elektrycznego, którego zadanie polega na jednoczesnej depolaryzacji krytycznej masy mięśnia sercowego. Przerywa to krążące fale pobudzeń nawrotnych – jedną z najczęstszych przyczyn tachyarytmii – i umożliwia narzucenie rytmu przez fizjologiczny rozrusznik. W celu przeprowadzenia KE należy:

1. Rozpocząć monitorowanie minimum 3-odprowadzeniowego zapisu EKG, NiBP oraz SpO₂.

2. Umieścić elektrody wielofunkcyjne na odsłoniętej klatce piersiowej pacjenta, standardowo w położeniu przednio-koniuszkowym. W przypadku niestabilnego hemodynamicznie migotania przedsionków (ang. atrial fibrillation – AF) lepsze efekty uzyskuje się, umieszczając elektrody w pozycji przednio-tylnej^4,5.

3. W przypadku stosowania podczas KE klasycznych łyżek defibrylatora pamiętać o konieczności zmniejszenia impedancji klatki piersiowej poprzez zastosowanie żelu przewodzącego. Żel nanosi się bezpośrednio na powierzchnię klatki piersiowej pacjenta, a przyłożone łyżki dodatkowo mocno dociska z siłą około 8 kg.

4. Dokonać analgosedacji poprzez jednoczesne zastosowanie:

• benzodiazepiny (np. midazolamu i.v.)
• opioidu (np. fentanylu i.v.)

Podczas stosowania powyższych leków u osób niestabilnych hemodynamicznie należy zachować szczególną ostrożność, albowiem zarówno benzodiazepiny, jak i opioidy mogą dodatkowo zmniejszać obwodowy opór naczyniowy, obniżając ciśnienie tętnicze.

5. Uruchomić tryb synchronizacji. Synchronizacja wyładowania elektrycznego z załamkiem R elektrokardiogramu pozwala uniknąć dostarczenia impulsu w fazie refrakcji względnej kardiomiocytów, co mogłoby indukować wystąpienie migotania komór (ang. ventricular fibrillation – VF). Po uruchomieniu trybu synchronizacji na monitorze urządzenia pojawiają się znaczniki nad załamkami R (w zależności od marki defibrylatora). Jeżeli znaczniki nie pojawiają się nad każdym załamkiem, wówczas konieczne jest zwiększenie cechy zapisu lub zmiana odprowadzenia.

6. Wybrać właściwą wartość KE; wartość energii pierwszego wyładowania wynosi:

• NCT: 70–120 J
• WCT: 120–150 J.

Należy zwrócić uwagę, że energia KE niestabilnego hemodynamicznie AF wynosi 120–150 J, mimo że rytm ten charakteryzuje się najczęściej wąskimi zespołami QRS.

7. Ocenić bezpieczeństwo. Podczas KE trzeba zachować te same względy bezpieczeństwa, co w przypadku defibrylacji elektrycznej. Nikt z personelu nie powinien dotykać poszkodowanego. Należy osuszyć klatkę piersiową, jeśli jest wilgotna, oraz odsunąć źródło otwartego tlenu minimum na metr.

8. Wcisnąć przycisk ładowania. Wciśnięcie przycisku ładowania na panelu defibrylatora (lub łyżkach w przypadku ich stosowania) powoduje ładowanie kondensatorów urządzenia do poziomu wybranej energii. Jeśli w trakcie ładowania względy bezpieczeństwa nie pozwolą na kontynuowanie protokołu kardiowersji, należy rozładować defibrylator poprzez zmianę energii lub trybu – w zależności od producenta – co spowoduje bezpieczne rozładowanie kondensatorów defibrylatora.

9. Ostrzec wszystkich o wyładowaniu. Przed wciśnięciem przycisku wyładowania należy ostrzec wszystkich członków zespołu o wykonywanej czynności oraz upewnić się, że nikt nie dotyka poszkodowanego.

10. Wcisnąć przycisk wyładowania. W przypadku stosowania elektrod wielofunkcyjnych dostarczenie impulsu elektrycznego następuje po wciśnięciu przycisku wyładowania na panelu defibrylatora.

Jeśli w trakcie KE stosuje się klasyczne łyżki, wyładowanie następuje po wciśnięciu przycisku na łyżkach. Część dostępnych urządzeń wymaga jednoczesnego wciśnięcia przycisku na obu łyżkach. Inne, mniej popularne defibrylatory mają przycisk wyładowania wyłącznie na jednej łyżce. Przed przystąpieniem do KE należy bezwzględnie zapoznać się z instrukcją obsługi danego urządzenia. Trzeba pamiętać, że omawiany zabieg polega na dostarczeniu impulsu elektrycznego zsynchronizowanego z załamkiem R. Z tego powodu po wciśnięciu przycisku wyładowania należy przez chwilę przytrzymać łyżki na klatce piersiowej pacjenta.

11. Ocenić stan pacjenta oraz zapis na monitorze. Powikłanie KE stanowi nagłe zatrzymanie krążenia, zwłaszcza w przypadku problemów z synchronizacją impulsu elektrycznego z odpowiednim załamkiem zapisu EKG. Dlatego też natychmiast po wykonaniu zabiegu należy ocenić tętno, oddech oraz zapis na ekranie monitora:

• jeżeli w wyniku opisanych wyżej czynności doszło do ustania czynności hemodynamicznej mięśnia sercowego, należy bezzwłocznie przystąpić do resuscytacji krążeniowo-oddechowej zgodnie z uniwersalnym algorytmem ALS
• w przypadku utrzymującego się częstoskurczu z tętnem należy powtórzyć KE (do 3 prób), zwiększając natężenie energii elektrycznej
• jeżeli w wyniku opisanego wyżej zabiegu przywrócono rytm zatokowy, należy ponowić badanie przedmiotowe pacjenta zgodnie ze schematem ABCDE.

Skuteczność powyżej opisywanego zabiegu wynosi 75–95%⁶. Takie postępowanie w przypadku osób niestabilnych hemodynamicznie jest bezpieczniejsze niż podanie jakiegokolwiek leku antyarytmicznego, które często wykazują działanie inotropowoujemne.

Ryc.1. Protokół kardiowersji elektrycznej

Pacjent stabilny hemodynamicznie

Pacjenci stabilni hemodynamicznie (bez objawów niepokojących) nie wymagają pilnej elektroterapii. Medyczne czynności ratunkowe podejmowane w tym przypadku są uzależnione od rodzaju tachyarytmii.

1. Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS (ang. narrow complex tachycardia – NCT).

Cechą charakterystyczną NCT są zespoły QRS o szerokości <120 ms. NCT obejmuje szeroką grupę zaburzeń rytmu serca; wśród nich można wymienić:

• tachykardię zatokową
• migotanie i trzepotanie przedsionków
• nawrotny częstoskurcz z łącza przedsionkowo-komorowego (ang. AV nodal Re-entry tachycardia – AVNRT)
• częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (ang. AV Re-entry tachycardia – AVRT).

Ryc. 2. Przykład częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS (NCT): częstoskurcz nawrotny z węzła przedsionkowo-komorowego (AVNRT)

Różnicowanie AVRT i AVNRT pozostaje poza kompetencjami ratownika medycznego, albowiem nie wnosi nic do udzielanych przedszpitalnie medycznych czynności ratunkowych w NCT. Czynności te powinny w kolejności obejmować manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego, takie jak wymienione poniżej.

Próba Valsalvy (PV) – polega na wykonaniu natężonego wydechu przy zamkniętej głośni. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej oraz ucisku na serce wraz z dużymi naczyniami krwionośnymi. W chwili wykonania wydechu dochodzi do pobudzenia baroreceptorów oraz zwiększenia napięcia nerwu błędnego⁷. W efekcie następuje hamowanie częstości depolaryzacji węzła zatokowego, szybkości przewodzenia w pęczku Hisa oraz rozbicie czoła fali pobudzenia nawrotnego będącej przyczyną tachyarytmii⁸.

PV wykonuje się u pacjenta leżącego. Pacjentowi poleca się wydmuchiwanie powietrza przez dren podłączony do manometru sprężynowego (manometru ciśnieniomierza) w taki sposób, aby wartość 40 mm Hg utrzymać przez około 30 s⁸. Istotne zmiany napięcia nerwu błędnego, a tym samym zmiany hemodynamiczne, powinny być zauważalne po przynajmniej 7 s utrzymywania wspomnianej wartości ciśnienia wydmuchiwanego powietrza. Wydaje się, że w opiece przedszpitalnej alternatywę dla manometru może stanowić strzykawka 20 ml. Należy zalecić pacjentowi wydmuchiwanie powietrza, tak jakby próbował przesunąć jej tłok⁹.

Masaż zatoki szyjnej (MZS) – polega na pobudzeniu kłębków szyjnych poprzez ucisk wywierany na zatokę szyjną¹⁰ w celu przerwania częstoskurczu. Przed wykonaniem zabiegu zaleca się uprzednie osłuchanie zatoki szyjnej i wykluczenie szmeru świadczącego o obecności blaszki miażdżycowej. Dla osób z mniejszym doświadczeniem zawodowym zasadne wydaje się odstąpienie od MZS w przypadku osób starszych, zwłaszcza ze stwierdzoną wcześniej miażdżycą.

Należy podkreślić, że w trakcie wykonywania powyższych manewrów konieczne jest monitorowanie rytmu serca. Preferowany jest przy tym zapis wieloodprowadzeniowy. Jeśli podjęte dotychczas czynności nie przyniosą oczekiwanego zwolnienia rytmu lub przywrócenia rytmu zatokowego, należy rozważyć włączenie leków antyarytmicznych.

Adenozyna. Endogenny nukleozyd purynowym, którego działanie polega między innymi na blokowaniu przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym oraz hamowaniu czynności węzła zatokowego. W obrazie elektrokardiograficznym jest to widoczne jako chwilowa asystolia występująca natychmiast po podaniu i.v. Z uwagi na krótki czas połowicznego rozpadu adenozyny, wynoszący zaledwie 10–20 s, lek ten należy podawać w szybkim bolusie. Pierwsza dawka wynosi 6 mg i.v. W przypadku braku oczekiwanego efektu antyarytmicznego podanie adenozyny można dwukrotnie powtórzyć w dawce 12 mg i.v.

Dożylne podanie omawianego tu leku u przytomnego pacjenta wiąże się z odczuwaniem dyskomfortu, opisywanego niekiedy jako uderzenie w klatkę piersiową. Przed zastosowaniem adenozyny należy uprzedzić pacjenta o możliwych nieprzyjemnych doznaniach.

Beta-adrenolityki. Metoprolol jest lekiem z grupy ß-adrenolityków, którego podanie przez ratownika medycznego nie wymaga nadzoru lekarskiego. Jest to selektywny ß-adrenolityk o działaniu chrono- i inotropowoujemnym. Lek ten jest przeciwwskazany w niewyrównaniej niewydolności serca, astmie, POChP oraz u chorych przyjmujących inhibitory monoaminooksydazy.

Szczególne wskazanie do podania metoprololu w warunkach podstawowego zespołu ratownictwa medycznego stanowi AF z szybką odpowiedzią komór. Lek ten pozwala zwolnić rytm serca, gdy przywrócenie rytmu zatokowego nie jest korzystne.

Amiodaron. Wskazaniem do zastosowania tego leku jest AF (niemiarowy NCT) z szybką odpowiedzią komór oraz współistniejącą niewydolnością serca. Nie należy rezygnować z podania omawianego leku w przypadku AF z szybką odpowiedzią komór. Jak słusznie zauważa w swym komentarzu Dąbrowska¹¹, lek ten podany i.v. wykazuje zupełnie inne właściwości niż stosowany przewlekle p.o. Wydłużenie czasu refrakcji przedsionków i komór, co mogłoby skutkować umiarowieniem AF, ujawnia się dopiero podczas przewlekłego stosowania leku. Amiodaron podany i.v. wykazuje głównie działanie ß-adrenolityczne, czego skutkiem jest zwolnienie rytmu komór.

Ryc. 3. Protokół postępowania w NCT

2. Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS (ang. wide complex tachycardia – WCT).

Cechą charakterystyczną WCT są zespoły QRS o szerokości >120 ms. W praktyce WCT jest to częstoskurcz nadkomorowy przewiedziony z aberracją przewodzenia lub też częstoskurcz komorowy. W warunkach zespołów ratownictwa medycznego każdy WCT należy traktować jak pochodzenia komorowego, dopóki się nie udowodni, że jest inaczej.

Manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego są nieskuteczne w przypadku WCT. Dlatego też medyczne czynności ratunkowe należy rozpocząć od zastosowania leków antyarytmicznych.

WCT o stałej amplitudzie zespołów QRS. Jeśli amplituda zespołów QRS jest niezmienna, lekiem z wyboru jest amiodaron, który należy podawać w dawce 300 mg i.v. w ciągu 20–60 min.

Ryc. 4. Polimorficzny częstoskurcz komorowy (torsade de pointes)

WCT o zmiennej amplitudzie zespołów QRS. Jeśli zespoły QRS mają zmienną amplitudę, tachyarytmia jest najprawdopodobniej polimorficznym częstoskurczem komorowym (torsade de pointes). Zauważono znaczny wzrost ryzyka jego wystąpienia w przypadku zwiększenia odstępu QTc >500 ms. Ponieważ działanie farmakologiczne amiodaronu polega na wydłużaniu wspomnianego odstępu, lek ten jest przeciwwskazany w przypadku torsade de pointes. Medyczne czynności ratunkowe w tym przypadku powinny polegać na podaniu 2 g siarczanu magnezu i.v.

Podsumowując: Przed podjęciem medycznych czynności ratunkowych u osób z zaburzeniami rytmu serca należy określić, czy pacjent prezentuje cechy niestabilności hemodynamicznej. Jeśli odpowiedź na to pytanie jest twierdząca, bezzwłocznie trzeba przystąpić do wykonania KE. W przypadku chorych stabilnych należy różnicować zaburzenie pomiędzy NCT a WCT. Dalsze medyczne czynności ratunkowe podejmowane są w zależności od morfologii zespołów QRS i obejmują manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego w przypadku NCT, a jeśli pozostają one nieskuteczne, podanie adenozyny lub włączenie amiodaronu jako leku pierwszego wyboru w przypadku WCT.