Błąd decyzji dotyczący wyboru miejsca transportu pacjenta

Nowelizacja ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym unormowała wyjątki od ogólnej zasady transportowania pacjenta przez ratowników medycznych do najbliższego SOR. Teraz również zespół podstawowy, a w szczególności jego kierownik, samodzielnie decyduje i odpowiada za wybór miejsca transportu osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Błędny wybór tego miejsca, wbrew kryteriom wynikającym z wiedzy medycznej, który spowoduje ujemne skutki dla zdrowia pacjenta, może skutkować dla ratownika medycznego odpowiedzialnością cywilną i karną.

Wybór miejsca hospitalizacji ma kluczowe znaczenie dla zdrowia, a często i życia pacjenta. W przypadku większości nagłych zachorowań czas wdrożenia odpowiedniego leczenia wpływa na jego skuteczność, warunkując tym samym większe szanse na przeżycie pacjenta, a także minimalizując dalsze konsekwencje zdrowotne zaistniałego zagrożenia zdrowotnego. Do stanów zdrowotnych, w których czas właściwej interwencji ma udowodnione znaczenie kliniczne należą, w szczególności, uraz wielonarządowy, oparzenia, zawał serca, udar niedokrwienny mózgu, hipotermia głęboka.

Część kryteriów warunkujących decyzje o miejscu transportu pacjenta przez ZRM umieszczona została w przepisach powszechnie obowiązującego prawa, większość z nich wynika jednak z aktualnej wiedzy medycznej dotyczącej postępowania w poszczególnych jednostkach chorobowych.

Przykładem prawnie uregulowanej kwalifikacji medycznej jest np. dziecko (osoba, która nie ukończyła 18. roku życia), wymagające leczenia w centrum urazowym. Kwestie te reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 stycznia 2016 r. w sprawie centrum urazowego dla dzieci [1]. Do leczenia w centrum urazowym dla dzieci kwalifikowane są osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, u których:

1) występuje co najmniej jedno spośród następujących obrażeń anatomicznych:

1. penetrująca rana głowy lub tułowia lub uraz tępy z objawami uszkodzenia narządów wewnętrznych głowy, klatki piersiowej lub brzucha,
2. amputacja kończyny powyżej nadgarstka lub stawu skokowego,
3. rozległe zmiażdżenia kończyny,
4. uszkodzenie rdzenia kręgowego,
5. niestabilna klatka piersiowa,
6. złamanie kończyny z uszkodzeniem naczyń lub nerwów,
7. złamanie co najmniej dwóch proksymalnych kości długich kończyn lub miednicy.

Wskazaniem do hospitalizacji w centrum urazowym są także towarzyszące tym stanom co najmniej dwa spośród następujących zaburzeń parametrów fizjologicznych w postaci spadku częstotliwości rytmu serca, odchylenia częstotliwości rytmu serca i liczby oddechów według wartości krytycznych określonych w tabelach 1, 2, 3 zamieszczonych w załączniku do rozporządzenia ministra zdrowia, jak również stan świadomości oceniony według kryteriów Skali Śpiączki Glasgow (GCS) lub Dziecięcej Skali Śpiączki (CCS) w odniesieniu do dzieci do 3. roku życia na nie więcej niż 13 punktów, a także saturacja krwi tętniczej nie większa niż 90%.

Ponadto, pomimo braku widocznych obrażeń anatomicznych oraz istotnych zaburzeń parametrów fizjologicznych, do leczenia w centrum urazowym kwalifikuje się dzieci w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, jeśli doszło do:

1. wystąpienia urazu wielonarządowego lub śmierci innej osoby w tym samym zdarzeniu,
2. wypadnięcia z pojazdu mechanicznego, przygniecenia lub upadku z wysokości powyżej 3 metrów,
3. gdy czas wydobywania tej osoby z pojazdu, zawaliska lub gruzowiska wynosi powyżej 20 minut.

Transportowanie pacjenta w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego jest jednym z zawodowych zadań ratownika medycznego (art. 11 ust.1 pkt.3 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym [2] ), które powinien on wykonywać w sposób należycie staranny i w zgodzie z aktualną wiedzą medyczną wskazaną w wytycznych, standardach i publikacjach naukowych z zakresu ratownictwa medycznego i innych dotyczących go bezpośrednio dziedzin medycznych.

Ogólną zasadą przyjętą przez prawo ratownictwa medycznego jest transport osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do najbliższego, pod względem czasu dotarcia, szpitalnego oddziału ratunkowego lub szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego. W praktyce często jednak mogą pojawić się stany zagrożenia zdrowotnego, w których z uwagi na konieczność zwiększenia szans ratowania pacjenta konieczny będzie jego bezpośredni transport do szpitala, w którym się znajduje jednostka organizacyjna wyspecjalizowana w wykonywaniu świadczeń ratujących życie, np. pracownie hemodynamiki, oddział leczenia udarów, oddział leczenia oparzeń, ośrodek replantacji kończyn, centrum urazowe, oddział położniczy, oddział intensywnej terapii noworodka. W sytuacji konieczności udzielenia świadczeń ratujących życie i zdrowie, w jak najkrótszym czasie w ośrodkach specjalistycznych, zasadne jest pominięcie przez zespół ratownictwa medycznego pośredniego ogniwa, jakim staje się wówczas oddział ratunkowy.

Dotychczas, samodzielne prawo do decydowania o transporcie bezpośrednim, miał obok dyspozytora medycznego i lekarza koordynatora ratownictwa medycznego, także lekarz będący kierownikiem specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego.

Nowelizacja ustawy o PRM (art.45 ustawy o PRM) przyniosła prawo, ale i obowiązek decydowania przez kierownika podstawowego zespołu ratownictwa medycznego o miejscu bezpośredniego transportu pacjenta do szpitala, w którym znajduje się jednostka wyspecjalizowana w udzielaniu świadczeń zdrowotnych ratujących życie inna niż SOR. Ponieważ nie ma realizacji przez ministra zdrowia art.43 ustawy o PRM dotyczącego wydania standardów postępowania, w tym określenia listy stanów wymagających transportu przez ZRM z pominięciem SOR, decyzje tę podejmuje kierownik zespołu podstawowego, kierując się aktualną wiedzą medyczną i należytą starannością zawodową. Na podstawie tej decyzji, dyspozytor medyczny lub lekarz koordynator ratownictwa medycznego, kierując się również czasem dotarcia, wskazują zespołowi najbliższą jednostkę specjalistyczną danej specjalności.

Decyzyjność kierownika zespołu podstawowego o transporcie bezpośrednim pacjenta wiąże się z jego odpowiedzialnością. W szczególności u jej źródeł mogą być zaniechania powstałe wbrew aktualnym standardom medycznym, powodujące możliwy do uniknięcia uszczerbek na zdrowiu pacjenta. Przykładowo będą nimi błędna decyzja o transporcie pacjenta urazowego, czy też z rozpoznaniem zawału serca lub udaru mózgu na SOR lub też do niewłaściwej jednostki specjalistycznej, a także brak wezwania HEMS, gdy istnieją przesłanki i możliwości do użycia tego typu transportu.

Niewłaściwe decyzje dotyczące miejsca transportu medycznego, podjęte wbrew aktualnej wiedzy medycznej i mające ujemne skutki dla pacjenta mogą nosić znamiona błędu medycznego – błędu decyzji. W zależności od okoliczności zdarzenia, przypisania winy oraz skutków może stanowić podstawę do obarczenia ratownika medycznego odpowiedzialnością pracowniczą, cywilną i karną.

Reasumując, decyzja kierownika podstawowego zespołu ratownictwa medycznego o wyborze miejsca transportu osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, poprzedzona prawidłową oceną stanu zdrowia oraz rozpoznaniem rodzaju nagłego zagrożenia zdrowotnego, winna być podjęta na podstawie aktualnej wiedzy medycznej w zgodzie z przepisami ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.