Skróty:
PRM – Państwowe Ratownictwo MedyczneZRM – Zespół Ratownictwa Medycznego
SOR – Szpitalny Oddział Ratunkowy
Nowelizacja ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym unormowała wyjątki od ogólnej zasady transportowania pacjenta przez ratowników medycznych do najbliższego SOR. Teraz również zespół podstawowy, a w szczególności jego kierownik, samodzielnie decyduje i odpowiada za wybór miejsca transportu osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Błędny wybór tego miejsca, wbrew kryteriom wynikającym z wiedzy medycznej, który spowoduje ujemne skutki dla zdrowia pacjenta, może skutkować dla ratownika medycznego odpowiedzialnością cywilną i karną.
Wybór miejsca hospitalizacji ma kluczowe znaczenie dla zdrowia, a często i życia pacjenta. W przypadku większości nagłych zachorowań czas wdrożenia odpowiedniego leczenia wpływa na jego skuteczność, warunkując tym samym większe szanse na przeżycie pacjenta, a także minimalizując dalsze konsekwencje zdrowotne zaistniałego zagrożenia zdrowotnego. Do stanów zdrowotnych, w których czas właściwej interwencji ma udowodnione znaczenie kliniczne należą, w szczególności, uraz wielonarządowy, oparzenia, zawał serca, udar niedokrwienny mózgu, hipotermia głęboka.
Część kryteriów warunkujących decyzje o miejscu transportu pacjenta przez ZRM umieszczona została w przepisach powszechnie obowiązującego prawa, większość z nich wynika jednak z aktualnej wiedzy medycznej dotyczącej postępowania w poszczególnych jednostkach chorobowych.
Przykładem prawnie uregulowanej kwalifikacji medycznej jest np. dziecko (osoba, która nie ukończyła 18. roku życia), wymagające leczenia w centrum urazowym. Kwestie te reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 stycznia 2016 r. w sprawie centrum urazowego dla dzieci [1]. Do leczenia w centrum urazowym dla dzieci kwalifikowane są osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, u których:
1) występuje co najmniej jedno spośród następujących obrażeń anatomicznych:
- penetrująca rana głowy lub tułowia lub uraz tępy z objawami uszkodzenia narządów wewnętrznych głowy, klatki piersiowej lub brzucha,
- amputacja kończyny powyżej nadgarstka lub stawu skokowego,
- rozległe zmiażdżenia kończyny,
- uszkodzenie rdzenia kręgowego,
- niestabilna klatka piersiowa,
- złamanie kończyny z uszkodzeniem naczyń lub nerwów,
- złamanie co najmniej dwóch proksymalnych kości długich kończyn lub miednicy.
Wskazaniem do hospitalizacji w centrum urazowym są także towarzyszące tym stanom co najmniej dwa spośród następujących zaburzeń parametrów fizjologicznych w postaci spadku częstotliwości rytmu serca, odchylenia częstotliwości rytmu serca i liczby oddechów według wartości krytycznych określonych w tabelach 1, 2, 3 zamieszczonych w załączniku do rozporządzenia ministra zdrowia, jak również stan świadomości oceniony według kryteriów Skali Śpiączki Glasgow (GCS) lub Dziecięcej Skali Śpiączki (CCS) w odniesieniu do dzieci do 3. roku życia na nie więcej niż 13 punktów, a także saturacja krwi tętniczej nie większa niż 90%.
Tabela 1. Minimalne wartości skurczowego ciśnienia tętniczego w zależności od wieku dziecka |
||
---|---|---|
L.p. | Rok życia | Skurczowe ciśnienie tętnicze |
1 | 1 | 65 |
2 | 2-5 | 70 |
3 | 6-12 | 80 |
4 | >12 | 90 |
Tabela 2. Zakres częstotliwości rytmu serca w zależności od wieku dziecka | ||
---|---|---|
L.p. | Rok życia | Rytm serca |
1 | 1 | 110-150 |
2 | 2-5 | 90-130 |
3 | 6-12 | 70-110 |
4 | >12 | 60-100 |
Tabela 3. Zakres liczby oddechów na minutę w zależności od wieku dziecka | ||
---|---|---|
L.p. | Rok życia | Liczba oddechów/min. |
1 | 1 | 30-40 |
2 | 2-5 | 20-30 |
3 | 6-12 | 15-25 |
4 | >12 | 12-20 |
Ponadto, pomimo braku widocznych obrażeń anatomicznych oraz istotnych zaburzeń parametrów fizjologicznych, do leczenia w centrum urazowym kwalifikuje się dzieci w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, jeśli doszło do:
- wystąpienia urazu wielonarządowego lub śmierci innej osoby w tym samym zdarzeniu,
- wypadnięcia z pojazdu mechanicznego, przygniecenia lub upadku z wysokości powyżej 3 metrów,
- gdy czas wydobywania tej osoby z pojazdu, zawaliska lub gruzowiska wynosi powyżej 20 minut.
Transportowanie pacjenta w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego jest jednym z zawodowych zadań ratownika medycznego (art. 11 ust.1 pkt.3 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym [2] ), które powinien on wykonywać w sposób należycie staranny i w zgodzie z aktualną wiedzą medyczną wskazaną w wytycznych, standardach i publikacjach naukowych z zakresu ratownictwa medycznego i innych dotyczących go bezpośrednio dziedzin medycznych.
Ogólną zasadą przyjętą przez prawo ratownictwa medycznego jest transport osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do najbliższego, pod względem czasu dotarcia, szpitalnego oddziału ratunkowego lub szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego. W praktyce często jednak mogą pojawić się stany zagrożenia zdrowotnego, w których z uwagi na konieczność zwiększenia szans ratowania pacjenta konieczny będzie jego bezpośredni transport do szpitala, w którym się znajduje jednostka organizacyjna wyspecjalizowana w wykonywaniu świadczeń ratujących życie, np. pracownie hemodynamiki, oddział leczenia udarów, oddział leczenia oparzeń, ośrodek replantacji kończyn, centrum urazowe, oddział położniczy, oddział intensywnej terapii noworodka. W sytuacji konieczności udzielenia świadczeń ratujących życie i zdrowie, w jak najkrótszym czasie w ośrodkach specjalistycznych, zasadne jest pominięcie przez zespół ratownictwa medycznego pośredniego ogniwa, jakim staje się wówczas oddział ratunkowy.
Dotychczas, samodzielne prawo do decydowania o transporcie bezpośrednim, miał obok dyspozytora medycznego i lekarza koordynatora ratownictwa medycznego, także lekarz będący kierownikiem specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego.
Nowelizacja ustawy o PRM (art.45 ustawy o PRM) przyniosła prawo, ale i obowiązek decydowania przez kierownika podstawowego zespołu ratownictwa medycznego o miejscu bezpośredniego transportu pacjenta do szpitala, w którym znajduje się jednostka wyspecjalizowana w udzielaniu świadczeń zdrowotnych ratujących życie inna niż SOR. Ponieważ nie ma realizacji przez ministra zdrowia art.43 ustawy o PRM dotyczącego wydania standardów postępowania, w tym określenia listy stanów wymagających transportu przez ZRM z pominięciem SOR, decyzje tę podejmuje kierownik zespołu podstawowego, kierując się aktualną wiedzą medyczną i należytą starannością zawodową. Na podstawie tej decyzji, dyspozytor medyczny lub lekarz koordynator ratownictwa medycznego, kierując się również czasem dotarcia, wskazują zespołowi najbliższą jednostkę specjalistyczną danej specjalności.
Decyzyjność kierownika zespołu podstawowego o transporcie bezpośrednim pacjenta wiąże się z jego odpowiedzialnością. W szczególności u jej źródeł mogą być zaniechania powstałe wbrew aktualnym standardom medycznym, powodujące możliwy do uniknięcia uszczerbek na zdrowiu pacjenta. Przykładowo będą nimi błędna decyzja o transporcie pacjenta urazowego, czy też z rozpoznaniem zawału serca lub udaru mózgu na SOR lub też do niewłaściwej jednostki specjalistycznej, a także brak wezwania HEMS, gdy istnieją przesłanki i możliwości do użycia tego typu transportu.
Niewłaściwe decyzje dotyczące miejsca transportu medycznego, podjęte wbrew aktualnej wiedzy medycznej i mające ujemne skutki dla pacjenta mogą nosić znamiona błędu medycznego – błędu decyzji. W zależności od okoliczności zdarzenia, przypisania winy oraz skutków może stanowić podstawę do obarczenia ratownika medycznego odpowiedzialnością pracowniczą, cywilną i karną.
Reasumując, decyzja kierownika podstawowego zespołu ratownictwa medycznego o wyborze miejsca transportu osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, poprzedzona prawidłową oceną stanu zdrowia oraz rozpoznaniem rodzaju nagłego zagrożenia zdrowotnego, winna być podjęta na podstawie aktualnej wiedzy medycznej w zgodzie z przepisami ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.