Poniższe wytyczne oraz odniesienia do piśmiennictwa są aktualne w dniu ich publikacji i w żaden sposób nie zastępują oceny pacjenta przez personel medyczny.
Data publikacji oryginalnego dokumentu: lipiec 2014
Data aktualizacji : kwiecień 2022
Tłumaczenie: Joanna Fąferek
Wstęp
Wstrząs krwotoczny stanowi poważny problem u wielu pacjentów po urazie. Jest to, zaraz po niedrożności dróg oddechowych, druga najczęstsza przyczyna zgonów, którym można było zapobiec. Szybka i efektywna kontrola krwawienia widocznie poprawia przeżywalność oraz końcowy wynik leczenia, szczególnie w środowisku taktycznym. Coraz częstsze korzystanie ze staz obniżyło śmiertelność w wyniku wstrząsu krwotocznego, szczególnie w ostatnich konfliktach zbrojnych prowadzonych przez siły Stanów Zjednoczonych i NATO.
W środowisku taktycznym i wojskowym dochodzi do większej liczby urazów penetrujących oraz krwotoków zewnętrznych niż w środowisku cywilnym, w którym dominują urazy tępe. To z kolei prowadzi do sytuacji, w których występuje ciągłe krwawienie trudne do opanowania. Szybkie rozpoznanie tego stanu, transport do właściwego ośrodka docelowego (centrum urazowego) oraz ograniczenie stosowania płynoterapii do momentu uzyskania minimalnej niezbędnej perfuzji (hipotensja permisywna) wpływają na poprawę przeżywalności u pacjentów po urazie.
TXA - badania, skuteczność
Kwas traneksamowy (TXA) jest antyfibrynolitykiem; przez wiele lat był stosowany w kontroli spontanicznych krwotoków u pacjentów z hemofilią. Korzystanie z TXA w krwawieniach w środowisku taktycznym opisano w kilku publikacjach. Jedno z najważniejszych doniesień – badanie „CRASH-2”– wskazuje, iż stosowanie TXA jest związane z 1,5-krotną redukcją ryzyka zgonu z powodu krwawienia. Inne badania wykazują, że działanie TXA jest najbardziej efektywne, jeśli lek zostanie podany w ciągu 3 godzin od urazu; po tym czasie jego działanie może być szkodliwe. Skutki uboczne stosowania TXA są minimalne, a przeciwwskazań jest niewiele. Podawany we wlewie dożylnym lek nie wymaga chłodzenia ani skomplikowanych badań laboratoryjnych, które warunkują jego podanie (w porównaniu z preparatami krwi) i, co najważniejsze, jest niedrogi. Nie należy podawać TXA przez ten sam dostęp dożylny, co produkty krwi.
TXA - nadzór medyczny
Koordynatorzy i osoby odpowiedzialne za nadzór medyczny powinni dokonać przeglądu aktualnego piśmiennictwa oraz przygotować dla zespołów ratownictwa medycznego procedury przedszpitalne dotyczące prawidłowego stosowania TXA. Wprowadzenie tych procedur powinno być monitorowane oraz nadzorowane za pomocą programu oceny jakości.
Podsumowanie
ITLS uważa, iż dowody na korzyści ze stosowania TXA u pacjentów dorosłych z krwotokiem urazowym są wystarczające i zgodne z zatwierdzonym systemem kontroli medycznej. W ramach udzielania pomocy w opiece przedszpitalnej obejmującej kontrolę krwawienia zewnętrznego i zabezpieczenie dróg oddechowych należy rozważyć podanie TXA na wczesnym etapie transportu.
Aktualizacja – październik 2016
Obecnie nie ma wątpliwości co do korzyści ze stosowania TXA u pacjentów z masywnym krwawieniem (innym niż wewnątrzczaszkowe). W 2015 r. przeprowadzono przegląd systematyczny dwóch badań klinicznych z randomizacją, w których oceniano efektywność i bezpieczeństwo stosowania TXA u pacjentów z urazami wielonarządowymi, w tym z urazem czaszkowo-mózgowym (TBI). Przeprowadzona metaanaliza wskazuje na statystycznie istotną redukcję krwotoków wewnątrzczaszkowych. Ponieważ jednak przedziały ufności są szerokie, jakość tego dowodu jest niska. Należy więc przyjąć, że efektywność i bezpieczeństwo stosowania TXA w urazach czaszkowo-mózgowych jest niepewna i nadal prowadzone są badania dotyczące tego problemu. Autorzy nie zalecają stosowania TXA u pacjentów z izolowanym urazem czaszkowo-mózgowym, z wyjątkiem biorących udział w badaniach klinicznych z randomizacją.
Aktualizacja – kwiecień 2022
Poniższe wytyczne i zalecenia przedstawiają oficjalne stanowisko International Trauma Life Support (ITLS) w odniesieniu do roli TXA w kontroli krwotoków urazowych w opiece przedszpitalnej.
Zgodnie ze stanowiskiem International Trauma Life Support:
1. Dostępne są wystarczające dowody potwierdzające zasadność stosowania TXA w kontroli krwotoków u osób dorosłych po urazie.
2. ITLS popiera stosowanie TXA u pacjentów z objawami wstrząsu krwotocznego po urazie w zakresie określonym przez system medycznego nadzoru i lokalne procedury.
3. Zalecane jest stosowanie TXA w połączeniu ze wstępną płynoterapią oraz kontrolą krwawienia zewnętrznego. Wczesne podanie TXA należy rozważyć po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych, opanowaniu krwawienia oraz wstępnej resuscytacji płynowej.
4. Zastosowanie TXA należy rozważyć na wczesnym etapie leczenia i transportu. Najnowsze badania wskazują, iż TXA jest najbardziej efektywny, jeśli zostanie podany w ciągu 3 godzin od urazu; stosowanie TXA po tym czasie może być szkodliwe.
5. W odniesieniu do aktualizacji z października 2016 r. ITLS nie zaleca stosowania TXA u pacjentów z izolowanym urazem czaszkowo-mózgowym, z wyjątkiem chorych objętych badaniami klinicznymi z randomizacją.
Piśmiennictwo:
1. Morrison J.J. i wsp.: Military application of tranexamic acid in trauma emergency resuscitation (MATTERs) study. Arch. Surg., 2012; 147 (2): 113—119.
2. Shakur H. i wsp.: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant hemorrhage (CRASH-2): a randomized, placebo-controlled trial. Lancet, 2010; 376 (9734): 23–32.
3. Kobayashi L., Costantini T.W., Coimbra R.: Hypovolemic shock resuscitation. The Surgical Clinics of North America. 2012; 92 (6): 1403–1423.
4. Rappold J.F., Pusateri A.E.: Tranexamic acid in remote damage control resuscitation. Transfusion. 2013; 53 (Suppl 1): 96S–9S.
5. Collaborators C.: Effect of tranexamic acid in traumatic brain injury: a nested randomised, placebo controlled trial (CRASH-2 Intracranial Bleeding Study). British ed.. Journal, 2011; 343: d3795.
6. Ker K., Edwards P., Perel P. i wsp.: Effect of tranexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cumulative meta-analysis. British Med. Journal, 2012; 344: e3054.
7. Lockey D.J., Weaver A.E., Davies G.E.: Practical translation of hemorrhage control techniques to the civilian trauma scene. Transfusion, 2013; 53 (Suppl 1): 17S–22S.
8. Cap A.P., Baer D.G., Orman J.A. i wsp.: Tranexamic Acid for Trauma Patients: A Critical Review of the Literature. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 2011; 71 (1 Supplemental): S9–S14.
9. Mahmood A., Roberts I., Shakur H. i wsp.: Does tranexamic acid improve outcomes in traumatic brain injury? British Med. Journal, 2016: 354: i4814.
