Półpasiec

Etiologia i patogeneza

   1. Czynnik etiologiczny: VZV (p. Ospa wietrzna). U osób, które przebyły pierwotne zakażenie VZV, wirus pozostaje w postaci utajonej w komórkach zwojowych korzeni grzbietowych i zwojach nerwów czaszkowych, a w sprzyjających warunkach (zmniejszenie odporności) ulega reaktywacji.
   2. Rezerwuar i droga przenoszenia: p. Ospa wietrzna.
   3. Czynniki ryzyka: wiek >65 lat, zwłaszcza osoby w 8. i 9. dekadzie życia, nowotwory złośliwe, leczenie immunosupresyjne, zakażenie HIV i inne przyczyny znacznego upośledzenia odporności komórkowej; u dzieci ryzyko większe, gdy kobieta przebyła ospę wietrzną podczas ciąży (po 20. tyg.) – nie występuje wówczas ospa wrodzona, ale VZV może ulec reaktywacji już w wieku dziecięcym.
   4. Okres wylęgania i zakaźności: p. Ospa wietrzna. Zakaźność dla osób z kontaktu jest znacznie mniejsza niż w przypadku chorego na ospę wietrzną; dotyczy głównie osób wrażliwych na zakażenie VZV w razie kontaktu z wykwitami pęcherzykowymi na odsłoniętych częściach ciała chorego.

Obraz kliniczny

   1. Okres objawów zwiastunowych (70–80% przypadków): ból w obrębie jednego dermatomu, ciągły lub przerywany, częsty lub sporadyczny, piekący, kłujący, pulsujący, czasem wyzwalany głównie przez dotyk; może dominować świąd skóry lub uczucie mrowienia i inne parestezje; występuje w dzień i w nocy; pojawia się zwykle 3–4 dni przed wykwitami skórnymi, niekiedy utrzymuje się ponad tydzień po ich ustąpieniu; dodatkowo może wystąpić gorączka lub stan podgorączkowy, złe samopoczucie, ból głowy.
   2. Okres zmian skórnych: polimorficzna osutka w obrębie dermatomu – początkowo rumieniowo-plamista (utrzymuje się krótko, łatwo ją przeoczyć), następnie pojawiają się skupiska grudek, z których po 1–2 dniach powstają pęcherzyki wypełnione płynem surowiczym lub mętnym, a następnie krosty; po kolejnych 4–5 dniach pęcherzyki pękają, pozostawiając bolesne nadżerki i owrzodzenia, pokrywające się strupami (po upływie 7–10 dni). Nowe wykwity pojawiają się rzutami przez ~7 dni. Po 3–4 tyg. strupy odpadają; często pozostają blizny, odbarwienia lub przebarwienia. Wykwity (nadżerki i drobne owrzodzenia) mogą się pojawić na błonach śluzowych. W typowym przebiegu wykwity występują w skupiskach na obszarze unerwionym przez gałęzie nerwów czuciowych – jednego dermatomu i jednej połowy ciała, najczęściej skóry tułowia (w obrębie dermatomów od Th3 do L3) lub głowy, w okolicy unerwionej przez nerwy czaszkowe: V (zwłaszcza pierwszą gałąź V₁), VII i VIII. Rzadziej zmiany w obrębie kończyn. Osutce towarzyszą świąd i ból (podobne jak w okresie zwiastunowym) oraz objawy ogólne (<20%) – gorączka, ból głowy, gorsze samopoczucie, uczucie zmęczenia.
   3. Inne objawy: niedowład (5–15%), najczęściej kończyn, w wyniku zajęcia nerwów ruchowych; szczególne postaci: porażenie typu Bella (zajęcie nerwu VII – obwodowy niedowład nerwu twarzowego), zespół Ramsaya Hunta (zajęcie zwoju kolanka i nerwu VII – obwodowy niedowład nerwu twarzowego i półpasiec uszny po tej samej stronie; może towarzyszyć także zaburzenie wrażeń smakowych, wydzielania łez i śliny).
   4. Szczególne postaci kliniczne
1) półpasiec oczny – zmiany wzdłuż nerwu trójdzielnego (zwłaszcza V₁); obejmują skórę czoła, powiek oraz spojówkę i rogówkę oka; przebieg bywa ciężki; w rogówce mogą powstawać owrzodzenia; nieleczony może prowadzić do upośledzenia widzenia (nawet ślepoty) i porażenia nerwu okoruchowego
2) półpasiec uszny – zmiany wzdłuż nerwów obwodowych zwoju kolanka, obejmują skórę małżowiny usznej i okolicę zamałżowinową, przewód słuchowy zewnętrzny, błonę bębenkową, a towarzyszy im silny ból ucha, szum uszny, niedosłuch i zawroty głowy (zajęcie nerwu VIII), może się pojawić także obwodowe porażenie nerwu VII (zespół Ramsaya Hunta)
3) półpasiec rozsiany – głównie u chorych na chłoniaka Hodgkina lub chłoniaki nie-Hodgkina (40%); osutka może obejmować całą skórę, przypomina zmiany w ospie wietrznej, ale towarzyszy jej ból; często zapalenie płuc, wątroby i mózgu
4) półpasiec nawracający (≤5%) – może wskazywać na nowotwór złośliwy lub zaburzenia odporności komórkowej.

Rozpoznanie

Badania pomocnicze

P. Ospa wietrzna Wskazane u chorych z upośledzoną odpornością, w postaciach o nietypowym przebiegu lub w przypadkach wątpliwych.

Kryteria rozpoznania

W przypadkach typowych u osoby, która chorowała wcześniej na ospę wietrzną, rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego.

Rozpoznanie różnicowe

   1. Ból w okresie zwiastunowym (zwłaszcza trwający dłużej): inne przyczyny bólu o takiej lokalizacji.
   2. Wykwity skórne: opryszczka zwykła (HSV), kontaktowe zapalenie skóry, toksyczne zapalenie skóry, wykwity po mnogich ukąszeniach przez owady.
   3. Postać rozsiana: ospa wietrzna, rozsiana postać opryszczki zwykłej, osutka alergiczna, liszaj pokrzywkowy, trądzik pospolity.
   4. Postać oczna lub uszna: zakażenie HSV, róża.

Leczenie

Leczenie przeciwwirusowe

   1. Chorzy z prawidłową odpornością i w wieku ≥50 lat lub gdy występuje umiarkowany lub silny ból, lub osutka jest co najmniej umiarkowana bądź zlokalizowana poza tułowiem: acyklowir p.o. 800 mg 5 × dz. przez 7–10 dni albo walacyklowir p.o. 1000 mg co 8 h przez 7 dni. Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej po pojawieniu się osutki (najlepiej w 1. dobie).
   2. Chorzy z upośledzoną odpornością, po przeszczepieniu narządu, z nowotworem złośliwym lub z rozsiewem narządowym półpaśca: acyklowir 10 mg/kg mc. i.v. (500 mg/m² pc.) co 8 h (zasady podawania acyklowiru i.v. – p. Ospa wietrzna). Gdy stan chorego się poprawi (nie pojawiają się nowe wykwity, objawy kliniczne ustępują, w tym zmniejsza się nasilenie bólu), można kontynuować leczenie p.o. do czasu poprawy stanu odporności.

Leczenie objawowe

Leczenie przeciwbólowe:
   1) ból słaby lub umiarkowany – paracetamol lub NSLPZ, ew. dodatkowo słaby analgetyk opioidowy (np. tramadol)
   2) ból silny – należy rozważyć silny opioid (np. fentanyl lub buprenorfina w postaci plastra). Jeśli jest nieskuteczny, można dodać 1 z leków: gabapentynę (p.o. początkowo 300 mg przed snem, stopniowo zwiększana do 3 × dz., maks. 3600 mg/d), pregabalinę (p.o. początkowo 75 mg przed snem, stopniowo zwiększana do 2 × dz.; maks. 600 mg/d), amitryptylinę (początkowo 10 mg przed snem, stopniowo zwiększana do maks. 150 mg/d), GKS (wyłącznie w skojarzeniu z leczeniem przeciwwirusowym; np. prednizon 20 mg 3 × dz. przez 4 dni, potem stopniowo należy zmniejszać dawkę). W razie braku poprawy w przypadku silnego i uporczywego bólu można rozważyć blokady farmakologiczne.
Nie zaleca się miejscowych leków przeciwwirusowych, antybiotyków ani leków przeciwbólowych w postaci pudru i papek.

Powikłania

Występują częściej u chorych z upośledzoną odpornością komórkową.
   1. Powikłania miejscowe
1) nerwoból poherpetyczny (20–50% przypadków, częściej u osób w podeszłym wieku) – ból utrzymujący się >30 dni od początku choroby albo pojawiający się ponownie po 4 tyg.; czasem przez wiele miesięcy, a nawet lat; często po postaci ocznej; leczenie przeciwbólowe (p. Leczenie objawowe)
2) świąd poherpetyczny – może się utrzymywać wiele miesięcy po ustąpieniu zmian skórnych i towarzyszyć nerwobólowi lub jest jedynym objawem; ma podłoże neuropatyczne
3) blizny, przebarwienia lub odbarwienia skóry
4) w półpaścu ocznym zapalenie spojówek, rogówki, błony naczyniowej oka, nerwu wzrokowego.
   2. Powikłania neurologiczne
1) aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – przebieg łagodny, ustępuje całkowicie bez leczenia w ciągu 1–2 tyg.; bezobjawowe zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym charakterystyczne dla aseptycznego zapalenia opon występują nawet w 1/3 przypadków półpaśca u pacjentów z prawidłową odpornością
2) ostre zapalenie mózgu (rzadko) – występuje zwykle kilka dni po pojawieniu się osutki (rzadziej kilka tygodni przed lub po); czynniki ryzyka: upośledzona odporność, zajęcie dermatomów unerwionych przez nerwy czaszkowe, półpasiec rozsiany; ryzyko zgonu do 25% zależnie od stanu odporności
3) przewlekłe zapalenie mózgu – prawie wyłącznie u chorych ze znacznym upośledzeniem odporności komórkowej, zwłaszcza chorych na AIDS; występuje kilka miesięcy po przebyciu półpaśca (u 30–40% chorych bez postaci skórnej); rokowanie jest złe, przebieg postępujący, prowadzi do zgonu
4) udar mózgu – rzadkie powikłanie półpaśca ocznego w wyniku odcinkowego zapalenia, zwężenia lub zakrzepicy bliższej gałęzi tętnicy środkowej lub przedniej mózgu; może wystąpić także u osób z prawidłową odpornością, zwykle ~7 tyg. po zachorowaniu na półpasiec (czasem do 6 mies.); śmiertelność 20–25%, pozostawia trwałe uszkodzenia neurologiczne
5) zapalenie rdzenia kręgowego – rzadko, głównie u osób z upośledzoną odpornością komórkową (szczególnie AIDS); najczęściej po półpaścu w okolicach unerwionych przez nerwy wychodzące z odcinka piersiowego rdzenia kręgowego, ale także u osób, które nie przebyły półpaśca skórnego. Objawy: niedowłady (przy zajęciu dróg ruchowych) w tym samym segmencie co zmiany skórne i/lub utrata czucia (zajęcie dróg czuciowych) poniżej zajętego dermatomu; pojawiają się ~12 dni po pierwszych wykwitach. Ciężkie postaci to połowicze uszkodzenie rdzenia kręgowego (zespół Browna-Séquarda) lub całkowite poprzeczne uszkodzenie rdzenia. Rokowanie jest niepewne.
6) zapalenie siatkówki – u osób immunokompetentnych ostra martwica siatkówki; u chorych na AIDS: zapalenie siatkówki, postępująca martwica obwodowa siatkówki lub szybko postępująca herpetyczna martwica siatkówki. Zazwyczaj po półpaścu ocznym (kilka tygodni lub miesięcy) lub w czasie zmian skórnych; w miarę postępu choroba może objąć też drugie oko. W badaniu dna oka: ziarniste, żółtawe, niedokrwienne zmiany, rozprzestrzeniające się i zlewające; siatkówka może ulec odwarstwieniu. Postęp szybki, doprowadza do zlewnej martwicy i w 75–85% do ślepoty.
7) porażenie nerwu twarzowego.
   3. Rozsiew pozaneuronalny, wiremia, rozsiew skórny – zwykle w ciężkich niedoborach odporności komórkowej; w przypadku zajęcia narządów wewnętrznych ryzyko zgonu jest duże.

Rokowanie

U chorych immunokompetentnych rokowanie co do wyleczenia jest dobre, ale często przez wiele miesięcy utrzymuje się ból poherpetyczny. U osób z upośledzoną odpornością i w przypadku powikłań ryzyko trwałych następstw i zgonu zależy od przebiegu (p. Powikłania).

Zapobieganie

Metody swoiste

Szczepienie ochronne:
1) przeciwko ospie wietrznej – p. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych; podstawowa metoda profilaktyki
2) przeciwko półpaścowi – szczepionka przeznaczona dla osób >50. rż., w Polsce niedostępna.

Metody nieswoiste

   1. Izolacja (zwłaszcza od osób z grupy ryzyka): chorych z upośledzoną odpornością oraz chorych immunokompetentnych z postacią rozsianą półpaśca – przez cały czas trwania choroby; chorych immunokompetentnych z postacią zlokalizowaną półpaśca – do przyschnięcia wszystkich wykwitów. Zakrycie zmian skórnych (np. ubraniem) – zmniejsza ryzyko zakażenia VZV osób kontaktujących się z chorym.
   2. Obowiązek zgłaszania do PSSE: nie ma.