Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Bezpieczeństwo szczepień u kobiet ciężarnych

09.09.2015
Na podstawie: Safety of immunization during pregnancy: a review of the evidence of selected inactivated and live attenuated vaccines
B. Keller-Stanislawskia, J.A. Englund, G. Kang, P. Mangtani, K. Neuzil, H. Nohynek, R. Pless, P. Lambach, P. Zuber
Vaccine, 2014; 32: 7057–7064

Opracowała lek. Iwona Rywczak
Konsultowali: dr hab. n. med. Aneta Nitsch-Osuch, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie
dr hab. n. med. Ernest Kuchar, Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Skróty: OPV – doustna szczepionka przeciwko poliomyelitis, TIV – szczepionka trójwalentna przeciwko grypie sezonowej („nieżywa”)

Metodyka

Dokonano przeglądu bazy Medline/PubMed, uwzględniając publikacje z lat 1946–2013. Przegląd uzupełniono o publikacje urzędów rejestracji produktów leczniczych i artykuły ekspertów. Zespół ekspertów, który stanowili członkowie Światowego Komitetu Doradczego ds. Bezpieczeństwa Szczepień WHO, wybrał 112 spośród 989 artykułów. Dodatkowo od brytyjskiego urzędu rejestracji produktów leczniczych zebrano informacje o realizowanym programie szczepień ciężarnych przeciwko krztuścowi. Skupiono się na aktualnie dostępnych szczepionkach, zwłaszcza na tych zalecanych ciężarnym przez WHO lub stosowanych w kampaniach masowych szczepień. Dokument oceniła i zatwierdziła grupa ekspertów.

Kobiety ciężarne są narażone na większe ryzyko zakażeń, co może wynikać ze zmian funkcji układu odpornościowego zachodzących fizjologicznie w okresie ciąży. Szczepienie w czasie ciąży może zapewnić nie tylko bezpośrednią ochronę samej zaszczepionej, ale również jej dziecku dzięki przezłożyskowemu transportowi swoistych przeciwciał po szczepieniu. Szczepienie ciężarnych budzi jednak dużo kontrowersji i obaw dotyczących wpływu szczepionek na przebieg ciąży i rozwój płodu. Ustalenie zaleceń dotyczących szczepienia ciężarnych jest wyzwaniem w przypadku niektórych szczepionek ze względu na brak odpowiednich danych. Ponieważ z badań klinicznych szczepionek przeprowadzanych przed rejestracją zwykle wyklucza się kobiety w ciąży, szczególnego znaczenia nabiera monitorowanie bezpieczeństwa szczepień po wprowadzeniu szczepionki do obrotu.

Niniejsze opracowanie stanowi przegląd dostępnych danych na temat bezpieczeństwa wybranych szczepionek u kobiet ciężarnych.

Szczepionki „nieżywe”

Szczepionki przeciwko grypie sezonowej i pandemicznej bez adiuwantu

W dostępnych badaniach dobrze udokumentowano zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu grypy sezonowej lub pandemicznej u kobiet ciężarnych. Dodatkowo zachorowanie na grypę w czasie ciąży stwarza ryzyko dla płodu – obserwowano większą częstość porodów przedwczesnych, a u noworodków mniejszą urodzeniową masę ciała i większe ryzyko masy ciała za małej w stosunku do wieku płodowego (SGA).

W badaniach 3-walentnej, inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie (TIV) i monowalentnej szczepionki przeciwko grypie pandemicznej A/H1N1 2009 u ciężarnych wykazano zadowalającą immunogenność i transfer swoistych przeciwciał do płodu w ilości zapewniającej ochronne stężenie.

Wiele publikacji przemawia za bezpieczeństwem szczepień ciężarnych przeciwko grypie. Szacuje się, że w latach 1990–2009 w Stanach Zjednoczonych inaktywowaną szczepionkę przeciwko grypie (IIV) otrzymało 11,8 mln ciężarnych. Do Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), systemu biernego zgłaszania podejrzeń niepożądanych odczynów poszczepiennych, zgłoszono w tym czasie jedynie 20 ciężkich zdarzeń niepożądanych (zwykle poronienie samoistne lub urodzenie martwego dziecka) i 128 zdarzeń niesklasyfikowanych jako ciężkie po podaniu TIV. Ogólną częstość zdarzeń niepożądanych oszacowano na 12,5, a częstość poronienia samoistnego na 1,9 na milion ciężarnych zaszczepionych TIV.

W przeglądzie 12 badań (2 z randomizacją i 10 obserwacyjnych), obejmujących ponad 4400 ciężarnych zaszczepionych IIV, nie stwierdzono zwiększonego ryzyka zgonu ciężarnej, krwawienia po porodzie, poronienia samoistnego, urodzenia martwego dziecka, małej masy urodzeniowej ani wad wrodzonych (p. także Czy szczepienie ciężarnych przeciwko grypie jest bezpieczne? – przyp. red.). Niekorzystnych następstw szczepienia IIV dla ciężarnych i płodu nie wykazano także w przeglądzie obejmującym nowsze publikacje.

W kilku badaniach potwierdzono skuteczność szczepień przeciwko grypie w czasie ciąży w zapobieganiu zachorowaniom na grypę lub chorobę grypopodobną u szczepionych matek i ich dzieci. W badaniu z randomizacją skuteczność TIV w zapobieganiu grypie potwierdzonej laboratoryjnie u dzieci zaszczepionych kobiet (w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia – przyp. red.) oceniono na 63%, a w zapobieganiu chorobie grypopodobnej u matki na 36% (p. www.mp.pl/szczepienia/przeglad/ grypa.htmlSzczepienie ciężarnych przeciwko grypie a zachorowania na grypę wśród szczepionych kobiet i ich niemowląt – przyp. red.). W badaniu kohortowym dzieci zaszczepionych matek rzadziej chorowały na grypę wymagającą hospitalizacji niż dzieci nieszczepionych kobiet (zmniejszenie ryzyka o 45–48%). W innych badaniach u dzieci zaszczepionych kobiet obserwowano mniejsze ryzyko SGA oraz wcześniactwa.

Tabela. Wnioski z analizy danych o bezpieczeństwie szczepionek u kobiet w ciąży
Szczepionka Bezpieczeństwo Jakość danycha
TIV i szczepionka przeciwko grypie pandemicznej A/H1N1, bez adiuwantub brak niepokojących sygnałów 1
szczepionka przeciwko grypie pandemicznej A/H1N1, z adiuwantemb brak niepokojących sygnałów 2
toksoid tężcowy (T)b brak niepokojących sygnałów 2
bezkomórkowa przeciwko krztuścowi (dTpa) brak niepokojących sygnałów 3
polisacharydowa przeciwko meningokokom brak niepokojących sygnałów 3
skoniugowana przeciwko meningokokom brak niepokojących sygnałów 4
przeciwko różyczcec nie odnotowano zespołu różyczki wrodzonej u dzieci kobiet zaszczepionych przypadkowo w czasie ciąży 2
przeciwko odrzec brak niepokojących sygnałów dane pośrednie, zgromadzone dla skojarzonej szczepionki przeciwko odrze i różyczce
przeciwko świncec brak niepokojących sygnałów dane pośrednie, zgromadzone dla MMR
OPV brak niepokojących sygnałów 2
przeciwko żółtej gorączce brak niepokojących sygnałów 3
a Kryteria jakości danych:
1 – dane z co najmniej 1 prawidłowo zaplanowanego badania z randomizacją oraz prawidłowo zaplanowanych badań obserwacyjnych, o odpowiedniej mocy statystycznej
2 – dane z co najmniej 2 prawidłowo zaplanowanych badań obserwacyjnych, o odpowiedniej mocy statystycznej
3 – dane z 1 dużego, prawidłowo zaplanowanego badania obserwacyjnego i/lub kilku małych badań obserwacyjnych
4 – opinia ekspertów oparta na doświadczeniu klinicznym i dane z biernych systemów nadzoru
b szczepienie zalecane ciężarnym przez WHO
c szczepionki „żywe”
MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, OPV – doustna szczepionka przeciwko poliomyelitis, TIV – 3-walentna, inaktywowana szczepionka przeciwko grypie

Szczepionki przeciwko grypie pandemicznej z adiuwantem

U ciężarnych, które otrzymały szczepionkę z adiuwantem MF59, zaobserwowano:

  • podobny przebieg ciąży jak u kobiet zaszczepionymi IIV bez adiuwantu,
  • podobne ryzyko powikłań w przebiegu ciąży (cukrzyca ciążowa, stan przedrzucawkowy, urodzenie martwego dziecka, wady wrodzone płodu, mała urodzeniowa masa ciała – przyp. red.), w porównaniu z kobietami nieszczepionymi przeciwko grypie – takie wnioski wyciągnięto w badaniu kohortowym obejmującym prawie 2300 kobiet oraz wieloośrodkowym (przekrojowym – przyp. red.) badaniu w grupie ponad 7200 kobiet.

U ciężarnych zaszczepionych szczepionką z adiuwantem AS03:

  • Szczepienie nie wpłynęło na ryzyko porodu przedwczesnego, zgonu wewnątrzmacicznego, dużych wad wrodzonych u płodu i zaburzeń wzrastania wewnątrzmacicznego. Nie stwierdzono również niekorzystnych następstw u kobiet zaszczepionych w I trymestrze ciąży. Takie wnioski wyciągnięto w badaniach kohortowych przeprowadzonych w Danii i Wielkiej Brytanii obejmujących łącznie ponad 16 000 ciężarnych.
  • Ryzyko poronienia, urodzenia martwego dziecka lub małej urodzeniowej masy ciała może być nawet mniejsze niż u kobiet nieszczepionych, co zaobserwowano w szwedzkim badaniu kohortowym, w którym uczestniczyło ponad 18 000 ciężarnych.

W norweskim badaniu kohortowym obejmującym ponad 46 000 ciężarnych potwierdzono skuteczność szczepionki z adiuwantem AS03 (szczepienie zmniejszyło ryzyko grypy o 70% – przyp. red.). W małym badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii u 75% dzieci zaszczepionych kobiet stwierdzono w okresie noworodkowym ochronne miano swoistych przeciwciał.

Szczepionki przeciwko meningokokom

Dane dotyczące szczepionek przeciwko meningokokom są ograniczone. Pochodzą głównie z biernych systemów nadzoru nad zdarzeniami niepożądanymi po szczepieniach i małych badań nad szczepionkami polisacharydowymi.

W przeglądzie systematycznym obejmującym 6 badań nie stwierdzono niepokojących sygnałów dotyczących bezpieczeństwa polisacharydowych szczepionek 2-walentnych (przeciwko grupie A i C) i 4-walentnych (A, C, Y i W-135), które podano odpowiednio 226 i 109 ciężarnym.

Niedawno opublikowany przegląd danych zgromadzonych w VAERS dotyczących 103 przypadków niezamierzonego podania skoniugowanej szczepionki 4-walentnej (preparat Menactra, niedostępny w Polsce – przyp. red.) w trakcie ciąży nie wykazał niekorzystnych następstw szczepienia w odniesieniu do przebiegu ciąży lub rozwoju płodu. Nie zidentyfikowano również żadnych niepokojących sygnałów w trakcie kampanii masowych szczepień przeprowadzonych w krajach Afryki Subsaharyjskiej. W kampaniach tych wykorzystano skoniugowaną szczepionkę przeciwko meningokokom grupy A opracowaną w celu opanowania ognisk epidemicznych.

Szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

Szczepionka przeciwko tężcowi (TT) lub tężcowi i błonicy (Td)

Szczepionki te zaleca się ciężarnym, zwłaszcza w krajach rozwijających się, gdzie nadal notuje się zachorowania na tężec noworodkowy.

W badaniach oceniających bezpieczeństwo szczepionek TT u ciężarnych nie stwierdzono zwiększonego ryzyka powikłań u matki ani u płodu (np. wad wrodzonych). Dane te pochodzą m.in. z dużego badania kliniczno-kontrolnego obejmującego prawie 70 000 kobiet. W badaniu (z randomizacją – przyp. red.), porównującym u ciężarnych szczepionkę Td ze szczepionką TT, nie stwierdzono różnic w zakresie miejscowych i uogólnionych odczynów poszczepiennych.

Skuteczność szczepień ciężarnych w zapobieganiu tężcowi noworodkowemu jest dobrze udokumentowana (p. Szczepienie kobiet w ciąży. Repetytorium dla pediatrów i lekarzy rodzinnych – przyp. red.). Nie zaobserwowano niepokojących sygnałów dotyczących bezpieczeństwa szczepionek TT i Td w ponad 40-letniej historii ich stosowania, w trakcie której o około 90% zmniejszono zapadalność na tężec noworodkowy. To argumenty uzasadniające stosowanie tych preparatów u kobiet w ciąży.

Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i poliomyelitis (dTpa i dTpa-IPV)

Szczepionki dTpa zaleca się ciężarnym w ramach szczepień przypominających w celu ochrony ich nowonarodzonych dzieci przed krztuścem, dopóki nie wytworzą one zadowalającej odporności po szczepieniach wykonywanych w wieku niemowlęcym. Zalecenie szczepienia ciężarnych przeciwko krztuścowi wydał amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) i brytyjski Joint Committee on Vaccination (a także Global Pertussis Initiative – przyp. red.).

Przegląd danych VAERS z lat 2005–2010, a także opisy serii przypadków nie wykazały, aby szczepienie dTpa w czasie ciąży miało niekorzystny wpływ na jej przebieg lub zdrowie dzieci zaszczepionych kobiet. W brytyjskim badaniu obserwacyjnym u ciężarnych zaszczepionych dTpa nie stwierdzono zwiększonego ryzyka powikłań ciąży, urodzenia martwego dziecka ani zgonu noworodka (p. Skuteczność rzeczywista DTPa i dTpa u dzieci i młodzieży. Podobne wnioski wyciągnięto w dwóch amerykańskich badaniach kohortowych – p. Szczepienie kobiet ciężarnych przeciwko grypie nie zwiększyło ryzyka powikłań ciążyWiększość niemowląt hospitalizowanych z powodu grypy nie była obciążona żadnymi chorobami przewlekłymi – przyp. red.).

Szczepionki „żywe”

Zastosowanie „żywych” szczepionek w czasie ciąży stwarza teoretyczne ryzyko ze względu na możliwość przeniesienia drobnoustroju zawartego w szczepionce na płód, dlatego zwykle są one przeciwwskazane u ciężarnych.

Monowalentne i skojarzone szczepionki przeciwko różyczce

Wśród ponad 3500 nieuodpornionych kobiet, którym przypadkowo podano szczepionkę przeciwko różyczce we wczesnym okresie ciąży lub niedługo przed zajściem w ciążę, nie odnotowano żadnego przypadku zespołu różyczki wrodzonej u ich dzieci. W nielicznych przypadkach we krwi pępowinowej wykrywano przeciwciała przeciwko różyczce w klasie IgM. Na podstawie danych zgromadzonych w 6 krajach Ameryki Łacińskiej w trakcie szeroko zakrojonych kampanii szczepień teoretyczne ryzyko przeniesienia wirusa zawartego w szczepionce na płód po niezamierzonym zaszczepieniu ciężarnej oszacowano na ≤0,2%. W badaniu, w którym na podstawie analizy sekwencji nukleotydów udowodniono zakażenie wertykalne szczepionkowym szczepem wirusa różyczki, nie stwierdzono objawów zespołu różyczki wrodzonej u dziecka.

Spontanicznie zgłaszane przypadki podania ciężarnej szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) lub szczepionki przeciwko odrze i różyczce nie wskazywały na większe ryzyko wad wrodzonych lub poronienia samoistnego.

Uznaje się, że przypadkowe zaszczepienie ciężarnej wymienionymi szczepionkami nie stanowi wskazania do przerwania ciąży.

Doustna szczepionka przeciwko poliomyelitis

Doustną szczepionkę przeciwko poliomyelitis (OPV) stosuje się od lat 60. XX wieku. Opisano kilka przypadków powikłań u płodu, które mogły mieć związek z podaniem ciężarnej szczepionki OPV. Nie przeprowadzono jednak badań z grupą kontrolną wyjaśniających znaczenie tych pojedynczych doniesień. W latach 80. XX wieku w Finlandii przeprowadzono kampanię masowych szczepień OPV w odpowiedzi na wybuch epidemii. Zaszczepiono wtedy 94% populacji, w tym kobiety ciężarne. Porównując wyjściowe wskaźniki zapadalności, u dzieci zaszczepionych matek nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrastania, zgonu w okresie okołoporodowym, wcześniactwa i wad wrodzonych. Podobne dane zebrano w Izraelu, gdzie z powodu epidemii poliomyelitis w 1988 roku zaszczepiono 90% populacji. Liczba wcześniaków i dzieci z wadami wrodzonymi urodzonych przed epidemią oraz po epidemii była podobna – analizą objęto łącznie około 30 000 dzieci.

W krajach, w których nadal krąży dziki wirus polio, prowadzi się aktualnie szczepienia OPV ciężarnych narażonych na duże ryzyko zakażenia.

Szczepionka przeciwko żółtej gorączce

Nie zaleca się szczepienia kobiet ciężarnych i karmiących piersią przeciwko żółtej gorączce. Wykonanie szczepienia można rozważyć wyłącznie u kobiet przebywających w ognisku epidemicznym żółtej gorączki lub planujących konieczną podróż do regionów endemicznego występowania choroby (p. Szczepienie przeciwko żółtej gorączce przed podróżą w pytaniach i odpowiedziach – przyp. red.). Immunogenność szczepionki przeciwko żółtej gorączce różni się w zależności od trymestru ciąży – u kobiet zaszczepionych w późniejszym okresie ciąży obserwowano mniejsze wskaźniki serokonwersji.

Zebrane do tej pory dane wskazują, że u kobiet ciężarnych zaszczepionych przeciwko żółtej gorączce, ryzyko powikłań ciąży i porodu jest podobne do ryzyka obserwowanego w ogólnej populacji ciężarnych.

Po kampanii szczepień przeprowadzonej w Brazylii obserwacją objęto 312 kobiet. Jedyną różnicą w odniesieniu do dużych wad wrodzonych u płodu była znamiennie większa częstość zespołu Downa u dzieci zaszczepionych kobiet (3 przypadki/304 dzieci) niż w ogólnej populacji. W innym badaniu przeprowadzonym w Brazylii, w grupie 480 kobiet zaszczepionych w czasie ciąży, w porównaniu z ogólną populacją, nie stwierdzono większego ryzyka poronienia, urodzenia martwego dziecka, porodu przedwczesnego i wad wrodzonych.

W doniesieniu z Trynidadu analizującym przypadki niezamierzonego podania szczepionki przeciwko żółtej gorączce w czasie ciąży, u 1 z 41 dzieci wykryto swoiste przeciwciała w klasie IgM i zwiększone miano przeciwciał neutralizujących wskazujące na wrodzone zakażenie. Dziecko to urodziło się o czasie, z niepowikłanej ciąży i nie stwierdzono u niego żadnych niepokojących objawów.

Przegląd danych zgromadzonych w European Network of Teratology Information Services nie wykazał większego ryzyka poronienia i dużych wad wrodzonych u dzieci kobiet zaszczepionych w czasie ciąży, w porównaniu z ogólną populacją.

W badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym w Brazylii ryzyko (iloraz szans) poronienia samoistnego po podaniu szczepionki przeciwko żółtej gorączce oszacowano na 2,29 (95% CI: 0,65–8,03).

Podsumowanie

Na podstawie dostępnych danych można stwierdzić, że korzyści ze szczepienia w czasie ciąży na ogół przeważają nad potencjalnym ryzykiem. Ważnym elementem opieki nad ciężarną jest stosowanie szczepionek, takich jak przeciwko grypie (TIV) oraz tężcowi i krztuścowi (dTpa), które zapewniają ochronę nie tylko samej zaszczepionej, ale również jej dziecku w pierwszych miesiącach życia.

(w oryginale 107 pozycji piśmiennictwa)

Komentarz I

dr hab. n. med. Aneta Nitsch-Osuch
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie

Komentowany artykuł porusza bardzo interesujący i absolutnie niedoceniany, a w Polsce zupełnie zaniedbany, problem wykonywania szczepień ochronnych u kobiet ciężarnych. Z moich osobistych doświadczeń, jako epidemiologa pracującego w szpitalu specjalizującym się głównie w opiece nad kobietami w ciąży i połogu, zdecydowanie wynika, że zarówno pacjentki, jak i lekarze wyrażają wątpliwości i niepokój związany głównie właśnie z bezpieczeństwem szczepień w tym szczególnym okresie życia kobiety. Obiekcje wzbudza także skuteczność i potrzeba wykonywania szczepień w czasie ciąży. Najczęściej zadawane pytania dotyczą wpływu zmian immunologicznych zachodzących fizjologicznie w czasie ciąży na wytwarzanie przeciwciał ochronnych po szczepieniu (dane naukowe wskazują na podobną skuteczność szczepień u ciężarnych i kobiet nie będących w ciąży).1 Większość pacjentek nie dostrzega też potrzeby wykonywania szczepień, bagatelizując ryzyko zachorowania z jednej strony, a demonizując ryzyko powikłań po szczepieniu z drugiej strony. Uważam, że pacjentki i ich rodziny, nieposiadający medycznego wykształcenia, mają prawo do wyrażania swoich obaw i wątpliwości związanych z bezpieczeństwem procedur medycznych – dotyczy to zresztą nie tylko szczepień. Jednocześnie twierdzę, że obowiązkiem lekarza jest rzetelne informowanie swoich podopiecznych o aktualnie obowiązujących zaleceniach, które wynikają ze współczesnej wiedzy i oparte są na wynikach prawidłowo zaplanowanych i przeprowadzanych badań naukowych. Z analizy piśmiennictwa jasno wynika, że pacjenci wykonują szczepienia, o ile uzyskają jasne i jednoznaczne zalecenie od lekarza, do którego mają zaufanie.2

Najobszerniejszy akapit komentowanego artykuły dotyczy bezpieczeństwa szczepień ciężarnych przeciwko grypie. Zdecydowanie należy podkreślić, że aktualnie dostępne dane jednoznacznie wskazują na bezpieczeństwo szczepień z użyciem szczepionek inaktywowanych (z rozszczepionym wirionem lub podjednostkowych), a więc tych zarejestrowanych i stosowanych w naszym kraju, są bardzo dobrze udokumentowane i dotyczą milionów (!) kobiet. Wykazano, że szczepienia przeciwko grypie u kobiet ciężarnych nie zwiększają ryzyka poronienia, porodu przedwczesnego, rozwiązania ciąży drogą ciecia cesarZebrane skiego, występowania jakichkolwiek wad rozwojowych u płodu czy też zaburzeń rozwoju psychomotorycznego w późniejszych okresach życia dzieci.3 Szczepienie chroni przed zachorowaniem nie tylko matkę, ale i dziecko w pierwszych dniach i miesiącach życia (ochronę poprzez szczepienie można zapewnić dopiero dzieciom >6. mż.). W tym aspekcie z zadowoleniem należy przyjąć wprowadzone do polskiego Programu Szczepień Ochronnych na 2015 rok zalecenie szczepienia przeciwko grypie kobiet w ciąży oraz planujących macierzyństwo.4 Zapis ten warto wdrażać w życie.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Kay A.W., Bayless N.L., Fukuyama J. i wsp.: Pregnancy does not attenuate the antibody or plasmablast response to inactivated influenza vaccine. J. Infect. Dis., 2015: pii: jiv138. [w druku]
2. Frew P.M., Owens L.E., Saint-Victor D.S. i wsp.: Factors associated with maternal influenza immunization decision-making. Evidence of immunization history and message framing effects. Hum. Vaccin. Immunother., 2014; 10 (9): 2576–2583
3. McMillan M., Porritt K., Kralik D. i wsp.: Influenza vaccination during pregnancy: a systematic review of fetal death, spontaneous abortion, and congenital malformation safety outcomes. Vaccine, 2015: pii: S0264-410X(15)00 268–6. doi: 10.101
4. Program Szczepień Ochronnych na 2015 rok. www.gis.gov.pl (cyt. 3.04.2015)

Komentarz II

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Do najważniejszych szczepień zalecanych ciężarnym należy szczepienie przeciwko tężcowi, błonicy, WZW typu B, krztuścowi oraz grypie. W Polsce przeciwko WZW typu B i tężcowi/błonicy zaszczepionych jest bardzo dużo kobiet w wieku prokreacyjnym. Z kolei szczepienia przeciwko krztuścowi nie zalecają jednoznacznie ani producenci szczepionek, ani Program Szczepień Ochronnych (PSO) na 2015 rok, dlatego w praktyce rzadko się je wykonuje u ciężąrnych. W PSO na 2015 rok ciężarnym zaleca się jedynie szczepienie przeciwko grypie. Zdrowe kobiety ciężarne i ich zdrowe niemowlęta w pierwszych 6 miesiącach życia, w porównaniu z ogólną populacją, należą do grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu grypy i hospitalizacji z jej powodu. Grypa u ciężarnych, zwłaszcza w III trymestrze ciąży, ma ciężki przebieg ze względu na towarzyszącą ciąży immunosupresję oraz ucisk na płuca, który znacząco upośledza wentylację. Natomiast noworodki rodzą się z niedojrzałym układem odpornościowym. Ponieważ szczepionki przeciwko grypie nie są dopuszczone do stosowania u niemowląt <6. miesiąca życia, nie możemy ich bezpośrednio chronić za pomocą tych preparatów. Matki przekazują swoim dzieciom bierną odporność z przeciwciałami, zatem szczepienie ciężarnych może przynieść bardzo dużo korzyści zdrowotnych nie tylko im samym, ale również ich noworodkom i niemowlętom. Mamy duże doświadczenie w szczepieniu ciężarnych. W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie kobiety ciężarne zaczęto szczepić przeciwko grypie już w latach 60. XX wieku – wprowadzono wówczas rutynowe szczepienia kobiet w III trymestrze ciąży za pomocą TIV. W kolejnych latach zalecenie to wprowadzono także w innych krajach, w tym i w Polsce. Liczne badania obserwacyjne i z randomizacją potwierdziły bardzo duże bezpieczeństwo szczepień ciężarnych. Wiadomo także, że kobiety ciężarne bardzo dobrze tolerują szczepienia przeciwko grypie. Jednak mimo dużego doświadczenia, wielu badań oraz jednoznacznych zaleceń wielu organizacji i towarzystw naukowych, szczepienia ciężarnych nigdy nie cieszyły się popularnością. Nawet w Stanach Zjednoczonych przez lata odsetek zaszczepionych ciężarnych sięgał kilkunastu procent i dopiero od kilku lat przeciwko grypie przeciętnie szczepi się co druga kobieta w ciąży.

Tymczasem w Polsce na szczepienie decyduje się niestety niewiele ciężarnych. Moim zdaniem najważniejszą przyczyną tak słabych wyników jest obawa kobiet i ich rodzin o bezpieczeństwo szczepień oraz brak przekonania, że szczepienia przeciwko grypie są rzeczywiście potrzebne, co wynika z powszechnego społecznego bagatelizowania grypy jako choroby. Tym bardziej powinniśmy konsekwentnie propagować szczepienia przeciwko grypie wśród ciężarnych. Warto wspomnieć, że opublikowane ostatnio w „The New England Journal of Medicine” wyniki badania z randomizacją, w którym oceniono immunogenność, skuteczność i bezpieczeństwo TIV u ciężarnych oraz ich dzieci, dostarczyły nowych argumentów za szczepieniem tej grupy pacjentów (p. Szczepienie ciężarnych przeciwko grypie a zachorowania na grypę wśród szczepionych kobiet i ich niemowląt – przyp. red.). W badaniu tym wykazano, że skuteczność kliniczna szczepienia w zapobieganiu zachorowaniom na grypę potwierdzoną laboratoryjnie wynosiła około 50% zarówno wśród ciężarnych niezakażonych HIV, jak i ich niemowląt. Podobną skuteczność uzyskano w grupie ciężarnych zakażonych HIV, choć nie dotyczyło to ich dzieci. W badaniu kolejny raz potwierdzono bezpieczeństwo i dobrą tolerancję szczepień. Oznacza to, że co drugiemu zachorowaniu na grypę u ciężarnych i ich niemowląt można było zapobiec za pomocą powszechnie dostępnej, niedrogiej, szczepionki przeciwko grypie sezonowej (TIV).

Jestem ostrożnym optymistą, jeżeli chodzi o przyszłość szczepień ciężarnych w Polsce. Moje stanowisko opieram na dwóch najważniejszych przesłankach. Po pierwsze, tanieje i upowszechnia się diagnostyka grypy i innych chorób zakaźnych (np. krztuśca), odsłaniając prawdziwy obraz zagrożeń dla zdrowia, jakie stanowią choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Po drugie, powoli zmienia się podejście młodszej populacji naszego społeczeństwa do własnego zdrowia – coraz więcej osób zdaje sobie sprawę, że istotą zapobiegania chorobom są wcześniejsze, uprzedzające działania prozdrowotne, takie jak właściwa dieta, zdrowy tryb życia i szczepienia ochronne. Dobrze rozumiem, że kobiety ciężarne są przewrażliwione na punkcie swojego zdrowia i bezpieczeństwa. Bardzo ostrożni są też położnicy. Często obserwuję prawie paniczną reakcję ciężarnych po narażeniu na chorobę zakaźną (np. po kontakcie z chorym na ospę wietrzną lub półpasiec, albo dzieckiem z różyczkopodobną wysypką). Moim zdaniem jedynym sposobem opanowania silnego niepokoju i lęków ciężarnych jest upowszechnienie szczepień przeciwko grypie w całej polskiej populacji. Jeżeli matka ciężarnej, ojciec jej dziecka oraz inni domownicy zaszczepią się przeciwko grypie, to ciężarna oswoi się ze szczepieniami ochronnymi i przestanie się ich bać. Dodatkową korzyścią będzie ochrona kokonowa ciężarnej i noworodka.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. . Munoz F.M.: Safety of influenza vaccines in pregnant women. Am. J. Obst. Gynecol., 2012; 207 (3 supl.): S33–S37
2. ACOG Committee Opinion No. 468: Influenza vaccination during pregnancy. Obstet. Gynecol., 2010; 116 (4): 1006–1007
3. Khromava A., Cohen Ch.J., Mazur M. i wsp.: Manufacturers’ postmarketing safety surveillance of influenza vaccine exposure in pregnancy. Am. J. Obst. Gynecol., 2012; 207 (3 supl.): S52–S56
4. Kharbanda E.O., Vazquez-Benitez G., Shi W.X. i wsp.: Assessing the safety of influenza immunization during pregnancy: the Vaccine Safety Datalink. Am. J. Obst. Gynecol., 2012; 207 (3 supl.): S47–S51
5. Read J.S., Riley L.: Progress in overcoming barriers to influenza immunization of pregnant women. Am. J. Obst. Gynecol., 2012; 207 (3 supl.): S1-S2
6. Ding H., Black C.L., Ball S. i wsp.: Influenza Vaccination Coverage Among Pregnant Women. United States, 2013–14 Influenza Season. MMWR, 2014; 63 (37): 816–821

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Warszawa – 22 kwietnia 2017 r.: III Mazowieckie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań