Skróty: ASA – kwas acetylosalicylowy, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – Program Szczepień Ochronnych, RSV – wirus syncytium nabłonka oddechowego, WWS – wrodzone wady serca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby
Choroby serca u dzieci można podzielić na wrodzone
oraz nabyte. Wrodzoną chorobę układu
krążenia definiuje się, jako zaburzenie struktury
lub czynności układu krążenia, która jest
obecna w chwili narodzin, nawet jeśli wykrywa
się ją dużo później.1 W Europie wrodzone wady
serca (WWS) występują u 0,69% żywo urodzonych
dzieci, natomiast u wcześniaków odsetek
ten wynosi około 2%. Dane te nie uwzględniają
wypadania płatka zastawki mitralnej, dwupłatkowej
zastawki aortalnej (czyli najczęstszych
wrodzonych anomalii u dorosłych) oraz przetrwałego
przewodu tętniczego u wcześniaków. U 1/4 pacjentów rozpoznaje się krytyczne wady
serca, czyli wymagające cewnikowania serca i zabiegów
przezskórnych lub kardiochirurgicznych w 1. roku życia. Dzieci, u których nie udało się
odpowiednio wcześnie rozpoznać krytycznej wady,
są obarczone dużym ryzykiem ciężkich powikłań
lub zgonu w pierwszych tygodniach życia. Dzięki
zaawansowanym technikom diagnostycznym oraz
terapeutycznym, a także działaniom profilaktycznym, w tym szczepieniom ochronnym, ponad 90%
dzieci z WWS osiąga wiek dorosły.2 WWS dzieli
się na wady sinicze i niesinicze. Do najczęściej występujących
niesiniczych wad serca należą: ubytek przegrody międzykomorowej (VSD), ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD), wspólny
kanał przedsionkowo-komorowy, stenoza płucna
(PS), przetrwały przewód tętniczy (PDA), stenoza
aortalna (AoS) oraz koarktacja aorty (CoA). Priorytetem w opiece nad dzieckiem z tymi wadami
jest zapobieganie rozwojowi niewydolności serca.
Do najczęstszych wad siniczych należą: tetralogia
Fallota (ToF) oraz przełożenie wielkich naczyń
(TGA). Głównym problemem dzieci z wadami siniczymi
jest hipoksemia wynikająca z przecieku
lub mieszania się układowej krwi żylnej z krwią
tętniczą.1
Obecnie szacuje się, że nawet 30–60% WWS
można rozpoznać w okresie prenatalnym.
Celem badania ultrasonograficznego (USG) płodu
wykonywanego rutynowo w II trymestrze ciąży
jest wykrycie wad anatomicznych u dziecka, w tym
układu sercowo-naczyniowego. Specjalistyczne
badanie echokardiograficzne płodu zalecane jest u kobiet chorych na cukrzycę, z wadami serca w wywiadzie rodzinnym, stosujących leki teratogenne w I trymestrze ciąży, po przebyciu w trakcie
ciąży różyczki, a także w przypadku innych wad
anatomicznych lub zaburzeń genetycznych płodu. W specjalistycznych ośrodkach, do których trafiają
pacjentki z grup ryzyka, w okresie prenatalnym
wykrywa się nawet 90% WWS.3
W Stanach Zjednoczonych w 2010 roku wprowadzono
zalecenie wykonywania badania pulsoksymetrycznego w ramach testu przesiewowego
dla istotnych wad serca u noworodków.4 Zgodnie z aktualnymi standardami także w Polsce zaleca
się, aby u każdego noworodka wykonać przesiewowe
badanie pulsoksymetryczne w celu wczesnego
wykrycia bezobjawowych, krytycznych wad
serca.5 Dzięki rozwojowi diagnostyki prenatalnej oraz standardów opieki neonatologicznej, wadę
serca udaje się rozpoznać u 40–50% noworodków w 1. tygodniu życia oraz 50–60% dzieci do końca
1. miesiąca życia.1 Tę wiedzę warto wykorzystać
do odpowiednio wczesnego zaplanowania profilaktyki
chorób infekcyjnych u dzieci z tej
grupy. Już w czasie życia płodowego rodzina może
poczynić pierwsze kroki zabezpieczające dziecko z WWS przed wieloma chorobami infekcyjnymi.
Szczepienia kobiet w ciąży oraz realizacja strategii
kokonu ma udowodnione działanie przede wszystkim w przypadku krztuśca i grypy. Godne polecenia
jest także uodpornienie przeciwko ospie wietrznej
osób z najbliższego kontaktu, które dotychczas
nie przebyły choroby lub nie były szczepione.
Mówiąc o przewlekłych chorobach serca, nie należy
zapominać o nabytych wadach serca u dzieci.
Ich najczęstszą przyczyną w krajach rozwiniętych
jest obecnie choroba Kawasaki. Częstość występowania
choroby znacząco różni się w zależności
od szerokości geograficznej i rasy. Wśród przedstawicieli
rasy białej wynosi ona 12/100 000 dzieci
<5. roku życia. Najczęstszym powikłaniem przebytej
choroby są tętniaki naczyń wieńcowych i/lub
ich zwężenia.2
Zaburzenia rytmu serca, istotne klinicznie i wymagające leczenia, to stosunkowo rzadki problem w praktyce pediatrycznej, dotykający przede
wszystkim osób po przebytych zabiegach z powodu
WWS. Mogą one wynikać także z wrodzonych
nieprawidłowości w budowie układu bodźco-przewodzącego
(np. kanałopatie, dodatkowe drogi
przewodnictwa przedsionkowo-komorowego); towarzyszyć
chorobom przebiegającym z zaburzeniami
elektrolitowymi (np. zaburzenia metaboliczne),
hormonalnymi (np. niedoczynności tarczycy) lub
wikłać niektóre choroby infekcyjne (np. w przebiegu
boreliozy, błonicy czy gorączki reumatycznej).1
Większość dzieci obciążonych chorobami kardiologicznymi
zwykle wymaga rutynowej opieki
pediatrycznej. Należy jednak pamiętać, że zarówno
choroby wirusowe, jak i bakteryjne mogą prowadzić u nich do dekompensacji krążenia, dlatego
należą one do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu
niektórych chorób infekcyjnych. Realizacja Programu
Szczepień Ochronnych (PSO) ma zatem w tej grupie szczególnie istotne znaczenie.
W wytycznych dotyczących szczepień ochronnych
zarówno obowiązujących w Polsce, jak i w innych
krajach (np. Stany Zjednoczone [zalecenia
Advisory Committee on Immunization Practices –
ACIP], Wielka Brytania, WHO) przewlekłe choroby
serca uznaje się jako szczególne wskazanie
do realizacji szczepień przeciwko pneumokokom
(z uwzględnieniem także szczepionki polisacharydowej),
grypie oraz immunoprofilaktyki zakażeń
wirusem syncytium nabłonka oddechowego (RSV). W niniejszym artykule omówiono znaczenie profilaktyki
oraz inne, ważne aspekty szczepień
ochronnych u dzieci z WWS.
Ogólne zasady szczepienia dzieci z WWS
Dzieci w stabilnym stanie hemodynamicznym, bez istotnych zaburzeń rytmu serca, należy szczepić zgodnie ze standardowym PSO. Realizacja szczepień ochronnych może być utrudniona u dzieci z ciężkimi wadami serca, niewydolnością serca, niestabilnych hemodynamicznie i/lub z poważnymi zaburzeniami rytmu serca. Należy jednak pamiętać, że przewlekłe choroby serca nie są przeciwwskazaniem do szczepień ochronnych. Jedynym stałym, uznawanym na całym świecie, bezwzględnym przeciwwskazaniem do podania danej szczepionki jest wystąpienie reakcji anafilaktycznej na jakikolwiek jej składnik lub po zastosowaniu poprzedniej dawki. Zaostrzenie choroby przewlekłej (w tym chorób serca), to tymczasowe, względne przeciwwskazanie do szczepień. Zgodnie z ogólnymi zasadami dotyczącymi szczepień ochronnych, realizację PSO należy rozpocząć po ustabilizowaniu się stanu ogólnego dziecka.6,7
Szczepienie przeciwko WZW typu B
Dzieci z przewlekłymi chorobami serca podlegają rutynowym
szczepieniom przeciwko wirusowemu zapaleniu
wątroby (WZW) typu B. Noworodkom z istotnymi
zaburzeniami hemodynamicznymi pierwszą
dawkę szczepienia należy podać po ustabilizowaniu
się stanu klinicznego, jeszcze w trakcie hospitalizacji.
U dzieci z masą urodzeniową <2000 g (w tym u wcześniaków) szczepienia ochronne należy rozpocząć
zgodnie z wiekiem metrykalnym. W tej
grupie obowiązuje schemat 4-dawkowy: 0, 1, 2 i 12 miesięcy.6
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B
(HBV) drogą transfuzji preparatów krwiopochodnych
oraz w trakcie inwazyjnych procedur szpitalnych
jest obecnie niezwykle rzadkim zjawiskiem.
Mimo to zalecenie dotyczące szczepienia pacjentów z chorobami przewlekłymi oraz przed planowanym
zabiegiem chirurgicznym jest wciąż aktualne.6
Dzieci z przewlekłymi chorobami serca częściej
wymagają hospitalizacji oraz procedur inwazyjnych z przerwaniem ciągłości tkanek, co często
wiąże się z koniecznością przetaczania preparatów
krwi, dlatego nie należy zwlekać z uodpornieniem
przeciwko WZW typu B.
W wyjątkowych sytuacjach, na przykład przed
planowanym zabiegiem kardiochirurgicznym, u pacjentów dotychczas nieszczepionych przeciwko
WZW typu B (np. urodzonych w krajach, w których
szczepienie to nie jest obowiązkowe), można
przeprowadzić przyspieszony schemat szczepienia.
Zgodnie Charakterystyką Produktu Leczniczego
(ChPL) szczepionki Engerix oraz Euvax B, oba preparaty
można podać w schemacie 0, 1, 2 miesiące,
pamiętając o dawce przypominającej 12 miesięcy
po podaniu pierwszej dawki.8 3 miesiące po podaniu pierwszej dawki szczepionki ochronne miano
przeciwciał stwierdza się u 89% pacjentów szczepionych
tym schematem, co nie różni się od odpowiedzi
poszczepiennej w przypadku stosowania
rutynowego schematu szczepienia (tzn. 0, 1, 6 mies.). W związku z tym schemat ten znajduje
praktyczne uzasadnienie w bardzo wyjątkowych
sytuacjach, kiedy pacjent ma niewiele czasu przed
planowaną operacją.8 Odpowiednikiem takiego
postępowania jest zastosowanie szczepionek typu
„6 w 1”. Wyniki badania klinicznego nad szczepionką Euvax, w którym uczestniczyły zdrowe niemowlęta
zaszczepione 3 dawkami szczepionki Euvax B w 1. dniu życia, w 6. tygodniu i 14. tygodniu życia
wskazują, że ponad 95% dzieci wytworzyło ochronne
stężenie przeciwciał (≥10 j.m./ml). Jednoczesne
podanie w 6. i 14. tygodniu życia szczepionki
Euvax B oraz szczepionek zawierających antygeny
krztuśca nie wpływa na odpowiedź immunologiczną
na szczepionkę Euvax B.9
Należy podkreślić, że nawet brak szczepienia
przeciwko WZW typu B nie może być przeciwwskazaniem
do przeprowadzenia zabiegu kardiochirurgicznego
ani innego zabiegu operacyjnego.6 W takiej
sytuacji nie ma także wskazań do profilaktycznego
zastosowania immunoglobuliny anty-HBs.
Zapobieganie zakażeniom dróg oddechowych oraz ich powikłaniom
Zapalenie płuc jest częstą przyczyną zwiększonej zachorowalności i umieralności u dzieci z przewlekłymi chorobami serca. Częstsze hospitalizacje, niewydolność oddechowa oraz przedłużająca się wentylacja mechaniczna pogarszają rokowanie w przebiegu infekcji dróg oddechowych w tej grupie.10
RSV
W badaniu obejmującym 2613 dzieci w wieku
<24. miesiąca życia z przewlekłymi chorobami
serca wykazano, że zapalenie oskrzelików było w tej grupie najczęstszą przyczyną hospitalizacji
(54,1%).11 Natomiast najczęstszym czynnikiem
etiologicznym zapalenia oskrzelików u dzieci z chorobami
serca był RSV.12 Ryzyko wczesnych zabiegów
kardiochirurgicznych po przebytym zakażeniu
RSV może być większe niż korzyści z tego leczenia.
Co więcej, przeprowadzenie zabiegu kardiochirurgicznego w trakcie objawowego zakażenia RSV
wiąże się z dużym ryzykiem powikłań pooperacyjnych
(w tym z nadciśnieniem płucnym), niejednokrotnie
przewyższającym korzyści z leczenia.13
Wykazano dużą skuteczność monoklonalnych
przeciwciał przeciw RSV (paliwizumab) w zapobieganiu
hospitalizacjom oraz powikłaniom wywołanym
zakażeniami RSV u dzieci do 24. miesiąca
życia z istotnymi hemodynamicznie wadami siniczymi i niesiniczymi, zarówno nieskorygowanymi
kardiochirurgicznie, jak i po częściowej korekcji.14 W związku z tym w Stanach Zjednoczonych zaleca
się stosowanie takiej profilaktyki u wybranych pacjentów z grupy dużego ryzyka ciężkiego przebiegu
zakażenia, w tym z krytycznymi WWS.15 Zgodnie
ze standardami opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce (zalecenia Polskiego Towarzystwa
Neonatologicznego), profilaktyka zakażeń RSV
obejmuje wszystkie dzieci urodzone do 28. (0 dni)
tygodnia ciąży oraz wszystkie dzieci z dysplazją
oskrzelowo-płucną (BPD). Kryteria rozpoznania
BPD o różnym nasileniu uwzględniają uzależnienie
od tlenu i długość stosowania wentylacji
mechanicznej/wsparcia oddechowego. Immunizację
przeprowadza się jednorazowo, rozpoczynając
ją przed ukończeniem przez dziecko 1. roku życia.
Profilaktyka polega na podaniu co najmniej 3 i maksymalnie 5 dawek paliwizumabu w sezonie
zakażeń, tj. od 1 października do 30 kwietnia.16 W Polskich zaleceniach nie uwzględniono zatem
dzieci z krytycznymi WWS, można jednak rozważyć
stosowanie paliwizumabu finansowanego poza
programem lekowym. Szczepionki można podać w dowolnym czasie po wlewie przeciwciał monoklonalnych
przeciwko RSV. Wady serca nieistotne hemodynamicznie,
bez współtowarzyszących czynników
ryzyka, nie wymagają stosowania profilaktyki
zakażeń RSV. Zastosowanie paliwizumabu nie
jest przeciwwskazaniem do podania jakiejkolwiek
szczepionki („żywej” lub inaktywowanej).
Krztusiec
W ostatnich latach obserwuje się zwiększoną liczbę
zachorowań na krztusiec. W 2015 roku w Polsce
odnotowano prawie 5000 zachorowań, a w pierwszym
kwartale bieżącego roku zgłoszono już 1600
przypadków.17 Zachorowania dotyczą najczęściej
dzieci starszych i młodzieży oraz dorosłych. Zakażenie
może się rozwinąć także u młodszych
dzieci, nawet tych, które przeszły pełny cykl
szczepienia, ale w takich przypadkach choroba
przebiega łagodniej niż u dzieci nieszczepionych.
Choroba jest szczególnie niebezpieczna dla dzieci w 1. roku życia – śmiertelność u niemowląt sięga
2%.18 Badaniem kohortowym z prospektywnym
zbieraniem danych prowadzonym w latach
2008–2011 objęto 127 dzieci chorych na krztusiec o ciężkim przebiegu (definiowanym jako wymagający
leczenia na oddziale intensywnej terapii). Wykazano,
że jednym z najważniejszych czynników
związanych ze zwiększoną śmiertelnością
choroby było nadciśnienie płucne w przebiegu zakażenia.
Do często obserwowanych zaburzeń kardiologicznych
należała bradykardia (obecna u 63% pacjentów).
11% pacjentów przebyło wstrząs kardiogenny w przebiegu tej choroby.19 Mechanizm zaburzeń
krążenia związanych z zakażeniem B. pertussis
nie został w pełni poznany. Najczęściej tłumaczy
się je działaniem wazokonstrykcyjnym oraz upośledzającym
funkcję śródbłonka toksyn bakteryjnych.
Powstaniu nadciśnienia płucnego może
także sprzyjać zatorowość leukocytami, gdyż duża
liczba białych krwinek była kolejnym elementem
obrazu choroby, korelującym ze zwiększoną śmiertelnością.19,20 Ze względu na potencjalne powikłania
kardiologiczne, zachorowanie na krztusiec
może być szczególnie niebezpieczne u dzieci z wyjściową
dysfunkcją układu sercowo-naczyniowego, w tym z nadciśnieniem płucnym wikłającym chorobę
serca. Warto także pamiętać, że makrolidy
(azytromycyna, klarytromycyna i erytromycyna) –
podstawowe antybiotyki stosowane w leczeniu i profilaktyce poekspozycyjnej krztuśca – mają
działanie arytmogenne u osób z wydłużonym QT
oraz z innymi czynnikami sprzyjającymi zaburzeniom
rytmu serca, wśród których wymienia się
niewyrównaną hipokalemię lub hipomagnezemię,
istotną klinicznie bradykardię, leczenie preparatami
antyarytmicznymi I i III klasy (w tym amiodaron,
sotalol) i niewyrównaną niewydolność serca.21-23 Szczepienia przeciwko krztuścowi charakteryzują
się dużą skutecznością w zapobieganiu
zachorowaniom na krztusiec,18,24,25 ale utrzymywanie optymalnej ochrony wymaga terminowego
podawania dawek przypominających.
Zarówno szczepienie szczepionkami całokomórkowymi,
jak i przechorowanie naturalne nie
dają trwałej odporności na chorobę. Szacuje się,
że skuteczna ochrona utrzymuje się przez 5–10 lat, a w przypadku narażenia na masywne zakażenie
okres ten może być nawet krótszy. Ochrona
po zastosowaniu szczepionek bezkomórkowych jest
krótsza – szacuje się, że u 7 na 10 zaszczepionych
dzieci utrzymuje się przez około 5 lat. U zaszczepionych
dzieci choroba zwykle ma łagodniejszy
przebieg niż u tych, które nigdy nie otrzymały
szczepionki, chociaż możliwy jest też pełnoobjawowy
przebieg choroby z powikłaniami.26,28
Zgodnie z aktualnym PSO obowiązującym w Polsce kobietom planującym ciążę lub będącym w ciąży (po 28. tygodniu ciąży) zaleca się szczepienie
przeciwko krztuścowi.5 W Stanach Zjednoczonych
podkreśla się, że zalecenie dotyczy
kobiet w każdej ciąży (podanie szczepionki dTpa,
optymalnie między 27. a 36. tygodniem ciąży),
niezależnie od wcześniej przyjętych dawek. Wykazano
bowiem, że takie postępowanie jest bezpieczne
dla płodu, matek i przebiegu ciąży oraz
skuteczne w zapobieganiu zakażeniom krztuścem u dziecka w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym.6,25,29-31
Możliwość wykrycia wielu wad serca już w życiu
płodowym daje szansę wcześniejszego przygotowania
się i zabezpieczenia zarówno dziecka,
jak i rodziny przed ciężkimi postaciami choroby.
Oprócz szczepienia ciężarnej, co w tej sytuacji
znajduje szczególne uzasadnienie, dawki przypominające
szczepionki należy podać wszystkim
domownikom oraz bliskim osobom, które ostatnią
dawkę szczepienia otrzymały 5–10 lat temu. Takie
postępowanie pozwala zrealizować tzw. strategię
kokonu. Wykazano bowiem, że niemowlęta najczęściej
ulegają zakażeniom od osób z najbliższego
kontaktu – rodziców, rodzeństwa i dziadków.32-34
Zakażenia pneumokokowe
Dzieci z wrodzonymi i/lub przewlekłymi chorobami
serca należą do grupy zwiększonego ryzyka
rozwoju inwazyjnej choroby pneumokokowej
(IChP).7,35,36 Ryzyko zachorowania na IChP w tej grupie jest 2–2,4 razy większe niż wśród dzieci
nieobciążonych chorobami kardiologicznymi.37,38
Ryzyko dla dzieci w wieku 5–17 lat jest nawet
9,9-krotnie większe niż u dzieci z tej samej grupy
wiekowej bez chorób serca. Ryzyko pneumokokowego
zapalenia płuc (PZP) jest 4,6–4,9 razy
większe w grupie dzieci z przewlekłymi chorobami
serca niż u ich zdrowych rówieśników.38 Profilaktyka zakażeń pneumokokowych ma coraz większe
znaczenie w kontekście doniesień na temat oporności
S. pneumoniae na antybiotyki. W Polsce w 2015 roku nawet 22,5% szczepów pneumokoków izolowanych z pozaszpitalnych zakażeń dróg
oddechowych wykazywało niewrażliwość na penicylinę
(odsetek ten zależał od dawki antybiotyku i malał wraz ze zwiększaniem dawki penicyliny);
23% szczepów nie było wrażliwych na cefuroksym
(zarówno podawany dożylnie, jak i doustnie),
15% nie było wrażliwych na ceftriakson, a 15%
na erytromycynę.39 W całej Europie zwiększa się
oporność pneumokoków zarówno na ß-laktamy,
jak i erytromycynę.40
Wykazano dużą skuteczność skoniugowanych
szczepionek 7- oraz 10-walentnych przeciwko
pneumokokom zarówno w zapobieganiu IChP,
jak i PZP.7,41-43 W dotychczasowych obserwacjach wykazano jeszcze lepszą efektywność szczepionki
13-walentnej (PCV-13) w zapobieganiu chorobom
pneumokokowym, która zapewnia ochronę przed
większą liczbą typów serologicznych, w tym 19A.
Badania sugerują także, że szczepienia populacyjne
szczepionką PCV-13 wpływają na zmniejszenie
nosicielstwa S. pneumoniae, zapewniając w ten sposób ochronę populacyjną.44-46 Ministerstwo Zdrowia planuje wprowadzenie od 2017 roku
szczepienia przeciwko pneumokokom do PSO finansowanego
ze środków publicznych. Jeśli uda
się zrealizować to założenie, będzie się można spodziewać
zmniejszenia zarówno liczby przypadków
IChP, jak i zapalenia płuc u dzieci z WWS.
Przy obecnym systemie refundacji szczepień
(poza pojedynczymi miastami w Polsce, w których
szczepienia przeciwko pneumokokom są refundowane
ze środków gminy) nie można jeszcze liczyć
na efekt populacyjny. Dzieci w wieku od 2. miesiąca
życia do ukończenia 5. roku życia z WWS
podlegają natomiast obowiązkowym (bezpłatnym)
szczepieniom przeciwko pneumokokom.5 W brytyjskich zaleceniach dotyczących szczepień ochronnych
(„Green Book”) przewlekłe choroby serca zdefiniowano w kontekście wskazań do szczepienia
przeciw pneumokokom jako: choroba niedokrwienna
serca wymagająca regularnego stosowania
leków i/lub wizyt lekarskich, wrodzone choroby
serca (pojęcie szersze niż wady serca!), nadciśnienie
tętnicze z powikłaniami ze strony mięśnia
sercowego oraz przewlekła niewydolność serca.47
Zgodnie z zaleceniami ACIP i brytyjskimi, u dzieci w wieku 24.–59. miesiąca życia z grupy dużego ryzyka,
czyli z wrodzonymi siniczymi wadami serca
i/lub niewydolnością krążenia, należy stosować
schematy szczepienia z dodatkowym zastosowaniem
polisacharydowej szczepionki 23-walentnej
(PPSV-23) – zaleca się podanie 1 dawki PPSV-23 w wieku ≥2 lat i co najmniej 8 tygodni po podaniu
ostatniej dawki PCV-13. Dodatkowa dawka
PPSV-23 pozwala rozszerzyć ochronę przed zachorowaniem
na zapalenie płuc wywołane przez dodatkowe
typy serologiczne pneumokoka.7,47 Szczepienie
PPSV-23 zaleca się również nieszczepionym
wcześniej dzieciom w wieku ≥6 lat.
Grypa
U osób z WWS ryzyko zgonu z powodu grypy jest
średnio ponad 10-krotnie większe (w zależności
od wieku ryzyko względne mieści się w zakresie
7,3–15,7). Wskazują na to dane zgromadzone przez
Public Health England (PHE) dotyczące zgonów z powodu grypy w sezonie 2010/2011 (dominował
szczep A/H1N1).48 Podobne wnioski przedstawiono w raporcie WHO dotyczącym obserwacji prowadzonych w krajach Europy wschodniej w latach
2009–2012.49
W Polsce szczepienie przeciwko grypie nie jest
refundowane ze środków publicznych w żadnej
grupie chorych. Szczepienie wszystkich zdrowych
dzieci długo pozostawało kwestią dyskusyjną
ze względu na niejednoznaczne wyniki badań dotyczących
korzyści z takiego postępowania. W Stanach
Zjednoczonych aktualnie zaleca się szczepienie
wszystkich dzieci, które ukończyły 6. miesiąc
życia (w polskim PSO takie zalecenie wymienia się
ze względów epidemiologicznych – przyp. red.).50 Powszechnie uznane na świecie jest natomiast
zalecenie szczepienia dzieci przewlekle chorych, w tym z WWS. W polskim PSO wyszczególniono
zalecenie corocznego szczepienia przeciwko grypie
dzieci z WWS, zwłaszcza sinicznymi, z niewydolnością
serca, z nadciśnieniem płucnym, a także
od ukończenia 6. miesiąca życia do 18. roku życia
leczonych przewlekle salicylanami (u dzieci taką
terapię stosuje się przede wszystkim z powodu
choroby Kawasaki). Wskazaniem do szczepienia
przeciwko grypie zarówno dzieci po ukończeniu
6. miesiąca życia, jak i dorosłych jest niewydolność
układu krążenia, choroba wieńcowa (zwłaszcza
po przebytym zawale serca; u dzieci głównie z WWS w wywiadzie) oraz stan po przeszczepieniu
narządów.6
Niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkiego
przebiegu choroby oraz zgonu w przebiegu grypy
jest ciąża,48-50 dlatego szczepienie przeciwko
grypie zaleca się kobietom w ciąży i planującym
zajście w ciążę.6,50 Działanie teratogenne zakażenia wirusem grypy w ciąży pozostaje dyskusyjne.
Istnieją przesłanki sugerujące, że zakażenie
matczyne, przynajmniej niektórymi szczepami
wirusa grypy w I trymestrze ciąży, może sprzyjać
wadom serca u płodu (szczególnie VSD oraz atrezji i zwężeniu zastawki trójdzielnej).51-53 Można zatem przypuszczać, że szczepienie przeciwko grypie
nie tylko chroni osoby z WWS przed ciężkim
przebiegiem, ale być może zapobiega niektórym
wrodzonym wadom serca per se.
Inne choroby zakaźne stwarzające szczególne ryzyko dla dzieci z chorobami serca
Powikłania kardiologiczne chorób infekcyjnych, którym można zapobiegać za pomocą szczepień ochronnych, mogą występować nawet u dzieci z nieobciążonym wywiadem chorobowym, o czym świadczą przypadki zapalenia mięśnia sercowego i poważnych zaburzeń rytmu serca w przebiegu zakażeń Corynebacterium diphteriae,54,55 ospy wietrznej56 oraz świnki (zapalenie mięśnia sercowego, fibroelastoza wsierdzia).57 Choroby przewlekłe, w tym WWS, są czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu wielu chorób zakaźnych. Planując szczepienia ochronne u tych pacjentów, należy pamiętać, że zwiększone ryzyko wynika nie tylko z dysfunkcji układu krążenia, ale również z częstszych wizyt u lekarza oraz hospitalizacji. Rodzicom dzieci z WWS należy zatem szczególnie polecić poszerzenie PSO o szczepienia zalecane przeciwko rotawirusom oraz ospie wietrznej.
Sytuacje szczególne
Pacjent zakwalifikowany do leczenia kardiochirurgicznego
Zabiegi należy planować co najmniej 14 dni po podaniu
„żywej” szczepionki oraz 3 dni po podaniu
szczepionki inaktywowanej. Co prawda szczepienie
nie wpływa na samą operację oraz narkozę,
ale należy unikać nakładania się objawów po tych
zabiegach (takich jak gorączka). Takie zdarzenia
mogą utrudniać różnicowanie objawów zakażenia z reakcją poszczepienną. W przypadkach nagłych
nie ma powodu do opóźniania zabiegu z powodu
jakiegokolwiek wcześniej wykonanego szczepienia.
Transfuzje preparatów krwi stosuje się w przebiegu
około 6,3% zabiegów operacyjnych. Dzieci
poddawane zabiegom kardiochirurgicznym stanowią
grupę najczęściej wymagającą przetoczeń
preparatów krwi (głównie koncentratu krwinek
czerwonych [KKCz]). W zależności od rodzaju operowanej
wady, wieku dziecka oraz towarzyszących
chorób preparaty krwi stosuje się w przebiegu nawet
79% operacji kardiochirurgicznych.58,59
Przygotowując dziecko do takiego zabiegu,
należy zadbać o odpowiednio wczesne zastosowanie
profilaktyki chorób zakaźnych. Aby „żywe”
szczepionki przeciwko ospie wietrznej i/lub odrze
były skuteczne, należy je podać 2 tygodnie przed
zastosowaniem preparatów zawierających przeciwciała.
Jeśli natomiast szczepienie wykonano w krótszym czasie przed przetoczeniem preparatu
krwiopochodnego niż się zaleca, należy je powtórzyć. W przypadku planowania tych szczepień
po przetoczeniu preparatu krwi, zalecany odstęp
zależy od tego, jaki preparat krwi oraz w jakiej
ilości zastosowano w trakcie zabiegu – optymalnie
jest to 6 miesięcy, gdyż najczęściej stosowanym
preparatem krwi jest KKCz (p. tab.).
Najczęstsze zakażenia szpitalne wikłające
zabiegi kardiochirurgiczne oraz wymagające rehospitalizacji
to infekcje dróg oddechowych oraz
nieżyt żołądkowo-jelitowy o etiologii wirusowej.60 Szczepienia inne niż przeciwko odrze i ospie
wietrznej, w tym przede wszystkim przeciwko
pneumokokom, grypie oraz rotawirusom, można
wykonać w dowolnym czasie przed planowaną operacją.
Zalecamy możliwie wczesną immunizację
przed wymienionymi chorobami, aby zminimalizować
ryzyko powikłań pooperacyjnych. Jednocześnie,
planując szczepienia przed zabiegiem, należy
uwzględnić ryzyko wystąpienia NOP, co opisano
powyżej.
Tabela. Proponowane odstępy czasowe między podaniem preparatów immunoglobulin, krwi i innych jej preparatów a szczepieniami przeciwko odrze i ospie wietrznej | ||
---|---|---|
Preparaty zawierające przeciwciała | Dawka preparatu (w tym IgG) | Odstępy czasu (miesiące) |
monoklonalne przeciwciała przeciwko RSV (Synagis) | 15 mg/kg mc. i.m. | nie dotyczy |
antytoksyna tężcowa | 250 j. (10 mg IgG/kg mc.) i.m. | 3 |
profilaktyka WZW typu A – po kontakcie – przed podróżą zagraniczną | 0,02 ml/kg mc. (3,3 mg IgG/kg mc.) i.m. 0,06 ml/kg mc. (10 mg IgG/kg mc.) i.m. | 3 3 |
profilaktyka WZW typu B | 0,06 ml/kg mc. (10 mg IgG/kg mc.) i.m. | 3 |
profilaktyka wścieklizny | 20 IU/kg mc. (22 mg IgG/kg mc.) i.m. | 4 |
profilaktyka odry – standardowe dawki – przy zaburzeniach odporności | 0,25 ml/kg mc. (40 mg IgG/kg mc.) i.m. 0,50 ml/kg mc. (80 IgG/kg mc.) i.m. | 5 6 |
transfuzje krwi – płukane krwinki czerwone – masa krwinkowa – pełna krew – masa płytkowa | 10 ml/kg IgG/kg mc. i.v. 10 ml/kg mc. (60 mg IgG/kg mc.) i.v. 10 ml/kg mc. (80–100 mg IgG/kg mc.) i.v. 10 ml/kg mc. (160 mg IgG/kg mc.) i.v. | nie dotyczy 6 6 7 |
preparaty przeciwko zakażeniu CMV | 150 mg/kg mc. maximum i.v. | 6 |
IVIG | ||
terapia substytucyjna i leczenie niedoborów odporności | 300–400 mg/kg mc. i.v. | 8 |
poekspozycyjna profilaktyka ospy wietrznej | 400 mg/kg mc. mc. i.v. | 8 |
pierwotna małopłytkowość immunologiczna | 400–1000 mg/kg mc. i.v. | 10 |
choroba Kawasaki | 2 g/kg mc. i.v. | 11 |
Źródło: General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2011; 60: 1–64 CMV – cytomegalowirus, IVIG – dożylny preparat immunoglobulin |
Pacjenci po zabiegu kardiochirurgicznym w krążeniu pozaustrojowym
Dotychczasowe badania wykazały, że krążenie pozaustrojowe nie wpływa na odpowiedź humoralną.
Pacjenci po przetoczeniu immunoglobulin oraz w trakcie terapii kwasem acetylosalicylowym z powodu choroby Kawasaki
„Żywą” szczepionkę przeciwko ospie wietrznej
i/lub wirusowi odry można podać najwcześniej
11 miesięcy po przetoczeniu preparatów immunoglobulin w dużej dawce (p. tab.). Odraczanie szczepienia
przeciwko śwince, różyczce, rotawirusom
oraz BCG nie jest konieczne, jeśli nie podano ich
wcześniej. W przypadku dużego zagrożenia epidemiologicznego
odrą należy rozważyć wcześniejsze
podanie szczepionki, ponieważ takie postępowanie
nie zwiększa ryzyka niepożądanych odczynów,
natomiast skuteczność szczepienia po podaniu
immunoglobulin dożylnie może być zmniejszona.
Takie szczepienie należy zatem powtórzyć po upływie
zalecanego czasu (tab.).
Choroba Kawasaki jest jednym z nielicznych
wskazań do stosowania kwasu acetylosalicylowego
(ASA) u dzieci. Jeśli w trakcie stosowania
ASA w dużych dawkach dojdzie do zachorowania
na grypę lub ospę wietrzną, zwiększy się ryzyko
zachorowania na zespół Rey’a.61 Ryzyko w przypadku stosowania leczenia podtrzymującego za pomocą
ASA w małych dawkach nie jest dokładnie
znane. W związku z tym dzieciom przyjmującym
ASA zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie.18 Ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu
Rey’a, Centre for Disease Prevention and Control
(CDC) zalecają unikać stosowania salicylanów
przez 6 tygodni po przechorowaniu lub szczepieniu
przeciwko ospie wietrznej, a w przypadku konieczności
stosowania takiego leczenia – ścisłą
obserwację pacjenta po szczepieniu. U pacjentów z chorobą Kawasaki taka sytuacja może wystąpić,
jeśli szczepionkę przeciwko ospie wietrznej podano
mniej niż 6 tygodni przed rozpoznaniem choroby
lub w przypadku konieczności zastosowania profilaktyki
poekspozycyjnej u dziecka leczonego ASA.
Nie można jednoznacznie ocenić skuteczności leczenia
choroby Kawasaki bez zastosowania ASA w dużej dawce na początku choroby (na tym etapie
lek ma zarówno działanie antyagregacyjne, jak i przeciwzapalne), dlatego decyzję o ewentualnej
modyfikacji leczenia należy rozważać u każdego
pacjenta indywidualnie.
Pacjenci po przeszczepieniu serca
U pacjentów po przeszczepieniu serca należy postępować zgodnie z zasadami szczepień ochronnych odpowiednimi dla stanu immunologicznego (immunosupresja związana z leczeniem).62 U biorców przeszczepu przez pierwszych kilka miesięcy po zabiegu na ogół nie wykonuje się szczepień ze względu na małe prawdopodobieństwo wytworzenia odpowiedzi. Zaleca się przeprowadzenie szczepień ochronnych w okresie poprzedzającym przeszczepienie, zwłaszcza szczepionkami chroniącymi przed zakażeniami układu oddechowego oraz przeciwko ospie wietrznej, odrze, śwince i różyczce, które będą przeciwwskazane przez pewien czas po zabiegu. Nie zaleca się podawania „żywych” szczepionek w okresie krótszym niż 4 tygodnie przed planowanym przeszczepieniem.Piśmiennictwo:
1. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Braunwald E.: Braunwald. Choroby serca. 7. Wrocław, Elsevier Urban & Partner, 20072. Mozaffarian D., Benjamin E., Go A. i wsp.: Heart disease and stroke statistics – 2016 update. A Report From the American Heart Association. AHA, 2016
3. Pilu G., Nicolaides K., Ximenes R., Jeanty P.: Diagnosis of fetal abnormalities – the 18–23 weeks scan. London, ISUOG & Fetal Medicine Foundation, 2002
4. Hoffman J.I.: It is time for routine neonatal screening by pulse oximetry. Neonatology, 2011, 99: 1–9
5. Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r.: Standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. http://www2.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zal_opiek_24092010.pdf
6. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 16 października 2015 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2016: Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, 2015
7. ACIP: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention of Pneumococcal Disease Among Infants and Children – Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine. MMWR, 2010; 59 (RR 11): 1–18
8. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Engerix
9. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Euvax B
10. Healy F., Hanna B.D., Zinman R.: Pulmonary Complications of Congenital Heart Disease. Paediatr. Respir. Rev., 2011; 13 (1): 10–15
11. Wang E.E., Law B.J., Stephens D.: Pediatric Investigators Collaborative Network onInfections in Canada (PICNIC) prospective study of risk factors and outcomes inpatients hospitalized with respiratory syncytial viral lower respiratory tractinfection. J. Pediatr., 1995; 126: 212–219
12. Medrano Lopez C., Garcia-Guereta L.: Community-acquired respiratory infections in young children with congenital heart diseases in the palivizumab era: the Spanish 4-season civic epidemiologic study. Pediatr. Infect. Dis. J., 2010; 29: 1077–1082
13. Khongphatthanayothin A., Wong P.C., Samara Y. i wsp.: Impact of respiratory syncytial virus infection on surgery for congenital heart disease: postoperative course and outcome. Crit. Care Med., 1999; 27: 1974–1981
14. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. The IMpact-RSV Study Group. Pediatrics, 1998; 102: 531–537
15. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Synagis. 2009
16. Polskie Towarzystwo Neonatologiczne. Standardy Opieki Medycznej nad Noworodkiem. Warszawa: Polskie Towarzystwo Neonatologiczne & Media-Press Sp. z o.o., 2015
17. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Zakład Epidemiologii. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2015 roku: Główny Inspektorat Sanitarny. Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Ludzi, 2016
18. Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W.: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, Elk Grove Village, 2012
19. Berger J., Carcillo J., Shanley T.: Critical Pertussis Illness in Children, A Multicenter Prospective Cohort Study. Pediatr Crit Care Med., 2013; 14 (4): 356–365
20. McEniery J., Delbridge R., Reith D.: Infant pertussis deathsand the management of cardiovascular compromise. J. Paediatr. Child Health, 2004; 40 (4): 230–232
21. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Sumamed. 2010
22. Brunton L., Lazo S., Parker K. i wsp.: Farmakologia Goodmana & Gilmana. Czelej Sp. z o.o., Lublin, 2007
23. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Klacid. 2012
24. Juretzko P., von Kries R., Hermann M. i wsp.: Effectiveness of Acellular Pertussis Vaccine Assessed by Hospital-Based Active Surveillance in Germany. Clin. Infect. Dis., 2002; 35 (2): 162–167
25. Centers for Disease Control and Prevention: Pregnancy and Whooping Cough. www.cdc.gov/pertussis/pregnant/mom/get-vaccinated.html (cyt. 05.06.2016)
26. Wendelboe A.M., Van Rie A., Salmaso S., Englund J.A.: Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr. Infect. Dis. J., 2005; 24 (supl. 5): S58–S61
27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pertussis – United States, 2001–2003. MMWR, 2005; 54: 1283–1286
28. Kroger A., Sumaya C., Pickering L.: General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2011; 60 (2): 1–64
29. Kharbanda E., Vazquez-Benitez G., Lipkind H. i wsp.: Evaluation of the association of maternal petussis vaccination with obstetric events and birth outcomes. JAMA, 2014; 312 (18): 1897–1904
30. Van Rie A., Wendelboe A.M., Englund J.A.: Role of maternal pertussis antibodies in infants. Pediatr. Infect. Dis. J., 2005; 24: S62–S65
31. Forsyth K., Plotkin S., Tan T., Wirsing von König C.H.: Strategies to decrease pertussis transmission to infants. Pediatrics, 2015; 135: e1475–e1482
32. Bisgard K.M., Pascual F.B., Ehresmann K.R. i wsp.: Infant pertussis: who was the source? Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23 (11): 985–989
33. Skoff T.H., Kenyon C., Cocoros N. i wsp.: Sources of Infant Pertussis Infection in the United States. Pediatrics, 2015; 136 (4): 635–641
34. Wiley K.E., Zuo Y., Macartney K.K., McIntyre P.B.: Sources of pertussis infection in young infants: a review of key evidence informing targeting of the cocoon strategy. Vaccine, 2013; 31: 618–625
35. van Hoek A., Andrews N., Waight P. i wsp.: The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England. J. Infect., 2012; 65: 17–24
36. Hjuler T., Wohlfahrt J., Staum K.M. i wsp.: Risks of invasive pneumococcal disease in children with underlying chronic diseases. Pediatrics, 2008; 122: e26–e32
37. Rose M.A., Christopoulou D., Myint T., de Schutter I.: Systematic review. The burden of invasive pneumococcal disease in children. Int. J. Clin. Pract., 2014; 68 (1): 8–19
38. Pelton S., Weycker D., Farkouh R. i wsp.: Risk of Pneumococcal Disease in Children With Chronic Medical Conditions in the Era of Pneumococcal Conjugate Vaccine. Clin. Infect. Dis., 2014; 59 (5): 615–623
39. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego. www.koroun.edu.pl
40. European Antimicrobial Resistance Surveillance System Annual Report. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), 2008
41. Tregnaghi M.W., Sáez-Llorens X., López P. i wsp.: EJ cacy of pneumococcal nontypable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV) in young latin american children: a duble-blind randomized controlled trial. PLOS Medicine, 2014; 11 (6): e1 001 657–e1 001 657 (p. Med. Prakt. Szczep. 4/2014, s. 65–68)
42. Vergison A.: Skuteczność skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom o rozszerzonym składzie antygenowym w profilaktyce inwazyjnej choroby pneumokokowej. Med. Prakt. Szczep. 1/2013, s. 15–17 www.mp.pl/szczepienia/specjalne/show.html?id=83793
43. Pilishvili T., Zell E.R., Farley M.M. i wsp.: Risk factors for invasive pneumococcal disease in children in the era of conjugate vaccine use. Pediatrics, 2010; 126: e9–e17
44. Andrews N., Waight P.A., Burbidge P. i wsp.: Serotype-specific effectiveness and correlates of protection for the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine: a postlicensure indirect cohort study. Lancet Infect. Dis., 2014; 14 (9): 839–846
45. Dagan R., Juergens C., Trammel J.: Efficacy of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) versus that of 7-valent PCV (PCV7) against nasopharyngeal colonization of antibiotic-nonsusceptible Streptococcus pneumonia. J. Infect. Dis., 2015; 211 (7): 1144–1153
46. Plotkin S.: Advances in Pneumococcal Disease Prevention: 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine for Infants and Children. 10, Clin. Infect. Dis., 2011; 52 (10): 1241–1247
47. Guidance. Pneumococcal: the green book. Immunisation against infectious disease and Pneumococcal disease: guidance, data and analysis. Public Health England, 2013 www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/263318/Green-Book-Chapter-25-v5_2.pdf
48. Influenza: the green book. Immunisation against infectious disease. Public Health England, 2015 www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/456568/2904394_Green_Book_Chapter_19_v10_0.pdf
49. Meerhoff T.J., Simaku A., Ulginaku D. i wsp.: Surveillance for severe acute respiratory infections (SARI) in hospitals in the WHO European region – an exploratory analysis of risk factors for a severe outcome in influenza-positive SARI cases. BMC Infectious Diseases, 2015; 15: 1
50. Centers for Disease Control and Prevention: ACIP Vaccine Recommendations. Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 2011 www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm
51. Luteijn J.M., Brown M.J., Dolk H.: Influenza and congenital anomalies:a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod., 2014; 29: 809–823
52. Oster M.E., Riehle-Colarusso T., Alverson C.J., Correa A.: Associations between maternal fever and in?uenza and congenital heart defects. J. Pediatr., 2011; 158: 990–995
53. Luteijn J.M., Addor M.C., Arriola L. i wsp.: The Association of H1N1 Pandemic Influenza with Congenital Anomaly Prevalence in Europe: An Ecological Time Series Study. Epidemiology (Cambridge, Mass.), 2015; 26 (6): 853–861
54. Washington C.H., Issaranggoon na ayuthaya S., Makonkawkeyoon K., Oberdorfer P.: A 9-year-old boy with severe diphtherial infection and cardiac complications. BMJ Case Rep., 2014
55. Stastny B., Leonhardt-Horti H., Hagel K.J., Schranz D.: Fulminant diphtheria myocarditis in an unvaccinated preschool child. Klein. Padiatr., 1999; 211 (6): 462–464
56. O’Grady M.J., Moylett E.: Cardiac-Related Varicella Mortality in Childhood: A Literature Review With Clinical Experience. Pediatr. Cardiol., 2011; 32 (8): 1241–1243
57. Hussain S., Zahid M.F., Rahman A.J. i wsp.: Mumps myocarditis: a forgotten disease? J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad, 2016; 28: 201–203
58. Salvin J.W., Scheurer M.A., Laussen P.C. i wsp.: Blood transfusion after pediatric cardiac surgery is associated with prolonged hospital stay. Ann. Thorac Surg., 2011; 91 (1): 204–210
59. Keung C.Y., Smith K.R., Savoia H.F., Davidson A.J.: An audit on transfusion of red blood cell units in pediatric anesthesia. Paediatr. Anaesth., 2009; 19 (4): 320–328
60. Sarvikivi E., Lyytikäinen O., Nieminen H. i wsp.: Nosocomial infections after pediatric cardiac surgery. Am. J. Infect. Control, 2008; 36 (8): 564–569
61. Takahashi M., Mason W., Thomas D., Sinatra F.: Reye syndrome following Kawasaki syndrome confirmed by liver histopathology. Kawasaki Disease. Proceedings of the 5th International Kawasaki Disease Symposium. Fukuoka, Japan, 22–25 May 1995
62. Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P. i wsp.: 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58: 309–318