Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Glin w szczepionkach – jak odpowiedzieć na obawy rodziców?

27.02.2017
Aluminum in vaccines: addressing parents’ concerns
Sabrina Fernandez
Pediatric Annals, 2016; 45: e231–e233

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel
Skróty: MRL – minimalny poziom ryzyka

Reprinted with permission of Slack, Inc., www.slackinc.com from Sabrina Fernandez (2016). Aluminum in vaccines: addressing parents’ concerns. Pediatric Annals, 45: e231–e233.

Streszczenie

Internet jest pełen przerażających historii dotyczących szczepionek, dlatego rodzice często zgłaszają się do pediatry lub lekarza rodzinnego z wieloma pytaniami dotyczącymi bezpieczeństwa poszczególnych składników szczepionek. Lekarz powinien wysłuchać rodziców z uwagą i życzliwością, a następnie udzielić im przemyślanej porady opartej na wiedzy i doświadczeniu, uwzględniając wszystkie obawy rodziców. Powinien także przekazać właściwe informacje na temat niepodważalnych korzyści ze stosowania szczepionek i związanego z tym potencjalnego ryzyka.

Ostatnio zgłosiła się do mnie młoda para. Za kilka miesięcy ma się urodzić ich córka, dlatego chcieli poznać swojego pediatrę i przygotować się na przyjście na świat dziecka. Zadawali typowe pytania: „Jak często pani przyjmuje?”, „Jak możemy się skontaktować z panią w środku nocy?”, „Jak często należy się zgłaszać z noworodkiem na wizyty?”, po czym niespodziewanie zapytali mnie, co myślę o glinie zawartym w szczepionkach. Powiedzieli: „Szukaliśmy trochę informacji na ten temat i jesteśmy ciekawi, czy to jest bezpieczne dla dziecka?”. Odpowiedź na to pytanie jest głównym tematem niniejszej publikacji.

Dlaczego szczepionki zawierają glin?

Glin jest dodawany do szczepionek od 1926 roku1 jako adiuwant zwiększający ich immunogenność. Uważa się, że adiuwanty stymulują komórki prezentujące antygen, nasilają wytwarzanie chemokin oraz aktywują układ dopełniacza.2 W efekcie dodanie glinu zwiększa efektywność szczepionki poprzez zmniejszenie liczby wstrzyknięć, w porównaniu ze szczepionkami, które nie zawierają adiuwantów, oraz ograniczenie dawki antygenów, którą powinna zawierać szczepionka. Glin w postaci soli, takich jak wodorotlenek glinu lub fosforan glinu, jest zawarty w szczepionkach przeciwko: wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Haemophilus influenzae typu b, pneumokokom, a także w szczepionkach zawierających toksoid błoniczy (np. szczepionkach przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi). Zawartość glinu w poszczególnych szczepionkach waha się 0,125–0,85 mg na dawkę (tab. 1.).3

Tabela 1. Zawartość glinu w szczepionkacha
Szczepionka Zawartość glinu
przeciwko pneumokokom 0,125 mg/dawkę
DTPa od <0,17 do <0,625 mg/dawkę
Hib 0,225 mg/dawkę
Hib/przeciwko WZW B 0,225 mg/dawkę
przeciwko WZW A 0,225–0,25 mg/dawkę (dawka dla dzieci)
przeciwko WZW B 0,225–0,5 mg/dawkę
przeciwko WZW A/WZW B 0,45 mg/dawkę
DTPa/IPV/przeciwko WZW B <0,85 mg/dawkę
DTPa/IPV/Hib 0,33 mg/dawkę
a Opracowano na podstawie 3. pozycji piśmiennictwa.
DTPa – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, Hib – Haemophilus influenzae typu b, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis

Jakie działania niepożądane wywołuje glin?

Po podaniu szczepionki zawierającej glin mogą wystąpić łagodne działania niepożądane. W niedawno opublikowanym przeglądzie badań klinicznych rumień i stwardnienie w miejscu wstrzyknięcia statystycznie istotnie częściej obserwowano u małych dzieci po podaniu szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi zawierającej glin niż po wstrzyknięciu szczepionki bez adiuwanta. Jednak ogólnie wszystkie rodzaje odczynów poszczepiennych występujących w ciągu pierwszych 24 godzin po szczepieniu, takie jak miejscowe reakcje skórne, płacz, gorączka, wymioty, senność i osutka skórna, obserwowano znamiennie rzadziej. W tej samej analizie nie wykazano różnic w zakresie występowania stwardnienia i obrzęku w miejscu wstrzyknięcia oraz zwiększenia temperatury ciała u starszych dzieci, choć zaobserwowano związek z utrzymywaniem się miejscowej bolesności nawet do 2 tygodni po szczepieniu. Nie udowodniono natomiast, że glin dodany do szczepionki wywołuje jakiekolwiek długotrwałe lub ciężkie działania niepożądane.1 Obserwowane działania niepożądane, takie jak rumień, stwardnienie i ból w miejscu wstrzyknięcia, to przemijające, łagodne reakcje, typowe dla wielu innych szczepionek.

Ciężkie działania niepożądane glinu występowały głównie po zastosowaniu dużych dawek oraz u osób z chorobami współistniejącymi. Dostępne są opisy przypadków chorych z ciężką niewydolnością nerek, u których – jeszcze przed udoskonaleniem systemów dializacyjnych – glin dodawano do roztworu dializacyjnego. U chorych tych obserwowano objawy neurologiczne określane jako demencja (encefalopatia) dializacyjna. Znane są też przypadki opóźnionego tworzenia się guzków w mięśniach, przybierające postać makrofagowego zapalenia powięzi i mięśni (macrophagic myofasciitis – MMF), które obserwowano 3 lata po ekspozycji na glin zawarty w szczepionce. Dotyczyło to głównie chorych z niedoborem odporności. Na koniec należy wspomnieć, że u osób bez innych chorób współistniejących, którzy przyjmują duże dawki leków zobojętniających kwas żołądkowy zawierających glin, może on wiązać fosforany w jelicie, uniemożliwiając ich przechodzenie do kości, co z kolei może być przyczyną patologicznych złamań.4 Sugerowano też, że nagromadzenie glinu w mózgu może być przyczyną niektórych chorób neurologicznych (np. choroby Alzheimera), chociaż zwiększenie stężenia glinu u tych chorych potwierdzono tylko w niektórych badaniach.3 W związku z tym należy stwierdzić, że ciężkie działania niepożądane po ekspozycji na glin najczęściej obserwowano u osób z niektórymi ciężkimi chorobami współistniejącymi oraz przyjmujących glin w dużych dawkach, a żadna z tych sytuacji nie dotyczy przecież zdrowych niemowląt.


Ryc. Glin występuje powszechnie w środowisku, również w przedmiotach codziennego użytku (np. w puszkach z napojami); Źródło: © Shutterstock, LaKirr

Jak duża jest codzienna ekspozycja na glin?

Glin występuje naturalnie w glebie, wodzie i powietrzu. Jest trzecim pod względem ilości składnikiem skorupy ziemskiej (po tlenie i krzemie).4 Znajduje się też w przedmiotach codziennego użytku, takich jak folia aluminiowa i puszki do napojów (ryc.), środkach przeciwpotnych (antyperspirantach) i lekach zobojętniających kwas żołądkowy, a nawet w mleku matki i mleku modyfikowanym dla niemowląt (tab. 2.).3,4 Obecny jest także w artykułach spożywczych, takich jak owoce, warzywa, piwo, wino, mąka, zboża, orzechy i miód. Dorośli spożywają przeciętnie 7–9 mg glinu na dobę.3

Tabela 2. Zawartość glinu w pożywieniu i lekacha
Pokarm/lek Zawartość glinu
mleko kobiece 0,04 mg/l
mleko modyfikowane dla niemowląt 0,225–1,15 mg/l
lek zobojętniający kwas żołądkowy 104–208 mg/tabletkę
buforowana aspiryna 10–20 mg/tabletkę
a Opracowano na podstawie 3. i 4. pozycji piśmiennictwa.

Czy glin jest bezpieczny dla małych dzieci?

Prawo federalne (w Stanach Zjednoczonych – przyp. tłum.) ogranicza zawartość glinu w szczepionkach do 0,85–1,25 mg na dawkę.5 Szczepionka przeciwko pneumokokom zawiera na przykład 0,125 mg glinu na dawkę, czyli około 1/10 zalecanej dawki. Uwzględniając wszystkie szczepionki zalecane przez amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention, maksymalna ilość glinu, na jaką narażone jest niemowlę w 1. roku życia, wynosi 4,225 mg,5 co równa się około połowie dawki, którą dorośli przyjmują codziennie w diecie (7–9 mg).3 W związku z tym, w porównaniu z ilością glinu spożywanego codziennie, jego zawartość w szczepionkach jest niewielka. Wielu rodziców zadaje jednak pytanie, czy istnieje jakaś różnica pomiędzy spożyciem a wstrzyknięciem glinu.

Spożycie glinu a jego wstrzyknięcie

Dla zrozumienia różnicy pomiędzy spożyciem a wstrzyknięciem glinu konieczne jest poznanie procesów jego wchłaniania i eliminacji z organizmu. Glin jest wdychany albo wchłaniany z jelita lub mięśni do krwi, a następnie gromadzony w wielu tkankach, między innymi w płucach i kościach. Organizm wydala glin, jednak proces ten jest wolniejszy niż jego gromadzenie, stąd ogólną ilość tego pierwiastka w organizmie określa się jako „całkowite obciążenie organizmu glinem”. Glin znajduje się w wielu produktach spożywczych, takich jak mleko matki, mieszanki mleczne dla niemowląt oraz wiele innych, dlatego cały czas jest on powoli gromadzony w organizmie niemowlęcia. Niewielka ilość glinu znajduje się nawet w ciele noworodka, co wynika z ekspozycji w życiu wewnątrzmacicznym. Wstrzykiwanie glinu zawartego w szczepionkach tym różni się od wchłaniania tego pierwiastka z przewodu pokarmowego, że szczepionki podaje się tylko kilka razy w ciągu 1. roku życia dziecka, natomiast glin zawarty w produktach spożywczych gromadzi się powoli każdego dnia. Badania na modelach zwierzęcych wykazały, że sole glinu podane drogą wstrzyknięcia wchłaniają się tylko częściowo do krwi – w przypadku wodorotlenku glinu w 17%, a w przypadku fosforanu glinu w 51%.6 Wchłanianie wstrzykniętego glinu również zajmuje trochę czasu, bo od kilku tygodni do kilku miesięcy, w zależności od zastosowanego rodzaju soli glinu.

Minimalny poziom ryzyka (minimum risk level – MRL) oznacza takie stężenie glinu, przy którym nie obserwuje się żadnych znanych działań niepożądanych. Wartość MRL określiła Agency for Toxic Substances and Disease Registry (należąca do amerykańskiego Departamentu Zdrowia – przyp. red.). Szacuje się, że u niemowląt MRL wynosi 1 mg/kg mc./24 h. Wartość MRL zwiększa się z czasem, ponieważ organizm dużo szybciej gromadzi glin niż go eliminuje, a masa ciała dziecka zwiększa się wraz z wiekiem. Biorąc pod uwagę zarówno wstrzyknięcia szczepionek zawierających glin, jak i glin codziennie spożywany z dietą wykazano, że całkowite obciążenie organizmu glinem w 1. roku życia nigdy nie przekracza ustalonego MRL, nawet u małych niemowląt (masa ciała na poziomie 5. centyla) i po zastosowaniu szczepionek z największą ilością glinu na dawkę.6 Informacja o minimalnej zawartości glinu w szczepionkach oraz o tym, że jest ona dużo mniejsza niż ustalony MRL powinna uspokoić zarówno pediatrów, jak i rodziców. Ponadto wiele niemowląt otrzymujących różne preparaty szczepionek przyjmuje mniej glinu niż wynosi dawka maksymalna, dlatego ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w tej grupie jest nawet mniejsze.

Najważniejsze kwestie

Szczepienia są prawdopodobnie najskuteczniejszą, pojedynczą metodą zapobiegania zachorowaniom. Rodzice i krewni małych dzieci często mają wiele obaw dotyczących poszczególnych składników szczepionek, dlatego pediatrzy muszą umieć odpowiedzieć na zadawane im pytania. Kiedy następnym razem rodzice zapytają o zawartość glinu w szczepionce, należy pamiętać, że według najnowszych opublikowanych modeli statystycznych dotyczących wchłaniania i eliminacji spożywanego i wstrzykiwanego glinu, jego całkowita zawartość w organizmie niemowlęcia nigdy nie przekracza MRL. Biorąc pod uwagę te wyniki oraz ogromną ilość danych wskazujących na bezpieczeństwo szczepionek zawierających glin, które zebrano w ciągu ostatnich 90 lat od setek milionów szczepionych osób,7 a także uwzględniając niepodważalne korzyści ze stosowania szczepionek w zapobieganiu śmiertelnym chorobom wydaje się, że ostatecznie stosunek korzyści do ryzyka jest bezdyskusyjny (tab. 3.).

Tabela 3. Najważniejsze informacje
Glin jest trzecim pod względem ilości składnikiem skorupy ziemskiej (po tlenie i krzemie) i najczęściej występującym metalem. Znajduje się w jeziorach i stawach, w powietrzu, a także w pożywieniu (np. w mleku modyfikowanym dla niemowląt, mleku kobiecym oraz owocach i warzywach).
Glin jest składnikiem szczepionek od 1926 r., w związku z czym doświadczenia dotyczące stosowania glinu jako adiuwantu w szczepionkach sięgają już 90 lat. Ułatwia działanie szczepionek, stymulując układ immunologiczny do zwiększonej produkcji przeciwciał skierowanych przeciwko antygenowi.
Znane są działania niepożądane glinu, jednak dotyczą one głównie chorych z poważnymi chorobami, takimi jak ciężka niewydolność nerek, oraz po dużej dawce glinu, znacznie przekraczającej ilości zawarte w szczepionkach.
Najnowsze modele statystyczne, uwzględniające parametry dotyczące wchłaniania glinu podanego we wstrzyknięciu oraz czasu od podania domięśniowego do wchłonięcia do krwi wskazują, że całkowita zawartość glinu w organizmie niemowlęcia nigdy nie przekracza minimalnego poziomu ryzyka.
Rodzice i pediatrzy powinni otwarcie omawiać bezpieczeństwo i korzyści związane z podawaniem szczepionek zawierających glin.

Piśmiennictwo:

1. Jefferson T., Rudin M., Di Pietrantonj C.: Adverse events after immunisation with aluminium-containing DTP vaccines: systematic review of the evidence. Lancet Infect.Dis., 2004; 4 (2): 84–90
2. Eickhoff T.C., Myers M.: Workshop summary: aluminum in vaccines. Vaccine, 2002; 20 (suppl. 3): S1–S4
3. The Children’s Hospital of Philadelphia. Vaccine ingredients – aluminum. www. chop.edu (accessed June 14, 2016)
4. Keith L.S., Jones D.E., Chou C.H.: Aluminum toxicokinetics regarding infant diet and vaccinations. Vaccine, 2002; 20 (suppl. 3): S13–S17
5. US Food and Drug Administration. Study reports aluminum in vaccines poses extremely low risk to Infants. www.fda.gov (accessed June 14, 2016)
6. Mitkus R.J., King D.B., Hess M.A., Forshee R.A., Walderhaug M.O.: Updated aluminum pharmacokinetics following infant exposures through diet and vaccination. Vaccine, 2011; 29 (51): 9538–9543
7. Offit P.A., Jew R.K.: Addressing parents’ concerns: do vaccines contain harmful preservatives, adjuvants, additives, or residuals? Pediatrics, 2003; 112 (6 pt 1): 1394–1397

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Kraków – 22–23 września 2017 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2017 - XVI Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań