Szczepienie przeciwko ospie wietrznej w Unii Europejskiej – cz. II

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel

Skróty: EOG – Europejski Obszar Gospodarczy, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, UE – Unia Europejska, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zdrowie publiczne

Doświadczenia związane ze szczepieniem przeciwko ospie wietrznej w krajach Unii Europejskiej

Niemcy

Spośród wszystkich krajów europejskich największe doświadczenie w szczepieniu przeciwko ospie wietrznej mają Niemcy.
Powszechne szczepienia przeciwko ospie wietrznej (jedna dawka szczepionki) u dzieci >11. miesiąca życia wprowadzono w Niemczech w 2004 roku, a w 2009 roku zalecono podawanie drugiej dawki, najlepiej między 15. a 23. miesiącem życia, co najmniej 4–6 tygodni po zaszczepieniu pierwszą dawką.²²¹ Dodatkowo podanie dwóch dawek szczepionki zalecono także nieszczepionym dzieciom i nastolatkom w wieku 9–17 lat, którzy nie chorowali wcześniej na ospę wietrzną.²²¹ Do 2007 roku duży wpływ na wskaźnik wyszczepialności miały różnice między poszczególnymi regionami dotyczące finansowania i refundacji szczepień. Ponadto w Niemczech można stosować wszystkie dostępne i zarejestrowane szczepionki, pod warunkiem jednak, że podaje się je zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego (ChPL). Do 2009 roku ChPL szczepionek monowalentnych i 4-walentnych różniły się w zakresie schematów szczepienia, dlatego w latach 2004–2009 prowadzone w Niemczech szczepienia przeciwko ospie wietrznej różniły się w zależności od regionu i schematu podawania.
Informacje dotyczące zachorowań na ospę wietrzną i półpasiec pochodzą głównie od lekarzy uczestniczących w systemie nadzoru epidemiologicznego (od 2005 r.),^118,183,222 z analiz epidemii (2008/09)¹⁹⁴ oraz systemu raportowania hospitalizacji.¹⁸⁸
W ramach ogólnokrajowego aktywnego systemu nadzoru epidemiologicznego (Active German Varicella – AGV) około 1200 lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) dostarczyło informacje dotyczące łącznej liczby zachorowań na ospę wietrzną w poszczególnych grupach wiekowych lub raporty o braku zachorowań, a także na temat dawek szczepionek przeciwko ospie wietrznej podawanych w poszczególnych miesiącach (od kwietnia 2005 r. do marca 2011 r.).¹⁹⁴ Dodatkowo przesyłano kwestionariusze dotyczące przypadków powikłań ospy wietrznej, zachorowań u zaszczepionych osób oraz zachorowań na półpasiec. Od października 2006 roku w regionie Monachium prowadzono regionalne, populacyjne badanie obserwacyjne obejmujące 2/3 (88–98 praktyk) wszystkich lokalnych pediatrów, w którym zbierano podobne dane dotyczące zachorowań na ospę wietrzną i półpasiec u dzieci przed ukończeniem 17. roku życia (opublikowane przez Streng i wsp.,²²³ przedstawione w formie plakatu na konferencji ESPID w 2013 r.). Ponadto szpitale dziecięce w Bawarii gromadziły dane o powikłaniach związanych z zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV).²²²
Odsetek zaszczepionych ustalono na podstawie wystawionych przez lekarzy rachunków na szczepienie przeciwko ospie wietrznej, dostępnych co kwartał od 2004 roku w 17 regionalnych instytucjach ubezpieczeniowych Associations of Statutory Health Insurance Physicians, obejmujących około 86% populacji niemieckiej. Odsetek szczepionych w regionie Monachium ustalono na podstawie corocznych badań ankietowych reprezentatywnych grup rodziców.^223,224
Skuteczność rzeczywistą (efektywność) szczepionki oceniono w kilku badaniach: w warunkach ognisk epidemicznych w żłobkach i przedszkolach,¹⁹⁴ w analizach trendów zapadalności w różnych okresach na podstawie danych z nadzoru epidemiologicznego z uwzględnieniem odsetka zaszczepionej populacji,²²⁵ a także w opublikowanym w 2013 roku przez Liese badaniu kliniczno-kontrolnym, w którym grupę kontrolną stanowiły osoby dopasowane pod względem wieku, korzystające ze świadczeń tej samej praktyki lekarskiej.²²⁶
Uwzględniając ogólnokrajowe dane z nadzoru epidemiologicznego z okresu od kwietnia 2005 roku do marca 2009 roku, stwierdzono, że w przeliczeniu na 1 praktykę lekarską uczestniczącą w nadzorze, liczba zachorowań na ospę wietrzną zmniejszyła się o 55% we wszystkich grupach wiekowych, o 63% w grupie wiekowej 0–4 lat i o 38% w grupie wiekowej 5–9 lat.¹⁸³ Tendencja w kierunku zmniejszania się zapadalności utrzymuje się do tej pory. Z opublikowanej w 2013 roku pracy Siedler i wsp. wynika, że do 2012 roku liczba zachorowań zmniejszyła się o 84%.²²⁷ W tym samym okresie odsetek powikłań ospy wietrznej odnotowanych w ramach nadzoru AGV zmniejszył się o 81%.¹¹⁸
Podobne wyniki uzyskano w analizie danych z regionalnego systemu nadzoru w Bawarii: od października 2006 roku do września 2011 roku zachorowalność na ospę wietrzną leczoną ambulatoryjnie u dzieci z regionu Monachium zmniejszyła się o ponad 77% (z 78,1 do 19,2 na 1000 dzieci), nawet przy suboptymalnym odsetku zaszczepionych dzieci.²²³
Pomiędzy 2005 a 2009 rokiem wskaźnik hospitalizacji z powodu powikłań ospy wietrznej u dzieci do 17. roku życia w regionie Monachium zmniejszył się o 43% (z 7,6 do 4,3 na 100 000 dzieci), przy czym największą redukcję (o 77%) odnotowano u dzieci w 1. roku życia, co wskazuje na wpływ odporności zbiorowiskowej.²²³ Na podstawie danych z wszystkich szpitali dziecięcych w Bawarii ustalono, że w 2005 roku liczba hospitalizacji z powodu powikłań ospy wietrznej wyniosła 13,3/100 000 dzieci, a w 2009 roku zmniejszyła się o 50%, osiągając wartość 6,7/100 000 dzieci (Streng i wsp., plakat na konferencji ESPID 2011).²²²
W odniesieniu do półpaśca stwierdzono, że liczba nowych zachorowań w przeliczeniu na 1 praktykę lekarską uczestniczącą w nadzorze AGV była stała.¹⁸³ W analizie uwzględniającej wiek dzieci wykazano jednak zmniejszenie zapadalności na półpasiec w grupach wiekowych 0–4 i 5–9 lat oraz zwiększenie zapadalności w grupie wiekowej 10–14 lat. Trendy obserwowane w grupach wiekowych 0–4 i 10–14 lat potwierdzono na podstawie rachunków wystawianych przez lekarzy oraz krajowych statystyk dotyczących przyjęć do szpitali (dane niepublikowane oraz Siedler i wsp., plakat na konferencji ESPID 2011). Dane z nadzoru epidemiologicznego nie potwierdziły dotychczas żadnego wyraźnego trendu zachorowalności na półpasiec u dorosłych, jednak zagadnienie to jest wciąż oceniane, również na podstawie informacji z innych źródeł.
Podobnie jak ogólnokrajowe dane, dane z Monachium początkowo także wskazywały na zmniejszenie liczby zachorowań na półpasiec u dzieci w wieku 0–9 lat, jednak w miarę upływu czasu tendencja ta ustępowała (Streng i wsp., plakat na konferencji ESPID 2013).
W okresie prowadzenia nadzoru AGV liczba podanych dawek szczepionki przeciwko ospie wietrznej ogólnie się zwiększyła, ale obserwowano różne tendencje w zależności od liczby dawek (1 vs 2), specjalizacji lekarza i regionu.¹⁸³ Odsetek zaszczepionych ustalony na podstawie rachunków wystawianych przez lekarzy zwiększał się w czasie, wskazując na coraz większą akceptację szczepienia przeciwko ospie wietrznej przez rodziców i lekarzy.^222-224,228 Odsetek ten różnił się w zależności od wieku badanych i regionu.^194,228 W pierwszych latach realizacji programów szczepień przeciwko ospie wietrznej zarówno dane z nadzoru epidemiologicznego, jak i dane uzyskane na podstawie rachunków wystawianych przez lekarzy wykazały, że na wykonywanie szczepień oraz wskaźniki wyszczepialności w najmłodszych grupach wiekowych objętych zaleceniem szczepienia przeciwko ospie istotny wpływ miało opóźnione wprowadzenie systemu refundacji.^183,228 Na podstawie rachunków wystawianych przez lekarzy oszacowano, że w 2008 roku zaszczepionych było 78% dzieci w 24. miesiącu życia.²²⁵ Zgodnie z publikacją Siedler (2013 r.), wśród dzieci urodzonych w 2009 roku 1 dawkę do 24. miesiąca życia otrzymało 87% z nich, a dwie dawki 64%.²²⁷ W Monachium odsetek dzieci do 3. roku życia zaszczepionych 1 dawką początkowo zwiększył się do 51–53%, a następnie w latach 2007–2009 pozostawał na stałym poziomie. Po wprowadzeniu w 2009 roku refundacji skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV) odsetek dzieci zaszczepionych 1 dawką zwiększył się w latach 2010–2011 do 66–68%, a wskaźnik wyszczepialności 2 dawkami w 2011 roku osiągnął 59%.¹⁸⁹ W niedawno opublikowanym badaniu Streng i wsp.²²⁹ wykazali, że oddzielne szczepienie pierwszą dawką szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) oraz szczepionki przeciwko ospie wietrznej, wprowadzone w 2011 roku z powodu niewielkiego zwiększenia ryzyka drgawek gorączkowych związanego z podaniem MMRV, spowodowało zmniejszenie odsetka populacji zaszczepionej przeciwko ospie wietrznej o 12% w regionie Monachium i o 4% (wynik nieistotny statystycznie) w innym regionie objętym nadzorem.
Liczba zachorowań na ospę wietrzną wśród wcześniej szczepionych osób zwiększyła się w pierwszych 4 latach programu AGV, a odsetek szczepionych osób wśród wszystkich chorujących na ospę wietrzną zwiększył się z 0,9 do 8,2%.¹⁸³
Sytuacja ta zaczęła się zmieniać od 2009 roku, kiedy liczba szczepionych chorych, a także odsetek szczepionych wśród wszystkich chorujących na ospę wietrzną, zaczął się znów zmniejszać (dane niepublikowane). W Monachium odsetek szczepionych osób wśród wszystkich chorych zwiększył się do 9% w 2009 roku, a następnie pozostawał na stałym poziomie, wynosząc 9–10% w 2010 i 2011 roku.²²³
Skuteczność rzeczywista szczepionki przeciwko ospie wietrznej w zapobieganiu zachorowaniom w ogniskach epidemicznych w żłobkach i przedszkolach była ogólnie dobra (71%), ale różniła się istotnie w zależności od stopnia ciężkości choroby i liczby podanych dawek szczepionki. Ponadto efektywność 1 dawki szczepionki (MMRV – przyp. red.) różniła się nieznacznie w porównaniu ze szczepionkami monowalentnymi.¹⁹⁴
W analizie trendów zapadalności w różnych okresach wykazano wyraźną zależność pomiędzy odsetkiem zaszczepionych osób, liczbą zachorowań u dzieci w wieku 1–2 lat, oraz wpływem odporności zbiorowiskowej u niemowląt. Skuteczność rzeczywista jednej dawki szczepionki w naturalnych warunkach wyniosła 83,2%.²²⁵
Liese i wsp. (2013)²²⁶ w niedawno przeprowadzonym badaniu kliniczno-kontrolnym obejmującym placówki pediatryczne w Niemczech także wykazali, że w populacji z około 50% wskaźnikiem wyszczepialności ochrona po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej utrzymywała się nawet przez 5 lat. Po uwzględnieniu takich czynników, jak płeć oraz uczęszczanie do szkoły lub żłobka/przedszkola, skuteczność rzeczywista 1 dawki szczepionki zawierającej szczep OKA/RIT w zapobieganiu zachorowaniom na ospę wietrzną potwierdzoną metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) wyniosła 71,5% (95% przedział ufności [CI]: 49,1–84,0) – niezależnie od stopnia ciężkości choroby – oraz 94,7% (95% CI: 77,8–98,7) w odniesieniu do zachorowań o umiarkowanym i ciężkim przebiegu. Po uwzględnieniu czynników zakłócających skuteczność rzeczywista jakiejkolwiek szczepionki zawierającej VZV wyniosła 86,4% (95% CI: 77,3–91,8) – niezależnie od stopnia ciężkości choroby – oraz 97,7% (95% CI: 90,5–99,4) w zapobieganiu zachorowaniom o umiarkowanym i ciężkim przebiegu. Podobnie jak w przypadku badań dotyczących ognisk epidemicznych,¹⁹⁴ jedna z monowalentnych szczepionek przeciwko ospie wietrznej (OKA-/RIT) wykazała nieco mniejszą skuteczność rzeczywistą 1 dawki (71,5%) w zapobieganiu ospie wietrznej (niezależnie od jej nasilenia) oraz podobną skuteczność (94,7%) w zapobieganiu zachorowaniom o umiarkowanym i ciężkim nasileniu.

Włochy

Zgodnie z obowiązującym we Włoszech National Vaccination Plan 2012–2014 nie zaleca się powszechnych szczepień dzieci w 2. roku życia przeciwko ospie wietrznej, odsuwając ich wprowadzenie na 2015 rok. Podanie 2 dawek szczepionki przeciwko ospe wietrznej zaleca się natomiast u nieuodpornionej młodzieży w wieku 11–18 lat. Szczepienie zalecane jest też w innych grupach ryzyka (np. kobiety w wieku rozrodczym, pracownicy placówek opieki zdrowotnej oraz osoby zamieszkające wspólnie z osobami z niedoborem odporności). Mimo to w 8 spośród 21 regionów do kalendarza szczepień wprowadzono (w niektórych bardzo niedawno) powszechne szczepienie dzieci przeciwko ospie wietrznej. Ponadto w czerwcu 2013 roku powołano międzyregionalną grupę ds. szczepień przeciwko ospie w celu oceny skuteczności programów szczepień wprowadzonych w tych regionach, stosując standaryzowaną metodę zbierania danych z regionów, które rozpoczęły już program powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej (uaktualniono na podstawie informacji publicznej).
W Toskanii program powszechnych szczepień rozpoczęto w 2008 roku, a po 3 latach od jego wprowadzenia roczna zachorowalność na ospę wietrzną zmniejszyła się z 2 do 1/1000 osób. W 2011 roku odsetek dzieci w 24. miesiącu życia zaszczepionych MMRV osiągnął 82,2%. We wszystkich grupach wiekowych odnotowano zmniejszenie częstości hospitalizacji. Dane te opublikowali Becchini i wsp. w 2014 roku.²³⁰
Od 2003 roku na Sycylii szczepione są wszystkie dzieci w wieku 2 lat, a dodatkowo prowadzone są szczepienia wychwytujące nieuodpornionych dzieci w wieku 12 lat. W populacji dzieci urodzonych w 2005 roku wskaźnik wyszczepialności wyniósł 70,0%, natomiast w populacji podatnych na zakażenie nastolatków urodzonych w latach 1995–1996 – 45,1%. Roczna zachorowalność na ospę wietrzną zmniejszyła się z 95,7/1000 osób w 2004 roku do 9,0/1000 osób w 2007 roku.¹⁸⁴
W Wenecji Euganejskiej powszechne szczepienia wprowadzono w 2005 roku, obejmując nimi dzieci w wieku 14 miesięcy (druga dawka w wieku 6 lat) oraz nastolatków (szczepienie wychwytujące). Średni skorygowany odsetek szczepionych według tego schematu wynosił 8,1% w grupie dzieci urodzonych w 2004 roku, 59,9% w grupie urodzonych w 2005 roku i 70,0% w grupie urodzonych w 2006 roku, co wskazuje na coraz szerszą akceptację szczepienia. Efekty wprowadzenia nowego schematu szczepień będą jednak widoczne dopiero za jakiś czas.⁷⁶
Brakuje danych z innych regionów Włoch.

Hiszpania

W Hiszpanii przeciwko ospie wietrznej szczepi się wybiórczo podatne na zakażenie dzieci starsze (10–13 lat), przy czym dokładny wiek określają poszczególne wspólnoty autonomiczne. Dwie wspólnoty (Madryt i Nawarra) oraz dwa autonomiczne miasta (Ceuta i Melilla) prowadzą programy powszechnych szczepień dzieci, a odsetek zaszczepionych przekracza 90% (schematy szczepień podano w tab. 1. [p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2015, s. 58 – przyp. red.]). W pozostałych regionach Hiszpanii szczepionki przeciwko ospie wietrznej podaje się w ramach prywatnych praktyk, a wskaźniki wyszczepialności wahają się 12–64%, wynosząc średnio 32% (informacja publiczna). W odniesieniu do aktualnie dostępnych w Hiszpanii szczepionek, w 2014 roku hiszpański urząd rejestracji produktów leczniczych wycofał z większości aptek na terenie Hiszpanii szczepionkę Varivax. Preparat Varilrix jest dopuszczony jedynie do stosowania w warunkach szpitalnych (uaktualniono na podstawie infromacji publicznej).²³¹
W Madrycie²³² powszechne szczepienia rozpoczęto w listopadzie 2006 roku, podając jedną dawkę dzieciom w wieku 15 miesięcy. Odsetek zaszczepionych dzieci w latach 2007–2009 wyniósł 92,7. W latach 2006–2009 zachorowalność na ospę wietrzną zmniejszyła się z 718/100 000 mieszkańców do 162/100 000 mieszkańców (-77%).²³² Wskaźnik hospitalizacji w latach 2001–2003 wyniósł 4,52/100 000 populacji, w latach 2004–2006 – 4,84/100 000, a w latach 2007–2009 – 2,49/100 000.¹³⁸ Program zakończono w listopadzie 2013 roku.
W Nawarze²³³ program powszechnych szczepień rozpoczęto w 2007 roku, podając 2 dawki szczepionki w wieku 15 miesięcy i 3 lat oraz prowadząc szczepienia wychwytujące nieuodpornionych 10-latków. Wcześniej, w latach 2004 i 2006, szczepieniu poddano wszystkie dzieci urodzone pomiędzy 1990 a 1996 rokiem, uznane za podatne na zakażenie VZV. W 2009 roku odsetek osób zaszczepionych 1 i 2 dawkami szczepionki przeciwko ospie wietrznej wyniósł odpowiednio 95 i 81%.
W badaniu opublikowanym w 2013 roku przez García Cenoz¹⁹⁹ analizowano dane zebrane do 2012 roku. W latach 2006–2012 zapadalność na ospę wietrzną wśród dzieci do ukończenia 14. roku życia zmniejszyła się o 98,1%, z 50,1/1000 mieszkańców do 1,0/1000 mieszkańców. Szczepienia prowadzono u dzieci w wieku 1–8 lat, a zapadalność w tej grupie zmniejszyła się o 98,5%. Wykazano też istotne zmniejszenie zachorowalności u dzieci nieobjętych szczepieniem: 90,5% u niemowląt i 89,4% u dzieci w wieku 9 lat. Wskaźnik hospitalizacji z powodu ospy wietrznej lub jej powikłań zmniejszył się o 89,0%, a w 2012 roku hospitalizowano tylko 1 noworodka chorego na ospę wietrzną. Skuteczność rzeczywista ≥1 dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej wyniosła 96,8% (95% CI: 96,3–97,2).
Istotne zmniejszenie zachorowalności i odsetka hospitalizacji, większe niż w innych badaniach, wynikało z realizacji programu opartego na 2-dawkowym schemacie i szczepieniach wychwytujących oraz z bardzo dużego odsetka zaszczepionych osób.²³³
W badaniu Gil-Prieto opublikowanym w 2014 roku²³⁴ dokonano przeglądu danych dotyczących wypisów za szpitala w całym kraju w latach 2005–2010 po przechorowaniu ospy wietrznej lub półpaśca. Wykazano, że zachorowalność na ospę wietrzną o ciężkim przebiegu zmniejszyła się po wprowadzeniu w Hiszpanii szczepień przeciwko ospie wietrznej. Ze względu na różnorodność przyjętych w tym okresie strategii postępowania, schematów szczepień i wskaźników wyszczepialności, badanie pozwoliło na analizę potencjalnego wpływu umiarkowanego odsetka zaszczepionej populacji na epidemiologię ospy wietrznej i półpaśca. Nie wykazano statystycznie istotnych różnic w zakresie wskaźników hospitalizacji z powodu półpaśca w różnych regionach.

Łotwa

W 2008 roku na Łotwie wprowadzono program powszechnych szczepień dzieci przeciwko ospie wietrznej obejmujący podanie 1 dawki szczepionki w wieku 12–15 miesięcy.

Grecja

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest zalecane i dostępne w Grecji od 2004 roku. Powszechne szczepienie 1 dawką wprowadzono w 2006 roku, a 2 dawkami w 2009 roku, z podaniem pierwszej dawki między 12. a 15. miesiącem życia, a drugiej między 4. a 6. rokiem życia. Cristelis i wsp. ocenili wpływ szczepienia na epidemiologię ospy wietrznej i półpaśca w Grecji. Badanie oczekuje na publikację (informacja publiczna).

Luksemburg

W 2003 roku w Luksemburgu wprowadzono szczepienie przeciwko ospie wietrznej w grupach ryzyka. W 2009 roku krajowy program szczepień uzupełniono o rutynowe szczepienie 2 dawkami MMRV wszystkich dzieci w wieku 12 oraz 15–23 miesięcy. Zgodnie z przeprowadzonym w całym kraju w 2012 roku badaniem ankietowym oceniającym wskaźniki wyszczepialności, już po 2 latach realizacji programu 1 dawkę szczepionki otrzymało 94,5% dzieci, a 2 dawki – 83,3% dzieci <25.–30. miesiąca życia.²³⁵

Cypr

Od listopada 2010 roku szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest tylko zalecane (szczepienie nie jest powszechne). Na Cyprze zaleca się również szczepienie 2 dawkami – pierwszą należy podać w wieku 13–18 miesięcy, a drugą między 4. a 6. rokiem życia.

Doświadczenia związane ze szczepieniem przeciwko ospie wietrznej w Stanach Zjednoczonych

W Stanach Zjednoczonych ospa wietrzna była endemiczną chorobą dziecięcą, na którą chorowali prawie wszyscy, aż do czasu wprowadzenia w 1995 roku szcepionki przeciwko ospie wietrznej. Roczna zachorowalność na ospę wietrzną w latach 1980–1990 wynosiła 15,0/1000 osób, co przekłada się na około 4 miliony zachorowań rocznie, odpowiadających mniej więcej liczbie urodzeń.²³⁶ Przed wprowadzeniem szczepień ponad 90% zachorowań dotyczyło dzieci <15. roku życia. W latach 1988–1995, jeszcze przed upowszechnieniem szczepień przeciwko ospie wietrznej, co roku hospitalizowano 10 632 chorych na ospę, co odpowiada 0,42/10 000 populacji.²³⁷ W latach 1990–1994 średni standaryzowany współczynnik umieralności z powodu ospy wietrznej jako choroby podstawowej wyniósł 0,41/milion populacji, co odpowiada średnio 145 zgonom z powodu ospy wietrznej rocznie (105 zgonów z powodu ospy wietrznej jako choroby podstawowej i 40 z powodu ospy jako przyczyny dodatkowej).²³⁸
W Stanach Zjednoczonych zarejestrowano jedynie szczepionkę zawierającą szczep OKA/Merck (Varivax – przyp. red.). Początkowe wytyczne amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) z 1996 roku dotyczące zapobiegania zachorowaniom na ospę wietrzną obejmowały rutynowe szczepienie dzieci w wieku 12–18 miesięcy, szczepienie wychwytujące pomiędzy 19. miesiącem a 12. rokiem życia oraz szczepienie nieuodpornionych osób mających bliski kontakt z osobami z grupy dużego ryzyka ciężkich powikłań ospy wietrznej.²³⁶ U dzieci w wieku od 12 miesięcy do 12 lat zalecano podanie 1 dawki szczepionki, a u osób w wieku ≥13 lat podanie 2 dawek w odstępie 4–8 tygodni.
W całym kraju odsetek dzieci w wieku 19–35 miesięcy zaszczepionych 1 dawką szczepionki przeciwko ospie wietrznej zwiększył się z 26% w 1997 roku do 90% w 2007 roku.^239,240 W 2 ośrodkach amerykańskich, w których prowadzono aktywny nadzór, od 1995 roku do 2005 roku zachorowalność na ospę wietrzną zmniejszyła się o 90% we wszystkich grupach wiekowych, w tym u niemowląt oraz dorosłych, co sugeruje efekt odporności zbiorowiskowej widoczny w grupach wiekowych nieobjętych zalecanym szczepieniem.¹⁸⁸ Liczba ognisk epidemicznych ospy wietrznej w tych 2 ośrodkach zmniejszyła się z 236 w latach 1995–1998 do 46 w latach 2002–2005 (p <0,001), podobnie jak wielkość ognisk i czas trwania epidemii.²¹² W latach 2000–2006 średnia roczna liczba hospitalizacji związanych z ospą wietrzną zmniejszyła się w całym kraju we wszystkich grupach wiekowych co najmniej o 65% w porównaniu z okresem przed wprowadzeniem szczepień. Oznacza to, że szczepienia przeciwko ospie wietrznej pozwoliły zapobiec w tym okresie blisko 50 000 hospitalizacji związanych z zachorowaniem na ospę.²³⁷ Przed wprowadzeniem szczepień przeciwko ospie wietrznej wskaźniki hospitalizacji związanych z ospą były największe w grupie wiekowej 0–4 lat. Po rozpoczęciu szczepień zmniejszyły się one z 2,5/10 000 w latach 1988–1995 do 0,7/10 000 w latach 2000–2006. Większość (70%) hospitalizacji dotyczyła osób bez chorób współistniejących i bez niedoborów odporności, które mogłyby predysponować do ciężkiego przebiegu ospy wietrznej. W całym kraju oszacowane bezpośrednie wydatki na hospitalizacje i wizyty ambulatoryjne związane z ospą wietrzną zmniejszyły się w 2002 roku o 74% w porównaniu z latami 1994 i 1995.²⁴¹ Średni standaryzowany współczynnik umieralności z powodu ospy wietrznej jako podstawowej choroby zmniejszył się w latach 2005–2007 o 88% do 0,05/milion mieszkańców (p <0,001), a wśród osób do ukończenia 20. roku życia o 97%.²⁴²
Zakładając, że skuteczność rzeczywista 1 dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej wynosi 85% (mediana, zakres 44–100% w badaniach porejestracyjnych),¹⁹⁰ około 15% zaszczepionych osób może zachorować po kontakcie z VZV. W ciągu pierwszych 10 lat realizacji amerykańskiego programu rutynowych szczepień 1 dawką szczepionki przeciwko ospie wietrznej zapadalność na tę chorobę bardzo znacznie zmniejszyła się, jednak zachorowania wśród szczepionych osób nie były rzadkie. W 2005 roku, w którym odsetek dzieci w wieku przedszkolnym zaszczepionych 1 dawką był duży, 72% odnotowanych zachorowań na ospę wietrzną w dwóch amerykańskich ośrodkach prowadzących aktywny nadzór dotyczyło wcześniej szczepionych osób.¹⁸⁶ U osób zaszczepionych ospa zwykle ma łagodniejszy przebieg, obserwuje się mniej zmian skórnych, choroba trwa krócej i rzadziej daje powikłania. Osoby, które zachorują na ospę wietrzną mimo szczepienia, są źródłem zakażenia, chociaż prawdopodobieństwo przeniesienia VZV jest mniejsze.²⁴³
Zmniejszenie zachorowalności na ospę wietrzną było najbardziej widoczne w 2002 roku, po czym zachorowalność utrzymywała się na stałym poziomie.^188,244 Nadal wybuchały epidemie, nawet w populacjach dzieci w wieku szkolnym, wśród których wskaźnik wyszczepialności był duży, ale ogniska te były mniejsze i pojawiały się rzadziej niż w okresie przed wprowadzeniem szczepień. W związku z tym w 2006 roku w Stanach Zjednoczonych zainicjowano program rutynowych szczepień dzieci 2 dawkami szczepionki przeciwko ospie wietrznej, z podaniem pierwszej dawki w wieku 12–15 miesięcy, a drugiej między 4. a 6. rokiem życia.¹⁶⁷ W przeprowadzonych w tym czasie badaniach wykazano, że po podaniu drugiej dawki szczepionki u znacznego odsetka (ok. 99%) dzieci dochodzi do wytworzenia swoistych przeciwciał w stężeniu przekraczającym 5 jednostek w teście ELISA z glikoproteiną (gpELISA), co sugeruje, że druga dawka umożliwia rozwój odporności u tych 15–20% dzieci, które nie odpowiedziały na pierwszą dawkę szczepionki.²⁴⁴ Jako zalecany do podania drugiej dawki szczepionki wybrano wiek 4–6 lat, aby dopasować szczepienie przeciwko ospie wietrznej do obowiązujących już w Stanach Zjednoczonych zaleceń dotyczących szczepionki MMR. Decyzję tę uzasadniała również epidemiologia ospy wietrznej obserwowana w okresie zaawansowanego już programu szczepień jedną dawką, wskazująca na małą zachorowalność i niewielką liczbę ognisk epidemicznych w populacji dzieci w wieku przedszkolnym oraz na zwiększoną zachorowalność i większą liczbę ognisk wśród dzieci w wieku szkolnym.
Ogólnokrajowe dane dotyczące odsetka dzieci zaszczepionych 2 dawkami szczepionki są ograniczone. Informacje oparte na rejestrach szczepień i dokumentacji szkolnej z ośrodków prowadzących aktywny nadzór oraz dane z wybranych stanów sugerują, że w latach 2008–2010 dwie dawki szczepionki otrzymało 30–50% dzieci w wieku szkolnym (5–12 lat).^245-247 Pełna ocena efektów rutynowych szczepień przeciwko ospie wietrznej z podaniem 2 dawek szczepionki wymaga przeprowadzenia dodatkowych badań, jednak w pierwszych dwóch latach realizacji programu 2 ośrodki prowadzące aktywny nadzór oraz wybrane stany odnotowały już zmniejszenie zachorowalności na ospę wietrzną o 40–50%.^216,245
Jednym z priorytetowych zadań pozostaje monitorowanie wpływu programu szczepień przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca. Informacje pochodzące z ośrodków prowadzących aktywny nadzór oraz instytucji udzielających świadczeń zdrowotnych wskazują, że ryzyko zachorowania na półpaśca u dzieci szczepionych przeciwko ospie wietrznej jest 4–12 razy mniejsze w porównaniu z nieszczepionymi dziećmi, chociaż u nieszczepionych dzieci oraz w grupie wiekowej 10–19 lat obserwowano tendencje do zwiększenia zachorowalności na półpasiec.^171,248,249 W 2013 roku Baxter¹⁷² wykazał, że zachorowalność na półpasiec w grupie dzieci zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej była mniejsza niż zachorowalność obserwowana w okresie przed wprowadzeniem szczepień w populacji nieszczepionej.
Ogółem w Stanach Zjednoczonych zapadalność na półpasiec zwiększa się we wszystkich grupach wiekowych. Taką tendencję obserwowano jeszcze przed zarejestrowaniem szczepionki przeciwko ospie wietrznej, dlatego trudno przypuszczać, aby to zwiększenie zapadalności było wyłącznie związane z wprowadzeniem programu szczepień przeciwko ospie wietrznej.²⁵⁰ Interpretacja tendencji dotyczących zachorowalności na półpasiec jest trudna z uwagi na fakt, że poza wiekiem i zmniejszoną odpornością niewiele wiadomo na temat innych czynników ryzyka.

Wnioski z modelowania

Analizy badań z wykorzystaniem modeli pozwalają zrozumieć efekty programów szczepień. Modelowanie jest niezbędnym narzędziem, pozwalającym na określenie oczekiwanych skutków, a jego wyniki w dużym stopniu zależą od przyjętych założeń. Umożliwiają też uwzględnienie różnych wartości poszczególnych parametrów, których wpływ na ostateczny efekt nie jest pewny (np. czas utrzymywania się ochrony poszczepiennej, częstość narażenia na kontakt z wirusem w poszczególnych grupach wiekowych, mechanizmy kontrolujące rozwój półpaśca itd.). W stosowanych dotychczas modelach niektórych z tych parametrów nie uwzględniano jednak w systematyczny sposób (np. chorych na półpasiec jako źródła zakażenia dzikim wirusem w populacji lub endogennego wzmocnienia odporności).

Potencjalny wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na ospę wietrzną

W kilku krajach o wysokim dochodzie narodowym (w Europie, Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Australii) zastosowano dynamiczne modele transmisji wirusa w celu przewidywania następstw wprowadzenia szczepienia przeciwko ospie wietrznej. Wyniki mogą się różnić w zależności od sytuacji w poszczególnych krajach, obejmujących wzajemne kontakty pomiędzy różnymi populacjami oraz dane epidemiologiczne. Większość tych modeli jest adaptacją pierwotnego modelu opracowanego przez Brissona i wsp.²⁵¹
Modele przewidują, że rutynowe szczepienie dzieci w 2. roku życia przeciwko ospie wietrznej zgodnie z 1- lub 2-dawkowym schematem doprowadzi do gwałtownego zmniejszenia zapadalności w pierwszej dekadzie realizacji programu.^94,252-257 Możliwe jest jednak, że po okresie wyraźnych korzyści (okres tzw. miodowego miesiąca) rozwinie się epidemia ospy wietrznej, zanim zachorowalność osiągnie nowy, zrównoważony, mniejszy poziom.^94,256
W tym okresie zrównoważonej, zmniejszonej zachorowalności na ospę wietrzną większość chorych będą prawdopodobnie stanowić osoby wcześniej już szczepione. Zachorowania u osób zaszczepionych najczęściej obserwuje się w populacjach o średnich wskaźnikach wyszczepialności (50–70%). Jeżeli wskaźniki te są duże, to zapadalność na ospę wśród zaszczepionych osób będzie się zmiejszać.²⁵⁸ Takie zachorowania są częstsze w przypadku programów opartych na schemacie 1-dawkowym.²⁵⁹ W jednym z modeli sugerowano, że zachorowalność wśród osób szczepionych może być większa niż odnotowana w badaniach klinicznych, co częściowo wynika z faktu, że w populacjach o dużym odsetku zaszczepionych rzadziej dochodzi do sytuacji, w których odporność wywołana szczepieniem mogłaby być wzmocniona naturalną ekspozycją na VZV.²⁵²
Przy małym odsetku zaszczepionej populacji i/lub stosowaniu 1-dawkowego schematu szczepienia osiągnięcie zrównoważonej, zmniejszonej zachorowalności na ospę wietrzną po wprowadzeniu szczepień może być w ogóle niemożliwe. Jednak w regularnych odstępach czasu mogą wybuchać epidemie obejmujące zarówno osoby nieuodpornione, jak i wcześniej zaszczepione.^94,252 Wielkość tych ognisk epidemicznych, a także ich częstość mogłyby być większe w przypadku małych wskaźników wyszczepialności i/lub stosowania 1-dawkowego schematu szczepień.^252,258 Szczepienia 2 dawkami szczepionki przy dużym odsetku zaszczepionej populacji (>90%) i/lub prowadzenie intensywnych kampanii szczepień wychwytujących u starszych dzieci (np. w wieku 12 lat) w pierwszym roku po wprowadzeniu programu szczepień może pozwolić na uniknięcie epidemii po okresie tzw. miodowego miesiąca oraz na prawie całkowitą eliminację zachorowań na ospę wietrzną.^{94,251,253,256,259} Po uzyskaniu długookresowego, stałego niskiego poziomu zachorowalności na ospę wietrzną, szczepienia wychwytujące nie będą już miały żadnego wpływu na zachorowalność.²⁵⁸
Prawdopodobnie przesunie się też średni wiek występowania zakażeń VZV, chociaż nie oczekuje się zwiększenia bezwzględnej liczby zachorowań wśród dorosłych, chyba że odsetek zaszczepionej populacji zmniejszy się do wartości <80%.^{252,253,255,258-260}
Strategia rutynowych szczepień nastolatków wpływałaby na naturalne zachorowania na ospę wietrzną w ograniczonym zakresie, nawet w przypadku dużej wyszczepialności (np. 95%), ponieważ większość nastolatków ma już naturalną odporność.^251,261 Takie podejście nie uwzględnia jednak wpływu szczepień na grupy dużego ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej, do których należą kobiety w wieku rozrodczym, chorzy z niedoborem odporności oraz kontaktujące się z nimi zdrowe osoby. Jednak z drugiej strony przesunięcie terminu podania drugiej dawki szczepionki w schemacie 2-dawkowym na wiek przedszkolny lub szkolny nie miałoby większego wpływu na chorobę niż podanie jej młodszym dzieciom.^252,256,262
Wyniki modelowania są bardzo czułe na przyjęte założenia dotyczące częstości kontaktu z VZV w poszczególnych grupach wiekowych^{251,252,255,256} i skuteczności szczepionki.^{94,251,256,259} W nowszych modelach^252,253,256 uwzględniono dane empiryczne pochodzące z badań obserwacyjnych opartych na prowadzeniu dzienniczków codziennych kontaktów,²⁶³ co oznacza, że w większym stopniu odzwierciedlają one dane dotyczące odsetka osób z obecnymi przeciwciałami przeciwko VZV.²⁶⁴ Nadal nie ma wielu danych naukowych dotyczących odległej skuteczności szczepionki, szczególnie podawanej według 2-dawkowego schematu.²⁵⁹

Potencjalny wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na półpasiec

W kilku modelach analizujących następstwa szczepień przeciwko ospie wietrznej założono, że kontakt z chorym na ospę powoduje egzogenne wzmocnienie swoistej odporności na półpasiec.^{94,252,253,255-258} Modele te sugerują, że w perspektywie średniookresowej rutynowe szczepienie dzieci do 2. roku życia doprowadzi do zwiększenia zapadalności na półpasiec. Jednocześnie zachorowalność na półpasiec w perspektywie średnioi długookresowej (tzn. 30–75 lat po wprowadzeniu szczepień) będzie się zmniejszać do wartości mniejszych niż przed wprowadzeniem szczepień. Przewiduje się, że zwiększenie odsetka osób zaszczepionych, większa skuteczność szczepionki oraz wprowadzenie 2-dawkowych schematów zwiększą zachorowalność na półpasiec w perspektywie średniookresowej, jednak ostatecznie ją zmniejszą (p. Jakie jest ryzyko półpaśca u dzieci po zachorowaniu na ospę? – przyp. red.).
Zakres zwiększenia zachorowalności na półpasiec w perspektywie średniookresowej zależy od założeń dotyczących częstości kontaktu z VZV w poszczególnych grupach wiekowych, częstości reaktywacji półpaśca oraz okresu utrzymywania się odporności po jej egzogennym wzmocnieniu.^{253,256,258,259,265}
Wprowadzenie szczepień przeciwko półpaścowi u starszych dorosłych może złagodzić wpływ szczepienia dzieci do 2. roku życia przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na półpasiec, ale tylko w niewielkim stopniu.^259,262
ECDC sfinansowało opracowanie międzynarodowego modelu,^2,3 w którym wykorzystano bardzo szczegółowe dane społeczno-demograficzne dotyczące poszczególnych krajów. Pozwoliło to uniknąć ograniczeń związanych z założeniem, że czas utrzymywania się komórkowej odpowiedzi immunologicznej oraz częstość reaktywacji zakażenia VZV są we wszystkich krajach takie same.⁴
Model ten sugeruje też, że wpływ szczepień w perspektywie krótko- i średniookresowej różni się w poszczególnych krajach, dlatego zachorowalność na półpasiec prawdopodobnie zwiększy się tylko w tych krajach, w których zapadalność była mniejsza w związku z silniejszym wpływem czynników zewnętrznych działających jak dawka przypominająca szczepienia, które wzmacniają odporność na półpasiec. Wyniki te mogą uzasadniać różne wnioski wyciągnięte na podstawie analizy opublikowanych danych empirycznych, dotyczących potencjalnego wpływu powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej na zapadalność na półpasiec.

Aspekty dotyczące ekonomiki zdrowia w programach szczepień przeciwko ospie wietrznej

W piśmiennictwie dostępny jest przegląd badań oceniających szczepienie przeciwko ospie wietrznej w aspekcie ekonomiki zdrowia, przeprowadzonych w Europie, Stanach Zjednoczonych, Tajwanie, Singapurze, Izraelu i Kanadzie.^266-268 Jednak większość ocen opiera się raczej na modelach statystycznych niż na dynamicznych modelach transmisji choroby. W przeciwieństwie do modeli statystycznych, modele dynamiczne pozwalają uwzględnić pełny zakres następstw szczepień w odniesieniu do oceny ekonomicznej, w tym ochrony pośredniej (odporność zbiorowiskowa), przesunięcie średniego wieku zachorowania na ospę oraz (potencjalnie) wzmocnienia odporności na półpasiec.^265,267 W kilku modelach uwzględniono również możliwość zanikania ochrony poszczepiennej.
Pojawiające się nowe informacje dotyczące parametrów związanych ze szczepionką lub mechanizmów rozwoju półpaśca mogą dodatkowo zwiększać koszty. Koszty te mogłyby się wiązać na przykład z uzyskaniem nowych danych, wskazujących na potrzebę ochrony większej liczby dorosłych (lub dorosłych z grup dużego ryzyka, np. kobiet w wieku rozrodczym) po szczepieniu w okresie dzieciństwa.
Badania koncentrujące się jedynie na zmiennych związanych z ospą wietrzną sugerują, że szczepienie przeciwko ospie wietrznej dzieci w wieku 12–24 miesięcy według schematu 1- lub 2-dawkowego z perspektywy społecznej prowadzi do zmniejszenia kosztów, nawet po uwzględnieniu potencjalnie niekorzystnego wpływu na wzmocnienie odporności na półpasiec.^266-268 Szczepienia wychwytujące ukierunkowane na nieuodpornione dzieci w 2. roku życia również mogą być efektywne kosztowo.
Oszczędności w głównej mierze wynikają z ograniczenia pośrednich kosztów społecznych (absencja w pracy z powodu choroby lub opieki nad dziećmi chorymi na ospę wietrzną). Z perspektywy systemu opieki zdrowotnej oszczędności uzyskane dzięki szczepieniom są mniejsze i w niewielu badaniach wykazano efektywność kosztową szczepień przeciwko ospie wietrznej. Szczepienie we wczesnym okresie dzieciństwa może jednak spełniać kryteria efektywności kosztowej (tzn. koszty interwencji netto stanowią opłacalną inwestycję, biorąc pod uwagę uzyskane korzyści zdrowotne), nawet jeśli nie zakłada się zmniejszenia odporności na półpasiec. Poza wymienionymi tu czynnikami, założenia dotyczące kosztu szczepionki i jej skuteczności rzeczywistej mają istotny wpływ na ostateczne wyniki analiz.
Tylko w kilku ocenach ekonomicznych uwzględniono potencjalny efekt wzmocnienia odporności na półpasiec, a ich wyniki są znacznie mniej optymistyczne.^{257,261,269,270} Oczekuje się, że w perspektywie średniookresowej szczepienia we wczesnym dzieciństwie (niezależnie od szczepień wychwytujących w starszych grupach wiekowych) doprowadzą do deficytu netto zarówno w zakresie kosztów systemu opieki zdrowotnej, jak i oczekiwanych lat życia skorygowanych o jakość życia (quality-adjusted life years – QALY). Oznacza to, że zwiększenie zachorowalności oraz związane z zachorowaniami na półpasiec koszty systemu opieki zdrowotnej są większe niż zmniejszenie kosztów w następstwie szczepień przeciwko ospie wietrznej. Być może w dłuższej perspektywie czasowej (>50 lat) uda się uzyskać oszczędności netto w zakresie kosztów medycznych oraz poprawę stanu zdrowia populacji. W związku z tym efektywność kosztowa szczepień przeciwko ospie wietrznej zależy od horyzontu czasowego i zastosowanej w analizie wielkości stopy dyskontowej. Szczepienie przeciwko ospie wietrznej może być efektywne kosztowo po uwzględnieniu wyników długookresowych.
Szczepienia ukierunkowane na wybrane podgrupy można realnie oceniać na podstawie modeli statycznych, ponieważ efekty dynamiczne (takie jak odporność zbiorowiskowa oraz mniejsze wzmocnienie odporności na półpasiec) tych programów prowadzonych w ograniczonym zakresie są prawdopodobnie niewielkie. W związku z tym szczepienia ukierunkowane na podatnych na zachorowanie nastolatków mogą być efektywne kosztowo, ponieważ ich wpływ na zapadalność na półpasiec byłby znacznie mniejszy.²⁶¹ Wykazano, że szczepienie nieuodpornionych ciężarnych lub kobiet po porodzie na podstawie badania przesiewowego obejmującego wywiad i badania serologiczne przynosi oszczędności,^271,272 chociaż szczepienie przeciwko ospie wietrznej w czasie ciąży jest obecnie przeciwwskazane. Programy szczepień ukierunkowane na pracowników placówek opieki zdrowotnej mogą być efektywne kosztowo dla pracodawcy.²⁶⁷ Z kolei szczepienie dzieci przed przeszczepieniem narządów okazało się wysoce efektywne kosztowo zarówno z perspektywy szpitali, jak i perspektywy społecznej.^273,274 Szczepienia młodych imigrantów mogą być efektywne kosztowo, jeśli obejmują dzieci do 5. roku życia lub wykorzystują badania serologiczne do identyfikacji osób podatnych na zakażenie.^275,276

Obserwacja i monitorowanie programów szczepień przeciwko ospie wietrznej

Wprowadzeniu rutynowych szczepień przeciwko ospie wietrznej powinno towarzyszyć odpowiednie monitorowaniew celu oceny ich następstw.
Do najważniejszych elementów monitorowania należy odsetek zaszczepionej populacji, skuteczność rzeczywista szczepionki, występowanie zdarzeń niepożądanych, stopień ciężkości przebiegu ospy wietrznej w poszczególnych grupach wiekowych, a także zapadalność na ospę wietrzną w zależności od wieku oraz zachorowania na półpasiec i hospitalizacja. W optymalnych warunkach takie dane należałoby zebrać przed wprowadzeniem programu szczepień przeciwko ospie wietrznej. Pozwoliłoby to na ocenę zmienności sytuacji epidemiologicznej ospy wietrznej u nieszczepionych osób w poszczególnych latach oraz na wykrycie zwiększenia zachorowalności na półpasiec, które mogło mieć miejsce jeszcze przed wprowadzeniem programów szczepień przeciwko ospie wietrznej (tzn. zwiększenie niezwiązane z realizacją szczepień przeciwko ospie wietrznej).
Do oceny odległych następstw rutynowego szczepienia przeciwko ospie wietrznej potrzebne są informacje dotyczące odsetka zaszczepionych osób w określonej populacji, najlepiej z uwzględnieniem liczby podanych dawek. Odpowiednio duży wskaźnik wyszczepialności ma bardzo duże znaczenie, ponieważ silnie oddziałuje na występowanie zachorowań. Efektem zmniejszonego krążenia wirusa w populacji oraz ograniczenia możliwości wzmocnienia odporności może być podwyższenie wieku, w którym najczęściej dochodzi do zakażeń. Znaczny odsetek zaszczepionej populacji pozwala jednak uniknąć zwiększenia zachorowalności w poszczególnych grupach wiekowych, a w związku z tym ogólnego nasilenia przebiegu choroby. Natomiast w przypadku zaszczepienia pośredniego lub małego odsetka osób mogą wystąpić skutki niepożądane (zachorowania w starszym wieku, co wiąże się z częstszymi i bardziej nasilonymi zakażeniami VZV).
Źródłem informacji o wskaźnikach wyszczepialności mogą być rejestry szczepień (jeżeli są one dostępne), regularna ocena liczby wykorzystanych dawek szczepionki lub – jeśli nie można wykorzystać innej metody – liczba sprzedanych dawek szczepionki.
Innym sposobem oceny odległych efektów programu szczepień może być monitorowanie odsetka zaszczepionych osób w danej populacji oraz występowania choroby w poszczególnych grupach wiekowych, najlepiej z podziałem na zachorowania o łagodniejszym i cięższym przebiegu, oraz monitorowanie średniego wieku zachorowania i ewentualnych zmian w tym zakresie. Dodatkowym sposobem monitorowania efektów szczepień w dłuższej perspektywie czasowej jest prowadzenie regularnych badań oceniających występowanie w populacji swoistych przeciwciał przeciwko VZV. W okresie przed wprowadzeniem szczepień przeciwko ospie wietrznej obserwowano szybkie zwiększanie się odsetka osób seropozytywnych w młodszych grupach wiekowych, który u nastolatków był już znaczny. Zmiany zależnego od wieku profilu serologicznego wraz z nadzorem epidemiologicznym choroby mogą być cenną wskazówką dla poszczególnych krajów w zakresie (przyszłych) zmian dynamiki zakażeń w poszczególnych grupach wiekowych, bezpośrednio związanych ze zmianami dynamiki choroby. Najlepszym materiałem do przeprowadzenia badań oceniających częstość występowania przeciwciał byłyby próbki surowicy pobrane w całej populacji lub łatwiej dostępne próbki surowicy pozostałej po innych badaniach.
Dane na temat występowania choroby i wykorzystania szczepionki w poszczególnych grupach wiekowych są bardzo istotne, zaleca się jednak również zbieranie informacji dotyczących nasilenia choroby i jej następstw w zależności od wieku i wcześniejszego szczepienia. Umożliwi to analizę zachorowalności wśród wcześniej szczepionych osób w odniesieniu do ogólnych zmian w przebiegu choroby po wprowadzeniu rutynowych szczepień.
Biorąc od uwagę szereg niewiadomych dotyczących następstw średnio- i długookresowych (ograniczenie możliwości wzmocnienia odporności [np. rzadszy kontakt z chorymi na ospę wietrzną – przyp. red.]) w odniesieniu do zachorowalności na półpasiec w poszczególnych populacjach niekwalifikujących się jeszcze do szczepienia przeciwko VZV, zachęca się do monitorowania liczby zachorowań na półpasiec. Ograniczenie możliwości wzmocnienia odporności może zwiększyć ryzyko reaktywacji zakażenia VZV, co z kolei prowadzi do zachorowań na półpasiec, jednak rola zewnętrznej ekspozycji na wirusa w odporności na VZV pozostaje dyskusyjna.
Odpowiedniego nadzoru wymaga także występowanie zdarzeń niepożądanych po szczepieniu, zwłaszcza ciężkich.
Spośród dostępnych źródeł nadzoru epidemiologicznego wykorzystywanych w monitorowaniu następstw szczepień ochronnych, nadzór oparty na danych dotyczących porad lekarskich i przyjęć do szpitala, jest przydatny zarówno w analizie zachorowań na ospę wietrzną, jak i półpasiec. Ocena potencjalnego wpływu programów szczepień wymaga prowadzenia takich obserwacji (z zastosowaniem jednoznacznych definicji zachorowania) jeszcze przed rozpoczęciem rutynowych szczepień przeciwko ospie wietrznej. Dobrym źródłem danych są również prowadzone w poszczególnych krajach bazy zawierające obowiązkowe zgłoszenia zachorowań, kody rozpoznań przy wypisie ze szpitala oraz informacje na temat umieralności.

Dyskusja

Odsetek osób seropozytywnych w populacji

Wyniki różnych badań oceniających częstość wysępowania przeciwciał przeciwko VZV uwzględnionych w przedstawionym przeglądzie wskazują, że ospa wietrzna jest częstą chorobą wieku dziecięcego we wszystkich krajach UE/EOG, dla których dostępne są odpowiednie dane epidemiologiczne. Przeciwciała przeciwko VZV zwykle nabywa się <10. roku życia, a we wczesnym wieku dorosłym większość osób jest seropozytywna.
Jednak w niektórych krajach przeciwciała nabywa się w dużo młodszym wieku niż w innych. Częściowo wynika to z różnic związanych z korzystaniem ze żłobków i przedszkoli oraz związanych z kontaktami społecznymi.
U większości noworodków przeciwciała przeciwko VZV stwierdza się już przy urodzeniu, prawdopodobnie w następstwie biernego przeniesienia przeciwciał z organizmu matki. Konieczne jest dalsze monitorowanie w celu wykazania, czy ochrona dzieci urodzonych przez szczepione wcześniej matki jest mniejsza niż u dzieci matek, które przebyły naturalne zachorowanie na ospę wietrzną.

Zachorowalność na ospę wietrzną i zakaźność VZV

Jeżeli nie prowadzi się szczepień ochronnych, roczna liczba zachorowań na ospę wietrzną jest zbliżona do liczby urodzeń w danym kraju. Badania oceniające zapadalność na ospę wietrzną w krajach UE/EOG potwierdzają, że choroba ta występuje głównie u dzieci, chociaż zapadalność w poszczególnych grupach wiekowych różni się w zależności od kraju lub regionu.
Wykazano też różnice dotyczące zakaźności VZV i wartości progowej odporności zbiorowiskowej pomiędzy poszczególnymi krajami UE/EOG, co potwierdza, że przenoszenie VZV w dużej mierze zależy od rodzaju kontaktów społecznych, szczególnie w młodszych grupach wiekowych.
Przy ocenie zaleceń dotyczących szczepień przeciwko ospie wietrznej na szczeblu krajowym należy uwzględnić różnice regionalne dotyczące obciążeń związanych z ospą wietrzną na terenie UE/EOG (odsetek osób seropozytywnych, zachorowalność i zakaźność), a także charakterystykę poszczególnych grup, takich jak pracownicy placówek opieki zdrowotnej, kobiety w wieku rozrodczym oraz osoby urodzone poza krajami UE. Informacje te będą także istotnie wpływać na planowanie i wdrożenie programów szczepień przeciwko ospie wietrznej.

Wykorzystanie zasobów systemu opieki zdrowotnej w związku z zachorowaniami na ospę wietrzną

W przedstawionym przeglądzie standaryzowany roczny wskaźnik hospitalizacji z powodu ospy wietrznej mieścił się w zakresie 1,9–5,8 na 100 000 osób. Wskaźniki hospitalizacji różnią się w poszczególnych krajach i regionach, grupach wiekowych (we wszystkich krajach wskaźniki zmniejszają się z wiekiem), a także w zależności od obecności chorób współistniejących.
Mediana czasu hospitalizacji mieści się w zakresie 3–9 dni i zależy od wieku (dłuższy czas u dorosłych niż u dzieci), występowania powikłań oraz ich rodzaju.
Należy wspomnieć, że wskaźniki hospitalizacji z powodu ospy wietrznej w krajach UE/EOG należy porównywać bardzo ostrożnie ze względu na istotne różnice w metodyce badań i sposobach estymacji. Ponadto hospitalizacje zależą od wieku zakażenia VZV, a wiadomo, że czas hospitalizacji z powodu ospy wietrznej wydłuża się wraz z wiekiem.
Znaczny wpływ na wskaźnik i czas trwania hospitalizacji mają zróżnicowane zachowania związane ze zgłaszaniem się po poradę lekarską oraz struktura systemów opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach. Każdy kraj powinien ustalić własne wyjściowe wskaźniki hospitalizacji (oraz ogólnego wykorzystania zasobów systemu opieki zdrowotnej, w tym poradni POZ), aby można je było monitorować po wprowadzeniu szczepień przeciwko ospie wietrznej, a tym samym dokładniej poznać wpływ programu szczepień na obciążenia związane z ospą wietrzną w danym kraju.

Powikłania ospy wietrznej

Ospa wietrzna zwykle przebiega łagodniej, jednak według obliczeń u 2–6% chorych zgłaszających się po poradę do lekarza POZ rozwijają się powikłania. Do najczęstszych powikłań należą bakteryjne zakażenia skóry i tkanki podskórnej, a w dalszej kolejności powikłania neurologiczne i ze strony płuc. Rodzaj powikłań i stopień ich ciężkości różni się w poszczególnych populacjach i grupach wiekowych.
Większe ryzyko powikłań dotyczy noworodków, dorosłych, ciężarnych oraz osób z niedoborem odporności, należy jednak zaznaczyć, że większość opisanych w piśmiennictwie powikłań i hospitalizacji z powodu ospy wietrznej dotyczyło dzieci z prawidłową odpornością i bez chorób współistniejących.
Ospę o ciężkim przebiegu częściej obserwuje się u dzieci, ponieważ jest to głównie choroba wieku dziecięcego. Opublikowane dane wskazują jednak zgodnie, że duże ryzyko wystąpienia ospy wietrznej o ciężkim przebiegu i jej powikłań stwierdza się u niemowląt oraz osób po okresie młodzieńczym, a ryzyko to zwiększa się wraz z wiekiem. W związku z tym duże znaczenie ma monitorowanie wpływu szczepień przeciwko ospie wietrznej na średni wiek zachorowania.

Umieralność z powodu ospy wietrznej

Ryzyko zgonu z powodu ospy wietrznej jest małe, a wśród chorych hospitalizowanych śmiertelność mieści się w zakresie 0,01–5,4%.
Ryzyko to gwałtownie zwiększa się wraz z wiekiem, u chorych w wieku >15 lat jest 16–30 razy większe niż u dzieci w wieku 1–4 lat. Potwierdza to potrzebę ścisłego monitorowania ewentualnego podniesienia średniego wieku zachorowań na ospę wietrzną po wprowadzeniu szczepień.
W około 20–30% przypadków wykazano obecność innych chorób współistniejących, najczęściej związanych z immunosupresją, takich jak ostra białaczka limfoblastyczna lub inne choroby układu krwiotwórczego, niemniej jednak większość chorych zmarłych z powodu ospy wietrznej było wcześniej zdrowych.

Skuteczność i immunogenność szczepionek przeciwko ospie wietrznej

Pierwszą szczepionkę przeciwko ospie wietrznej opracowano w 1974 roku w Japonii przy użyciu szczepów wyizolowanych z materiału pobranego od chorego, atenuowanych poprzez kilkukrotne pasażowanie w hodowli komórkowej (szczep OKA). W Europie do obrotu dopuszczono kilka szczepionek monowalentnych i skojarzonych.
W badaniach nad skutecznością i immunogennością potwierdziły się wyniki wcześniejszych badań klinicznych z grupą kontrolną u osób zdrowych, które wskazują, że zarówno monowalentne, jak i skojarzone szczepionki przeciwko ospie wietrznej są wysoce immunogenne i skuteczne w zapobieganiu zachorowaniom na tę chorobę. Skuteczność szczepionki jest bardzo duża w zapobieganiu zachorowaniom o ciężkim przebiegu i nieco mniejsza w zapobieganiu zachorowaniom o łagodniejszym przebiegu.
2-dawkowy schemat szczepienia, w porównaniu z 1-dawkowym, wiąże się ze zwiększeniem wskaźnika serokonwersji i skuteczności szczepionki. Odpowiedź w zakresie wytwarzania przeciwciał jest podobna 6–12 tygodni po podaniu drugiej dawki szczepionki lub 3–6 lat po szczepieniu pierwszą dawką, jednak optymalny czas podania drugiej dawki szczepionki jest nadal przedmiotem dyskusji (p. rozdz. „Badania porejestracyjne oceniające skuteczność rzeczywistą szczepionek przeciwko ospie wietrznej” [p. Szczepienie przeciwko ospie wietrznej w Unii Europejskiej – cz. I – przyp. red.]).
Nie wiadomo także, jak długo utrzymuje się ochrona poszczepienna, jakie jest ryzyko wystąpienia powikłań w przypadku zachorowań u osób zaszczepionych wiele lat wcześniej, czy konieczne jest podanie dodatkowych dawek przypominających szczepionki i kiedy najlepiej jest to zrobić, a także jakie są odległe efekty szczepienia przeciwko ospie wietrznej (np. stężenie przeciwciał matczynych u noworodków urodzonych przez szczepione matki).

Bezpieczeństwo szczepionki przeciwko ospie wietrznej

Monowalentne i skojarzone szczepionki przeciwko ospie wietrznej zwykle są dobrze tolerowane, wyjątkiem jest zwiększone ryzyko wystąpienia jednego dodatkowego epizodu drgawek gorączkowych na każde 2600–2700 szczepień po podaniu pierwszej dawki MMRV dzieciom w wieku 12–23 miesięcy, w porównaniu z osobnym (tj. w oddzielne okolice anatomiczne – przyp. red.) podaniem szczepionki przeciwko ospie wietrznej i MMR.
Drgawki gorączkowe nie są rzadkie u małych dzieci i ogólnie mają bardzo dobre rokowanie, choć niektóre dzieci wymagają hospitalizacji, a epizody drgawek bardzo niepokoją rodziców.²⁷⁷ Prawdopodobieństwo wystąpienia gorączki po podaniu drugiej dawki MMRV jest mniejsze. W związku z tym w krajach, w których zdecydowano o dłuższym odstępie między poszczególnymi dawkami szczepionki, drgawki gorączkowe u dzieci w wieku 4–6 lat występują znacznie rzadziej niż u dzieci w wieku 12–15 miesięcy.²³³
Uwzględniając te informacje, ACIP nie potwierdził przewagi stosowania MMRV nad podaniem odpowiednich składników w osobnych wstrzyknięciach (tzn. MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej).²⁷⁷ W Stanach Zjednoczonych¹⁷⁷ i w Niemczech zaleca się jednak podanie w oddzielne okolice anatomiczne pierwszej dawki MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej. Później okazało się, że podawanie tych szczepionek w oddzielnych wstrzyknięciach w Niemczech zmniejszyło odsetek szczepionych osób o 12%.¹⁷⁵
W badaniu opublikowanym w 2014 roku przez Hambidge’a wykazano, że podanie MMR >15. miesiąca życia (między 16. a 23. mż.) zwiększa ryzyko drgawek Zależność ta jest nawet 2-krotnie silniejsza dla szczepionki MMRV.²⁷⁸
WHO zaleca rozważenie rutynowego szczepienia dzieci przeciwko ospie wietrznej w krajach, w których choroba ta stanowi stosunkowo duży problem zdrowia publicznego oraz społeczno-ekonomiczny, a także w krajach, które mają odpowiednie środki finansowe do wprowadzenia szczepienia oraz można zaszczepić znaczny (≥80%) odsetek populacji i go utrzymać.²¹⁷ Zastosowanie MMRV ma tę przewagę, że pozwala na wykonanie 2 szczepień w trakcie jednej wizyty, a także może pomóc w uzyskaniu dużego wskaźnika wyszczepialności.

Badania porejestracyjne oceniające skuteczność rzeczywistą szczepionek przeciwko ospie wietrznej

Następstwa wprowadzenia programów szczepień należy analizować bardzo ostrożnie. Okresowa ekspozycja na wirusa z zewnątrz może w dużym stopniu wpływać na wyniki badań porejestracyjnych nad ospą wietrzną dotyczących schematu 1-dawkowego, małego odsetka zaszczepionej populacji lub programów z podaniem 2 dawek szczepionki. Ten problem oceniono także w badaniach opartych na modelowaniu, w których przewidywano, że zachorowania u wcześniej szczepionych osób mogą być częstsze niż odnotowane wcześniej w badaniach klinicznych, ponieważ w populacjach charakteryzujących się dużym wskaźnikiem wyszczepialności znacznie rzadziej dochodzi do wzmocnienia odporności wywołanej szczepieniem na skutek kontaktu z chorymi na ospę.
Planując program szczepień przeciwko ospie wietrznej, należy uwzględnić co najmniej kilka aspektów, takich jak rodzaj szczepionki (monowalentna czy 4-walentna, producent szczepionki), liczba dawek, odstęp pomiędzy dawkami, wiek szczepionych osób oraz strategia prowadzenia szczepień.
Dostępne są szczepionki monowalentne oraz 4-walentne, które okazały się zarówno skuteczne, jak i bezpieczne. Szczepionka 4-walentna okazała się nawet korzystniejsza w odniesieniu do odsetka zaszczepionej populacji, ponieważ szczepionkę przeciwko ospie podaje się w jednym wstrzyknięciu ze składnikami przeciwko odrze, śwince i różyczce. Największe obawy budzi zwiększenie ryzyka drgawek gorączkowych po podaniu pierwszej dawki szczepionki 4-walentnej podawanej w 2. roku życia (1 epizod na każde 2300 dawek szczepionki). Nie obserwowano zwiększenia ryzyka po drugiej dawce tej szczepionki.
Eliminacja zachorowań na odrę we wszystkich krajach Regionu Europejskiego WHO wymaga zaszczepienia 95% populacji 2 dawkami MMR we wszystkich grupach populacji i we wszystkich regionach geograficznych. Taki cel należy także uwzględnić w programie szczepień przeciwko ospie wietrznej. Obecnie stosowane schematy szczepień oraz znaczny odsetek osób zaszczepionych MMR stwarzają także doskonałą okazję do osiągnięcia dużego wskaźnika wyszczepialności przeciwko ospie wietrznej. Jednak z drugiej strony należy monitorować i unikać potencjalnego niekorzystnego wpływu wprowadzenia szczepienia przeciwko ospie wietrznej (w postaci MMRV lub MMR + nieskojarzona szczepionka przeciwko ospie w trakcie tej samej wizyty) na odsetek osób zaszczepionych MMR.
Wydaje się, że immunogenność i skuteczność różnych preparatów różni, szczególnie w przypadku zastosowania schematu 1-dawkowego.
Kolejnym aspektem, który należy uwzględnić, planując wprowadzenie programu szczepień przeciwko ospie wietrznej, jest zalecana liczba dawek szczepionki. W większości badań, w których stosowano 1 dawkę szczepionki, wykazano zmniejszenie obciążeń związanych z ospą wietrzną, jednak nie zapewniało ono wytworzenia pełnej kontroli nad epidemią. Zarówno w odniesieniu do szczepień MMRV, jak i MMR wraz z nieskojarzoną szczepionką przeciwko ospie podaną w trakcie tej samej wizyty, podanie 2 dawek szczepionki zwiększa wskaźnik serokonwersji i skuteczność szczepionki. W piśmiennictwie opublikowano wiele danych wskazujących, że 2 dawki szczepionki pozwalają na dalsze ograniczenie obciążeń związanych z ospą wietrzną i skuteczną kontrolę choroby. Ponadto strategie szczepień z podaniem 1 dawki szczepionki prawdopodobnie prowadzą do zwiększenia mediany wieku chorych w trakcie epidemii (z 6 do 9 lat). Brakuje danych dotyczących ognisk epidemicznych w środowiskach, w których stosuje się strategie szczepień oparte na schemacie 2-dawkowym.
Optymalny czas podania drugiej dawki szczepionki jest nadal przedmiotem dyskusji, niemniej jednak odpowiedź w zakresie wytwarzania przeciwciał była podobna niezależnie od tego, czy drugą dawkę podano 6–12 tygodni lub 3–6 lat po podaniu pierwszej dawki.
Skuteczność rzeczywistą szczepionki przeciwko ospie wietrznej określono na 85%, co wskazuje na istotny odsetek pierwotnego braku odpowiedzi na szczepienie. Skrócenie czasu pomiędzy 2 dawkami szczepionki przeciwko ospie wietrznej pozwala uniknąć zachorowań u szczepionych osób, zwłaszcza gdy nie osiągnięto pełnej kontroli nad chorobą, a dziki typ wirusa nadal jest powszechnie obecny. Jednak, jak już wspomniano wcześniej, w populacjach, w których nadal krąży dziki typ wirusa, naturalne wzmocnienie odporności stanowi ważny czynnik ograniczania wtórnej nieskuteczności szczepienia. Należy także uwzględnić inne ważne aspekty, takie jak aktualnie obowiązujące programy szczepień ochronnych. Obecnie postępuje się według różnych schematów (tzn. z krótszymi odstępami pomiędzy dawkami w Niemczech i dłuższymi we Włoszech), ponieważ do podania szczepionki przeciwko ospie wietrznej podczas tej samej wizyty wykorzytano obowiązujące w poszczególnych krajach schematy szczepień przeciwko odrze, śwince i różyczyce.279 W Stanach Zjednoczonych o podaniu drugiej dawki w wieku 4–6 lat zdecydowano na podstawie małej zachorowalności oraz niewielkiej liczby epidemii wśród dzieci w wieku przedszkolnym, w przeciwieństwie do większej zachorowalności i większej liczby epidemii u dzieci w wieku szkolnym w trakcie obowiązywania programu szczepień opartego na schemacie 1-dawkowym.
Wykazano, że zachorowanie na ospę wietrzną w 1. roku życia zwiększa ryzyko półpaśca, ponieważ niemowlęta nie wytwarzają odpowiedniej odpowiedzi komórkowej skierowanej przeciwko VZV. W związku z tym ekspozycja niemowląt na szczepy wirusa wykorzystane do produkcji szczepionki może także prowadzić do rozwoju półpaśca, a to z kolei może wpływać na zalecany wiek podawania szczepionek. Na wiele pytań dotyczących tego zagadnienia nie ma jeszcze odpowiedzi. W badaniach przeprowadzonych ostatnio w Stanach Zjednoczonych nie wykazano zwiększenia zachorowalności na półpasiec u szczepionych dzieci. Wykazano też, że immunogenność szczepionki jest większa u dzieci <12. roku życia niż u nastolatków i dorosłych, jednak podanie drugiej dawki szczepionki istotnie zwiększa odsetek odpowiedzi na szczepienie we wszystkich grupach wiekowych.
Wiele wątpliwości wzbudza także czas od podania szczepionki. W badaniu Baxtera opublikowanym w 2013 roku¹⁷² nie wykazano zmniejszenia skuteczności rzeczywistej szczepionki w trakcie 14-letniego okresu obserwacji (p. Szczepionka przeciwko ospie wietrznej zapewniała trwałą ochronę – przyp. red.). Z kolei przegląd opublikowany przez Bonanniego w 2013 roku²⁰⁹ nie wykazał spójnej zależności pomiędzy zapadalnością na ospę wietrzną wśród wcześniej szczepionych osób a czasem, jaki upłynął od szczepienia.
Analizy strategii szczepień wykazały, że ukierunkowanie szczepień na grupy ryzyka i podatnych na zakażenie nastolatków pozwoliłoby osiągnąć kontrolę nad chorobą w wybranych grupach, w których ospa ma cięższy przebieg, ale nie miałoby wpływu na obciążenia związane z ospą wietrzną ani na transmisję dzikiego wirusa. Należy zachęcać do szczepienia nieuodpornionych pracowników placówek opieki zdrowotnej, ponieważ mogą oni być źródłem zakażenia dla osób z grupy ryzyka cięższego przebiegu ospy.
Szczepienie osób z grup ryzyka wiąże się z jednym problemem, którym jest skuteczne dotarcie do tych populacji. Wyzwaniem jest też szczepienie nastolatków, ponieważ ta grupa wiekowa rzadko zgłasza się do placówek opieki zdrowotnej, chyba że program szczepień prowadzony jest w szkole. Jednak z drugiej strony wykazano, że takie strategie postępowania są efektywne kosztowo.
Udowodniono, że powszechne szczepienie dzieci 1 dawką szczepionki zmniejszyło obciążenia związane z ospą wietrzną, nie dotyczy to jednak zachorowań wśród wcześniej szczepionych osób. Z kolei powszechny program szczepień oparty na schemacie 2-dawkowym pozwalił na dalsze ograniczenie tych obciążeń, a także na pełną kontrolę choroby. Jeżeli rozważa się rozpoczęcie programu szczepień przeciwko ospie wietrznej, WHO zaleca, aby kraje, w których ospa wietrzna stanowi duże zagrożenie dla zdrowia publicznego i jest problemem społeczno-ekonomicznym, oceniły, czy dysponują zasobami umożliwiającymi rozszerzenie programu szczepień dzieci o szczepienie przeciwko ospie wietrznej oraz uzyskanie i utrzymanie dużego wskaźnika wyszczepialności (>80%).

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko ospie wietrznej w krajach europejskich

Zalecenia dotyczące szczepień przeciwko ospie wietrznej różnią się w poszczególnych krajach UE/EOG – tylko w 5 obowiązują ogólnokrajowe zalecenia powszechnych szczepień dzieci przeciwko ospie wietrznej, a w 2 krajach wprowadzono zalecenia o zasięgu regionalnym.
W niektórych krajach dokonano przeglądu zaleceń dotyczących szczepień przeciwko ospie wietrznej, ale nie podjęto decyzji o ich powszechnej realizacji.
W 2007 roku francuska Haut Conseil de Santé Publique (Rada Najwyższa Zdrowia Publicznego) ponownie oceniła zalecenia dotyczące szczepień przeciwko ospie wietrznej. Po uwzględnieniu danych ze Stanów Zjednoczonych, danych epidemiologicznych oraz wyników analiz modeli, a także dostępnych danych dotyczących poszczególnych szczepionek oraz dotyczących potencjalnej akceptacji szczepień we Francji zdecydowano o niewprowadzaniu powszechnych szczepień (www.hcsp.fr/explore.cgi/telecharger/hcsp049r20070816_Varicelle.pdf).
Podobnie też brytyjski Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) analizował w latach 2007–2009 możliwość wprowadzenia szczepień przeciwko ospie wietrznej i półpaścowi do programów szczepień obowiązujących w tym kraju (www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@ab/documents/digitalasset/dh_133599.pdf). Po analizie danych epidemiologicznych z systemu nadzoru typu sentinel prowadzonego przez lekarzy POZ, wyników badań nad odsetkiem osób seropozytywnych i modeli matematycznych oraz badań nad efektywnością kosztową nie zalecono wprowadzenia programu powszechnych szczepień dzieci przeciwko ospie wietrznej. Decyzja ta zostanie ponownie oceniona w świetle nowych danych dotyczących epidemiologii ospy wietrznej i półpaśca oraz efektywności kosztowej szczepionek przeciwko tym chorobom.
W 16 krajach wprowadzono ogólnokrajowe zalecenia dotyczące szczepień jedynie nieuodpornionych nastolatków i/lub nieuodpornionych osób z grup ryzyka.

Wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zdrowie publiczne

Nadzór epidemiologiczny prowadzony w krajach UE/EOG oraz w Stanach Zjednoczonych wykazał szybkie zmniejszenie zachorowalności na ospę wietrzną, częstości występowania powikłań ospy, wskaźników hospitalizacji oraz liczby zgonów w krajach, w których wprowadzono programy powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej. Zachorowalność zmniejszyła się także u dzieci <12. miesiąca życia i dorosłych, co sugeruje pośredni wpływ szczepień w grupach wiekowych nieobjętych zaleceniem szczepień.
W Stanach Zjednoczonych, Niemczech i w hiszpańskiej wspólnocie autonomicznej Nawarry zaobserwowano zwiększenie skuteczności rzeczywistej szczepionki przeciwko ospie wietrznej po zastąpieniu 1-dawkowego schematu szczepienia schematem 2-dawkowym. Skuteczność rzeczywista poszczególnych szczepionek przeciwko ospie wietrznej różni się, niemniej jednak jest ona większa w odniesieniu do ospy o ciężkim przebiegu.
Dotychczas nie odnotowano zwiększenia bezwzględnej liczby zachorowań na ospę wietrzną w starszych grupach wiekowych w porównaniu z okresem przed wprowadzeniem szczepień. Stwierdzono względne podniesienie wieku występowania zachorowań, głównie z powodu zmniejszenia zapadalności wśród młodszych dzieci, nie zwiększyła się jednak zapadalność na ospę wietrzną o ciężkim przebiegu.
Zachorowania na ospę wietrzną są coraz rzadsze, nawet na obszarach z umiarkowanym odsetkiem zaszczepionej populacji. Jednak utrzymywanie wskaźnika wyszczepialności poniżej wartości optymalnych (<80%) może prowadzić do zwiększenia zachorowalności na ospę wietrzną w starszym wieku, dlatego WHO zaleca wprowadzenie szczepień przeciwko ospie wietrznej w tych krajach, w których możliwe jest zaszczepienie co najmniej 80% populacji.²¹⁷ Jeśli wprowadzeniu powszechnych szczepień nie będzie towarzyszyć duży wskaźnik wyszczepialności, w zapobieganiu zmianom w epidemiologii choroby (tj. przesunięciu zachorowań na starsze grupy wiekowe) skuteczne mogą być szczepienia wychwytujące nastolatków. W kilku krajach realizujących powszechne szczepienie przeciwko ospie wietrznej wykazano, że szczepionki są akceptowane, dzięki czemu udało się zaszczepić duży odsetek populacji. Czynniki składające się na ten sukces mogą być jednak swoiste dla danego kraju, może on wynikać z dostępności szczepionki i/lub polityki refundacyjnej. Z drugiej strony w krajach, w których szczepionki przeciwko ospie wietrznej nie uwzględniono w programie szczepień, ale można ją kupić prywatnie, często szczepi się znaczna część populacji, jednak mniej niż 80%. Sytuacje te wymagają ścisłego monitorowania, ponieważ mogą także prowadzić do zwiększenia liczby zachorowań u osób w starszym wieku.
Wyniki niektórych opublikowanych niedawno badań obserwacyjnych wskazują na zmniejszenie zachorowalności na półpasiec wśród dzieci zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej, ale także sugerują tendencję w kierunku zwiększenia zachorowalności na półpasiec u starszych, nieszczepionych dzieci.
Zwiększenia zapadalności na półpasiec po wprowadzeniu szczepień przeciwko ospie wietrznej nie potwierdzono w badaniu Jumaan,²⁸⁰ obejmującym populację ogólną, oraz w badaniu Baxtera (2013),¹⁷² które przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych wśród zaszczepionych dzieci objętych 14-letnią obserwacją. Inne badania wykazały zwiększenie zachorowalności na półpasiec jeszcze przed wprowadzeniem programów szczepień, co znacznie utrudnia interpretację wpływu szczepień przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca. W 2013 roku Tanuseputro²⁸¹ i Hales²⁸² wykazali zwiększenie liczby chorych w wieku odpowiednio ponad 60 i 65 lat, a Leung²⁵⁰ i Chao²⁸³ obserwowali zwiększenie zachorowalności w populacji ogólnej.
Jak dotąd brakuje jednoznacznych danych naukowych potwierdzających ogólny wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca (p. Jakie jest ryzyko półpaśca u dzieci po zachorowaniu na ospę? – przyp. red.). Interpretacja trendów zachorowalności na półpasiec jest bardzo trudna, biorąc pod uwagę fakt, że jak dotąd spośród czynników ryzyka zachorowania na półpasiec dokładnie poznano tylko wiek i immunosupresję, niewiele wiadomo również o mechanizmach immunologicznych związanych z rozwojem choroby. Monitorowanie wpływu szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zapadalność na półpasiec jest nadal priorytetem. Konieczne są dalsze badania potwierdzające wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na półpasiec w nieszczepionych populacjach.

Wnioski z modelowania

Badania z wykorzystaniem modeli pozwalają na lepsze poznanie następstw programów szczepień przeciwko ospie wietrznej w przypadku braku danych epidemiologicznych.
Modele analizujące wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię tej choroby przewidywały zmniejszenie liczby zachorowań po wprowadzeniu szczepień, co jest zgodne z danymi z nadzoru epidemiologicznego prowadzonego w krajach, w których stosuje się tę szczepionkę.

Modele przewidują, że programy szczepień przeciwko ospie wietrznej oparte na schematach 2-dawkowych w powiązaniu z dużym wskaźnikiem wyszczepialności (>90%) mogą prawie wyeliminować zachorowania na ospę wietrzną, nawet w przypadku utrzymywania się w populacji przez dłuższy czas dzikiego typu wirusa.
Większość modeli analizujących wpływ szczepień przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca, które uwzględniają teorię egzogennego wzmocnienia odporności, przewiduje, że powszechne szczepienia przeciwko ospie wietrznej zwiększą zachorowalność na półpasiec w perspektywie średnio- i długookresowej (do 30–75 lat po wprowadzeniu szczepień). Modele opierają się jednak na pewnych założeniach i ze względu na brak odpowiednich danych często trudno jest prawidłowo oszacować parametry modelu. Ponadto poszczególne parametry i niewiadome mają różne znaczenie w poszczególnych modelach, co daje różne wyniki, na przykład w zakresie wpływu szczepień przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na półpasiec w perspektywie krótko- i średniookresowej w danym kraju. Większość modeli opiera się na teorii egzogennego wzmocnienia odporności, pomijając inne możliwe zjawiska, takie jak endogenne wzmocnienie odporności lub przenoszenie dzikiego szczepu VZV przez chorych na półpaśca.
Niewiadome w przewidywaniach modelu odzwierciedlają niewiadome dotyczące różnych parametrów związanych ze szczepionką, kontaktów w populacji lub mechanizmów leżących u podstawy rozwoju półpaśca. Stanowi to wyzwanie zarówno dla interpretacji epidemiologicznej, jak i modelowania matematycznego. Obecnie hipoteza wpływu powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na półpasiec pochodzi z modeli matematycznych, które należy uwzględnić w kontekście dostępnych danych epidemiologicznych. Jedynie zdobycie większej ilości danych pozwoli osiągnąć dokładniejsze obliczenia (p. Jakie jest ryzyko półpaśca u dzieci po zachorowaniu na ospę? – przyp. red.).

Aspekty dotyczące ekonomiki zdrowia w programach szczepień przeciwko ospie wietrznej

Oceny programów szczepień przeciwko ospie wietrznej w kontekście ekonomiki zdrowia są bardzo zróżnicowane i w znacznym stopniu wynikają z głównych założeń modelu. W szczególny sposób zależą one od uwzględnienia egzogennego wzmocnienia odporności na półpasiec, perspektywy oceniającego (świadczeniodawca lub społeczeństwo) oraz od horyzontu czasowego.
Niewiadome dotyczące samej szczepionki oraz mechanizmów związanych z rozwojem półpaśca sprawiają, że w ocenie pomija się potencjalne dodatkowe koszty. Z kolei społeczne następstwa często zależą od sytuacji w poszczególnych krajach.
Oszczędności związane z realizacją szczepień przeciwko ospie wietrznej w głównej mierze wynikają z ograniczenia pośrednich kosztów społecznych (absencja w pracy z powodu choroby lub opieki nad dziećmi chorymi na ospę wietrzną). Z perspektywy społecznej szczepienia dzieci w 2. roku życia prawdopodobnie pozwalają zmniejszyć koszty, nawet po uwzględnieniu potencjalnie niekorzystnego wpływu na wzmocnienie odporności na półpasiec.
Wiele niejasności związanych z badaniem efektywności kosztowej wynika z braku dokładnych informacji dotyczących wpływu szczepień przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca. Co prawda, po uwzględnieniu w ocenie ekonomicznej wpływu zewnętrznego wzmocnienia odporności na półpasiec, zwiększenie zachorowalności na półpasiec (i związane z tym koszty ponoszone przez system opieki zdrowotnej) przeważa nad zmniejszeniem zachorowalności na ospę wietrzną w perspektywie średniookresowej. Jednak w perspektywie długookresowej (>50 lat) można odnotować zarówno oszczędności netto w zakresie kosztów medycznych, jak i poprawę stanu zdrowia.
Analizowano też kilka strategii szczepień przeciwko ospie wietrznej ukierunkowanych na określone populacje. Takie analizy można przeprowadzić z wykorzystaniem modeli statycznych, a ogólnie rzecz biorąc, takie działania okazują się efektywne kosztowo.

Obserwacja i monitorowanie programów szczepień przeciwko ospie wietrznej

Monitorowanie następstw potencjalnych programów szczepień wymaga odpowiednich systemów nadzoru epidemiologicznego.
Systemy nadzoru epidemiologicznego ospy wietrznej i półpaśca w krajach UE/EOG są bardzo zróżnicowane, a w kilku krajach w ogóle nie ma takich systemów. Większość krajów europejskich nie prowadzi nadzoru epidemiologicznego nad półpaścem.
W kilku krajach, w których przyjęto zalecenia dotyczące szczepień przeciwko ospie wietrznej, nie wiadomo, jaki odsetek populacji zaszczepiono. Wiarygodne szacunki dotyczące wskaźników wyszczepialności, szczególnie w odniesieniu do grup ryzyka, są kluczowym wymogiem w dokumentowaniu skuteczności krajowych systemów szczepień.
Nadzór epidemiologiczny nad ospą wietrzną i półpaścem jest konieczny w celu oceny wpływu szczepień na obie te choroby – w optymalnych warunkach powinien on być prowadzony jeszcze przed rozpoczęciem powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej.
Rodzaj wymaganego systemu nadzoru zależy od celu programu, niemniej jednak kluczowe elementy podlegające obserwacji i nadzorowi powinny obejmować wskaźniki wyszczepialności, występowanie zdarzeń niepożądanych, zachorowalność na ospę wietrzną i półpasiec w poszczególnych grupach wiekowych oraz ciężkość przebiegu choroby.
Potencjalny system nadzoru nad półpaścem musi być zaplanowany długookresowo, ponieważ zgodnie z danymi z modelowania wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na półpasiec może być niewidoczny przez co najmniej 10–15 lat.
Pełna charakterystyka następstw stosowanych obecnie programów szczepień wymaga dodatkowych obserwacji.

Wnioski

VZV nadal wywołuje dużo zachorowań na ospę wietrzną, które mogą wymagać porady lekarskiej lub hospitalizacji, prowadzących niekiedy do długookresowych powikłań, a nawet zgonu.
Coraz więcej danych naukowych wskazuje, że szczepienia przeciwko ospie wietrznej są wysoce immunogenne, bezpieczne i skuteczne w zapobieganiu zachorowaniom na tę chorobę. Obserwacje pochodzące z krajów, w których wprowadzono powszechne szczepienia dzieci w 2. roku życia przeciwko ospie wietrznej, wykazują stałe, znaczne zmniejszenie obciążeń związanych z tą chorobą, jak dotąd bez ewidentnego zwiększenia zapadalności na półpasiec. Brakuje jednak rozstrzygających danych dotyczących wpływu szczepienia przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca. Chociaż w krajach, w których wprowadzono powszechne szczepienie przeciwko ospie wietrznej, obserwowano zwiększenie zachorowalności na półpasiec, wydaje się, że ten trend miał miejsce jeszcze przed rozpoczęciem tych programów.
Planując strategię szczepień przeciwko ospie wietrznej na szczeblu krajowym, w analizie należy uwzględnić rodzaj szczepionki, jej dystrybucję, liczbę dawek oraz odstęp pomiędzy dawkami. Priorytetem powinny być populacje, w których ospa wietrzna ma cięższy przebieg (niemowlęta, kobiety ciężarne, dorośli, osoby z niedoborem odporności). Wykazano, że programy powszechnych szczepień dzieci według schematu 1-dawkowego zmniejszają obciążenia związane z ospą wietrzną, jednak nadal dochodzi do zachorowań wśród wcześniej szczepionych osób. Z kolei programy powszechnych szczepień dzieci 2 dawkami szczepionki zmniejszają te obciążenia, umożliwiając również pełną kontrolę choroby. Jeżeli rozważa się rozpoczęcie powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej, należy osiągnąć duży wskaźnik wyszczepialności (>80%) w celu uniknięcia przesunięcia zachorowań na starsze grupy wiekowe. Programy takie są efektywne kosztowo, jeśli nie zwiększają zapadalności na półpasiec, a z perspektywy społecznej prowadzą do zmniejszenia kosztów związanych z chorobą. Przyjmując jednak hipotezę egzogennego zwiększenia odporności na półpasiec, modele przewidują, że w niektórych krajach w ciągu 50 lat dojdzie do zwiększenia zachorowalności i kosztów ponoszonych przez system opieki zdrowotnej, a dopiero później ulegną one zmniejszeniu.
Analizując zalecenia dotyczące wprowadzenia ogólnokrajowego programu szczepień przeciwko ospie wietrznej, należy uwzględnić różnice dotyczące zachorowalności na ospę wietrzną i zakaźności VZV pomiędzy poszczególnymi krajami UE/EOG. Mają one znaczny wpływ na przygotowanie i wdrożenie programu. Ponadto poszczególne kraje powinny ocenić własną sytuację epidemiologiczną i społeczno-ekonomiczną oraz możliwości osiągnięcia dużego wskaźnika wyszczepialności.
Modele matematyczne rzucają pewne światło na jak dotąd niewyjaśnione kwestie. Ich wartość zwiększy się wraz z zebraniem większej ilości danych, umożliwiając lepszą ocenę założeń, na których się opierają.
Priorytetowym zadaniem jest monitorowanie wpływu programów szczepień przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca. Szczególne znaczenie mają w tym względzie dobre systemy nadzoru epidemiologicznego dostarczające informacji na temat historycznych trendów zachorowalności na półpasiec oraz występowania neuralgii popółpaścowej. Interpretacja trendów zapadalności na półpasiec wymaga dodatkowo wiedzy na temat immunologicznych mechanizmów związanych z rozwojem tej choroby.
Nadal nie wszystko wiadomo. Wprowadzenie programów szczepień przeciwko ospie wietrznej na podstawie świadomych decyzji wymaga lepszego nadzoru epidemiologicznego przed rozpoczęciem szczepień i po ich rozpoczęciu, a także badań epidemiologicznych.
Wśród zagadnień wymagających dalszych badań wymienia się:

• czas utrzymywania się ochrony >14 lat po szczepieniu
• optymalny czas podania drugiej dawki szczepionki
• potencjalna potrzeba podawania dawek przypominających w dalszym okresie życia
• wpływ poziomu wyszczepialności na odległą epidemiologię choroby (tj. przesunięcie zachorowań na starsze grupy wiekowe)
• przebieg zachorowań na ospę u osób zaszczepionych w zależności od upływu czasu od szczepienia (w tym przebieg zachorowań na ospę u wcześniej szczepionych kobiet ciężarnych)
• ryzyko częstszego występowania powikłań ospy wietrznej po podwyższeniu średniego wieku zachorowań w związku z wprowadzeniem szczepień ochronnych (w tym wrodzona ospa wietrzna i zachorowania u kobiet ciężarnych)
• mechanizmy immunologiczne rozwoju półpaśca
• wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na półpasiec, szczególnie u osób nieszczepionych.