Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Szczepienie dorosłych chorych na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne. Zalecenia European League Against Rheumatism (EULAR)

05.12.2011
EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases
S. van Assen, N. Agmon-Levin, O. Elkayam, R. Cervera, M.F. Doran, M. Dougados, P. Emery, P. Geborek, J.P.A. Ioannidis, D.R.W. Jayne, C.G.M. Kallenberg, U. Müller-Ladner, Y. Shoenfeld, L. Stojanovich, G. Valesini, N.M. Wulffraat, M. Bijl
Annals of the Rheumatic Diseases, 2011; 70 (3): 414–422

Tłumaczyła dr med. Agnieszka Matkowska-Kocjan
Konsultowała prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska, Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu

Skróty: AAV – układowe zapalenie naczyń zależne od przeciwciał ANCA, AZChR – autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne, DMARD – leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby, EULAR – European League Against Rheumatism, GKS – glikokortykosteroidy, HPV – ludzki wirus brodawczaka, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MTX – metotreksat, NOP – niepożądane odczyny poszczepienne, RZS – reumatoidalne zapalenie stawów, SLE – toczeń rumieniowaty układowy, SSc – twardzina układowa, TNF-α – czynnik martwicy nowotworu α

Reproduced from Ann. Rheum. Dis., S. van Assen, N. Agmon-Levin, O. Elkayam, et al., 70 (3): 414–422. Copyright © 2011 BMJ Publishing Group Ltd. Copyright © 2011 The European League Against Rheumatism (EULAR), with permission from The European League Against Rheumatism (EULAR).

Streszczenie

Cele: Celem European League Against Rheumatism (EULAR ) było opracowanie opartych na dowodach naukowych zaleceń EULAR dotyczących szczepienia chorych na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne (AZC hR).
Metody: W skład grupy roboczej EULAR powołano ekspertów z 11 krajów europejskich, w tym 8 reumatologów, 4 immunologów klinicznych, 1 specjalistę chorób zakaźnych, 1 nefrologa, 1 pediatrę-reumatologa oraz 1 epidemiologa klinicznego. Sformułowano najważniejsze pytania kliniczne, ustalono listę chorób spełniających kryteria AZC hR, leków immunosupresyjnych i szczepionek, które następnie uwzględniano w systematycznym przeglądzie piśmiennictwa. Przeszukano publikacje w bazie Medline w okresie od 1966 r. do października 2009 r. oraz streszczenia ze zjazdów naukowych EULAR w latach 2008–2009 i American College of Rheumatology (ACR ) w latach 2007–2008. Dane naukowe klasyfikowano według kategorii jakości I–IV, siłę zaleceń według kategorii A–D, natomiast w celu określenia stopnia zgodności między członkami grupy roboczej zastosowano głosowanie metodą delficką.
Wyniki: Sformułowano 8 najważniejszych pytań i 13 zaleceń dotyczących szczepienia chorych na AZC hR. Ustalono siłę każdego zalecenia. Głosowanie metodą delficką ujawniło dużą zgodność członków grupy roboczej w odniesieniu do zaleceń. Na końcu zaproponowano listę problemów, które wymagają kontynuowania badań naukowych.
Podsumowanie: Na podstawie aktualnych danych naukowych i opinii ekspertów sformułowano zalecenia dotyczące szczepienia chorych na AZC hR. Konieczne jest jednak przeprowadzenie dalszych badań u chorych na AZC hR, zwłaszcza dotyczących zapadalności na choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, a także bezpieczeństwa szczepień w tej grupie pacjentów.


Chorzy na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne (AZChR) należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażeń.1-10 Przyczyną zwiększonej podatności na choroby infekcyjne może być każdy z takich czynników, jak: stan immunosupresji wywołany samą AZChR, pojawienie się locus minoris resistentiae w następstwie AZChR oraz działanie leków immunomodulujących stosowanych do leczenia AZChR. Szczególne zainteresowanie wzbudza potencjalny wpływ terapii biologicznej na ryzyko rozwoju zakażenia, zwłaszcza że lista wskazań do stosowania leków biologicznych jest coraz dłuższa; wprowadza się je w coraz wcześniejszych fazach AZChR, a ponadto pojawiają się coraz to nowsze preparaty.11-23
Szczepienia stanowią wartościową metodę zapobiegania zachorowaniom na niektóre choroby zakaźne. Skuteczność szczepień u chorych na AZChR może być jednak zmniejszona, istnieje ponadto hipotetyczne ryzyko zaostrzenia przebiegu AZChR po szczepieniu.
Celem grupy ekspertów było opracowanie zaleceń dotyczących szczepienia chorych na AZChR zgodnie ze standardami postępowania ustalonymi przez EULAR, łączących dane naukowe z badań klinicznych z opiniami ekspertów (jeśli dostępne dane były niewystarczające). Niniejsze zalecenia są przeznaczone dla wszystkich lekarzy i pielęgniarek opiekujących się chorymi na AZChR.

Metodyka

Skład grupy roboczej

Grupę ekspertów stanowili lekarze następujących specjalności z 11 krajów europejskich: 8 reumatologów (O.E., M.F.D., M.D., P.E., P.G., U.M.L., L.S., G.V.), 4 immunologów klinicznych (N.A.L., R.C., C.G.M.K., Y.S.), 1 reumatolog/immunolog kliniczny (M.B.), 1 specjalista chorób zakaźnych (S.v.A.), 1 nefrolog (D.R.W.J.), 1 pediatra-reumatolog (N.M.W.) oraz 1 epidemiolog kliniczny (J.P.A.I.).

Definicje

W niewielu badaniach dotyczących szczepienia chorych na AZChR oceniono klinicznie istotne punkty końcowe (np. zachorowanie, hospitalizacja, powikłania, zgon – przyp. red.), dlatego w niniejszych zaleceniach termin "skuteczność" (efficacy) szczepionki oznacza jej zdolność do stymulowania ochronnej odpowiedzi immunologicznej po szczepieniu (tzw. seroprotekcja, czyli odsetek pacjentów zaszczepionych, u których stwierdzono ochronne stężenie swoistych przeciwciał – przyp. red.). Ponadto należy podkreślić, że odpowiedź immunologiczna badana in vitro nie zawsze koreluje z rzeczywistą skutecznością kliniczną (effectiveness). Należy to uwzględnić przy interpretacji danych naukowych leżących u podstaw zaleceń.

Proces tworzenia zaleceń

Pierwszym zadaniem ekspertów było określenie chorób z grupy AZChR, szczepionek i leków immunosupresyjnych, które następnie posłużyły jako słowa kluczowe do wyszukiwania piśmiennictwa na potrzeby przeglądu systematycznego. Sformułowano ponadto najważniejsze pytania kliniczne dotyczące szczepienia chorych na AZChR.
Przeszukano bazę Medline (poprzez PubMed) pod kątem artykułów opublikowanych w okresie od 1966 roku do października 2009 roku oraz streszczenia ze zjazdów naukowych – EULAR w latach 2008–2009 i American College of Rheumatology (ACR) w latach 2007–2008. Do przeszukiwania używano słów kluczowych według języka haseł przedmiotowych MESH dla różnych chorób z kręgu AZChR, leków immunosupresyjnych i szczepionek. Uwzględniono tylko artykuły opublikowane w języku angielskim dotyczące pacjentów w wieku >16 lat. Eksperci mogli również proponować inne artykuły, które uważali za istotne. Wyniki systematycznego przeglądu piśmiennictwa (przeprowadzonego przez S.v.A., M.B., N.A.L., O.E.), łącznie z propozycją zaleceń, zostały rozesłane do poszczególnych ekspertów przed drugim spotkaniem grupy roboczej. Sformułowano łącznie 13 zaleceń. W każdym przypadku wykorzystano powszechnie akceptowaną klasyfikację hierarchii jakości danych naukowych oraz siły zaleceń (tab. 1).

Tabela 1. Klasyfikacja jakości danych oraz siły zaleceńa

Jakość danychŹródło danych
Iametaanaliza badań z randomizacją
Ibbadanie z randomizacją
IIprospektywne badanie interwencyjne z grupą kontrolną bez randomizacji
IIIbadanie obserwacyjne (w tym badanie kliniczno-kontrolne, przekrojowe, opis serii przypadków)
IVraporty lub opinie grup ekspertów i/lub doświadczenie kliniczne uznanych autorytetów
Siła zaleceniaJakość danych leżących u podstaw zalecenia
Adane naukowe kategorii I
Bdane naukowe kategorii II lub ekstrapolacja zaleceń sformułowanych na podstawie danych kategorii I
Cdane naukowe kategorii III lub ekstrapolacja zaleceń sformułowanych na podstawie danych kategorii I lub II
Ddane naukowe kategorii IV lub ekstrapolacja zaleceń sformułowanych na podstawie danych kategorii II lub III
a źródło: http://ard.bmj.com/content/early/2010/12/03/ard.2010.137 216/suppl/DC1


Następnie przeprowadzono zamknięte głosowanie metodą delficką. Każde zalecenie oceniano w oddzielnym głosowaniu w skali od 0 (całkowity brak zgody na proponowane zalecenie) do 10 (całkowite poparcie dla danego zalecenia). W dalszej kolejności policzono średnie i odchylenia standardowe liczby punktów dla całej grupy i oceniono stopień zgodności między ekspertami w odniesieniu do poszczególnych zaleceń. Na końcu uzgodniono listę problemów, które wymagają wyjaśnienia w dalszych badaniach naukowych.

Wyniki

Zidentyfikowano 27 AZChR spełniających ustalone kryteria, 17 leków immunosupresyjnych i 29 szczepionek (tab. 2) oraz sformułowano 8 głównych pytań klinicznych (ramka 1), według których przeprowadzono przegląd systematyczny. Członkowie grupy roboczej sformułowali 13 zaleceń, dla których osiągnięto wysoki poziom zgodności w głosowaniu metodą delficką (tab. 3).

Tabela 2. Autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne (AZChR), preparaty immunomodulujące i szczepionki, które uwzględniono podczas przeszukiwania piśmiennictwa i opracowania zaleceń

AZChRLeki immunomodulująceSzczepionki
RZS
SLE
zespół antyfosfolipidowy
choroba Stilla u dorosłych
SSc
zespół Sjögrena
mieszana choroba tkanki łącznej
nawracające zapalenie chrząstek
wielkokomórkowe zapalenie tętnic
polimialgia reumatyczna
zapalenie tętnic Takayasu
guzkowe zapalenie tętnic
AAV
– mikroskopowe zapalenie naczyń
– ziarniniakowatość Wegenera
– zespół Churga i Strauss
choroba Behçeta
choroba Goodpasture'a
krioglobulinemia
zapalenie wielomięśniowe
zapalenie skórno-mięśniowe
zapalenie skórno-mięśniowe bez objawów mięśniowych
sporadyczne wtrętowe zapalenie mięśni
zespół antysyntetazowy
eozynofilowe zapalenie mięśni
eozynofilowe zapalenie powięzi
spondyloartropatie
zespoły gorączek nawrotowych
GKS
metotreksat
sulfasalazyna
leflunomid
hydroksychlorochina
azatiopryna
preparaty kwasu mykofenolowego
cyklosporyna
takrolimus
cyklofosfamid
leki biologiczne:
antagoniści TNF-α
– infliksymab
– etanercept
– adalimumab
rytuksymab
tocylizumab
abatacept
anakinra
BCGa
cholera
błonica
WZW typu A 
WZW typu B
Hib
HPV
grypa
japońskie zapalenie mózgu
odraa
świnkaa
meningokoki (A/C/Y/W135, skoniugowana przeciwko
meningokokom typu C)
krztusiec
poliomyelitis (szczepionka inaktywowana [IPV];
szczepionka doustna [OPV]a)
wścieklizna
różyczkaa
pneumokoki (szczepionka polisacharydowa [PPSV] i skoniugowana [PCV])
tężec
zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze
dur brzuszny (szczepionka pozajelitowa; szczepionka doustnaa)
ospa wietrznaa
półpasieca
żółta gorączkaa
a szczepionki "żywe" (atenuowane)
AAV – układowe zapalenie naczyń zależne od przeciwciał ANCA, AZChR – autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne, BCG – Bacillus Calmette-Guérin, GKS – glikokortykosteroidy, Hib – Haemophilus influenzae typu b, HPV – ludzki wirus brodawczaka, RZS – reumatoidalne zapalenie stawów, SLE – toczeń rumieniowaty układowy, SSc – twardzina układowa, WZW – wirusowe zapalenie wątroby


Ramka 1. Główne pytania kliniczne

1. Czy ryzyko chorób zakaźnych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, jest zwiększone w całej populacji chorych na AZC hR, zwłaszcza u tych w aktywnej fazie choroby lub podczas terapii lekami immunomodulującymi?
2. Czy szczepienia ochronne zmniejszają ryzyko zakażeń w ogólnej populacji chorych na AZC hR, zwłaszcza w okresie niestabilności choroby lub w trakcie stosowania leków immunomodulujących?
3. Czy szczepienia wywołują jakiekolwiek istotne NOP w ogólnej populacji chorych na AZC hR, zwłaszcza u chorych w okresie niestabilności choroby lub podczas terapii immunomodulującej?
4. Czy czas między wykonaniem szczepienia a zaostrzeniem AZC hR lub leczeniem immunomodulującym wpływa na skuteczność szczepionki u chorych na AZC hR?
5. Czy czas między wykonaniem szczepienia a zaostrzeniem AZC hR lub leczeniem immunomodulującym wpływa na ryzyko wystąpienia istotnych NOP u chorych na AZC hR?
6. Czy podanie dawek przypominających szczepionki zwiększa jej skuteczność u chorych na AZC hR?
7. Czy podanie dawek przypominających szczepionki zwiększa częstość lub nasilenie istotnych NOP u chorych na AZC hR?
8. Czy szczepienie chorych na AC hZ jest efektywne kosztowo?


Tabela 3. Zalecenia dotyczące szczepienia dorosłych chorych na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne (AZChR) – kategoria jakości danych, siła zalecenia oraz wyniki głosowania metodą delficką nad stopniem poparcia dla zalecenia

Zalecenie
Kategoria jakości danych
Siła zaleceniaWynik głosowania metodą delficką – średnia (SD)a
zwiększona zapadalność na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepieniaskuteczność szczepieniaNOP
1. Wstępne postępowanie z chorym na AZChR powinno obejmować analizę aktualnego stanu uodpornienia i przebytych szczepień.  D 9,5 (0,97)
2. Chorych na AZChR należy szczepić w stabilnym okresie choroby podstawowej.  D8,88 (1,26)
3. Jeśli tylko jest to możliwe, nie należy podawać "żywych" szczepionek chorym na AZChR w stanie immunosupresji.IV  D 9,25 (1,13)
4. Chorych na AZChR można szczepić w trakcie leczenia lekami przeciwreumatycznymi modyfikującymi przebieg choroby (DMARD) lub antagonistami czynnika martwicy nowotworu α (TNF-α), ale optymalnie przed rozpoczęciem podawania leków biologicznych zmniejszających liczbę limfocytów B.II  B9,13 (1,02)
5. Należy mocno rozważyć szczepienie chorych na AZChR przeciwko grypie szczepionką "nieżywą".IIIIbIbB–C 9,0 (1,1)
6. Należy mocno rozważyć szczepienie chorych na AZChR przeciwko pneumokokom 23-walentną szczepionką polisacharydową (PPSV-23).IIIIbIbB–C8,19 (1,38)
7. Chorych na AZChR należy szczepić przeciwko tężcowi zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej. Jeśli u chorego leczonego w ciągu ostatnich 24 tygodni rytuksymabem doszło do poważnego zranienia i/lub zanieczyszczenia rany wymagającego profilaktyki przeciwtężcowej, należy zastosować profilaktykę bierną za pomocą swoistej immunoglobuliny.IIIIB–D9,19 (1,11)
8. Można rozważyć szczepienie chorych na AZChR przeciwko półpaścowi.IIIIVC–D8,0 (1,59)
9. Należy rozważyć zaszczepienie niektórych kobiet chorych na AZChR przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka.IIIC–D 8,44 (1,41)
10. Zaleca się szczepienie chorych na AZChR z hiposplenią lub asplenią przeciwko grypie, pneumokokom, Hib i meningokokom grupy C.IV  D9,5 (0,82)
11. Szczepienie przeciwko WZW typu A i/lub B zaleca się jedynie u chorych na AZChR z grup ryzyka.IIbIIIbD9,13 (0,89)
12. Chorych na AZChR, którzy wybierają się w podróż zagraniczną w rejony endemiczne, należy zaszczepić zgodnie z ogólnymi zasadami, z wyjątkiem podawania im szczepionek "żywych", których – jeśli tylko jest to możliwe – należy unikać w okresie immunosupresji.  D9,25 (1,24)
13. Nie zaleca się szczepienia przeciwko gruźlicy (szczepionką BCG) chorych na AZChR. IIID9,38 (1,09)
a wzrokowa skala analogowa
b dotyczy tylko WZW typu B
AZChR – autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne, BCG – Bacillus Calmette-Guérin, DMARD – leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby, Hib – Haemophilus influenzae typu b, NOP – niepożądane odczyny poszczepienne, WZW – wirusowe zapalenie wątroby


Zalecenia

Po każdym zaleceniu w nawiasie podano jakość danych, siłę zalecenia i wynik głosowania metodą delficką.

1. Wstępne postępowanie z chorym na AZChR powinno obejmować analizę aktualnego stanu uodpornienia i przebytych szczepień (nie można ustalić jakości danych naukowych; siła zalecenia: D; wynik głosowania metodą delficką: 9,50).
W celu ustalenia indywidualnych zaleceń dla chorego na AZChR ważna jest informacja o jego dotychczasowych szczepieniach (p. ramka 2). Jeśli stwierdzono braki lub opóźnienia w realizacji programu szczepień w porównaniu z zaleceniami dla ogólnej populacji, można rozważyć ich uzupełnienie. Ponadto należy szczegółowo wypytać chorego o ewentualne niepożądane zdarzenia i zaostrzenia choroby podstawowej (AZChR), które występowały po wcześniejszych szczepieniach, ponieważ mogą stanowić przeciwwskazanie (względne) do podania niektórych szczepionek.

Ramka 2. Szczepienia, na które należy zwrócić uwagę podczas zbierania wywiadu i wstępnej oceny stanu uodpornienia chorego na AZChR
  • Haemophilus influenzae typu b
  • wirusowe zapalenie wątroby typu A 
  • wirusowe zapalenie wątroby typu B
  • ludzki wirus brodawczaka (HPV)
  • grypa
  • meningokoki (Neisseria meningitidis)
  • różyczka (dotyczy kobiet w wieku prokreacyjnym)
  • pneumokoki (Streptococcus pneumoniae)
  • tężec


  • 2. Chorych na AZChR najlepiej szczepić w stabilnym okresie choroby podstawowej (nie można ustalić jakości danych naukowych; siła zalecenia: D; wynik głosowania metodą delficką: 8,88).
    Jak dotąd nie przeprowadzono żadnych badań porównujących skuteczność i skutki niepożądane szczepień u chorych na AZChR w stabilnej fazie choroby i podczas zaostrzeń. Ponadto niemal wszystkie dotychczas przeprowadzone badania dotyczą szczepień w okresie remisji AZChR. W badaniach obejmujących także pacjentów z umiarkowaną lub ze znacznie nasiloną AZChR nie stwierdzono częstszego występowania skutków niepożądanych, zaostrzeń choroby lub mniejszej skuteczności szczepienia w porównaniu z grupą kontrolną osób zdrowych.24-26 Jednak w badaniach tych uczestniczyło zbyt mało chorych, aby na podstawie ich wyników jednoznacznie rozstrzygnąć, czy szczepienia podczas aktywnej fazy choroby są bezpieczne i skuteczne. W związku z tym, ze względu na teoretyczne ryzyko zaostrzenia choroby w następstwie szczepienia w okresie niestabilności AZChR, zdaniem ekspertów należy dążyć do wykonywania szczepień w okresie, kiedy choroba jest stabilna.

    3. Jeśli tylko jest to możliwe, nie należy podawać "żywych" szczepionek chorym na AZChR w stanie immunosupresji (jakość danych naukowych: IV; siła zalecenia: D; wynik głosowania metodą delficką: 9,25). Podanie "żywych" szczepionek (tab. 2) chorym w stanie immunosupresji może prowadzić do rozwoju zakażeń (potencjalnie o ciężkim przebiegu). Nie wiadomo jednak, jaki stopień immunosupresji istotnie zwiększa ryzyko rozwoju zakażenia wywołanego atenuowanymi drobnoustrojami zawartymi w takich szczepionkach, dlatego należy je rozważyć w kontekście ryzyka (ciężkich) zakażeń, którym można zapobiegać poprzez to szczepienie. Po dwóch latach od przeszczepienia komórek hematopoetycznych szpiku podawano dzieciom skojarzoną szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR), i nie zaobserwowano zachorowań wywołanych szczepami wirusów zawartych w MMR.27 Nie stwierdzono ich również po podaniu szczepionki przeciwko ospie wietrznej dzieciom zakażonym HIV, u których odsetek limfocytów CD 4 wynosił >=15% lub liczba bezwzględna limfocytów CD 4 >=200/mm3.28 Trwają badania dotyczące użycia szczepionki przeciwko półpaścowi u dorosłych pacjentów zakażonych HIV z bezwzględną liczbą CD4 >=200/mm3 (http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00 851786?term=zostavax+hiv&rank =1) oraz u pacjentów w podeszłym wieku leczonych prednizonem w dawce 5–20 mg/24 h (http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00546819?term=zostavax+corticosteroid&rank=1). Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP) uznał, że szczepionkę przeciwko półpaścowi (Zostavax; aktualnie niedostępna w Polsce – przyp. red.) można podawać pacjentom: po krótkotrwałej kortykoterapii (<14 dni) lub gdy glikokortykosteroid (GKS) stosowano w małej albo średniej dawce (<20 mg/24 h prednizonu lub równoważna dawka innego GKS); po wstrzyknięciu GKS do jamy stawowej, kaletki lub ścięgna; po długotrwałym stosowaniu ogólnoustrojowym krótko działających GKS w małej lub umiarkowanej dawce co drugi dzień; po leczeniu metotreksatem (MTX; <0,4 mg/kg mc./tydz.), azatiopryną (<3,0 mg/kg mc./24 h) lub 6-merkaptopuryną (<1,5 mg/kg mc./24 h).29 Należy podkreślić, że powyższe zalecenia są oparte jedynie na opinii ekspertów i wymagają dalszych badań. Grupa robocza EULAR ds. szczepień zaleca unikanie – jeśli tylko jest to możliwe – podawania "żywych" szczepionek chorym na AZChR w stanie immunosupresji. Wyjątek od tej reguły mogą stanowić szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR), ospie wietrznej oraz przeciwko półpaścowi – lekarz może rozważyć ich podanie w indywidualnych przypadkach pacjentom z AZChR w stanie łagodnej immunosupresji. Można również rozważyć okresowe przerwanie leczenia immunosupresyjnego przed podaniem "żywej" szczepionki, choć jak dotąd nie przeprowadzono badań potwierdzających skuteczność tej strategii.

    4. Chorych na AZChR można szczepić w trakcie leczenia lekami przeciwreumatycznymi modyfikującymi przebieg choroby (disease modifying antirheumatic drugs – DMARD) lub antagonistami czynnika martwicy nowotworu α (tumor necrosis factor – TNF-α), ale optymalnie przed rozpoczęciem podawania leków biologicznych zmniejszających liczbę limfocytów B (jakość danych naukowych: II; siła zalecenia: B; wynik głosowania metodą delficką: 9,13).
    Skuteczność szczepienia podczas stosowania DMARD, GKS i/lub antagonistów TNF-α oceniono u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), toczeń rumieniowaty układowy (systemic lupus erythematosus – SLE), zapalenie naczyń zależne od przeciwciał ANCA (ANCA associated vasculitis – AAV) oraz twardzinę układową (systemic sclerosis – SSc). Stosowano u nich szczepionki przeciwko grypie, pneumokokom, wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B, tężcowi i Haemophilus influenzae typu b. W większości badań z grupą kontrolną wykazano, że odpowiedź immunologiczna na szczepienie u chorych na AZChR była podobna jak u osób zdrowych,24,25,30-62 jednak w niektórych przypadkach stwierdzono nieznacznie zmniejszoną skuteczność szczepień.38,43,45,47,49,61,63-67 Należy zwrócić uwagę, że choć u chorych na SLE azatiopryna zmniejszyła odpowiedź na szczepienie przeciwko grypie, to większość pacjentów wytwarzała ochronne (wystarczające) stężenia swoistych przeciwciał.63,68 U chorych na RZS terapia skojarzona z użyciem antagonistów TNF-α oraz MTX zmniejszyła odpowiedź na szczepienie przeciwko pneumokokom.45,56,69 Natomiast znacznie upośledzona była odpowiedź humoralna na szczepionkę przeciwko grypie podaną po upływie 1–3 miesięcy od zakończenia leczeniu rytuksymabem41,70,78 oraz odpowiedź na szczepionkę przeciwko pneumokokom podaną w 28 tygodni po zakończeniu terapii tym lekiem.71 Szczepienie przeciwko tężcowi wykonane w 24 tygodnie po podaniu rytuksymabu wywoływało natomiast zadowalającą odpowiedź poszczepienną.71 Optymalnie szczepienia ochronne należy wykonywać przed rozpoczęciem leczenia biologicznego powodującego zmniejszenie liczby limfocytów B lub – jeśli pacjent już przyjmuje leki biologiczne z tej grupy – co najmniej w 6 miesięcy po rozpoczęciu tej terapii, ale nie później niż 4 tygodnie przed kolejnym jej cyklem.

    5. Należy mocno rozważyć szczepienie chorych na AZChR przeciwko grypie szczepionką "nieżywą" (jakość danych naukowych: Ib–III; siła zalecenia: B–C; wynik głosowania metodą delficką: 9,0).
    Choć nie wiadomo dokładnie, jaka jest zapadalność na grypę wśród pacjentów z AZChR, należą oni do grupy zwiększonego ryzyka zgonu z powodu zakażeń układu oddechowego.4,5,72 Wykazano, że szczepienie przeciwko grypie zmniejsza ryzyko hospitalizacji oraz umieralność z powodu grypy/zapalenia płuc u osób w podeszłym wieku chorych na choroby reumatyczne lub układowe zapalenie naczyń.73,74 Jego skuteczność jest podobna u chorych na RZS, SLE, AAV i SSc, nawet podczas leczenia z zastosowaniem DMARD, infliksymabu, etanerceptu i adalimumabu,24-26,30-41,47-50,63,67,68,75-77 ale z wyjątkiem rytuksymabu.41,70,78 Niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) występujące po szczepionce przeciwko grypie wydają się podobne u chorych na AZChR i u osób zdrowych, choć jak dotąd nie przeprowadzono badań o wystarczającej mocy statystycznej, aby ocenić bezpieczeństwo tej szczepionki u tych pacjentów. Zalecenia te dotyczą zarówno szczepionki przeciwko grypie sezonowej, jak i grypie pandemicznej (tzw. świńskiej). Jak dotąd nie przeprowadzono jednak żadnych badań oceniających bezpieczeństwo i skuteczność szczepionki przeciwko grypie pandemicznej u chorych na AZChR. Niektóre szczepionki przeciwko grypie pandemicznej zawierają adiuwant MF-59, będący emulsją substancji oleistej w wodzie, który nasila odpowiedź humoralną na podane antygeny. W obszernej metaanalizie nie wykazano jednak żadnych różnic w częstości występowania zdarzeń niepożądanych o charakterze autoimmunologicznym u osób szczepionych przeciwko grypie preparatami zawierającymi MF-59 lub bez tego adiuwantu.79

    6. Należy mocno rozważyć szczepienie chorych na AZChR przeciwko pneumokokom 23-walentną szczepionką polisacharydową (PPSV-23) (jakość danych naukowych: Ib–III; siła zalecenia: B–C; wynik głosowania metodą delficką: 8,19).
    Jak już wspomniano, chorzy na AZChR, w porównaniu z ogólną populacją, należą do grupy zwiększonego ryzyka zgonu z powodu zakażeń układu oddechowego,2,4,5,72 a za jedną z głównych przyczyn takich zachorowań uważa się pneumokoki. Szczepienia przeciwko pneumokokom wywołują prawidłową lub tylko nieznacznie zmniejszoną odpowiedź humoralną u chorych na RZS, SLE, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa oraz SSc, nawet gdy wykonano je w okresie leczenia immunosupresyjnego.36,42-45,47,51-54,62,71,80 MTX w monoterapii lub łącznie z antagonistami TNF-α,45,69 zwłaszcza z rytuksymabem,71 upośledzają odpowiedź humoralną na szczepionkę przeciwko pneumokokom. Nie wiadomo, czy i kiedy powinno się zlecić podanie dawki przypominającej, a także czy nowe skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom – same lub uzupełnione podaniem PPSV-23 (prime-and-boost strategy) – indukują u pacjentów z AZChR lepszą i/lub trwalszą odporność wobec zakażeń pneumokokowych. Szczepienie przeciwko pneumokokom wydaje się bezpieczne u chorych na AZChR, jednak – podobnie jak w przypadku innych szczepionek – dotychczas przeprowadzone badania nie mają odpowiedniej mocy statystycznej, aby na ich podstawie wiarygodnie ocenić bezpieczeństwo takiego postępowania.

    7. Chorych na AZChR należy szczepić przeciwko tężcowi zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej. Jeśli u chorego leczonego w ciągu ostatnich 24 tygodni rytuksymabem doszło do poważnego zranienia i/lub zanieczyszczenia rany wymagającego profilaktyki przeciwtężcowej, należy zastosować profilaktykę bierną za pomocą swoistej immunoglobuliny (jakość danych naukowych: II; siła zalecenia: B–D; wynik głosowania metodą delficką: 9,19).
    Wykazano, że u chorych na RZS lub SLE skuteczność szczepienia przeciwko tężcowi jest podobna jak u osób zdrowych.30,46,58,59 Podobnie jest u chorych na RZS przyjmujących leki immunosupresyjne, w tym leczonych rytuksymabem 24 tygodnie wcześniej.71 Nie ma jednak danych dotyczących skuteczności szczepienia przeciwko tężcowi, gdy jest ono wykonywane w ciągu mniej niż 24 tygodni po podaniu rytuksymabu.71 Z tego powodu chorym na AZChR wymagającym profilaktyki przeciwtężcowej z powodu dużego ryzyka zakażenia, u których nie minęły jeszcze 24 tygodnie od leczenia rytuksymabem, zalecamy profilaktykę bierną – podanie immunoglobuliny przeciwtężcowej.

    8. Można rozważyć szczepienie chorych na AZChR przeciwko półpaścowi (jakość danych naukowych: III–IV; siła zalecenia: C–D; wynik głosowania metodą delficką: 8,0).
    Chorzy na RZS, SLE, AAV, zapalenie wielomięśniowe lub zapalenie skórno-mięśniowe, w porównaniu z populacją ogólną, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia półpaśca.81-99 RZS samo w sobie stanowi czynnik ryzyka półpaśca, a dodatkowo u chorych na AZChR są nimi przyjmowane leki (GKS, antagoniści TNF-α i niebiologiczne DMARD, a zwłaszcza cyklofosfamid, azatiopryna i leflunomid,82-85,90,91,98 ale nie MTX100). W 1 badaniu wykazano zwiększone ryzyko zachorowania na półpasiec u chorych na SLE leczonych rytuksymabem.101 Stopień aktywności tocznia nie wpływa natomiast na ryzyko wystąpienia półpaśca.88 Wykazano, że szczepienie przeciwko półpaścowi zmniejszyło ryzyko półpaśca i następczego nerwobólu u pacjentów po 60. roku życia,102 jednak nie przeprowadzono takich badań u chorych na AZChR. Należą oni do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na półpasiec, dlatego można rozważyć zaszczepienie ich przeciwko tej chorobie, jednak wyłącznie w stanie co najwyżej niewielkiej immunosupresji. ACIP zaproponował kryteria umożliwiające kwalifikację do tego szczepienia pacjentów w stanie immunosupresji. Należy jednak podkreślić, że przydatności tych zaleceń nie oceniono dotychczas w badaniach klinicznych, ale oparto je jedynie na opinii ekspertów, dlatego wymagają przeprowadzenia odpowiednich badań.29 Wydaje się rozsądne, aby szczepionkę przeciwko półpaścowi podawać jedynie chorym na AZChR, u których stwierdzono swoiste przeciwciała przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (lub jeśli chorowali na ospę wietrzną – przyp. red.), co pozwoli uniknąć zachorowania na ospę wietrzną wywołaną szczepem wirusa zawartym w szczepionce.

    9. Należy rozważyć zaszczepienie niektórych kobiet chorych na AZChR przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) (jakość danych naukowych: III; siła zalecenia: C–D; wynik głosowania metodą delficką: 8,44). Wykazano, że u chorych na SLE częściej stwierdza się zakażenie HPV, także szczepami wysoce onkogennymi.103-105 Mniejszość tych zakażeń (31,8%) ustępuje samoistnie,106 co się wiąże ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka szyjki macicy u kobiet chorych na SLE. Czynniki ryzyka zakażenia HPV u chorych na SLE są takie same jak w populacji ogólnej.103,105 Dotychczas nie przeprowadzono badań oceniających skuteczność szczepień przeciwko HPV u chorych na AZChR. W wielu krajach zaleca się szczepienie nastolatek i młodych kobiet przeciwko HPV, ale u kobiet chorych na SLE należy je rozważyć do 25. roku życia. Istnieją doniesienia o czasowym związku 4-walentnej szczepionki przeciwko HPV (Silgard – przyp. red.) z incydentami żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Jednak aż w 90% z 31 zgłoszonych i obiektywnie potwierdzonych przypadków ŻChZZ (0,2/100 000 podanych dawek szczepionki) stwierdzono znany czynnik ryzyka zakrzepicy (w 2 przypadkach był to zespół antyfosfolipidowy).107

    10. Zaleca się szczepienie chorych na AZChR z hiposplenią lub z asplenią przeciwko grypie, pneumokokom, Haemophilus influenzae typu b i meningokokom grupy C (jakość danych naukowych: IV; siła zalecenia: D; wynik głosowania metodą delficką: 9,5).
    Pacjenci bez śledziony (asplenia) lub z jej upośledzoną czynnością (hiposplenia) należą do grupy ryzyka piorunujących zakażeń (overwhelming post-splenectomy infection – OPSI). Są one wywoływane przez bakterie otoczkowe (takie jak Streptococcus pneumoniae, H. influenzae typu b, Neisseria meningitidis) i wiążą się z aż 70% śmiertelnością.108-112 OPSI może się rozwinąć także jako wtórne zakażenie bakteryjne w przebiegu grypy. Nie przeprowadzono dotąd badań oceniających skuteczność szczepień w zapobieganiu OPSI u pacjentów z hiposplenią lub asplenią, jednak powszechnie się zaleca rutynowe szczepienie tych pacjentów przeciwko grypie, pneumokokom, H. influenzae typu b oraz meningokokom grupy C.113 Jeśli chory na AZChR z hiposplenią lub asplenią planuje wyjazd lub przeprowadzkę do regionów endemicznego występowania zakażeń meningokokami z innych grup serologicznych (A, Y, W135), wskazane jest szczepienie obejmujące także te grupy meningokoków.114 Omawianie stosowania antybiotyków profilaktycznie oraz po ekspozycji, jak również profilaktyka zimnicy i babeszjozy przekraczają ramy niniejszych wytycznych.

    11. Szczepienie przeciwko zapaleniu wątroby typu A i/lub B zaleca się jedynie u chorych na AZChR z grup ryzyka (jakość danych naukowych: II–III; siła zalecenia: B–D; wynik głosowania metodą delficką: 9,13).
    Brakuje danych dotyczących zapadalności na WZW typu A i B u chorych na AZChR. Opisywano reaktywację zakażenia wirusem WZW typu B u chorych na AZChR w trakcie leczenia immunosupresyjnego lub tuż po jego przerwaniu (w tym antagonistami TNF-α), jednak dotychczas nie opublikowano żadnych badań z grupą kontrolną. Nie można więc jednoznacznie stwierdzić, czy przyczyną zaostrzenia zapalenia wątroby było leczenie immunosupresyjne, aktywność AZChR czy naturalny przebieg przewlekłego WZW typu B. Szczepienie przeciwko WZW typu B jest skuteczne u większości chorych na AZChR.55-57 Szczepienie przeciwko WZW typu A i/lub B zaleca się jedynie w przypadku zwiększonego ryzyka zakażenia tymi wirusami (podróż lub zamieszkiwanie w regionach endemicznego występowania WZW typu A i/lub B). W przypadku zwiększonego ryzyka ekspozycji na zakażenie lub potwierdzonego kontaktu z wirusem (np. u osób wykonujących zawody medyczne, u członków najbliższej rodziny zakażonych lub osób pozostających w bliskim kontakcie z zakażonymi) szczepienie zaleca się tylko u pacjentów, u których nie stwierdzono ochronnego stężenia swoistych przeciwciał przeciwko wirusom zapalenia wątroby typu A i/lub B.

    12. Chorych na AZChR, którzy wybierają się w podróż zagraniczną w rejony endemiczne, należy zaszczepić zgodnie z ogólnymi zasadami, z wyjątkiem podawania im szczepionek "żywych", których – jeśli tylko jest to możliwe – należy unikać w okresie immunosupresji (nie można ustalić jakości danych naukowych; siła zalecenia: D; wynik głosowania metodą delficką: 9,25).
    Nie wiadomo, czy chorzy na AZChR należą do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania w trakcie podróży zagranicznej na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. U chorych na RZS i SLE ryzyko zachorowania na gruźlicę jest jednak zwiększone (p. również zalecenie 13).115-129 Jednak większość zachorowań na gruźlicę u tych chorych wynika z reaktywacji zakażenia utajonego, które chory przeszedł wcześniej. Dotychczas nie wykazano natomiast jednoznacznie, że szczepienie przeciwko gruźlicy szczepionką BCG zapobiega zachorowaniom na gruźlicę u dorosłych. Grypa jest zakażeniem endemicznym w rejonach podzwrotnikowych i zwrotnikowych przez cały rok i wśród osób podróżujących do takich regionów jest najczęstszą chorobą zakaźną, której można zapobiegać poprzez szczepienia.130,131 Zapadalność na grypę u chorych na AZChR nie jest dokładnie znana, podobnie jak zapadalność na cholerę, błonicę, WZW typu A, inwazyjną chorobę meningokokową, poliomyelitis, wściekliznę, tężec, zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze, dur brzuszny i żółtą gorączkę. W badaniach dotyczących skuteczności szczepienia przeciwko grypie (u chorych na RZS, SLE, SSc i AAV)24-26,30-41,47-50,63,67,68,75-77 i przeciwko tężcowi (u chorych na RZS i SLE)30,46,58,59 stwierdzono podobną odpowiedź poszczepienną jak u osób zdrowych. W celu ochrony chorych na AZChR przed zachorowaniem na choroby infekcyjne podczas podróży zagranicznej należy ich zaszczepić zgodnie z zaleceniami dla osób zdrowych. Wyjątek stanowią: szczepionka BCG, doustna szczepionka przeciwko polio, doustna szczepionka przeciwko durowi brzusznemu oraz szczepionka przeciwko żółtej gorączce. Preparaty te zawierają żywe drobnoustroje, a więc u chorych na AZChR w stanie immunosupresji mogą wywoływać zakażenie zagrażające życiu.

    13. Nie zaleca się szczepienia przeciwko gruźlicy (szczepionką BCG) chorych na AZChR (jakość danych naukowych: III; siła zalecenia: C–D; wynik głosowania metodą delficką: 9,38).
    Zapadalność na gruźlicę jest zwiększona u chorych na AZChR, zwłaszcza gdy przyjmują leki immunosupresyjne (DMARD, GKS),115-119,121-124,127-129 a szczególnie antagonisty TNF-α.116-119,122,127-129 Znaczna większość tych przypadków czynnej gruźlicy stanowi reaktywację wcześniejszego zakażenia utajonego, której szczepienie nie zapobiega. Ponadto nie potwierdzono jednoznacznie skuteczności szczepienia dorosłych szczepionką BCG w zapobieganiu zachorowaniom na gruźlicę. Poza tym szczepionka ta zawiera żywe (choć osłabione) prątki i u chorych w stanie immunosupresji może wywoływać uogólnione zakażenie prątkami BCG (BCG-itis).132-134

    Problemy wymagające dalszych badań

    Grupa robocza EULAR do spraw szczepień u chorych na AZChR ustaliła listę problemów wymagających wyjaśnienia w dalszych badaniach, którą przedstawiono w tabeli 4.

    Tabela 4. Cele i problemy wymagające dalszych badańa

    1. Opracowanie rejestru szczepień chorych na AZChR, koncentrującego się na bezpieczeństwie i skuteczności.
    2. Prospektywne badania dotyczące oceny u chorych na AZChR: zapadalności na choroby zakaźne i ich etiologii oraz przebiegu i skutków chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.
    3. Ocena wpływu leczenia AZChR na bezpieczeństwo i skuteczność szczepień.
    4. Ocena wpływu nowych metod terapii na zapadalność na choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.
    5. Badania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa nowych szczepionek (np. przeciwko półpaścowi, grypie H1N1 2009, HPV, nowych skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom [PCV]).
    6. Ocena realizacji zaleceń dotyczących szczepień.
    7. Badania dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności adiuwantów u pacjentów należących do szczególnych grup zwiększonego ryzyka (np. kobiet w ciąży).
    a źródło: http://ard.bmj.com/content/early/2010/12/03/ard.2010.137 216/suppl/DC1


    Dyskusja

    Jak wspomniano powyżej, zalecenia dotyczące szczepienia chorych na AZChR oparto na aktualnych danych naukowych uzyskanych na podstawie systematycznego przeglądu piśmiennictwa oraz na opinii wybranych ekspertów, reprezentujących 11 krajów europejskich, z dziedziny: reumatologii, immunologii klinicznej, nefrologii, reumatologii dziecięcej i immunologii oraz chorób zakaźnych. Niestety nie przeprowadzono badań z randomizacją oceniających skuteczność szczepień ochronnych u chorych na AZChR w odniesieniu do klinicznie istotnych punktów końcowych (takich jak np. zachorowanie, hospitalizacja, powikłania choroby zakaźnej, zgon – przyp. red.). Z tego względu najsilniejsze zalecenie ma jedynie kategorię B (tab. 1). Wprawdzie nie przeprowadziliśmy systematycznego przeglądu piśmiennictwa dotyczącego szczepień w populacji ogólnej (bez AZChR), ale podczas formułowania zaleceń eksperci wykorzystali swoją wiedzę na ten temat. Należy zauważyć, że nawet w odniesieniu do populacji ogólnej koncepcje skuteczności immunologicznej szczepień (seroprotekcja) i rzeczywistej skuteczności klinicznej (ochrona przed zachorowaniem w codziennej praktyce) zmieniały się wraz z upływem czasu. Wprawdzie istnieją silne dowody, że szczepienia ochronne wywołują odpowiednią odpowiedź immunologiczną, zwłaszcza w przypadku szczepionek przeciwko grypie i pneumokokom, ale to może nie zawsze odpowiadać równie wysokiej skuteczności w profilaktyce zachorowań lub powikłań choroby zakaźnej.135-137
    W niniejszych zaleceniach nie omówiono innych niż szczepienia metod zapobiegania zachorowaniom na choroby zakaźne. W związku z tym sugerujemy powołanie nowej grupy roboczej EULAR, której zadaniem byłoby opracowanie zaleceń dotyczących tak ważnych tematów, jak przestrzeganie ogólnych zasad higieny czy profilaktyczne zastosowanie antybiotyków w celu dalszego ograniczenia zachorowalności i umieralności wskutek zakażeń u chorych na AZChR.

    Eksperci EULAR dokonali przeglądu piśmiennictwa, skupiając się głównie na trzech ważnych aspektach szczepień u chorych na AZChR: zapadalności na choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez dostępne szczepionki; skuteczności szczepień, których użycie jest wskazane, oraz na ryzyku NOP. Musimy przyznać, że jakość dostępnych danych naukowych może się różnić w przypadku każdego z wyżej wymienionych aspektów: często dostępnych jest niewiele danych na temat zapadalności na choroby zakaźne, a większość badań ma zbyt małą moc statystyczną, aby wiarygodnie ocenić NOP. Najlepiej przebadano skuteczność szczepionek. Z tego względu szczególne znaczenie w przypadku wszystkich wyżej wymienionych aspektów dotyczących szczepień chorych na AZChR mają wyniki głosowania grupy eksper tów metodą delficką. Stanowią one bowiem wynik ogólnej interpretacji wszystkich dostępnych danych, uzupełniając tradycyjną ocenę ich jakości.

    Zachorowalność i śmiertelność w przypadku większości chorób zakaźnych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, zwiększa się u pacjentów w stanie ciężkiej immunosupresji – na przykład gdy otrzymują bardziej intensywne leczenie immunosupresyjne. Podkreślamy zatem, że w przypadku chorych na AZChR w stanie ciężkiej immunosupresji należy szczególnie skrupulatnie przestrzegać powyższych zaleceń dotyczących szczepień ochronnych. Ponieważ jednak leczenie immunosupresyjne może zmniejszać skuteczność szczepienia, wskazane jest wykonanie szczepień ochronnych jeszcze przed rozpoczęciem takiej terapii (zwłaszcza intensywnej), a szczególnie przed podaniem rytuksymabu.

    Uzasadnione jest słowo przestrogi dotyczące oceny bezpieczeństwa szczepień u chorych na AZChR. Choć opublikowano wiele opisów przypadków zaostrzeń AZChR lub rozwoju nowych chorób autoimmunologicznych w okresie po szczepieniu, takie zdarzenia niepożądane są bardzo rzadkie i nie mają udowodnionego związku przyczynowo-skutkowego ze szczepieniem. Ponadto w kilku badaniach z grupą kontrolną nie wykazano częstszego występowania zaostrzeń AZChR po szczepieniach ochronnych, choć moc statystyczna tych badań była niewystarczająca do wiarygodnej oceny poszczególnych NOP (zwłaszcza rzadkich – przyp. red.), ponieważ zaplanowano je w celu oceny skuteczności szczepień. Z tego powodu zagadnienie bezpieczeństwa szczepień w tej populacji pacjentów pozostaje ważnym problemem na liście tematów wymagających dalszych badań.

    Na koniec należy zaznaczyć, że w różnych krajach europejskich obowiązują różne programy szczepień. Przy wdrażaniu niniejszych zaleceń może więc zaistnieć potrzeba uwzględnienia lokalnych różnic pomiędzy poszczególnymi krajami i placówkami. Ponadto należy regularnie aktualizować niniejsze zalecenia (co 3 lata), ponieważ w przyszłości pojawią się nowe dane dotyczące aktualnie stosowanych oraz nowych szczepionek, a także leczenia immunomodulującego.

    ___________________________________
    Źródło finansowania wytycznych: EULAR
    Potencjalny konflikt interesów: nie ma
    Pochodzenie i recenzja: Niezamówione, recenzowane zewnętrznie

    Piśmiennictwo

    1. Falagas M.E., Manta K.G., Betsi G.I., et al.: Infection-related morbidity and mortality in patients with connective tissue diseases: a systematic review. Clin. Rheumatol., 2007; 26: 663–670
    2. Bosch X., Guilabert A., Pallarés L., et al.: Infections in systemic lupus erythematosus: a prospective and controlled study of 110 patients. Lupus, 2006; 15: 584–589
    3. Doran M.F., Crowson C.S., Pond G.R., et al.: Frequency of infection in patients with rheumatoid arthritis compared with controls: a population-based study. Arthritis Rheum., 2002; 46: 2287–2293
    4. Wolfe F., Mitchell D.M., Sibley J.T., et al.: The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1994; 37: 481–494
    5. Cervera R., Khamashta M.A., Font J., et al.: Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore), 2003; 82: 299–308
    6. Steen V.D., Medsger T.A.: Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972–2002. Ann. Rheum. Dis., 2007; 66: 940–944
    7. Ruangjutipopan S., Kasitanon N., Louthrenoo W., et al.: Causes of death and poor survival prognostic factors in thai patients with systemic sclerosis. J. Med. Assoc. Thai., 2002; 85: 1204–1209
    8. Hoffman G.S., Kerr G.S., Leavitt R.Y., et al.: Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann. Intern. Med., 1992; 116: 488–498
    9. Reinhold-Keller E., Beuge N., Latza U., et al.: An interdisciplinary approach to the care of patients with Wegener's granulomatosis: long-term outcome in 155 patients. Arthritis Rheum., 2000; 43: 1021–1032
    10. Marie I., Hachulla E., Chérin P., et al.: Opportunistic infections in polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Rheum., 2005; 53: 155–165
    11. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R., et al.: Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2007. Ann. Rheum. Dis., 2007; 66 (suppl. 3): iii2–iii22
    12. Chen Y.F., Jobanputra P., Barton P., et al.: A systematic review of the effectiveness of adalimumab, etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis in adults and an economic evaluation of their cost-effectiveness. Health Technol. Assess, 2006; 10: iii–iv, xi–xiii, 1–229
    13. Kremer J.M., Genant H.K., Moreland L.W., et al.: Effects of abatacept in patients with methotrexate-resistant active rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann. Intern. Med., 2006; 144: 865–876
    14. Genovese M.C., Becker J.C., Schiff M., et al.: Abatacept for rheumatoid arthritis refractory to tumor necrosis factor alpha inhibition. N. Engl. J. Med., 2005; 353: 1114–1123
    15. Cohen S.B., Moreland L.W., Cush J.J., et al.: A multicentre, double blind, randomised, placebo controlled trial of anakinra (Kineret), a recombinant interleukin 1 receptorantagonist, in patients with rheumatoid arthritis treated with background methotrexate. Ann. Rheum. Dis., 2004; 63: 1062–1068
    16. Nuki G., Bresnihan B., Bear M.B., et al.: Long-term safety and maintenance of clinical improvement following treatment with anakinra (recombinant human interleukin-1 receptor antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: extension phase of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum., 2002; 46: 2838–2846
    17. Keystone E., Fleischmann R., Emery P., et al.: Safety and efficacy of additional courses of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis: an open-label extension analysis. Arthritis Rheum., 2007; 56: 3896–3908
    18. Edwards J.C., Szczepanski L., Szechinski J., et al.: Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N. Engl. J. Med., 2004; 350: 2572–2581
    19. Emery P., Fleischmann R., Filipowicz-Sosnowska A., et al.: The effi cacy and safety of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment: results of a phase IIB randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trial. Arthritis Rheum., 2006; 54: 1390–1400
    20. McLeod C., Bagust A., Boland A., et al.: Adalimumab, etanercept and infliximab for the treatment of ankylosing spondylitis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol. Assess, 2007; 11: 1–158, iii–iv
    21. Lequerré T., Quartier P., Rosellini D., et al.: Interleukin-1 receptor antagonist (anakinra) treatment in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis or adult onset Still disease: preliminary experience in France. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67: 302–308
    22. Pijpe J., van Imhoff G.W., Spijkervet F.K., et al.: Rituximab treatment in patients with primary Sjögren's syndrome: an open-label phase II study. Arthritis Rheum., 2005; 52: 2740–2750
    23. Smolen J.S., Beaulieu A., Rubbert-Roth A., et al.: Effect of interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis (OPTION study): a double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet, 2008; 371: 987–997
    24. Louie J.S., Nies K.M., Shoji K.T., et al.: Clinical and antibody responses after influenza immunization in systemic lupus erythematosus. Ann. Intern. Med., 1978; 88: 790–792
    25. Ristow S.C., Douglas R.G. Jr, Condemi J.J.: Influenza vaccination of patients with systemic lupus erythematosus. Ann. Intern. Med., 1978; 88: 786–789
    26. Zycinska K., Romanowska M., Nowak I., et al.: Antibody response to inactivated subunit influenza vaccine in patients with Wegener’s granulomatosis. J. Physiol. Pharmacol., 2007; 58 suppl. 5 (pt 2): 819–828
    27. King S.M., Saunders E.F., Petric M., et al.: Response to measles, mumps and rubella vaccine in paediatric bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant., 1996; 17: 633–636
    28. Levin M.J., Gershon A.A., Weinberg A., et al.: Administration of live varicella vaccine to HIV-infected children with current or past signifi cant depression of CD4(+) T cells. J. Infect. Dis., 2006; 194: 247–255
    29. Harpaz R., Ortega-Sanchez I.R., Seward J.F.: Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2008; 57 (RR-5): 1–30; quiz CE2–4
    30. Denman E.J., Denman A.M., Greenwood B.M., et al.: Failure of cytotoxic drugs to suppress immune responses of patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1970; 29: 220–231
    31. Herron A., Dettleff G., Hixon B., et al.: Influenza vaccination in patients with rheumatic diseases. Safety and efficacy. JAMA, 1979; 242: 53–56
    32. Turner-Stokes L., Cambridge G., Corcoran T., et al.: In vitro response to influenza immunisation by peripheral blood mononuclear cells from patients with systemic lupus erythematosus and other autoimmune diseases. Ann. Rheum. Dis., 1988; 47: 532–535
    33. Chalmers A., Scheifele D., Patterson C., et al.: Immunization of patients with rheumatoid arthritis against influenza: a study of vaccine safety and immunogenicity. J. Rheumatol., 1994; 21: 1203–1206
    34. Del Porto F., Lagana B., Biselli R., et al.: Influenza vaccine administration in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Safety and immunogenicity. Vaccine, 2006; 24: 3217–3223
    35. Fomin I., Caspi D., Levy V., et al.: Vaccination against influenza in rheumatoid arthritis: the effect of disease modifying drugs, including TNF alpha blockers. Ann. Rheum. Dis., 2006; 65: 191–194
    36. Kaine J.L., Kivitz A.J., Birbara C., et al.: Immune responses following administration of influenza and pneumococcal vaccines to patients with rheumatoid arthritis receiving adalimumab. J. Rheumatol., 2007; 34: 272–279
    37. Kubota T., Nii T., Nanki T., et al.: Anti-tumor necrosis factor therapy does not diminish the immune response to influenza vaccine in Japanese patients with rheumatoid arthritis. Mod. Rheumatol., 2007; 17: 531–533
    38. Gelinck L.B., van der Bijl A.E., Beyer W.E., et al.: The effect of anti-tumour necrosis factor alpha treatment on the antibody response to influenza vaccination. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67: 713–716
    39. Nii T., Kubota T., Nanki T., et al.: Reevaluation of antibody titers 1 year after influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis receiving TNF blockers. Mod. Rheumatol., 2009; 19: 216–218
    40. Elkayam O., Bashkin A., Mandelboim M., et al.: The effect of infliximab and timing of vaccination on the humoral response to influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Semin. Arthritis Rheum., 2010; 39: 442–447
    41. van Assen S., Holvast A., Benne C.A., et al.: Humoral responses after influenza vaccination are severely reduced in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Arthritis Rheum., 2010; 62: 75–81
    42. Elkayam O., Paran D., Caspi D., et al.: Immunogenicity and safety of pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis or systemic lupus erythematosus. Clin. Infect. Dis., 2002; 34: 147–153
    43. Elkayam O., Caspi D., Reitblatt T., et al.: The effect of tumor necrosis factor blockade on the response to pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Semin. Arthritis Rheum., 2004; 33: 283–288
    44. Visvanathan S., Keenan G.F., Baker D.G., et al.: Response to pneumococcal vaccine in patients with early rheumatoid arthritis receiving infliximab plus methotrexate or methotrexate alone. J. Rheumatol., 2007; 34: 952–957
    45. Kapetanovic M.C., Saxne T., Sjöholm A., et al.: Influence of methotrexate, TNF blockers and prednisolone on antibody responses to pneumococcal polysaccharide vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford), 2006; 45: 106–111
    46. Devey M.E., Bleasdale K., Isenberg D.A.: Antibody affinity and IgG subclass of responses to tetanus toxoid in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Clin. Exp. Immunol., 1987; 68: 562–569
    47. Mercado U., Acosta H., Avendano L.: Influenza vaccination of patients with systemic lupus erythematosus. Rev. Invest. Clin., 2004; 56: 16–20
    48. Pons V.G., Reinertsen J.L., Steinberg A.D., et al.: Decreased cell-mediated cytotoxicity against virus-infected cells in systemic lupus erythematosus. J. Med. Virol., 1979; 4: 15–23
    49. Williams G.W., Steinberg A.D., Reinertsen J.L., et al.: Influenza immunization in systemic lupus eruthematosus. A double-blind trial. Ann. Intern. Med., 1978; 88: 729–734
    50. Brodman R., Gilfillan R., Glass D., et al.: Influenzal vaccine response in systemic lupus erythematosus. Ann. Intern. Med., 1978; 88: 735–740
    51. Lipnick R.N., Karsh J., Stahl N.I., et al.: Pneumococcal immunization in patients with systemic lupus erythematosus treated with immunosuppressives. J. Rheumatol., 1985; 12: 1118–1121
    52. Croft S.M., Schiffman G., Snyder E., et al.: Specifi c antibody response after in vivo antigenic stimulation in systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol., 1984; 11: 141–146
    53. Tarján P., Sipka S., Maródi L., et al.: No short-term immunological effects of Pneumococcus vaccination in patients with systemic lupus erythematosus. Scand. J. Rheumatol., 2002; 31: 211–215
    54. Jarrett M.P., Schiffman G., Barland P., et al.: Impaired response to pneumococcal vaccine in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum., 1980; 23: 1287–1293
    55. Kuruma K.A., Borba E.F., Lopes M.H., et al.: Safety and efficacy of hepatitis B vaccine in systemic lupus erythematosus. Lupus, 2007; 16: 350–354
    56. Elkayam O., Yaron M., Caspi D.: Safety and efficacy of vaccination against hepatitis B in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2002; 61: 623–625
    57. Erkek E., Ayaslioglu E., Erkek A.B., et al.: Response to vaccination against hepatitis B in patients with Behcet’s disease. J. Gastroenterol. Hepatol., 2005; 20: 1508–1511
    58. Kashef S., Ghazizadeh F., Derakhshan A., et al.: Antigen-specific antibody response in juvenile-onset SLE patients following routine immunization with tetanus toxoid. Iran J. Immunol., 2008; 5: 181–184
    59. Abe T., Homma M.: Immunological reactivity in patients with systemic lupus erythematosus. Humoral antibody and cellular immune responses. Acta Rheumatol. Scand., 1971; 17: 35–46
    60. Battafarano D.F., Battafarano N.J., Larsen L., et al.: Antigen-specific antibody responses in lupus patients following immunization. Arthritis Rheum., 1998; 41: 1828–1834
    61. Nies K., Boyer R., Stevens R., et al.: Anti-tetanus toxoid antibody synthesis after booster immunization in systemic lupus erythematosus. Comparison of the in vitro and in vivo responses. Arthritis Rheum., 1980; 23: 1343–1350
    62. Mease P.J., Ritchlin C.T., Martin R.W., et al.: Pneumococcal vaccine response in psoriatic arthritis patients during treatment with etanercept. J. Rheumatol., 2004; 31: 1356–1361
    63. Holvast A., Huckriede A., Wilschut J., et al.: Safety and efficacy of influenza vaccination in systemic lupus erythematosus patients with quiescent disease. Ann. Rheum. Dis., 2006; 65: 913–918
    64. Franco Salinas G., de Rycke L., Cantaert T., et al.: TNF blockade impairs T-cell dependant antibody response. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68 (suppl. 3): 238
    65. Wiesik-Szewczyk E., Romanowska M., Mielnik P., et al.: Anti-influenza vaccination in systemic lupus erythematosus patients: an analysis of specific humoral response and vaccination safety. Clin. Rheumatol., 2010; 29: 605–613
    66. Wiesik-Szewczyk E., Romanowska M., Mielnik P., et al.: Predictors of antigenspecific response for influenza vaccination on lupus patients. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68 (suppl. 3): 263
    67. Kapetanovic M.C., Saxne T., Nilsson J.A., et al.: Influenza vaccination as model for testing immune modulation induced by anti-TNF and methotrexate therapy in rheumatoid arthritis patients. Rheumatology (Oxford), 2007; 46: 608–611
    68. Abu-Shakra M., Press J., Varsano N., et al.: Specific antibody response after influenza immunization in systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol., 2002; 29: 2555–2557
    69. Gelinck L.B., van der Bijl A.E., Visser L.G., et al.: Synergistic immunosuppressive effect of anti-TNF combined with methotrexate on antibody responses to the 23 valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Vaccine, 2008; 26: 3528–3533
    70. Oren S., Mandelboim M., Braun-Moscovici Y., et al.: Vaccination against influenza in patients with rheumatoid arthritis: the effect of rituximab on the humoral response. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67: 937–941
    71. Bingham C.O. 3rd, Looney R.J., Deodhar A., et al.: Immunization responses in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab: results from a controlled clinical trial. Arthritis Rheum., 2010; 62: 64–74
    72. Little M.A., Nightingale P., Verburgh C.A., et al.: Early mortality in systemic vasculitis: relative contribution of adverse events and active vasculitis. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1036–1043
    73. Nichol K.L., Wuorenma J., von Sternberg T.: Benefits of influenza vaccination for low-, intermediate-, and high-risk senior citizens. Arch. Intern. Med., 1998; 158: 1769–1776
    74. Hak E., Nordin J., Wei F., et al.: Influence of high-risk medical conditions on the effectiveness of influenza vaccination among elderly members of 3 large managed care organizations. Clin. Infect. Dis., 2002; 35: 370–377
    75. Holvast A., Stegeman C.A., Benne C.A., et al.: Wegener's granulomatosis patients show an adequate antibody response to influenza vaccination. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 873–878
    76. Setti M., Fenoglio D., Ansaldi F., et al.: Flu vaccination with a virosomal vaccine does not affect clinical course and immunological parameters in scleroderma patients. Vaccine, 2009; 27: 3367–3372
    77. Stojanovich L.: Influenza vaccination of patients with systemic lupus erythematosus (SLE) and rheumatoid arthritis (RA). Clin. Dev. Immunol., 2006; 13: 373–375
    78. Gelinck L.B., Teng Y.K., Rimmelzwaan G.F., et al.: Poor serological responses upon influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Ann. Rheum. Dis., 2007; 66: 1402–1403
    79. Pellegrini M., Nicolay U., Lindert K., et al.: MF59-adjuvanted versus non-adjuvanted influenza vaccines: integrated analysis from a large safety database. Vaccine, 2009; 27: 6959–6965
    80. McDonald E., Jarrett M.P., Schiffman G., et al.: Persistence of pneumococcal antibodies after immunization in patients with systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol., 1984; 11: 306–308
    81. Favalli E.G., Desiati F., Atzeni F., et al.: Serious infections during anti-TNF-alpha treatment in rheumatoid arthritis patients. Autoimmun. Rev., 2009; 8: 266–273
    82. Strangfeld A., Listing J., Herzer P., et al.: Risk of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF-alpha agents. JAMA, 2009; 301: 737–744
    83. McDonald J.R., Zeringue A.L., Caplan L., et al.: Herpes zoster risk factors in a national cohort of veterans with rheumatoid arthritis. Clin. Infect. Dis., 2009; 48: 1364–1371
    84. Smitten A.L., Choi H.K., Hochberg M.C., et al.: The risk of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis in the United States and the United Kingdom. Arthritis Rheum., 2007; 57: 1431–1438
    85. Wolfe F., Michaud K., Chakravarty E.F.: Rates and predictors of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis and non-inflammatory musculoskeletal disorders. Rheumatology (Oxford), 2006; 45: 1370–1375
    86. Antonelli M.A., Moreland L.W., Brick J.E.: Herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis treated with weekly, low-dose methotrexate. Am. J. Med., 1991; 90: 295–298
    87. Speerstra F., Boerbooms A.M., van de Putte L.B., et al.: Side-effects of azathioprine treatment in rheumatoid arthritis: analysis of 10 years of experience. Ann. Rheum. Dis., 1982; 41(suppl. 1): 37–39
    88. Ginzler E., Diamond H., Kaplan D., et al.: Computer analysis of factors influencing frequency of infection in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum., 1978; 21: 37–44
    89. Kang T.Y., Lee H.S., Kim T.H., et al.: Clinical and genetic risk factors of herpes zoster in patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatol. Int., 2005; 25: 97–102
    90. Manzi S., Kuller L.H., Kutzer J., et al.: Herpes zoster in systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol., 1995; 22: 1254–1258
    91. Kahl L.E.: Herpes zoster infections in systemic lupus erythematosus: risk factors and outcome. J. Rheumatol., 1994; 21: 84–86
    92. Nagasawa K., Yamauchi Y., Tada Y., et al.: High incidence of herpes zoster in patients with systemic lupus erythematosus: an immunological analysis. Ann. Rheum. Dis., 1990; 49: 630–633
    93. Wang F., Chua C.T., Bosco J.: Herpes zoster in patients with systemic lupus erythematosus. Singapore Med. J., 1983; 24: 218–220
    94. Pope J.E., Krizova A., Ouimet J.M., et al.: Close association of herpes zoster reactivation and systemic lupus erythematosus (SLE) diagnosis: case-control study of patients with SLE or noninflammatory nusculoskeletal disorders. J. Rheumatol., 2004; 31: 274–279
    95. Nagaoka S., Tani K., Ishigatsubo Y., et al.: Herpes zoster in patients with polymyositis and dermatomyositis. Kansenshogaku Zasshi, 1990; 64: 1394–1399
    96. Wung P.K., Holbrook J.T., Hoffman G.S., et al.: Herpes zoster in immunocompromised patients: incidence, timing, and risk factors. Am. J. Med., 2005; 118: 1416
    97. Gordon K.B., Gottlieb A.B., Gianinni E.H., et al.: Clinical trial safety data of events of interest in patients receiving etanercept (ENBREL®) across approved indications. ACR Annual Meeting 2007, abstract 960
    98. Weinblatt M.E., Genovese M.C., Moreland L.W., et al.: Effi cacy and safety of up to 10 years of Etanercept (Enbrel®) therapy in North American patients with early and long-standing rheumatoid arthritis ACR Annual Meeting 2007, abstract 957
    99. Perez-Zafrilla B., Garcia Doval I., Carmona L.: Rates of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis and treatment with TNF antagonists. Incidence rate in Biobadaser cohort in comparison with Emecar cohort. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67 (suppl. 2): 327
    100. Salliot C., Bombardier C., van der Heide D.: Long term safety of methotrexate in rheumatoid arthritis; a systematic literature review. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67 (suppl. 2): 204
    101. Merrill J.T., Neuwelt C.M., Wallace D.J., et al.: Rituximab in extra-renal SLE patients showed no significant difference compared to placebo at 52 weeks in the randomized, double-blind phase II/III study EXPORER. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68 (suppl. 3): 249
    102. Oxman M.N., Levin M.J., Johnson G.R., et al.: A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N. Engl. J. Med., 2005; 352: 2271–2284
    103. Tam L.S., Chan A.Y., Chan P.K., et al.: Increased prevalence of squamous intraepithelial lesions in systemic lupus erythematosus: association with human papillomavirus infection. Arthritis Rheum., 2004; 50: 3619–3625
    104. Nath R., Mant C., Luxton J., et al.: High risk of human papillomavirus type 16 infections and of development of cervical squamous intraepithelial lesions in systemic lupus erythematosus patients. Arthritis Rheum., 2007; 57: 619–625
    105. Lee Y., Choe J., Kim J., et al.: Prevalence and risk factors for human papillomavirus infection and cervical cytological abnormalities in Korean patients with systemic lupus erythematosus. ACR Annual Meeting 2007: abstract 1105
    106. Tam L., Chan P.S., Ho S., et al.: Natural history of cervical human papillomavirus infection among women with systemic lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68 (suppl. 3): 128
    107. Slade B.A., Leidel L., Vellozzi C., et al.: Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA, 2009; 302: 750–757
    108. Kyaw M.H., Holmes E.M., Toolis F., et al.: Evaluation of severe infection and survival after splenectomy. Am. J. Med., 2006; 119: 276 e1–7
    109. Brigden M.L., Pattullo A.L.: Prevention and management of overwhelming postsplenectomy infection – an update. Crit. Care Med., 1999; 27: 836–842
    110. Lynch A.M., Kapila R.: Overwhelming postsplenectomy infection. Infect. Dis. Clin. North Am., 1996; 10: 693–707
    111. Styrt B.: Infection associated with asplenia: risks, mechanisms, and prevention. Am. J. Med., 1990; 88 (5N): 33–42N
    112. Green J.B., Shackford S.R., Sise M.J., et al.: Late septic complications in adults following splenectomy for trauma: a prospective analysis in 144 patients. J. Trauma, 1986; 26: 999–1004
    113. Davies J.M., Barnes R., Milligan D.: Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clin. Med., 2002; 2: 440–443
    114. Watson D.A.: Pretravel health advice for asplenic individuals. J. Travel Med., 2003; 10: 117–121
    115. Brassard P., Lowe A.M., Bernatsky S., et al.: Rheumatoid arthritis, its treatments, and the risk of tuberculosis in Quebec, Canada. Arthritis Rheum., 2009; 61: 300–304
    116. Askling J., Fored C.M., Brandt L., et al.: Risk and case characteristics of tuberculosis in rheumatoid arthritis associated with tumor necrosis factor antagonists in Sweden. Arthritis Rheum., 2005; 52: 1986–1992
    117. Brassard P., Kezouh A., Suissa S.: Antirheumatic drugs and the risk of tuberculosis. Clin. Infect. Dis., 2006; 43: 717–722
    118. Gómez-Reino J.J., Carmona L., Valverde V.R., et al.: Treatment of rheumatoid arthritis with tumor necrosis factor inhibitors may predispose to signifi cant increase in tuberculosis risk: a multicenter active-surveillance report. Arthritis Rheum., 2003; 48: 2122–2127
    119. Seong S.S., Choi C.B., Woo J.H., et al.: Incidence of tuberculosis in Korean patients with rheumatoid arthritis (RA): effects of RA itself and of tumor necrosis factor blockers. J. Rheumatol., 2007; 34: 706–711
    120. Bernatsky S., Bombardier C., Bhamani A., et al.: Tuberculosis in a population-based cohort of seniors with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68 (suppl. 3): 568
    121. Askling J.: Risk for tuberculosis following treatment of rheumatoid arthritis with anti-TNF therapy – the Swedish experience 1998–2008. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68 (suppl. 3): 422
    122. Baronnet L., Kahn V., Lacoin C., et al.: Tuberculosis incidence in rheumatoid arthritis affected patients. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67 (suppl. 2): 544
    123. Mines D., Gu Y., Liu Q., et al.: Risk of active tuberculosis (TB) among biologic-naive patients: retrospective cohort study in a US claims database. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67 (suppl. 2): 91
    124. Tubach F., Salmon D., Ravaud P., et al.: The risk of tuberculosis with anti-TNF is higher with monoclonal antibodies than with the soluble receptor. Results of the French 3-year prospective RATIO observatory. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67 (suppl. 2): 52
    125. Dixon W.G., Hyrich K.L., Watson K.D., et al.: Specifi c risk of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF therapy: results from the BSR Biologic Register (BSRBR). Ann. Rheum. Dis., 2008; 67 (suppl. 2): 178
    126. Dixon W.G., Hyrich K.L., Watson K.D., et al.: Drug-specifi c risk of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF therapy: results from the BSRBR. ACR Annual Meeting 2008: abstract 1263
    127. Kim H.A., Yoo C.D., Baek H.J., et al.: Mycobacterium tuberculosis infection in a corticosteroid-treated rheumatic disease patient population. Clin. Exp. Rheumatol., 1998; 16: 9–13
    128. Sayarlioglu M., Inanc M., Kamali S., et al.: Tuberculosis in Turkish patients with systemic lupus erythematosus: increased frequency of extrapulmonary localization. Lupus, 2004; 13: 274–278
    129. Tam L.S., Li E.K., Wong S.M., et al.: Risk factors and clinical features for tuberculosis among patients with systemic lupus erythematosus in Hong Kong. Scand. J. Rheumatol., 2002; 31: 296–300
    130. Marti F., Steffen R., Mutsch M.: Influenza vaccine: a travelers' vaccine? Expert Rev. Vaccines, 2008; 7: 679–687
    131. Mutsch M., Tavernini M., Marx A., et al.: Influenza virus infection in travelers to tropical and subtropical countries. Clin. Infect. Dis., 2005; 40: 1282–1287
    132. Karpelowsky J.S., Alexander A.G., Peek S.D., et al.: Surgical complications of bacille Calmette-Guérin (BCG) infection in HIV-infected children: time for a change in policy. S. Afr. Med. J., 2008; 98: 801–804
    133. Hesseling A.C., Johnson L.F., Jaspan H., et al.: Disseminated bacille Calmette-Guérin disease in HIV-infected South African infants. Bull. World Health Organ., 2009; 87: 505–511
    134. Kawashima H., Hasegawa D., Nakamura M., et al.: Hazards of early BCG vaccination: BCGitis in a patient with chronic granulomatous disease. Pediatr. Int., 2007; 49: 418–419
    135. Jefferson T., Di Pietrantonj C., Rivetti A., et al.: Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2010; 7: CD001 269
    136. Jefferson T., Di Pietrantonj C., Al-Ansary L.A., et al.: Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst. Rev., 2010; 2: CD004 876
    137. Huss A., Scott P., Stuck A.E., et al.: Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis. CMAJ, 2009; 180: 48–58

    Zadaj pytanie ekspertowi

    Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

    Przegląd badań