Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 3. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP)

29.10.2012
General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
Andrew T. Kroger, Ciro V. Sumaya, Larry K. Pickering
Morbidity and Mortality Weekly Report, 2011; 60 (RR-02): 1–60

Zobacz również: Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 1. Zalecenia ACIP
Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 2. Zalecenia ACIP
Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 4. Zalecenia ACIP

Opracowali: lek. Iwona Rywczak, dr med. Piotr Sawiec, dr med. Jacek Mrukowicz
Skróty: GKS – glikokortykosteroidy, HibHaemophilus influenzae typu b, HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, HSCT – przeszczep macierzystych komórek krwiotwórczych, IGRA – testy oparte na wydzielaniu interferonu γ przez limfocyty, IVIG – dożylny preparat immunoglobulin, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PCV – szczepionka skoniugowana przeciwko pneumokokom, PPSV – szczepionka polisacharydowa przeciwko pneumokokom, PT – próba tuberkulinowa, OPV – doustna szczepionka przeciwko poliomyelitis

Stany zaburzonej odporności

Definicje

W tej części opracowania przedstawiamy zalecenia dotyczące szczepienia osób z zaburzeniem odporności. Do grupy tych zaburzeń autorzy wytycznych zaliczają pierwotne i wtórne niedobory odporności. Pierwotne niedobory odporności są zazwyczaj dziedziczne, natomiast niedobory wtórne są nabyte, z reguły w wyniku przebycia choroby lub jej leczenia. Wtórne niedobory odporności rozwijają się na przykład w następstwie zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus – HIV), zachorowania na złośliwe nowotwory układu krwiotwórczego, radioterapii oraz przyjmowania leków immunosupresyjnych i przeciwnowotworowych, takich jak leki alkilujące i antymetaboliczne. W niniejszym opracowaniu przyjęto, że pojęcie „niedobór odporności” dotyczy również takich stanów chorobowych, jak brak śledziony (lub upośledzenie jej czynności – przyp. red.), przewlekła choroba nerek, terapia przeciwciałami monoklonalnymi (zwłaszcza przeciwciałami przeciwko czynnikowi martwicy guza [TNF] α) oraz glikokortykosteroidami (GKS) podawanymi przez długi czas w dużej dawce (p. Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 2. Zalecenia ACIP, przypis f – przyp. red.).

Zasady ogólne

  • Personel wykonujący szczepienie powinien wiedzieć o możliwości występowania niedoboru odporności u pacjenta poddawanego szczepieniu.

Przed wykonaniem szczepienia lekarz powinien zebrać szczegółowy wywiad i przeanalizować dokumentację medyczną pacjenta, poszukując informacji sugerujących upośledzenie odporności (p. Med. Prakt. Pediatr. 4/2000, s. 98–109, 6/2006, s. 62–78, oraz 1/2007, s. 51–63 – przyp. red.). W uzasadnionych przypadkach lekarz może zlecić odpowiednie badania diagnostyczne. Ciężkie niedobory odporności ujawniają się wcześniej, natomiast te o łagodniejszym przebiegu często są rozpoznawane z dużym opóźnieniem.

Rozpoznanie niedoboru odporności jest bardzo istotne, ponieważ:

  1. dzięki szczepieniom można zapobiec chorobom zakaźnym, które u osób z upośledzoną odpornością występują częściej lub przebiegają ciężej,
  2. skuteczność szczepienia wykonanego w okresie zaburzonej odporności może być zmniejszona, w związku z czym niekiedy konieczne jest ponowne podanie szczepionki po osiągnięciu poprawy stanu immunologicznego pacjenta,
  3. ze względu na zmniejszoną zdolność do wytworzenia skutecznej odpowiedzi immunologicznej, osoby z upośledzoną odpornością należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) po podaniu „żywych” szczepionek, dlatego szczepienia takie należy odłożyć do czasu, gdy czynność układu odpornościowego ulegnie poprawie.
  • W przypadku uzasadnionego podejrzenia lekarz powinien określić stopień upośledzenia odporności u pacjenta.

Jeżeli przyczyna niedoboru odporności jest znana, na ogół wiadomo, jakich zaburzeń immunologicznych można się spodziewać. Szczególny problem stwarza natomiast rozpoznanie choroby lub stosowanie nowych metod leczenia o niepotwierdzonym wpływie na bezpieczeństwo i skuteczność szczepień wykonywanych podczas takiej terapii. Wpływ leków immunosupresyjnych na klinicznie istotny niedobór odporności zazwyczaj zależy od dawki i rodzaju zastosowanego leku. Pomocne mogą być badania laboratoryjne. Określenie, czy dany lek lub choroba wpływają na odporność komórkową albo humoralną, jest tylko pierwszym etapem postępowania. Posiadając takie dane, należy ustalić wskazania lub przeciwwskazania do szczepienia „żywymi” lub „nieżywymi” szczepionkami (lub konieczność zachowania szczególnych środków ostrożności podczas kwalifikacji i realizacji szczepień). Często konieczna jest konsultacja specjalisty w dziedzinie chorób zakaźnych lub immunologa. Szczepionki przeciwwskazane i zalecane w różnych niedoborach odporności wymieniono w tabeli 1.

Tabela 1. Szczepienie pacjentów z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami odporności

Rodzaj niedoboru odporności Przykładowe niedobory odporności Szczepienia przeciwwskazanea Szczepienia zalecane ze względu na swoiście zwiększone ryzykoa Skuteczność i uwagi
pierwotne
limfocyty B (odporność humoralna) ciężkie niedobory przeciwciał (np. agammaglo-bulinemia sprzężona z chromosomem X, pospolity zmienny niedobór odporności) OPVb
BCG
(…)
żółta gorączka
przeciwko pneumokokom
TIV
rozważyć szczepienie przeciwko odrze i ospie wietrznej
skuteczność każdej szczepionki jest niepewna, jeżeli zależy ona wyłącznie od odpowiedzi humoralnej (np. PPSV lub MPSV);
IVIG osłabiają odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko odrze i prawdopodobnie przeciwko ospie wietrznej (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2012, s. 30 – przyp. red.)
niedobory przeciwciał o łagodniejszym przebiegu (np. izolowany niedobór IgA oraz niedobory podklas IgG) OPVb
BCG
żółta gorączka
inne „żywe” szczepionki wydają się bezpieczne
przeciwko pneumokokom
TIV
wszystkie szczepionki są prawdopodobnie skuteczne, odpowiedź immunologiczna może być jednak osłabiona
limfocyty T (odporność komórkowa i humoralna) całkowite niedobory odporności (np. SCID, pełnoobjawowy zespół Di George’a) wszystkie „żywe” szczepionkic,d,e przeciwko pneumokokom
TIV
szczepienie może być nieskuteczne
częściowe niedobory odporności (np. większość chorych z zespołem Di George’a, zespół Wiskotta i Aldricha, ataksja–teleangiektazja) wszystkie „żywe” szczepionkic,d,e przeciwko pneumokokom
przeciwko meningokokom
Hib (jeżeli nie zaszczepiono w okresie niemowlęcym)
TIV
skuteczność każdej szczepionki zależy od stopnia upośledzenia odpowiedzi immunologicznej
układ dopełniacza trwały niedobór składowych układu dopełniacza, properdyny lub czynnika B brak przeciwko pneumokokom
przeciwko meningokokom
TIV
wszystkie rutynowo stosowane szczepionki są prawdopodobnie skuteczne
komórki fagocytujące przewlekła choroba ziarniniakowa, zaburzenie adhezji leukocytów oraz niedobór mieloperoksydazy „żywe” szczepionki bakteryjne (np. BCG)c przeciwko pneumokokomf
TIV (w celu zmniejszenia ryzyka wtórnego zakażenia bakteryjnego)
wszystkie szczepionki „nieżywe” są bezpieczne i prawdopodobnie skuteczne; „żywe” szczepionki wirusowe są prawdopodobnie bezpieczne i skuteczne
wtórne
  zakażenie HIV i AIDS OPV
BCG
(…)
w przypadku ciężkiego upośledzenia odporności należy wstrzymać szczepienie MMR oraz przeciwko ospie wietrznej
w zależności od stanu układu odpornościowego, szczepienie przeciwko żółtej gorączce może być przeciwwskazane lub wskazaniem do zachowania szczególnej ostrożnościg
TIV
przeciwko pneumokokomf
rozważyć szczepienie przeciwko Hib (jeżeli nie zaszczepiono w okresie niemowlęcym) oraz przeciwko meningokokom
szczepienia MMR, przeciwko ospie wietrznej, a także wszystkie „nieżywe” szczepionki (w tym TIV) mogą być skuteczneh
nowotwór złośliwy, stan po przeszczepie, leczenie immunosupresyjne lub radioterapia „żywe” szczepionki wirusowe oraz bakteryjne (w zależności od wydolności układu odpornościowego) TIV
przeciwko pneumokokom
skuteczność każdej szczepionki zależy od stopnia upośledzenia odpowiedzi immunologicznej
brak śledziony brak przeciwko pneumokokom
przeciwko meningokokom
przeciwko Hib (jeżeli nie zaszczepiono w okresie niemowlęcym)
wszystkie rutynowo stosowane szczepionki są prawdopodobnie skuteczne
  przewlekła choroba nerek (…) przeciwko pneumokokom
TIVHepBi
wszystkie rutynowo stosowane szczepionki są prawdopodobnie skuteczne
Zmodyfikowano na podstawie: American Academy of Pediatrics. Passive immunization. W: Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W., Long S.S. (red.): Red book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2009: 74–75
W niniejszym opracowaniu wymieniono tylko szczepionki zarejestrowane i dostępne w Polsce, a w miejscu preparatów niezarejestrowanych wstawiono (…) – przyp. red.
a Jeżeli nie ma przeciwwskazań, należy podać wszystkie powszechnie lub rutynowo zalecane szczepienia.
b OPV nie jest już dostępna do rutynowego stosowania w Stanach Zjednoczonych (w Polsce jest nadal zalecana w 6. rż. – przyp. red.)
c „żywe” szczepionki bakteryjne, takie jak BCG
d „żywe” szczepionki wirusowe, takie jak MMR, MMRV, OPV, przeciwko żółtej gorączce, rotawirusom oraz ospie wietrznej
e w przypadku niedoborów odporności T-komórkowej jako przeciwwskazania do szczepienia przeciwko rotawirusom: dostępne dane dotyczą jedynie ciężkiego złożonego niedoboru odporności (SCID)
f Nie zaleca się szczepienia przeciwko pneumokokom dzieci z przewlekłą chorobą ziarniniakową w przypadkach innych niż podano w ogólnych zaleceniach dla szczepienia PCV w danych grupach wiekowych. Dzieci z przewlekłą chorobą ziarniniakową nie należą do grupy zwiększonego ryzyka choroby pneumokokowej.
g Przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko żółtej gorączce jest objawowe zakażenie HIV lub liczba limfocytów CD4+ <200/mm3 lub <15% całkowitej liczby limfocytów u dzieci w wieku <6 lat. Wskazaniem do zachowania szczególnej ostrożności podczas kwalifikacji do szczepienia przeciwko żółtej gorączce jest bezobjawowe zakażenie HIV, przy liczbie limfocytów CD4+ 200–499/mm3 dla wieku ≥6 lat lub 15–24% całkowitej liczby limfocytów dla wieku <6 lat. Więcej informacji na temat szczepienia przeciwko żółtej gorączce: p. CDC. Yellow fever vaccine: recommendation of the Advisory Committee of Immunization Practices [ACIP]. MMWR, 2010; 59 (No. Rr-7).
h Dzieciom zakażonym HIV należy podać immunoglobulinę po kontakcie z chorym na odrę. Można je szczepić przeciwko ospie wietrznej i odrze, jeżeli odsetek limfocytów CD4+ wynosi co najmniej 15%.
i Wskazanie oparto na zwiększonym ryzyku zakażeń przenoszonych przez krew u pacjentów dializowanych.
AIDS – nabyty zespół niedoboru odporności, BCG – Bacillus Calmette i Guéirin, Hib – Haemophilus influenzae typu b, HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, IVIG – dożylny preparat immunoglobulin, MMR – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, MPSV –polisacharydowa szczepionka przeciwko meningokokom, PPSV – polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, OPV – doustna szczepionka przeciwko poliomyelitis, SCID – ciężki złożony niedobór odporności, TIV – trójwalentna inaktywowana szczepionka przeciwko grypie

Szczepienia zalecane u osób z zaburzeniem odporności

Udowodniono, że omówione poniżej szczepionki są skuteczne i bezpieczne, dlatego zaleca się je dla pacjentów z niedoborem odporności, należących do grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu chorób, którym te szczepienia zapobiegają.

  • Pacjentów z niedoborem odporności należy zaszczepić przeciwko pneumokokom.

Dostępne są dwa rodzaje szczepionek przeciwko pneumokokom, których głównym celem jest profilaktyka inwazyjnej choroby pneumokokowej – szczepionki skoniugowane (PCV) i polisacharydowe (PPSV).

PCV zaleca się do rutynowego podawania wszystkim zdrowym dzieciom od 7. tygodnia życia do wieku 59 miesięcy (w Stanach Zjednoczonych ACIP zaleca PCV-13 także dzieciom do 71. mż. z grupy zwiększonego ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej; w Polsce zgodnie z ChPL szczepionka 10-walentna zarejestrowana jest do stosowania u dzieci do ukończenia 5. rż., a szczepionka 13-walentna u dzieci do ukończenia 5. rż. i u dorosłych >50. rż. – przyp. red.).

PPSV (23-walentne – przyp. red.) są przeznaczone dla dzieci >2. roku życia z grup ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej (chorych na niektóre choroby przewlekłe, w tym z zaburzoną odpornością) oraz dla wszystkich osób >65. roku życia.

  • Pacjentów z niedoborem odporności należy szczepić przeciwko grypie.

Szczepionka przeciwko grypie jest bezpieczna i szczególnie zalecana osobom z upośledzoną odpornością, w tym zakażonym HIV.

  • Pacjentów z niedoborem odporności należy zaszczepić przeciwko meningokokom.

Dostępne są dwa rodzaje szczepionek przeciwko meningokokom: skoniugowane szczepionki przeciwko Neisseria meningitidis grupy C (MCV-C) i N. meningitidis grupy A, C, W135, Y (MCV-4) oraz polisacharydowa szczepionka przeciwko N. meningitidis z grup A i C (MPSV [krótką charakterystykę szczepionek zarejestrowanych w Polsce przedstawiono w tab. 2. – przyp. red.]).

Tabela 2. Szczepionki przeciwko meningokokom zarejestrowane w Polscea

Szczepionka Zakres rejestracji (wiek)
skoniugowane, monowalentne (przeciwko grupie C)
sprzężona z toksoidem tężcowym (NeisVac C) >2. mż.
sprzężona z toksoidem błoniczym (Meningitec) >2. mż.
skoniugowane, 4-walentne (przeciwko grupom A, C, W135, Y)
sprzężona z toksoidem błoniczym (Menveo) 2–55 lat (postać: proszek w fiolce i roztwór w fiolce)
11–55 lat (postać: proszek w fiolce i roztwór w ampułkostrzykawce)
sprzężona z toksoidem tężcowym (Nimenrix) 12. mż.–55. rż.
polisacharydowe
przeciwko meningokokom grupy A i C (Meningo A+C) >2. rż.
a Od Redakcji: opracowano na podstawie: Indeks leków Medycyny Praktycznej. Kraków, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. http://indeks.mp.pl

Osoby z anatomicznym lub czynnościowym brakiem śledziony, niedoborem składowej C3 lub składowych drogi końcowej układu dopełniacza (składników kompleksu atakującego błonę [C5–C9] – przyp. red.) należą do grupy zwiększonego ryzyka inwazyjnej choroby meningokokowej, dlatego powinny otrzymać szczepionkę przeciwko meningokokom. Szczepienie to zaleca się również pacjentom zakażonym HIV.

  • Pacjentów z niedoborem odporności należy zaszczepić przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib).

Skoniugowane szczepionki przeciwko Hib są dostępne w postaci preparatów pojedynczych oraz skojarzonych. Szczepionka przeciwko Hib jest rutynowo zalecana wszystkim dzieciom do ukończenia 59. miesiąca życia. Niemniej jednak jedną dawkę szczepionki przeciwko Hib można podać starszym dzieciom z anatomicznym lub czynnościowym brakiem śledziony, a także młodzieży i dorosłym, którzy nie byli szczepieni przeciwko Hib w dzieciństwie (szczepionki nie są jednak zarejestrowane dla osób >5. rż. – przyp. red.). Lekarz może rozważyć podanie tej szczepionki także pacjentom zakażonym HIV, którzy nie byli szczepieni w okresie niemowlęcym i w dzieciństwie.

Szczepienie osób pozostających w bliskim kontakcie z chorymi z niedoborem odporności

  • Wszystkie osoby mające bliski kontakt z chorym z niedoborem odporności (np. wspólne mieszkanie itp.) powinny otrzymać wszystkie szczepionki zgodnie z obowiązującym programem szczepień, w tym zawierające „żywe” wirusy.

Zalecenie to nie dotyczy doustnej szczepionki przeciwko poliomyelitis (OPV; w takim przypadku zaleca się podanie IPV – przyp. red.). W razie wskazań, osobom podatnym na zakażenie mającym bliski kontakt z pacjentem z niedoborem odporności należy również podać szczepionkę MMR i przeciwko ospie wietrznej, a młodym niemowlętom także przeciwko rotawirusom. Wirusy zawarte w szczepionce MMR nie przenoszą się na osoby z otoczenia, a do transmisji szczepionkowego szczepu wirusa ospy wietrznej dochodzi rzadko.

  • Po zaszczepieniu przeciwko ospie wietrznej osoby mającej bliski kontakt z chorym z niedoborem odporności nie trzeba stosować żadnych szczególnych środków ostrożności, o ile po szczepieniu nie pojawi się osutka.

W przypadku wystąpienia po szczepieniu osutki skórnej przypominającej ospową należy unikać bezpośredniego kontaktu z wrażliwym na zakażenie domownikiem z niedoborem odporności do momentu ustąpienia zmian skórnych.

  • Po podaniu niemowlęciu szczepionki przeciwko rotawirusom należy starannie myć ręce po każdym kontakcie ze stolcem dziecka.

Postępowanie takie może ograniczyć potencjalne ryzyko przeniesienia rotawirusa na osobę z niedoborem odporności (dotyczy to osób z ciężkim niedoborem odporności komórkowej, zwłaszcza ciężkim złożonym niedoborem odporności [SCID] – przyp. red.).

  • Osoby mające bliski kontakt z chorymi z niedoborem odporności należy co roku szczepić przeciwko grypie.

Szczepionki „nieżywe”

  • Pacjentom z niedoborem odporności można bezpiecznie podawać wszystkie szczepionki „nieżywe” zgodnie z ustalonym dawkowaniem i schematem szczepień.

Zawsze należy poinformować pacjenta, że w związku z niedoborem odporności skuteczność szczepienia może być zmniejszona.

  • O ile jest to możliwe, należy unikać wykonywania szczepień podczas chemioterapii i radioterapii.

Zalecenie to nie dotyczy corocznego szczepienia przeciwko grypie. Odpowiedź immunologiczna na szczepionki podane w tym okresie (a tym samym ich skuteczność kliniczna – przyp. red.) może być upośledzona.

  • Pacjentów zaszczepionych w ciągu 2 tygodni przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego lub w jego trakcie należy uznać za osoby nieuodpornione i podać im ponownie tę szczepionkę po upływie co najmniej 3 miesięcy od zakończenia leczenia, pod warunkiem że czynność układu odpornościowego wróciła do normy.

Szczepionki „żywe”

  • Pacjentom z niedoborem odporności w większości przypadków – z wyjątkiem sytuacji wymienionych poniżej – nie należy podawać szczepionek zawierających żywe drobnoustroje.

Zalecenie to dotyczy takich szczepionek, jak: MMR, przeciwko ospie wietrznej, żółtej gorączce, BCG i rotawirusom (szczegół: p. tab. 1. – przyp. red.). Po podaniu pacjentom z niedoborami odporności szczepionek „żywych” mogą wystąpić poważne powikłania.

  • Szczepionki zawierające żywe wirusy można podawać chorym na białaczkę, chłoniaka i inne nowotwory podczas remisji choroby, przy prawidłowej funkcji układu odpornościowego oraz po upływie co najmniej 3 miesięcy od zakończenia chemioterapii.
  • Dzieci z zaburzoną czynnością komórek fagocytujących (np. z przewlekłą chorobą ziarniniakową lub z niedoborem mieloperoksydazy) mogą otrzymywać „żywe”, wirusowe szczepionki oraz szczepionki „nieżywe”, ale nie wolno im podawać „żywych” szczepionek bakteryjnych (np. BCG).
  • Dzieci z niedoborami składników układu dopełniacza lub z brakiem śledziony mogą otrzymywać szczepionki zawierające żywe wirusy i bakterie.
  • Osoby z upośledzoną odpornością humoralną (np. z hipogammaglobulinemią lub dysgammaglobulinemią) można zaszczepić przeciwko ospie wietrznej.

Większość osób z upośledzoną odpornością humoralną otrzymuje okresowo dożylnie immunoglobuliny (IVIG). Należy pamiętać, aby zachować odpowiedni odstęp czasu pomiędzy podaniem IVIG a szczepieniem przeciwko ospie wietrznej (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2012, s. 30, tab. 4. – przyp. red.). W przeciwnym razie skuteczność szczepienia może być osłabiona ze względu na obecność neutralizujących przeciwciał zawartych w preparacie IVIG.

  • Osoby z ciężkim niedoborem odporności komórkowej nie powinny otrzymywać żadnych szczepionek zawierających żywe drobnoustroje.

Szczególna sytuacja dotyczy pacjentów zakażonych HIV (p. niżej). Za szczepieniami niemowląt zakażonych lub po ekspozycji na HIV przemawiają dwa czynniki. Diagnostyka zakażenia HIV u dziecka matki HIV-dodatniej może nie być zakończona przed osiągnięciem wieku, w którym należy podać pierwszą dawkę szczepionki przeciwko rotawirusom. Dodatkowo szczepy szczepionkowe są w dużym stopniu atenuowane.

Szczepienie osób zakażonych HIV

  • Pacjentom zakażonym HIV można bezpiecznie podawać wszystkie szczepionki „nieżywe”.
  • W przypadku pacjentów zakażonych HIV bez ciężkiej immunosupresji należy rozważyć szczepienie przeciwko ospie wietrznej.

Dzieci zakażone HIV należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań związanych z pierwotnym zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca. Według nielicznych danych dotyczących dzieci zakażonych HIV bez ciężkiej immunosupresji (odsetek limfocytów CD4 + ≥15% wartości należnej dla danego wieku), w tym także dzieci z łagodnymi lub umiarkowanymi objawami klinicznymi zakażenia HIV, szczepionka przeciwko ospie wietrznej jest immunogenna, skuteczna i bezpieczna. Dzieciom zakwalifikowanym do szczepienia należy podać 2 dawki szczepionki w odstępie 3 miesięcy. U osób z niedoborem odporności drugą dawkę szczepionki podaną w odstępie krótszym niż 3 miesiące należy traktować jako nieważną.

  • Szczepienie MMR zaleca się wszystkim pacjentom z bezobjawowym zakażeniem HIV, u których nie stwierdzono objawów ciężkiej immunosupresji, a które w innych okolicznościach otrzymałyby szczepionkę.

Brak objawów ciężkiej immunosupresji definiuje się jako odsetek limfocytów CD4+ ≥15% wartości należnej dla danego wieku. Zalecenie to wynika z faktu, że pacjenci zakażeni HIV znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkich powikłań odry, a ponadto u osób HIV-dodatnich bez ciężkiej immunosupresji nie odnotowano poważnych i niespodziewanych NOP po szczepieniu przeciwko odrze. Dzieciom zakażonym HIV nie należy natomiast podawać skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV).

  • Szczepienie MMR należy rozważyć u pacjentów zakażonych HIV, u których występują łagodne objawy kliniczne zakażenia, ale nie stwierdza się objawów ciężkiej immunosupresji, a które w innych okolicznościach otrzymałyby to szczepienie.

Łagodne objawy choroby definiuje się według Centers for Disease Control and Prevention (CDC) jako kategoria A1, A2 dla dzieci lub A dla młodzieży i osób dorosłych.

  • U pacjentów zakażonych HIV, którzy regularnie otrzymują IVIG, należy rozważyć szczepienie szczepionką MMR i przeciwko ospie wietrznej w ciągu co najmniej 2 tygodni przed podaniem kolejnej zaplanowanej dawki IVIG (jeżeli nie ma innych przeciwwskazań).

W związku ze stałą obecnością biernie przekazanych przeciwciał, osoby zakażone HIV mogą nie odpowiedzieć na szczepienie przeciwko ospie wietrznej lub MMR albo na jej poszczególne komponenty, jednak ze względu na potencjalne korzyści warto rozważyć takie postępowanie. Skuteczność szczepienia zależy od wielkości podanej wcześniej dawki IVIG i czasu, jaki upłynął od momentu jej podania. Jeżeli na podstawie badania serologicznego nie potwierdzono wytworzenia swoistych przeciwciał, szczepienie należy powtórzyć (pod warunkiem że nie stwierdza się innych przeciwwskazań) po upływie zalecanego czasu (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2012, s. 30, tab. 4. – przyp. red.). Jeżeli osoba otrzymująca podtrzymującą terapię IVIG miała kontakt z chorym na odrę lub ospę wietrzną po upływie co najmniej 3 tygodni od otrzymania standardowej dawki IVIG (100–400 mg/kg mc.), należy rozważyć podanie dodatkowej dawki IVIG.

Biorcy przeszczepu macierzystych komórek krwiotwórczych

Przyczyną rozwoju immunosupresji po przeszczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych (hematopoetic stem cell transplantation – HSCT) jest eliminacja komórek szpiku biorcy przed przeszczepieniem, podawanie leków w celu zapobiegania chorobie „przeszczep przeciwko gospodarzowi” lub jej leczenia, a także choroba podstawowa stanowiąca wskazanie do przeszczepienia. Niezależnie od źródła pochodzenia komórek macierzystych, biorcę przeszczepu trzeba ponownie zaszczepić, ponieważ miano przeciwciał po szczepieniach wykonanych przed HSCT zmniejsza się w ciągu 1–4 lat od autologicznego lub allogenicznego HSCT. Biorcy HSCT należą do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania między innymi na choroby wywoływane przez bakterie otoczkowe (pneumokoki, meningokoki oraz Hib), dlatego szczególnie wskazane jest szczepienie przeciwko tym bakteriom.

  • Szczepienia większością „nieżywych” szczepionek należy rozpocząć po upływie 6 miesięcy od HSCT.
  • Trójwalentną szczepionkę przeciwko grypie należy podać po upływie co najmniej 6 miesięcy od przeprowadzenia HSCT, a szczepienie należy powtarzać co roku przez całe życie pacjenta.

Szczepionkę przeciwko grypie można zastosować najwcześniej po upływie 4 miesięcy od HSCT, lecz w takich przypadkach należy rozważyć podanie drugiej dawki. Drugą dawkę zaleca się rutynowo u wszystkich dzieci w wieku od 6. miesiąca życia do ukończenia 9. roku życia szczepionych po raz pierwszy przeciwko grypie.

  • Po 3–6 miesiącach od przeprowadzenia HSCT zaleca się rozpoczęcie 3-dawkowego cyklu szczepienia PCV, uzupełnionego podaniem 1 dawki szczepionki PPSV.
  • Po 6 miesiącach od wykonania HSCT należy podać 3 dawki szczepionki przeciwko Hib, zachowując co najmniej miesięczny odstęp pomiędzy dawkami (należy jednak pamiętać, że w Polsce szczepionki przeciwko Hib są zarejestrowane do ukończenia 5. rż. – przyp. red.).
  • Jeżeli u biorcy przeszczepu nie stwierdza się zaburzeń odporności, to po upływie 24 miesięcy od przeprowadzenia HSCT należy podać szczepionkę MMR.
  • Rozważając podanie szczepionki przeciwko ospie wietrznej u biorców HSCT, lekarz powinien ocenić stan układu immunologicznego każdego biorcy indywidualnie i określić ryzyko związane z wykonaniem tego szczepienia.

Dane dotyczące stosowania szczepionki przeciwko ospie wietrznej w tej grupie są ograniczone. Jeżeli u biorcy nie stwierdza się zaburzeń odporności, a lekarz podejmie decyzję o zaszczepieniu przeciwko ospie wietrznej, należy je wykonać po upływie co najmniej 24 miesięcy od przeprowadzenia HSCT.

Inne sytuacje kliniczne, które mogą prowadzić do upośledzenia odporności

Anatomiczny lub czynnościowy brak śledziony

Osoby z anatomicznym brakiem śledziony (np. na skutek usunięcia chirurgicznego lub wrodzonego braku) lub czynnościowym brakiem śledziony (np. w przebiegu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej) należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażenia bakteriami otoczkowymi, szczególnie Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis oraz Hib.

  • Osoby z anatomicznym lub czynnościowym brakiem śledziony powinny otrzymać szczepienie przeciwko pneumokokom.

Dzieci <5 lat należy zaszczepić szczepionką skoniugowaną według schematu odpowiedniego dla wieku. Starsi pacjenci powinny natomiast otrzymać dwie dawki szczepionki PPSV z zachowaniem 5-letniego odstępuj między dawkami (niekiedy eksperci zalecają u dorosłych >50. rż. podanie PCV-13, a następnie dla rozszerzenia spektrum ochrony PPSV – przyp. red.).

  • Osoby z anatomicznym lub czynnościowym brakiem śledziony należy zaszczepić przeciwko meningokokom.

Preferowaną metodą zapobiegania zakażeniom meningokokowym jest szczepienie szczepionką skoniugowaną (p. tab. 2.; w Polsce dominują zakażenia N. menigitidis grupy B i C, MCV4 należy rozważyć u osób wyjeżdżających na tereny endemiczne dla grup serologicznych A, W135 i Y – przyp. red.).

Nie wiadomo, jak długo utrzymuje się odporność po szczepieniu, jednak na podstawie wyników przeprowadzonych niedawno badań serologicznych zaleca się szczepienie przypominające u osób nadal pozostających w grupie dużego ryzyka. Jeżeli pierwszą dawkę szczepionki podano w wieku 2–6 lat, zaleca się podanie kolejnej dawki po 3 latach. Osobom, które pierwszą dawkę otrzymały w wieku ≥7 lat, należy podać drugą dawkę po 5 latach.

  • Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa lub usunięcie śledziony nie stanowią przeciwwskazania do szczepienia przeciwko Hib.

Wyniki badań klinicznych sugerują, że szczepionki przeciwko Hib są immunogenne w tej grupie chorych. Brakuje natomiast danych dotyczących skuteczności szczepionek przeciwko Hib u starszych dzieci i dorosłych z innymi przewlekłymi chorobami zwiększającymi ryzyko inwazyjnego zakażenia Hib. Podanie 1 dawki szczepionki przeciwko Hib u do tej pory niezaszczepionych osób nie jest jednak przeciwwskazane (dostępne w Polsce preparaty są zarejestrowane do 5. rż. – przyp. red.).

  • Jeżeli jest to możliwe, szczepionki przeciwko pneumokokom, meningokokom oraz Hib należy podać co najmniej 2 tygodnie przed planowym usunięciem śledziony.

Jeżeli szczepienia nie wykonano przed zabiegiem operacyjnym, należy to zrobić natychmiast po ustabilizowaniu się stanu chorego po operacji.

Leczenie glikokortykosteroidami

  • Stosowanie GKS w dawkach lub postaciach, które nie wywołują immunosupresji, nie stanowi przeciwwskazania do podania „żywych” szczepionek wirusowych.

Uważa się, że stosowanie GKS nie wywołuje immunosupresji, w przypadku gdy:

  1. terapia jest krótkotrwała (<2 tygodni),
  2. stosuje się małe lub średnie dawki GKS (<20 mg prednizonu/24 h lub równoważną dawkę innego preparatu),
  3. stosuje się długotrwałą terapię preparatami krótko działającymi, podawanymi co drugi dzień,
  4. stosuje się fizjologiczne dawki podtrzymujące (terapia substytucyjna [np. w niewydolności nadnerczy – przyp. red.]),
  5. GKS są podawane miejscowo (na skórę, dospojówkowo), wziewnie lub we wstrzyknięciach dostawowych, do kaletek maziowych lub ścięgien.

Jak dotąd nie ustalono jednoznacznie dawki GKS podawanych ogólnoustrojowo ani czasu leczenia, które mogą upośledzać odpowiedź immunologiczną u osób bez zaburzeń odporności.

  • Jeżeli GKS podawano ogólnoustrojowo w dużej dawce przez ponad 2 tygodnie, „żywą” szczepionkę wirusową można podać najwcześniej miesiąc po zakończeniu kuracji GKS.

Większość ekspertów uważa, że prednizon w dawce ≥2 mg/kg mc./24 h lub ≥20 mg/24 h (lub inny GKS w równoważnej dawce) podawany przez ≥2 tygodnie osobom o masie ciała >10 kg powoduje immunosupresję, dlatego podanie „żywej” wirusowej szczepionki może być niebezpieczne. GKS podawane w dawkach większych niż wynoszą dawki fizjologiczne mogą również upośledzać odpowiedź immunologiczną na szczepienie.

Leczenie innymi lekami immunosupresyjnymi

Należy założyć, że u wszystkich chorych poddawanych chemioterapii lub radioterapii z powodu dowolnego nowotworu oraz u wszystkich biorców przeszczepów narządowych dochodzi do upośledzenia odporności.

  • U wszystkich chorych przed rozpoczęciem chemioterapii, leczenia immunosupresyjnego, radioterapii lub planowanym usunięciem śledziony należy zrealizować możliwie wszystkie zalecane szczepienia.
  • Przez co najmniej 3 miesiące po zakończeniu leczenia zaburzającego odporność nie należy podawać szczepionek „żywych”.
  • Jeżeli podczas chemioterapii chory otrzymał szczepionkę „nieżywą”, konieczne jest jego ponowne zaszczepienie po unormowaniu się czynności układu odpornościowego.
  • Jeżeli chory został zaszczepiony przed rozpoczęciem chemioterapii lub radioterapii, na ogół nie ma potrzeby ponownego wykonywania szczepień.

Po zakończeniu chemioterapii i radioterapii zwykle zachowuje się pamięć immunologiczna. Ponowne szczepienie może być wskazane po zakończeniu chemioterapii z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej. Jak zaznaczono powyżej, ponowne szczepienie jest konieczne u biorców HSCT.

  • W trakcie okresowego lub podtrzymującego leczenia małymi dawkami leków immunosupresyjnych można podawać szczepionki „nieżywe”.
  • Lekarze powinni bardzo dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko związane z zastosowaniem „żywych” szczepionek w postaci wstrzyknięć u dorosłych otrzymujących małe dawki leków immunosupresyjnych z powodu przewlekłych chorób autoimmunizacyjnych.

Ponieważ nie wiadomo, czy takie postępowanie jest bezpieczne i skuteczne, rozsądne jest unikanie stosowania „żywych” szczepionek u chorych na choroby autoimmunizacyjne leczonych lekami immunosupresyjnymi w małej dawce (lub też inną metodą terapii immunosupresyjnej), chyba że korzyści wynikające z takiego postępowania przewyższą hipotetyczne ryzyko wystąpienia NOP.

  • Należy zachować ostrożność, podając jednocześnie szczepionki „żywe” i rekombinowane mediatory lub modulatory układu odpornościowego człowieka.

Nie ustalono, czy takie postępowanie jest bezpieczne i skuteczne. Wykazano natomiast, że stosowanie leczniczych przeciwciał monoklonalnych, a zwłaszcza przeciwciał przeciwko czynnikowi martwicy guza (takich jak: adalimumab, infliksymab, etanercept), powoduje reaktywację utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy oraz gruźlicę i zwiększa ryzyko rozwoju innych zakażeń oportunistycznych.

Sytuacje szczególne przy wykonywaniu szczepień

Równoczesne podawanie leków przeciwdrobnoustrojowych i szczepionek

  • Stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych nie stanowi przeciwwskazania do szczepień.

Leki z tej grupy nie wywierają żadnego wpływu na odpowiedź immunologiczną na szczepienie. Wyjątek może stanowić szczepienie przeciwko ospie wietrznej w trakcie leczenia acyklowirem lub walacyklowirem (p. niżej).

Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu lub profilaktyce grypy nie wpływają na odpowiedź immunologiczną na inaktywowaną szczepionkę przeciwko grypie.

  • Leki przeciwwirusowe skierowane przeciwko wirusom Herpes (np. acyklowir lub walacyklowir) należy odstawić co najmniej 24 godziny przed szczepieniem przeciwko ospie wietrznej i przeciwko półpaścowi (szczepionka przeciwko półpaścowi nie jest dostępna w Polsce – przyp. red.).

Powyższe leki mogą zmniejszyć skuteczność kliniczną tych szczepionek. Leczenie przeciwwirusowe należy wstrzymać do 14 dni od podania szczepionki. Nie są natomiast dostępne dane wskazujące na negatywny wpływ powszechnie stosowanych leków przeciwwirusowych na szczepienie MMR lub przeciwko rotawirusom.

Badania przesiewowe w kierunku gruźlicy oraz próba tuberkulinowa

Przebycie odry oraz ciężkich chorób infekcyjnych o ostrym lub przewlekłym przebiegu, zakażenie HIV i niedożywienie mogą osłabić reaktywność układu odpornościowego na tuberkulinę i prowadzić do fałszywie ujemnych wyników próby tuberkulinowej (PT). Każda szczepionka zawierająca „żywe” wirusy odry może teoretycznie hamować reakcję na tuberkulinę, jednak prawdopodobnie w mniejszym stopniu niż po przebyciu ostrego zakażenia dzikim typem wirusa odry. Brakuje danych na temat potencjalnego wpływu innych „żywych” szczepionek (np. szczepionki przeciwko ospie wietrznej i żółtej gorączce) podawanych w formie wstrzyknięć na hamowanie odpowiedzi na tuberkulinę. W takiej sytuacji podczas planowania PT i podania innych „żywych” szczepionek rozsądne wydaje się przestrzeganie wytycznych dotyczących szczepień przeciwko odrze. Jeżeli jednak może to wpłynąć na opuszczenie szczepienia, nie należy go odraczać tylko z powodu wymienionych teoretycznych przesłanek. Z powyższych powodów zalecenia dotyczące szczepionek przeciwko odrze oraz innych szczepionek zawierających „żywe” wirusy przedstawiono łącznie. Obecnie nie zaleca się rutynowego wykonywania PT u wszystkich dzieci, jest to jednak niekiedy konieczne w tym samym czasie, kiedy podawana jest szczepionka zawierająca wirusy odry lub inne wirusy. Należy pamiętać, że w razie podejrzenia zachorowania na gruźlicę należy wstrzymać szczepienie MMR, ponieważ szczepionki tej nie należy podawać osobom chorym na gruźlicę o ciężkim lub umiarkowanym przebiegu. Natomiast przy wykonywaniu PT w celach przesiewowych, gdy nie ma podejrzenia zachorowania na gruźlicę, zaleca się postępowanie według poniższych zasad.

  • PT oraz szczepienie przeciwko odrze i innym chorobom wirusowym można wykonać podczas jednej wizyty (wariant zalecany).

Jednoczesne wykonanie PT oraz podanie szczepionki przeciwko odrze i prawdopodobnie innych szczepionek zawierających „żywe” wirusy nie wpływa na wynik tej próby w 48.–72. godzinie, a gwarantuje terminową realizację szczepień.

  • Jeżeli podano taką szczepionkę, próbę tuberkulinową należy przeprowadzić po upływie co najmniej 4 tygodni od szczepienia.

Opóźnienie w wykonaniu PT wyeliminuje obawy, że szczepionka może teoretycznie, aczkolwiek przejściowo, zahamować odpowiedź na tuberkulinę.

PT oraz jej odczyt można wykonywać przed realizacją szczepienia przeciwko odrze i innym chorobom wirusowym. Ten wariant jest najmniej korzystny, ponieważ opóźnia szczepienie.

  • W przypadku konieczności wykonania testów opartych na wydzielaniu interferonu γ przez limfocyty (IGRA), należy również zachować 4-tygodniowy odstęp od podania „żywej” szczepionki, jeżeli szczepienia i IGRA nie przeprowadzono w trakcie jednej wizyty.

Podobnie jak w przypadku PT, podanie szczepionki zawierającej żywe wirusy może być przyczyną fałszywie ujemnych wyników IGRA.

W niektórych sytuacjach zaleca się wykonanie dwuetapowej PT (lub PT, a następnie IGRA) w odstępie 1–3 tygodni. Taki test należy rozważyć u osób dorosłych z podejrzeniem gruźlicy utajonej, u których wynik wstępnej PT był ujemny. Jeżeli podano szczepionkę „żywą”, pierwszą dawkę tuberkuliny należy podać po 4 tygodniach. Jeśli wskazane są kolejne dawki takiej szczepionki, należy je opóźnić do czasu podania drugiej dawki tuberkuliny (lub wykonania IGRA).

  • Dodatni wynik PT lub IGRA (gdy nie występuje czynna gruźlica) nie stanowi przeciwwskazania do jakichkolwiek szczepień, w tym „żywymi” szczepionkami wirusowymi.
  • Czynna gruźlica nie stanowi przeciwwskazania do szczepień, z wyjątkiem choroby o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu.
  • Przed podaniem szczepionki MMR osobom z nieleczoną gruźlicą zaleca się wdrożenie terapii przeciwprątkowej.

Mimo że nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu szczepienia MMR na chorych na nieleczoną gruźlicę, pewne teoretyczne przesłanki budzą obawy, że szczepienie przeciwko odrze może zaostrzyć przebieg gruźlicy.

Ciężka alergia na składniki szczepionki

U niektórych osób składniki szczepionek mogą wywołać reakcje alergiczne. Reakcje te – miejscowe lub uogólnione – mogą się objawiać pod postacią łagodnych do ciężkich reakcji anafilaktycznych lub anafilaktoidalnych (np. uogólnionej pokrzywki lub osutki, świszczącego oddechu, obrzęku jamy ustnej i gardła, trudności w oddychaniu, obniżenia ciśnienia tętniczego oraz wstrząsu). Reakcję alergiczną może wywołać antygen drobnoustroju, resztkowa ilość białka zwierzęcego, substancje o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, środki konserwujące i stabilizujące lub inne składniki szczepionki. Zaleca się zebrać wywiad pod kątem każdej przebytej reakcji alergicznej i zapoznać się ze składnikami szczepionki wyszczególnionymi w ulotce producenta dołączonej do opakowania. żadna zarejestrowana szczepionka nie zawiera penicyliny ani jej pochodnych. Jeżeli u pacjenta po podaniu szczepionki wystąpiła ciężka reakcja alergiczna, konieczna jest konsultacja alergologiczna w celu ustalenia odpowiedzialnego za nią antygenu oraz sformułowania zaleceń dotyczących przyszłych szczepień.

  • Osób, u których w przeszłości wystąpiła reakcja anafilaktyczna lub anafilaktoidalna na jaja kurze lub białko jaja kurzego, nie należy szczepić przeciwko grypie i żółtej gorączce.

Szczepionki te produkowane są z wykorzystaniem zarodków kurzych zagnieżdżonych w jajach. Zazwyczaj osoby, które mogą spożywać jaja kurze lub zawierające je produkty, można bezpiecznie szczepić tymi szczepionkami. Pytanie pacjentów, czy mogą spożywać jaja bez ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych, jest rozsądnym sposobem ustalenia osób zagrożonych wystąpieniem reakcji alergicznej po podaniu tych szczepionek (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2012, s. 71–72 – przyp. red.).

  • Osoby z poważną alergią na jaja kurze mogą bezpiecznie otrzymywać szczepionki przeciwko odrze i śwince (MMR).

W tej sytuacji nie ma konieczności wykonywania testów skórnych czy też odczulania na antygeny białka jaja kurzego. Szczepionki te wytwarzane są bowiem z użyciem tkankowej hodowli fibroblastów zarodków kurzych, a nie jaj kurzych. Rzadko występujące ciężkie reakcje alergiczne po szczepieniu MMR raczej nie są spowodowane przez białka jaja kurzego, lecz przez inne składniki tej szczepionki (np. żelatynę).

  • Szczepionki przeciwko różyczce i ospie wietrznej można bezpiecznie podawać osobom z ciężką alergią na jaja lub białko jaja kurzego.

Szczepionki te wytwarzane są z użyciem hodowli ludzkich komórek diploidalnych.

  • Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania szczepionek zawierających żelatynę pacjentom, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna na żelatynę lub zawierający ją produkt.

Wiele szczepionek zawiera zhydrolizowaną żelatynę pełniącą funkcję stabilizatora.

  • Osoby, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna na neomycynę, nie powinny otrzymywać zawierających ją szczepionek.

W większości przypadków alergia na neomycynę przyjmuje postać kontaktowego zapalenia skóry, które jest raczej objawem reakcji typu opóźnionego (komórkowego) niż reakcji anafilaktycznej. Dodatni wywiad w kierunku reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego na neomycynę nie stanowi przeciwwskazania do podania tych szczepionek.

Tiomersal

Tiomersal – organiczny związek rtęci stosowany od lat 30. XX wieku – jest dodawany do niektórych produktów immunobiologicznych jako środek konserwujący, ma bowiem silne działanie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze, co zwiększa bezpieczeństwo mikrobiologiczne preparatów. Wchodzi także w skład niektórych szczepionek „nieżywych” (spośród szczepionek dostępnych w Polsce jego niewielką, dopuszczalną przez agencje rejestracyjne ilość zawierają aktualnie szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa adsorbowana [całokomórkowa – DTPw] i jej prostsze pochodne [D, T, DT, Td] – przyp. red.), natomiast szczepionki „żywe” nigdy go nie zawierały.

  • Nadwrażliwość na tiomersal typu miejscowego lub opóźnionego nie stanowi przeciwwskazania do podania zawierającej go szczepionki.

Przyjmowanie szczepionek zawierających tiomersal może doprowadzić do rozwoju alergii na ten konserwant. Alergia na tiomersal zazwyczaj występuje w postaci miejscowej reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego. U 1–18% badanych tiomersal daje dodatni wynik testów płatkowych wykrywających nadwrażliwość typu opóźnionego, lecz znaczenie kliniczne tych testów jest ograniczone. U większości osób nie występują żadne kliniczne reakcje na tiomersal zawarty w szczepionkach, nawet w przypadku, kiedy testy płatkowe lub śródskórne wykazują nadwrażliwość na ten związek.

Uczulenie na lateks

Lateks to sok z kauczukowca (najczęściej brazylijskiego). Zawiera naturalnie występujące zanieczyszczenia (np. roślinne białka oraz peptydy), które mogą wywołać reakcje alergiczne. Po przetworzeniu lateksu uzyskuje się naturalną gumę lateksową oraz kauczuk naturalny. Substancje te mogą zawierać te same roślinne zanieczyszczenia jak lateks, lecz w mniejszych stężeniach. Naturalna guma lateksowa używana jest do produkcji gumowych rękawiczek medycznych, cewników i innych produktów. Kauczuk naturalny wykorzystuje się do produkcji tłoczków w strzykawkach, korków zamykających fiolki oraz portów do nakłuwania kaniuli donaczyniowych. W ulotce dołączonej do opakowania przez producenta na ogół podkreśla się zawartość lateksu lub kauczuku naturalnego w opakowaniu szczepionki.

Do produkcji medycznych rękawiczek, tłoczków strzykawek oraz korków zamykających fiolki stosuje się również syntetyczną gumę oraz syntetyczny lateks. Zarówno syntetyczna guma, jak i syntetyczny lateks nie zawierają naturalnego kauczuku lub naturalnego lateksu, pozbawione są zatem zanieczyszczeń mogących odpowiadać za reakcje alergiczne.

  • W razie przebytej ciężkiej (anafilaktycznej) reakcji alergicznej na lateks na ogół nie należy stosować szczepionek pakowanych w fiolki ani strzykawek zawierających kauczuk naturalny.

Można rozważyć podanie takiej szczepionki, jeżeli korzyść wynikająca ze szczepienia przewyższa potencjalne ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej. Personel wykonujący szczepienie powinien być przeszkolony w zasadach leczenia reakcji alergicznych. Reakcje alergiczne (w tym anafilaksja) po szczepieniach występują jednak rzadko.

  • W przypadku alergii na lateks innego typu niż reakcja anafilaktyczna (np. kontaktowe uczulenie na rękawiczki lateksowe) można stosować szczepionki pakowane w fiolki lub strzykawki, które zawierają kauczuk naturalny lub naturalną gumę lateksową.

Najczęstszym rodzajem uczulenia na lateks jest nadwrażliwość typu kontaktowego (typu 4), zazwyczaj wskutek długotrwałego kontaktu z rękawiczkami zawierającymi lateks.

Szczepienia dzieci urodzonych przedwcześnie

  • Niemowlęta urodzone przedwcześnie należy szczepić w tym samym wieku chronologicznym, zgodnie z tymi samymi schematami i z zachowaniem tych samych środków ostrożności jak niemowlęta i dzieci urodzone o czasie.

Masa urodzeniowa oraz długość ciała nie są czynnikami decydującymi o opóźnieniu szczepienia w przypadku wcześniaka w stabilnym stanie klinicznym (z wyjątkiem BCG: w Polsce szczepionkę BCG zaleca się podawać noworodkom po osiągnięciu przez nie masy ciała 2000 g – przyp. red.). W przypadku każdej szczepionki należy użyć pełnej zalecanej dawki. Nie zaleca się dzielenia ani redukowania dawek szczepionek (p. także wytyczne polskich ekspertów w: Med. Prakt. Szczepienia 1/2012, s. 32–43 – przyp. red.).

U niektórych wcześniaków z małą urodzeniową masą ciała (czyli <2000 g) serokonwersja po podaniu szczepionki przeciwko WZW typu B (HepB) w okresie okołoporodowym może być osłabiona, natomiast w chronologicznym wieku 1. miesiąca wszystkie dzieci urodzone przedwcześnie niezależnie od urodzeniowej masy ciała i wieku płodowego prawidłowo odpowiadają na to szczepienie, podobnie jak starsze lub większe niemowlęta (w Polsce nie prowadzi się obowiązkowych, powszechnych badań przesiewowych ciężarnych na obecność HBsAg, dlatego według polskiego Programu Szczepień Ochronnych pierwszą dawkę należy podać w 1. dobie życia niezależnie od masy urodzeniowej; u noworodków z urodzeniową masą ciała <2000 g stosuje się w takim przypadku 4-dawkowy schemat szczepienia: 0, 1, 2, 6 miesięcy [p. niżej] – przyp. red.).

  • Podobnie jak u dzieci urodzonych o czasie, jeżeli u matki wcześniaka stwierdzono antygen HBsAg, do 12 godzin po urodzeniu dziecko musi otrzymać immunoprofilaktykę w postaci szczepionki (HepB) oraz swoistą immunoglobulinę przeciwko WZW typu B (HBIG).

U dziecka z masą urodzeniową <2000 g pierwszej dawki HepB podanej w pierwszych godzinach po urodzeniu nie zalicza się do pełnej serii szczepień i dziecko to powinno otrzymać 3 dodatkowe dawki szczepionki po ukończeniu 1. miesiąca życia. Szczepienie wcześniaka w 1. dobie życia należy również wykonać, jeśli matka nie była badana w ciąży na obecność HBsAg.

  • U wcześniaków w wieku ≥6 tygodni, przebywających w szpitalu od urodzenia, proponujemy rozważyć opóźnienie szczepienia przeciwko rotawirusom do czasu wypisu.

W przypadku zaszczepienia przeciwko rotawirusom wcześniaka nadal wymagającego hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii noworodka lub oddziale niemowlęcym istnieje przynajmniej teoretyczne ryzyko przeniesienia wirusa szczepionkowego na przebywające na tym samym oddziale dzieci z ostrą chorobą o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu (co jest wskazaniem do zachowania szczególnej ostrożności przy szczepieniach) lub niemowlęta zbyt młode na podanie szczepionki przeciwko rotawirusom. ACIP uważa, że w standardowych warunkach w takich przypadkach ryzyko przeniesienia wirusa szczepionkowego przeważa nad korzyściami zaszczepienia niemowlęcia, które po szczepieniu będzie nadal przebywać w szpitalu. Szczepienia przeciwko rotawirusom nie należy rozpoczynać u niemowląt starszych niż zalecany oficjalnie wiek.

Karmienie piersią a szczepienia

  • Dzieci karmione piersią należy szczepić zgodnie z zalecanymi schematami.

Żadna szczepionka („nieżywa” lub „żywa”) podana kobiecie karmiącej piersią nie zagraża bezpieczeństwu ani kobiety, ani jej dziecka. Karmienie piersią nie wpływa niekorzystnie na odpowiedź immunologiczną i nie stanowi przeciwwskazania do szczepień (jedynym wyjątkiem było szczepienie przeciwko ospie prawdziwej). Niektóre dane wskazują, że karmienie piersią może nawet zwiększyć odpowiedź immunologiczną na niektóre antygeny zawarte w szczepionkach. Wprawdzie wirusy z „żywych” szczepionek namnażają się w organizmie matki, jednak w większości przypadków nie wykazano, aby były one wydzielane w mleku kobiecym. Nie wykryto w mleku kobiecym szczepionkowego szczepu wirusa ospy wietrznej. Szczep wirusa różyczki po szczepieniu kobiety karmiącej może być natomiast wydzielany w mleku, choć zazwyczaj nie powoduje on zakażenia dziecka. Jeżeli jednak dojdzie do zakażenia, to przebiega ono łagodnie, ponieważ wirus zawarty w szczepionce jest dostatecznie osłabiony (atenuowany).

U kobiet karmiących piersią należy unikać szczepienia przeciwko żółtej gorączce. Należy jednak podać szczepionkę, jeżeli nie można uniknąć lub odłożyć podróży do obszarów endemicznych żółtej gorączki, gdzie ryzyko zakażenia jest duże.

Szczepienia podczas ciąży

Zaszczepienie ciężarnej teoretycznie może stanowić zagrożenie dla rozwijającego się płodu. Nie ma jednak dowodów potwierdzających ryzyko związane ze szczepieniem ciężarnych kobiet szczepionkami zawierającymi inaktywowane wirusy lub bakterie albo toksoidy. Szczepionki „żywe” stwarzają teoretyczne zagrożenie dla płodu, dlatego ich podawanie w czasie ciąży jest na ogół przeciwwskazane. Korzyści wynikające ze szczepień ciężarnych kobiet zazwyczaj przewyższają potencjalne ryzyko, jeżeli ryzyko zachorowania jest duże, zakażenie może być niebezpieczne dla matki lub płodu, a prawdopodobieństwo, że szczepienie spowoduje jakiekolwiek zagrożenie, jest niewielkie. Zgodnie z obecną wiedzą bierne uodpornienie ciężarnej kobiety preparatami immunoglobulin nie stwarza zagrożenia dla płodu.

  • Kobiecie w ciąży należy zapewnić odpowiedni poziom odporności przeciwko tężcowi.

Oznacza to, że jeżeli od podania ostatniej dawki szczepionki zawierającej toksoid tężcowy upłynęło ponad 10 lat, kobieta w ciąży powinna otrzymać raczej szczepionkę Td niż dTpa, chociaż szczepienie dTpa nie jest przeciwwskazane w czasie ciąży. Kobiety, które w ogóle nie były szczepione lub które otrzymały niepełne szczepienie przeciwko tężcowi, powinny otrzymać pełną, podstawową serię szczepień. Jeżeli pomimo wskazań kobieta nie otrzymała zalecanych 3 dawek szczepienia podczas ciąży, po porodzie należy ją objąć opieką i upewnić się, że szczepienie zostało ukończone.

W pewnych sytuacjach można zrezygnować ze szczepienia Td, jeżeli lekarz jest pewny, że kobieta w ciąży jest uodporniona przeciwko tężcowi. Niezależnie od podania ostatniej dawki szczepionki Td, kobieta w ciąży nieszczepiona do tej pory preparatem dTpa powinna jak najszybciej po porodzie otrzymać dTpa w celu uzyskania (lub „odświeżenia” – przyp. red.) odporności przeciwko krztuścowi i zmniejszenia ryzyka zachorowania i przeniesieni krztuśca na noworodka. Ponieważ zgodnie z zaleceniami szczepienie dTpa podaje się w postaci jednorazowej dawki przypominającej, kobietom w ciąży szczepionym w przeszłości preparatem dTpa należy podać szczepionkę Td przy obecnych wskazaniach.

  • Wszystkie kobiety, które są lub będą w ciąży (niezależnie w którym trymestrze) w trakcie sezonu epidemicznego grypy, należy rutynowo zaszczepić przeciwko grypie.

Kobiety w drugim i trzecim trymestrze ciąży narażone są na zwiększone ryzyko hospitalizacji z powodu grypy.

  • Wskazania do podania kobietom w ciąży szczepionek „nieżywych” oraz przeciwko żółtej gorączce należy ustalić indywidualnie w zależności od ryzyka zachorowania.

Szczepionkę IPV można podawać ciężarnym kobietom narażonym na kontakt z dzikim wirusem polio. Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia HepB – szczepionkę należy podać kobietom w ciąży, u których istnieją wskazania do tego szczepienia. Podanie HepA, PPSV, MCV i MPSV można rozważyć u kobiet z grupy zwiększonego ryzyka tych zakażeń. Ciężarne kobiety, które muszą odbyć podróż do rejonów o dużym ryzyku zachorowania na żółtą gorączkę, należy zaszczepić przeciwko tej chorobie, ponieważ niewielkie i teoretyczne ryzyko związane z tym szczepieniem jest istotnie mniejsze niż ryzyko związane z zachorowaniem na żółtą gorączkę w rejonie endemicznym.

  • Szczepienie przeciwko odrze, śwince, różyczce oraz ospie wietrznej jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży.

W badaniach obejmujących dzieci matek przypadkowo zaszczepionych w czasie ciąży przeciwko różyczce stwierdzono obecność przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki u nieszczepionych niemowląt, co może wskazywać na bierny transport matczynych przeciwciał przez łożysko lub odpowiedź immunologiczną płodu na wirusa szczepionkowego. Nie odnotowano żadnego przypadku wrodzonej różyczki lub ospy wietrznej ani zespołu zaburzeń związanych z zakażeniem płodu wśród niemowląt urodzonych przez nieuodpornione matki, którym podczas ciąży podano szczepionki przeciwko różyczce lub ospie wietrznej.

U wszystkich ciężarnych kobiet należy ustalić stopień uodpornienia przeciwko różyczce i ospie wietrznej. Kobiety, które nie są uodpornione przeciwko różyczce i ospie wietrznej, należy zaszczepić natychmiast po porodzie.

  • Każdorazowo przed szczepieniem przeciwko różyczce i ospie wietrznej należy zapytać, czy kobieta jest w ciąży albo czy może zajść w ciążę w ciągu kolejnych 4 tygodni.

Nie należy szczepić kobiet, które twierdzą, że są w ciąży albo w ciągu miesiąca planują zajść w ciążę. Trzeba wyjaśnić teoretyczne zagrożenie dla płodu po podaniu kobiecie ciężarnej szczepionki MMR lub przeciwko ospie wietrznej oraz uprzedzać kobiety, że nie powinny zajść w ciążę w ciągu 4 tygodni po otrzymaniu szczepionki MMR lub przeciwko ospie wietrznej. Nie zaleca się rutynowego przeprowadzania testów ciążowych u kobiet w wieku rozrodczym przed podaniem szczepionki zawierającej „żywe” wirusy.

  • Podanie szczepionki kobiecie, która nie wiedziała, że jest w ciąży, lub zajdzie w ciążę w ciągu 4 tygodni po otrzymaniu szczepionki MMR czy przeciwko ospie wietrznej, nie stanowi wskazania do przerwania ciąży.

Kobietę należy szczegółowo poinformować, że zagrożenie dla płodu jest tylko teoretyczne, gdyż nie odnotowano żadnego przypadku uszkodzenia płodu po przypadkowym zaszczepieniu ciężarnej.

  • Szczepionkę MMR oraz przeciwko ospie wietrznej należy zgodnie ze wskazaniami podawać dzieciom i innym osobom mieszkającym z kobietą ciężarną. Szczepienie przeciwko rotawirusom u niemowląt mieszkających z kobietą ciężarną należy wykonać zgodnie ze standardowym schematem.

Pacjenci, którzy otrzymali szczepionkę MMR, nie są źródłem zakażenia osób z kontaktu. Przeniesienie szczepionkowego wirusa ospy wietrznej z osoby zaszczepionej na osobę z bliskiego otoczenia obserwuje się niezwykle rzadko (i dotyczy zazwyczaj pacjentów, u których po szczepieniu wystąpiła osutka ospopodobna – przyp. red.).

  • Podczas każdej ciąży należy sprawdzać obecność HBsAg w surowicy kobiety.

Kobietę HBsAg-dodatnią należy objąć staranną obserwacją, aby mieć pewność, że jej dziecko otrzymało swoistą immunoglobulinę przeciwko WZW typu B (HBIG) oraz że szczepienie HepB rozpoczęto nie później niż 12 godzin po urodzeniu i ukończono zalecaną serię szczepień zgodnie ze schematem. (…)

Szczepienia osób z zaburzeniami krzepnięcia

Ze względu na ryzyko wytworzenia się krwiaka po wstrzyknięciu, szczepionki przeznaczone do podawania domięśniowego często u osób z zaburzeniami krzepnięcia stosuje się podskórnie lub śródskórnie. Takie postępowanie budzi jednak obawy, że skuteczność kliniczna szczepienia może być zmniejszona.

  • Jeżeli chory ze skazą krwotoczną musi otrzymać HepB lub inną szczepionkę podawaną domięśniowo, należy ją podać domięśniowo, jeśli lekarz uzna, że szczepienie tą drogą jest względnie bezpieczne.

Podjęcie takiej decyzji wymaga znajomości ryzyka wystąpienia krwawienia u danego pacjenta. Do szczepienia trzeba użyć cienkiej igły (≤0,5 mm [≥23 G]), nie rozcierać miejsca wstrzyknięcia, ale zastosować mocny ucisk przez co najmniej 2 minuty. Chorego oraz jego rodzinę należy poinformować o ryzyku wytworzenia się krwiaka w miejscu wstrzyknięcia. U 4% ze 153 osób z hemofilią domięśniowe podanie HepB za pomocą igły o średnicy ≤0,5 mm (23 G) ze stałym uciskiem miejsca wstrzyknięcia przez 1–2 minut spowodowało wylewy krwawe, przy czym żaden z tych chorych nie wymagał z tego powodu podania preparatu czynnika krzepnięcia. Nie wiadomo jednak, czy po podaniu antygenów, które powodują bardziej nasilone reakcje miejscowe (np. antygeny pałeczek krztuśca), częstość tworzenia się wylewów krwawych okaże się równie mała.

  • Jeżeli chory otrzymuje brakujące czynniki krzepnięcia lub inne podobne leczenie, można zlecić szczepienie domięśniowo wkrótce po otrzymaniu takiego preparatu (u chorych na hemofilię należy jednak unikać szczepienia w dniu podania preparatu czynnika krzepnięcia, gdyż może to zwiększyć ryzyko powstania inhibitora egzogennego czynnika krzepnięcia – przyp. red.). (…)
  • U osób otrzymujących leki przeciwkrzepliwe obowiązują takie same zasady podawania szczepionek domięśniowo, jak u osób z zaburzeniami czynników krzepnięcia.

U tych pacjentów prawdopodobnie występuje podobne ryzyko krwawienia.


Zobacz również:
Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 1. Zalecenia ACIP
Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 2. Zalecenia ACIP
Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 4. Zalecenia ACIP

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Warszawa – 20–21 października 2017 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2017 - Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań