Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Szczepionki przeciwko pneumokokom u dorosłych z niedoborami odporności

Zastosowanie szczepionek przeciwko pneumokokom (skoniugowanej 13-walentnej i polisacharydowej 23-walentnej) u dorosłych z niedoborami odporności. Zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

15.04.2013
Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR, 2012; 61: 816–819; www.cdc.gov/vaccines/acip/index.html

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak
Komentarz dr med. Hanna Czajka

Skróty: ACIP – amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych, GMT – średnia geometryczna miana przeciwciał, IChP – inwazyjna choroba pneumokokową, PCV-7 – 7-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom

W Stanach Zjednoczonych 20 czerwca 2012 roku amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP) wydał oficjalne zalecenia dotyczące rutynowych szczepień 13-walentną skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV-13) osób >19. roku życia z niedoborami odporności, czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub z wszczepionym implantem ślimakowym (zgodnie z aktualną Charakterystyką Produktu Leczniczego w Polsce PCV-13 można stosować u osób od 6. tygodnia życia – przyp. red.). Według tych zaleceń PCV-13 należy stosować łącznie z polisacharydową szczepionką przeciwko pneumokokom (PPSV-23), aktualnie zalecaną pacjentom z tej grupy.1 Jakość danych dotyczących ryzyka i korzyści związanych ze szczepieniem dorosłych z niedoborami odporności szczepionką PCV-13 oceniono zgodnie z systemem Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE), przypisując im siłę zaleceń A (tzn. zalecenie do powszechnego przestrzegania w tej grupie pacjentów – przyp. red.).2,3 W niniejszym dokumencie przedstawiono nowe zalecenia ACIP dotyczące stosowania PCV-13, wyjaśniono zalecenia dotyczące stosowania szczepionek PCV-13 i PPSV-23 u dorosłych z powyższej grupy oraz podsumowano dane uwzględnione przez ACIP w procesie opracowywania zaleceń.

Epidemiologia zakażeń pneumokokowych u dorosłych z niedoborami odporności

U osób dorosłych w Stanach Zjednoczonych Streptococcus pneumoniae jest najczęstszą przyczyną bakteriemii, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie płuc. Co rok notuje się do 4000 zgonów związanych z zakażeniem pneumokokami, głównie wśród dorosłych (tzn. od czasu wprowadzenia powszechnych szczepień niemowląt przeciwko pneumokokom – przyp. red.).4 Zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP) mieści się w zakresie od 3,8/100 000/rok u osób w wieku 18–34 lat do 36,4/100 000/rok w populacji >65. roku życia.4 Dorośli z niektórymi chorobami przewlekłymi należą do grupy ryzyka IChP. W 2010 roku zapadalność na IChP wśród dorosłych w wieku 18–64 lat chorych na nowotwory układu krwiotwórczego wyniosła 186/100 000, a wśród osób zakażonych HIV 173/100 000 (CDC, dane niepublikowane, 2012). Zapadalność u osób z grupy zwiększonego ryzyka może być ponad 20-krotnie większa niż u dorosłych nieobciążonych chorobami przewlekłymi.

PCV-13 stosuje się od 2010 roku. Szczepionka ta zastąpiła szczepionkę 7-walentną (PCV-7, dostępną od 2000 r.). Powszechne szczepienia PCV-7 niemowląt i małych dzieci przyczyniły się do istotnego zmniejszenia zapadalności na IChP wywołaną przez typy serologiczne zawarte w szczepionce nie tylko u dzieci, ale również, poprzez pośrednie mechanizmy (odporność zbiorowiskowa), u dorosłych. W Stanach Zjednoczonych w latach 2000–2007 zapadalność na IChP wywołaną przez typy serologiczne pneumokoka uwzględnione w PCV-7 zmniejszyła się z 6 do 1/100 000 dorosłych w wieku 18–64 lat niezakażonych HIV. Jednak zapadalność na IChP u osób z tej samej grupy wiekowej zakażonych HIV nadal jest duża (64/100 000 osób z AIDS).5 Co więcej, przyczyną 50% zachorowań na IChP zarejestrowanych w 2010 roku u dorosłych z niedoborami odporności były typy serologiczne pneumokoka, które uwzględniono w PCV-13, a w 21% przypadków – typy serologiczne zawarte w PPSV-23 (CDC, dane niepublikowane, 2011).

PCV-13 u dorosłych

W 2010 roku amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) zarejestrował PCV-13 do stosowania w celu zapobiegania IChP i zachorowaniom na zapalenie ucha środkowego u niemowląt i małych dzieci. Szczepionka ta zastąpiła wcześniej stosowaną PCV-7.6 PCV-13 zawiera antygeny tych samych typów serologicznych S. pneumoniae co PCV-7 oraz 6 dodatkowych antygenów. ACIP zaleca podanie 1 dawki szczepionki PCV-13 dzieciom w wieku 6–18 lat z grupy dużego ryzyka IChP (np. z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, niedoborami odporności, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, po wszczepieniu implantu ślimakowego). W grudniu 2011 roku FDA zarejestrował PCV-13 także do stosowania w celu zapobiegania zachorowaniom na zapaleniu płuc i IChP u dorosłych >50. roku życia.7 W celu umożliwienia rejestracji produktów leczniczych tylko na podstawie wstępnych danych przemawiających za ich skutecznością i wykazujących korzyści kliniczne z ich zastosowania w zapobieganiu ciężkim lub zagrażającym życiu chorobom, przyspieszono procedurę rejestracyjną. Podstawą rejestracji PCV-13 u dorosłych stały się wyniki badań porównujących swoistą odpowiedź immunologiczną na szczepienie PCV-13 i PPSV-23.7

Immunogenność szczepionek oceniono w 2 wieloośrodkowych badaniach z randomizacją przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych i Europie, w których dorosłym >50. roku życia bez zaburzeń odporności podano pojedynczą dawkę PCV-13 lub PPSV-23.8 Na podstawie testów opsonofagocytozy (OPA [oceniają funkcjonalność swoistych przeciwciał – przyp. red.]) stwierdzono, że u dorosłych w wieku 60–64 lat i >70 lat średnia geometryczna miana przeciwciał (geometric mean titer – GMT) wytworzonych po szczepieniu PCV-13 była podobna lub większa od GMT w grupie szczepionej PPSV-23. U dorosłych w wieku 50–59 lat zaszczepionych PCV-13 GMT przeciwciał przeciwko wszystkim 13 typom serologicznym zawartym w szczepionce była podobna do odpowiednich GMT uzyskanych po zaszczepieniu PCV-13 w grupie wiekowej 60–64 lat. Pacjenci, którym w pierwszej kolejności podano szczepionkę PPSV-23, a po roku PCV-13, wytworzyli słabszą odpowiedź immunologiczną mierzoną testem OPA niż pacjenci, którym jako pierwszą dawkę podano PCV-13.8 Brakuje natomiast danych dotyczących immunogenności PCV-13 u dorosłych z niedoborami odporności.

Bezpieczeństwo PCV-13 oceniono w grupie około 6000 dorosłych >50. roku życia zarówno szczepionych, jak i nieszczepionych w przeszłości szczepionką PPSV-23.8 Łączna częstość poważnych zdarzeń niepożądanych zarejestrowanych w ciągu miesiąca po podaniu pierwszej dawki wyniosła <2% dla obu szczepionek. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami. Po szczepieniu PCV-13 często obserwowano reakcję w miejscu wstrzyknięcia (ból, zaczerwienie, obrzęk), ograniczenie ruchomości kończyny oraz męczliwość i ból głowy.8 Badania dotyczące bezpieczeństwa PCV-13 uwzględnione w procedurze rejestracyjnej nie obejmowały natomiast pacjentów z niedoborami odporności.

Chociaż dane z badań oceniających skuteczność kliniczną PCV-13 nie są jeszcze dostępne, w badaniu z randomizacją przeprowadzonym w Malawi obejmującym 496 dorosłych zakażonych HIV wykazano, że skuteczność PCV-7 w zapobieganiu IChP wynosi 75% (95% CI: 29–92).9 Populacja objęta badaniem różniła się jednak od ogólnej populacji osób zakażonych HIV zamieszkujących Stany Zjednoczone, wszystkie te osoby przebyły w przeszłości IChP, leki przeciwretrowirusowe otrzymywało 13% z nich, a umieralność ogólna przekraczała 25%. Liczba poważnych zdarzeń niepożądanych w ciągu 14 dni po szczepieniu PC-7 była istotnie mniejsza (3 vs 17; p = 0,002) w grupie szczepionej (248 osób) niż w grupie placebo (248 osób), natomiast zdarzenia niepożądane o łagodnym przebiegu były istotnie częstsze w grupie szczepionej (41 vs 13; p = 0,003).9

W Stanach Zjednoczonych i w Europie przeprowadzono 4 badania oceniające immunogenność PCV-7 u 699 pacjentów zakażonych HIV (liczba limfocytów CD4 >200/mm3). Dla wszystkich ocenianych typów serologicznych S. pneumoniae we wszystkich analizowanych okresach, stężenie przeciwciał w odpowiedzi na pojedynczą dawkę PCV-7 było podobne do uzyskanego po PPSV-23.10-13 Jeżeli jednego pacjenta zaszczepiono zarówno PPSV-23, jak i PCV-7, lepszą odpowiedź immunologiczną obserwowano, jeśli jako pierwszą podano szczepionkę skoniugowaną (PCV-7).8,11 W żadnym z tych badań nie oceniono, jaki powinien być optymalny odstęp między obiema szczepionkami, jednak w innym badaniu nie stwierdzono osłabienia odpowiedzi na PCV-7, gdy PPSV-23 podano 5 lat przed PCV-7 (zakres: 3,5–6,6 roku).14

PPSV-23

PPSV-23 zawiera antygeny 12 typów serologicznych S. pneumonie obecnych również w PCV-13 oraz 11 dodatkowych typów. PPSV-23 stosuje się w celu zapobiegania IChP u wszystkich dorosłych >65. roku życia oraz u dorosłych w wieku 19–64 lat z grupy dużego ryzyka IChP (a także u dzieci po 2. rż. z tych grup ryzyka, które zaszczepiono już PCV – przyp. red.).1,3 Wyniki opublikowanych badań oceniających skuteczność PPSV-23 u dorosłych zakażonych HIV są sprzeczne,15,16 jednak po ocenie tych danych zgodnie z systemem GRADE ACIP wywnioskował, że potencjalne korzyści z zastosowania PPSV-23 u takich pacjentów przeważają nad ewentualnymi niepożądanymi odczynami poszczepiennymi. Biorąc pod uwagę duże obciążenia systemu opieki zdrowotnej związane z zachorowaniami na IChP wywołaną przez pneumokoki reprezentujące typy serologiczne zawarte w PPSV-23 (ale nie w PCV-13), dzięki zastosowaniu obu szczepionek przeciwko pneumokokom można zapewnić pacjentom szerszą ochronę.

Obecnie ACIP zaleca szczepienie PPSV-23 dorosłych w wieku 19–64 lat w momencie rozpoznania choroby kwalifikującej pacjenta do grupy zwiększonego ryzyka IChP. Zaleca się, aby osobom z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony oraz osobom z niedoborami odporności po 5 latach podać jednorazową dawkę przypominającą PPSV-23 (tab.). Niezależnie od wcześniejszych szczepień szczepionką 23-walentną, PPSV-23 powinni otrzymać wszyscy dorośli, którzy ukończą 65. rok życia. Należy jednak pamiętać o zachowaniu co najmniej 5-letniego odstępu pomiędzy dawkami PPSV-23.1

Efektywność kosztowa

W analizie efektywności kosztowej wykorzystano model kohortowy, zgodnie z którym osoby z wybranymi chorobami przebiegającymi z upośledzeniem czynności układu odpornościowego zaszczepiono PCV-13 w momencie rozpoznania choroby, a następnie postępowano zgodnie z obowiązującymi zaleceniami dotyczącymi PPSV-23, zachowując co najmniej roczny odstęp pomiędzy dawkami PCV-13 i PPSV-23. Skuteczność PCV-13 w zapobieganiu zachorowaniom na IChP i na zapalenie płuc (użyta w modelu w zastępstwie efektywności [skuteczności rzeczywistej]) wynosiła odpowiednio 75 i 13% u osób zakażonych HIV lub z AIDS i osób wymagających dializoterapii, natomiast u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego i po przeszczepach narządów odpowiednio 25 i 0%. W Stanach Zjednoczonych przy aktualnych cenach preparatów PCV-13 i PPSV-23 oraz kosztach związanych z podaniem szczepionek, dzięki takiemu modelowemu programowi można zaoszczędzić 7 600 000 USD, zyskać 1360 lat życia skorygowanych o jakość życia oraz uniknąć 57 przypadków IChP (CDC, dane niepublikowane, 2012). Te oszczędności wynikają głównie z ochrony pacjentów dializowanych oraz zakażonych HIV lub z AIDS. Niejednorodność grup ryzyka była związana z różnymi typami serologicznymi S. pneumoniae będącymi przyczyną choroby oraz z przyjętą skutecznością szczepionki w poszczególnych podgrupach. Wyniki modelowania zależały od przyjętych wartości skuteczności szczepionki, przy większej skuteczności PCV-13 efektywność kosztowa szczepień była lepsza.

Zalecenia dotyczące stosowania PCV-13 i PPSV-23 u dorosłych

  • Dorośli z upośledzoną odpornością w przebiegu określonych chorób, którym zaleca się szczepienie przeciwko pneumokokom, powinni jak najszybciej otrzymać PCV-13.

Osoby nieszczepione wcześniej przeciwko pneumokokom

  • Nieszczepionym wcześniej osobom >19. roku życia z niedoborami odporności, z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub z wszczepionym implantem ślimakowym należy w pierwszej kolejności podać szczepionkę PCV-13, a po upływie co najmniej 8 tygodniu – 1 dawkę PPSV-23 (tab.).
  • W odniesieniu do kolejnych dawek PPSV-23 należy postępować zgodnie z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi stosowania PPSV-23 u dorosłych z grupy dużego ryzyka (p. Zapobieganie inwazyjnej chorobie pneumokokowej u dorosłych i zasady stosowania 23-walentnej szczepionki polisacharydowej w grupach ryzyka. Aktualne wytyczne Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień [ACIP]):
    • osobom w wieku 19–64 lat z niedoborami odporności oraz z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony należy zatem podać drugą dawkę PPSV-23 po 5 latach od pierwszego szczepienia;
    • poza tym osobom, które otrzymały szczepionkę PPSV-23 z jakichkolwiek wskazań przed ukończeniem 65. roku życia, należy podać kolejną dawkę tej szczepionki po ukończeniu 65. roku życia, pamiętając o zachowaniu co najmniej 5-letniego odstępu czasu.

Osoby zaszczepione wcześniej PPSV-23

  • Dorośli >19. roku życia z niedoborami odporności, czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub z wszczepionym implantem ślimakowym, zaszczepieni w przeszłości co najmniej 1 dawką PPSV-23, powinni otrzymać 1 dawkę PCV-13 co najmniej rok po ostatniej dawce PPSV-23.
  • Jeżeli pacjent wymaga podania dawki przypominającej PPSV-23, należy ją podać nie wcześniej niż 8 tygodni po podaniu PCV-13 i nie wcześniej niż 5 lat po ostatniej dawce PPSV-23.

Tabela. Choroby przewlekłe i inne czynniki ryzyka będące wskazaniem do szczepienia PCV-13 oraz PPSV-23 dorosłych >19. roku życiaa (ACIP, 2012)

Grupa ryzyka Choroba przewlekła lub inny czynnik ryzyka PCV-13 PPSV-23
Zalecana Zalecana Dawka przypominająca po 5 latach
osoby bez zaburzeń odporności przewlekła choroba układu sercowo-naczyniowegob tak
  przewlekła choroba płucc tak
  cukrzyca tak
  wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego tak tak
  implant ślimakowy tak tak
  choroba alkoholowa tak
  przewlekła choroba wątroby, marskość tak
  palenie papierosów tak
brak śledziony (anatomiczny lub czynnościowy) niedokrwistość sierpowatokrwinkowa i inne hemoglobinopatie tak tak tak
  wrodzony lub nabyty brak śledziony (w tym stan po wycięciu śledziony)
dysfunkcja śledziony
tak tak tak
niedobory odporności wrodzone i nabyte niedobory odpornościd tak tak tak
  zakażenie HIV tak tak tak
  przewlekła niewydolność nerek tak tak tak
  zespół nerczycowy tak tak tak
  białaczki tak tak tak
  chłoniaki tak tak tak
  choroba Hodgkina tak tak tak
  inne nowotwory złośliwe w stadium uogólnienia tak tak tak
  choroby wymagające leczenia immunosupresyjnego (w tym długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów ogólnie lub radioterapii) tak tak tak
  przeszczepienie narządu miąższowego tak tak tak
  szpiczak mnogi tak tak tak
a wszyscy dorośli >65. rż. powinni otrzymać 1 dawkę PPSV-23, niezależnie od wcześniej przebytych szczepień przeciwko pneumokokom
b w tym zastoinowa niewydolność serca i kardiomiopatie (z wyjątkiem nadciśnienia tętniczego)
c w tym przewlekła obturacyjna choroba płuc, rozedma, astma
d w tym zależne od limfocytów B (niedobory humoralne) lub T (niedobory komórkowe), niedobory składowych układu dopełniacza (zwłaszcza C1, C2, C3 lub C4) i zaburzenia fagocytozy (z wyjątkiem przewlekłej choroby ziarniniakowej)
PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom

Piśmiennictwo
1. CDC: Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR, 2010; 59: 1102–1106
2. Ahmed F., Temte J.L., Campos-Outcalt D., Schünemann H.J.; ACIP Evidence Based Recommendations Work Group (EBRWG): Methods for developing evidence-based recommendations by the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) of the U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vaccine, 2011; 29: 9171–9176
3. CDC. ACIP GRADE tables, 2012. Atlanta, GA, US Department of Health and Human Services, CDC; 2012. http://www.cdc. gov/vaccines/acip/recs/GRADE/pneumo-immuno-adults.html. (10.10.2012)
4. CDC. Active Bacterial Core surveillance report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae, 2010. Atlanta, GA, US Department of Health and Human Services, CDC; 2011. http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu10-orig. html. (1.10.2012)
5. Cohen A.L., Harrison L.H., Farley M.M., et al.: Prevention of invasive pneumococcal disease among HIV-infected adults in the era of childhood pneumococcal immunization. AIDS, 2010; 24: 2253–2262
6. CDC. Licensure of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) and recommendations for use among children–Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR, 2010; 59: 258–261
7. Food and Drug Administration. FDA expands use of Prevnar 13 vaccine for people ages 50 and older. Silver Spring, MD: US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration; 2011. http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ ucm285431.htm. (10.10.2012)
8. Food and Drug Administration. Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee (VRBPAC) adult indication briefing document: Prevnar 13. Silver Spring, MD: US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration; 2011. http://www. fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/ bloodvaccinesandotherbiologics/vaccinesandrelatedbiologicalproducts advisorycommittee/ucm279680.pdf. (10.10.2012)
9. French N., Gordon S.B., Mwalukomo T., et al.: A trial of a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine in HIV-infected adults. N. Engl. J. Med., 2010; 362: 812–822
10. Feikin D.R., Elie C.M., Goetz M.B., et al.: Randomized trial of the quantitative and functional antibody responses to a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine and/or 23-valent polysaccharide vaccine among HIV-infected adults. Vaccine, 2002; 20: 545–553
11. Lesprit P., Pédrono G., Molina J.M., et al.: Immunological efficacy of a prime-boost pneumococcal vaccination in HIV-infected adults. AIDS, 2007; 21: 2425–2434
12. Penaranda M., Payeras A., Cambra A., et al.: Conjugate and polysaccharide pneumococcal vaccines do not improve initial response of the polysaccharide vaccine in HIV-infected adults. AIDS, 2010; 24: 1226–1228
13. Crum-Cianflone N.F., Huppler Hullsiek K., Roediger M., et al.: A randomized clinical trial comparing revaccination with pneumococcal conjugate vaccine to polysaccharide vaccine among HIV-infected adults. J. Infect. Dis., 2010; 202: 1114–1125
14. Miiro G., Kayhty H., Watera C., et al.: Conjugate pneumococcal vaccine in HIV-infected Ugandans and the effect of past receipt of polysaccharide vaccine. J. Infect. Dis., 2005; 192: 1801–1805
15. French N., Nakiyingi J., Carpenter L.M., et al.: 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1-infected Ugandan adults: double-blind, randomised and placebo controlled trial. Lancet, 2000; 355: 2106–2111
16. Breiman R.F., Keller D.W., Phelan M.A., et al.: Evaluation of effectiveness of the 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine for HIV-infected patients. Arch. Intern. Med., 2000; 160: 2633–2638
17. French N., Nakiyingi J., Carpenter L.M., et al.: 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1-infected Ugandan adults: double-blind, randomised and placebo controlled trial. Lancet, 2000; 355: 2106–2111
18. Breiman R.F., Keller D.W., Phelan M.A., et al.: Evaluation of effectiveness of the 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine for HIV-infected patients. Arch. Intern. Med., 2000; 160: 2633–2638

Komentarz

dr med. Hanna Czajka
Wojewódzka Poradnia Chorób Zakaźnych w Wojewódzkim Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie

Co już wiadomo na ten temat?

Dotychczasowe zalecenia ACIP obowiązujące w Stanach Zjednoczonych,1 odnoszące się do szczepień dorosłych przeciwko zakażeniom pneumokokowym (p. także Zapobieganie inwazyjnej chorobie pneumokokowej u dorosłych i zasady stosowania 23-walentnej szczepionki polisacharydowej w grupach ryzyka. Aktualne wytyczne Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień [ACIP]) – jak również odpowiadające im zalecenia europejskie2 – dotyczą 23-walentnej szczepionki polisacharydowej (PPSV-23) stosowanej u osób z grupy ryzyka. Grupa ta obejmuje osoby w wieku powyżej 19 lat z niedoborami odporności, czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, z implantem ślimakowym, z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, układu krążenia, chorobami metabolicznymi, chorobami wątroby, zespołem nerczycowym, niedokrwistością sierpowatą i innymi hemoglobinopatiami, osoby zakażone HIV, palaczy tytoniu, osoby uzależnione od alkoholu oraz osoby często hospitalizowane lub przebywające w domach opieki, a także wszystkie osoby po 65. roku życia. Profilaktyka zakażeń pneumokokowych przy użyciu szczepionki polisacharydowej PPSV-23,3 choć zalecana, wzbudza jednak zastrzeżenia z powodu braku stymulowania pamięci immunologicznej i tym samym braku długotrwałej ochrony. Wraz z podawaniem kolejnych dawek tej szczepionki występuje efekt słabszej odpowiedzi, mierzonej stężeniem przeciwciał. Szczepionka PPSV-23 nie wywołuje efektu odporności populacyjnej (zbiorowiskowej) oraz nie redukuje nosicielstwa S. pneumoniae.

W grudniu 2011 roku skoniugowaną 13-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom (PCV-13)4 zarejestrowano do stosowania u osób dorosłych po 50. roku życia w celu zapobiegania zapaleniom płuc oraz inwazyjnej chorobie pneumokokowej (IChP). W Charakterystyce Produktu Leczniczego PCV-13 podano, że nie są dostępne dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania i immunogenności tej szczepionki u osób z określonych grup ryzyka z niedoborami odporności, a decyzje o szczepieniu należy podejmować indywidualnie. Jeśli podjęto decyzję o podaniu obu szczepionek (PPSV-23 i PCV-13), to szczepionkę PCV-13 należy podać jako pierwszą, bo taka sekwencja zapewnia uzyskanie większego stężenia swoistych przeciwciał.

Czego jeszcze nie wiadomo?

W omawianych zaleceniach stosowania szczepionek przeciwko pneumokokom u osób z niedoborami odporności powołano się na badania immunogenności, które stanowiły podstawę rejestracji PCV-13 dla osób powyżej 50. roku życia oraz na badania kliniczne szczepionki polisacharydowej PPSV-23 u osób zakażonych HIV. Brak jest danych dotyczących odpowiedzi immunologicznej, skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa PCV-13 u osób z pozostałych grup ryzyka. Nadal nie określono optymalnego odstępu pomiędzy dawkami szczepionek PCV-13 i PPSV-23. Zaleca się jedynie podanie PPSV-23 po upływie co najmniej 8 tygodni od podania PCV-13.

Co nowego wnoszą wytyczne?

Komentowane zalecenia zastosowano w aktualnie opublikowanym projekcie amerykańskiego Programu Szczepień na rok 20135 dla osób dorosłych z grup ryzyka. Wprowadzają one istotną zmianę w postępowaniu z pacjentami należącymi do wspomnianych wyżej grup ryzyka. Według danych epidemiologicznych pacjenci z tych grup są 20-krotnie częściej narażeni na zachorowanie na IChP, a zastosowanie u nich szczepionki skoniugowanej PCV-13 daje im szansę na większy i długotrwały efekt uodpornienia.

Jakie jest znaczenie wytycznych dla praktyki klinicznej?

Pacjenci zaliczani do grup ryzyka wymagają szczególnej opieki i działań profilaktycznych, aby zminimalizować ryzyko zakażeń, w tym także zakażeń Streptococcus pneumoniae, oraz wynikających z tych zakażeń konsekwencji (w tym zgonu).

Wprowadzenie wytycznych uporządkuje praktykę stosowania szczepionki skoniugowanej (PCV-13) i szczepionki polisacharydowej (PPSV-23), ustalając optymalną kolejność ich podawania oraz określając długość minimalnego odstępu pomiędzy szczepieniami, co jest istotne dla lekarzy sprawujących opiekę nad pacjentami przewlekle chorymi.

Piśmiennictwo:
1. Centers of Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule – United States. MMWR, 2012; 61 (4): 1–7
2. Fedson D., Nicolas-Spony L., Klemets P. i wsp.: Pneumococcal polysaccharide vaccination for adults: new perspectives for Europe. Expert Rev. Vaccines, 2011; 10: 1143–1167
3. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Pneumo 23, Pneumovax
4. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Prevenar 13
5. Coyne-Beasley T., Bridges C.: Adult Immunization Schedule, 2013 October 24, 2012, www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-oct-2012/00-Adult-schedule.pdf(cyt. 03.12.2012)

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Warszawa – 20–21 października 2017 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2017 - Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań