Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Zapobieganie zachorowaniom na odrę, świnkę i różyczkę oraz profilaktyka zespołu różyczki wrodzonej. Zalecenia ACIP

Zapobieganie zachorowaniom na odrę, świnkę i różyczkę oraz profilaktyka zespołu różyczki wrodzonej. Aktualne (2013) zalecenia ACIP

29.10.2013
na podstawie: Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
MMWR Recomm. Rep., 2013; 62: 1–34

Opracowała lek. Iwona Rywczak

Konsultował prof. dr hab. med. Jacek Wysocki, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Samodzielny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, IGIM – immunoglobulina do podawania domięśniowo, IGIV – immunoglobulina do podawania dożylnie, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – Program Szczepień Ochronnych

Wprowadzenie

Odra, świnka i różyczka to choroby, które mogą mieć ciężki przebieg i/lub prowadzić do wystąpienia poważnych powikłań. Można im jednak zapobiegać poprzez szczepienia. Dzięki skutecznym programom szczepień w Stanach Zjednoczonych (i wielu innych krajach rozwiniętych – przyp. red.) udało się niemal wyeliminować odrę, różyczkę i zespół różyczki wrodzonej, a liczba odnotowywanych zachorowań na świnkę zmniejszyła się prawie o 99%. Nadal jednak rejestruje się ogniska epidemiczne świnki, a także odry i różyczki, których przyczyną jest zawleczenie zachorowań z krajów o niedostatecznym odsetku zaszczepionej populacji i o większej zapadalności. Osoby niezaszczepione są zatem narażone na zachorowanie i mogą się stać źródłem zakażenia dla innych nieuodpornionych osób. Pojawienie się ognisk epidemicznych różyczki stwarza także ryzyko wystąpienia przypadków zespołu różyczki wrodzonej.

Cel i metodyka wytycznych

Cel i metodyka

1. Cel – ułatwienie realizacji szczepień przeciwko odrze, śwince i różyczce (rutynowych i obejmujących szczególne populacje) jako środka niezbędnego do eliminacji odry i różyczki oraz utrzymania małej zapadalności na świnkę.

2. Metodyka – p. ramka.

Metodyka opracowania wytycznych

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) utworzył grupę roboczą, która dokonała przeglądu i oceny opublikowanych zaleceń. Poza członkami ACIP w jej skład weszli przedstawiciele American Academy of Family Physicians (AAFP), American Academy of Pediatrics (AAP), American College Health Association, Association of Immunization Managers, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Council of State and Territorial Epidemiologists, Food and Drug Administration (FDA), Infectious Diseases Society of America, National Advisory Committee on Immunization (Canada), National Institute of Health (NIH) oraz inni eksperci w dziedzinie chorób zakaźnych. W ramach grupy roboczej opracowano i przedyskutowano poszczególne zalecenia. W przypadku braku dostatecznych danych przy formułowaniu zaleceń wykorzystano opinie ekspertów będących członkami grupy. Zaproponowane zmiany i wstępne stanowisko przedstawiono na spotkaniach ACIP i ostatecznie zatwierdzono w październiku 2012 roku.

Odbiorcy

Lekarze, pielęgniarki, położne, inni pracownicy placówek opieki zdrowotnej sprawujący opiekę nad pacjentami.

Zalecenia ogólne

1. Zalecamy szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce wszystkich nieuodpornionych osób, zgodnie ze wskazaniami dla wieku i przy braku przeciwwskazań do szczepienia.

Przed erą programów szczepień odra, świnka i różyczka występowały powszechnie u dzieci; były przyczyną ciężkich zachorowań i istotnej umieralności.

Odra jest chorobą o bardzo dużej zakaźności – po kontakcie z wirusem choruje do 90% nieuodpornionych osób. Powikłania odry to m.in. zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego i zapalenie mózgu. W latach 1987–2000 w Stanach Zjednoczonych na każde 1000 zachorowań na odrę rejestrowano niemal 1 przypadek zapalenia mózgu i 2–3 zgony. Do grupy zwiększonego ryzyka zgonu i ciężkiego przebiegu odry należą osoby z niedoborami odporności (zwłaszcza chorzy na białaczkę, chłoniaki, zakażeni HIV) i kobiety ciężarne. Ryzyko to jest również większe u niemowląt, małych dzieci i dorosłych niż u dzieci starszych i młodzieży. Przed erą programów szczepień odra była chorobą powszechną, chorował praktycznie każdy przed osiągnięciem dojrzałości.

Różyczka przenosi się drogą kropelkową, objawia się osutką, niewysoką gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych i złym samopoczuciem. Jej przebieg jest zwykle lekki, ale mogą wystąpić także powikłania – ból i zapalenie stawów (częste u dorosłych kobiet), małopłytkowość (ok. 1 przypadek na 3000 zachorowań, częściej u dzieci) i zapalenie mózgu (ok. 1 przypadek na 6000 zachorowań, częściej u dorosłych). Zakażenie wirusem różyczki kobiet ciężarnych może prowadzić do poronienia, obumarcia płodu lub ciężkich wad wrodzonych (zespołu różyczki wrodzonej) u ich dzieci. Przed wprowadzeniem szczepień różyczka występowała powszechnie u dzieci (głównie w wieku 5–9 lat).

Typowe objawy świnki to zapalenie ślinianek i gorączka. Choroba może przebiegać skąpoobjawowo lub w postaci zapalenia dróg oddechowych. Powikłania świnki to zapalenie jąder, głuchota, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie jajników oraz zapalenie trzustki. Zachorowanie na świnkę w I trymestrze ciąży zwiększa ryzyko poronienia, ale dostępne dane nie potwierdzają, by zakażenie wirusem świnki u ciężarnych powodowało wady rozwojowe u płodu.

2. Zalecamy stosowanie skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) lub poczwórnie skojarzonej – przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV).

Szczepionkę MMR można stosować u osób w wieku ≥12 miesięcy (w wyjątkowych sytuacjach również u niemowląt, które ukończyły 6. mż. – p. Zalecenia 12.19.). Minimalny odstęp pomiędzy 2 dawkami MMR lub pomiędzy MMR a MMRV wynosi 28 dni. MMRV jest zarejestrowana do stosowania u dzieci w wieku od 12 miesięcy do 12 lat. Zalecany minimalny odstęp pomiędzy 2 dawkami MMRV wynosi 3 miesiące (w przypadku dostępnej w Polsce szczepionki Priorix Tetra zalecany w Charakterystyce Produktu Leczniczego [ChPL] odstęp między dawkami wynosi od 6 tygodni do 3 miesięcy – przyp. red.).

Dostępne szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce charakteryzują się dużą immunogennością i skutecznością w zapobieganiu zachorowaniom. Zgromadzone dane naukowe wskazują także na długotrwałe utrzymywanie się ochrony poszczepiennej (p. tab. 1.).

Tabela 1. Immunogenność, skuteczność rzeczywista i trwałość seroprotekcji po szczepieniu MMRa
Choroba Serokonwersja po 1 dawce Skuteczność rzeczywista (efektywność) Czas utrzymywania się seroprotekcjib
    1 dawka 2 dawki 1 dawka 2 dawki
odra 96% (84–100%) 93% (39–100%) 97% (67–100%) ≥11 lat ≥15 lat
świnka 94% (89–97%) 78% (49–92%) 88% (66–95%) ≥10 lat ≥15 lat
różyczka 99% (95–100%) 97% (94–100%)   ≥16 lat ≥15 lat
a dane uzyskano z badań oceniających szczepionkę MMR II
b seroprotekcja – stężenie swoistych przeciwciał w surowicy powyżej wartości uznanych za ochronne

Bezpieczeństwo szczepionek MMR i MMRV

Szczepionka MMR jest na ogół dobrze tolerowana i rzadko wiąże się z ciężkimi niepożądanymi odczynami poszczepiennymi (NOP). Po podaniu MMR może wystąpić: gorączka (<15%), zwykle 7–12 dni po szczepieniu, utrzymująca się przez 1–2 dni; przemijająca osutka skórna (5%); przemijające powiększenie węzłów chłonnych (u 5% dzieci i 20% dorosłych); zapalenie ślinianki przyusznej (<1%). Dostępne dane naukowe wskazują na związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy szczepieniem MMR a następującymi ciężkimi NOP:

  1. reakcja anafilaktyczna – po podaniu MMR występuje rzadko (1,8–14,4/mln dawek); przypuszcza się, że jej przyczyną są takie składniki szczepionki, jak żelatyna lub neomycyna (szczepionki MMR nie zawierają klinicznie istotnej ilości białek jaja kurzego – przyp. red.),
  2. drgawki gorączkowe – występują na ogół w 6.–14. dniu po szczepieniu i nie pozostawiają trwałych następstw; ryzyko ich wystąpienia (po pierwszej dawce – przyp. red.) wynosi około 1 epizod/3000–4000 dawek MMR, a u dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym lub osobniczym w kierunku drgawek gorączkowych albo padaczki może być nieco większe; ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych jest zwiększone u dzieci w wieku 12–23 miesięcy, którym w ramach pierwszego szczepienia przeciwko odrze podano szczepionkę MMRV (p. Zalecenie 5.),
  3. plamica małopłytkowa – ryzyko wystąpienia samoistnej plamicy małopłytkowej (ITP) o podłożu immunologicznym w ciągu 6 tygodni po szczepieniu MMR wynosi około 1/40 000 dawek, ale jest ponad 13-krotnie mniejsze od ryzyka wystąpienia ITP związanej z zachorowaniem na różyczkę (ok. 1/3000 zachorowań); ryzyko wystąpienia małopłytkowości po szczepieniu MMR może być większe u osób, które w przeszłości przebyły ITP,
  4. objawy ze strony stawów – występują pod wpływem działania atenuowanego szczepu wirusa różyczki, głównie u dorosłych, podatnych na różyczkę kobiet (ból u ok. 25%, zapalenie stawów u ok. 10–30%); pojawiają się zwykle 1–3 tygodni po szczepieniu, mają łagodny przebieg i ustępują samoistnie po około 2 dniach,
  5. zapalenie mózgu z ciałami wtrętowymi wirusa odry – powikłanie odry występujące u osób z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności komórkowej; opublikowano 3 doniesienia o wystąpieniu tego powikłania po szczepieniu, ale szczep wirusa odry pochodzący ze szczepionki zidentyfikowano tylko w jednym przypadku (w materiale uzyskanym metodą biopsji mózgu – przyp. red.).

Dane naukowe nie potwierdzają, by szczepienie MMR wiązało się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia całościowych zaburzeń rozwoju (w tym autyzmu), nieswoistych zapaleń jelit i cukrzycy typu 1.

Nie dysponujemy natomiast wystarczającymi danymi naukowymi, które potwierdzałyby lub wykluczyły związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy szczepionką MMR a bardzo rzadkimi chorobami, takimi jak: ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (ADEM), drgawki bez gorączki, zapalenie splotu ramiennego, przewlekły ból/zapalenie stawów, zespół przewlekłego zmęczenia, przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna, fibromialgia, zespół Guillaina i Barrégo, głuchota, zapalenie wątroby, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, stwardnienie rozsiane, zapalenie nerwu wzrokowego, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, zespół opsoklonii-mioklonii, radikulopatie lub inne neuropatie.

Wydaje się, że podanie trzeciej dawki MMR jest bezpieczne. W 2 badaniach z krótkim okresem obserwacji przeprowadzonych w trakcie epidemii świnki NOP zarejestrowano u maksymalnie 7% osób zaszczepionych trzecią dawką MMR; były to głównie NOP miejscowe (ból i/lub obrzęk w miejscu wstrzyknięcia), a z objawów ogólnych – zawroty głowy. Nie odnotowano żadnego ciężkiego NOP.

W badaniach nie zaobserwowano ciężkich NOP po podaniu MMR osobom zakażonym HIV, u których nie stwierdzano ciężkiego niedoboru odporności (p. Zalecenie 16.). U dzieci zakażonych HIV nie oceniono natomiast bezpieczeństwa MMRV, dlatego nie należy u nich stosować tej szczepionki.

3. Przeciwwskazaniami do podania MMR lub MMRV są: ciężka reakcja alergiczna na podaną wcześniej dawkę szczepionki lub na którykolwiek jej składnik, ciąża oraz niedobory odporności.

Nie należy szczepić MMR lub MMRV osób, u których wystąpiła ciężka reakcja alergiczna na podaną wcześniej dawkę szczepionki zawierającej wirusa odry, świnki lub różyczki, a w przypadku MMRV także wirusa ospy wietrznej. Do produkcji szczepionek wykorzystuje się wirusy odry i świnki namnażane na fibroblastach zarodków kurzych, preparaty te nie zawierają jednak białek jaja kurzego (BJK) albo zawierają jedynie śladową, klinicznie nieistotną ich ilość. Alergia na BJK nie stanowi zatem przeciwwskazania do tego szczepienia. Ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji po podaniu szczepionki osobom z alergią na BJK jest bardzo małe. U takich osób nie zaleca się wykonywania testów skórnych ze szczepionką przed szczepieniem MMR lub MMRV. Oba rodzaje szczepionek zawierają śladową ilość neomycyny, dlatego nie należy ich stosować u pacjentów, którzy doświadczyli systemowej reakcji anafilaktycznej po zastosowaniu neomycyny ogólnie lub miejscowo. Kontaktowe zapalenie skóry wywołane neomycyną nie jest natomiast przeciwwskazaniem do szczepienia.

Szczepienie MMR jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży ze względu na teoretyczne ryzyko przeniesienia wirusów zawartych w szczepionce na płód. Kobiety należy także poinformować, aby nie zachodziły w ciążę przez 28 dni po podaniu szczepionki MMR (w ChPL dostępnych w Polsce szczepionek MMR producenci podają 1 miesiąc – przyp. red.). Przypadkowe zaszczepienie ciężarnej lub zajście w ciążę w ciągu 28 dni po szczepieniu nie jest jednak wskazaniem do przerwania ciąży. W dotychczasowych badaniach nie zaobserwowano zespołu różyczki wrodzonej u dzieci matek zaszczepionych przypadkowo w czasie ciąży lub tuż przed zapłodnieniem. W jednym z badań maksymalne teoretyczne ryzyko rozwoju tego zespołu wyniosło 2,6%, a ryzyko zaobserwowane – 0%. Przeciwwskazaniem do szczepienia MMR lub MMRV nie jest także wspólne zamieszkiwanie lub inny rodzaj kontaktu z kobietą ciężarną.

Przeciwwskazaniem do podania MMR i MMRV są istotne niedobory odporności i choroby przebiegające z upośledzeniem odporności, takie jak:

  1. wrodzony lub nabyty niedobór odporności, w tym upośledzenie odpowiedzi komórkowej, hipogammaglobulinemia, niedobór poszczególnych klas immunoglobulin, AIDS lub ciężki niedobór odporności w przebiegu zakażenia HIV,
  2. nowotwory układu krwiotwórczego lub układu limfatycznego (w tym białaczki, chłoniaki, dyskrazje),
  3. występowanie u krewnych I stopnia (np. rodziców, rodzeństwa) wrodzonych lub dziedzicznych niedoborów odporności – do czasu wykluczenia niedoboru odporności u osoby kwalifikowanej do szczepienia,
  4. leczenie immunosupresyjne, w tym co najmniej 2-tygodniowa terapia glikokortykosteroidami (GKS) w dawce ≥2 mg/kg mc. lub ≥20 mg/24 h (u pacjentów o mc. >10 kg) prednizonu albo innego GKS w równoważnej dawce.

Osobom zakażonym HIV bez ciężkiego niedoboru odporności można podać MMR, nie należy ich natomiast szczepić MMRV (p. Zalecenie 2.).

4. Zalecamy zachowanie szczególnej ostrożności podczas kwalifikacji do szczepienia MMR lub MMRV w przypadku niedawnego podania preparatów krwiopochodnych, choroby o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, małopłytkowości bądź plamicy małopłytkowej w wywiadzie albo planowanej próby tuberkulinowej.

Preparaty zawierające przeciwciała mogą upośledzać odpowiedź immunologiczną na zawarte w szczepionce wirusy odry lub różyczki (wpływ na odpowiedź na wirusa świnki nie jest znany), dlatego po ich podaniu szczepienie należy opóźnić. Zalecany odstęp zależy od rodzaju zastosowanego preparatu (p. Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 1. Zalecenia ACIP – przyp. red.).

U kobiet podatnych na różyczkę nie należy jednak opóźniać szczepienia MMR, nawet jeśli w okresie poporodowym lub w ostatnim trymestrze ciąży otrzymały immunoglobulinę anty-RhD lub inny preparat krwi. Pacjentki takie należy zaszczepić natychmiast po porodzie, a po co najmniej 3 miesiącach ocenić stężenie swoistych przeciwciał w surowicy.

W przypadku choroby o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu z gorączką lub bez niej (oraz zaostrzenia choroby przewlekłej – przyp. red.) szczepienie należy opóźnić do czasu ustępowania objawów i powrotu do dobrego stanu ogólnego. Takie postępowanie pozwala uniknąć nakładania się NOP na objawy choroby lub przypisywania objawów choroby działaniu szczepionki. Szczepienia nie należy opóźniać w przypadku lekkiej choroby, przebiegającej z niewysoką gorączką (np. infekcyjnego zapalenia górnych dróg oddechowych, ostrej biegunki, ostrego zapalenia ucha środkowego). Wykazano, że choroba o lekkim przebiegu nie wpływa na immunogenność szczepionki.

U osób z dodatnim wywiadem w kierunku małopłytkowości lub plamicy małopłytkowej ryzyko wystąpienia objawowej małopłytkowości po szczepieniu MMR lub MMRV może być zwiększone. Może również dojść do nawrotu małopłytkowości po szczepieniu, jeżeli wcześniejszy epizod wystąpił po podaniu poprzedniej dawki szczepionki. Przed podjęciem decyzji o konieczności podania kolejnej dawki MMR lub MMRV można wykonać badania serologiczne w celu ustalenia stanu odporności przeciwko odrze, śwince i różyczce.

Szczepionka MMR może hamować reakcję na tuberkulinę, co czasowo zmniejsza czułość próby tuberkulinowej (PT) i prowadzi do uzyskania wyników fałszywie ujemnych. Planowaną PT należy wykonać przed podaniem MMR lub MMRV, w tym samym dniu (podczas jednej wizyty) lub co najmniej 4–6 tygodni po szczepieniu.

Podanie szczepionki zawierającej żywe wirusy teoretycznie może być przyczyną fałszywie ujemnych wyników testów opartych na wydzielaniu interferonu γ przez limfocyty (IGRA), nie przeprowadzono jednak żadnych badań weryfikujących tę hipotezę w przypadku MMR lub MMRV. Zaleca się, aby test IGRA przeprowadzać 4–6 tygodni po podaniu „żywej” szczepionki, jeśli szczepienia i IGRA nie wykonano w trakcie jednej wizyty.

5. Zalecamy, aby pierwsze szczepienie przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej w wieku 12–47 miesięcy realizować albo szczepionką MMR i nieskojarzoną szczepionką przeciwko ospie wietrznej (V), albo – zachowując szczególną ostrożność podczas kwalifikacji – szczepionką MMRV. Decyzję należy podjąć po omówieniu z opiekunami dziecka ryzyka i korzyści wynikających z obu tych opcji.

CDC zaleca natomiast, aby w grupie wiekowej 12–47 miesięcy pierwsze szczepienie realizować raczej osobnymi preparatami MMR i V.

W porównaniu z podaniem szczepionki MMR i V w oddzielne okolice anatomiczne (w trakcie jednej wizyty) u dzieci w wieku 12–23 miesięcy szczepionych pierwszy raz przeciwko odrze, śwince i różyczce zaobserwowano około 2-krotnie większe ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych 5–12 dni po podaniu MMRV. Oznacza to 1 dodatkowy epizod drgawek gorączkowych na 2300–2600 dzieci szczepionych MMRV w porównaniu z podaniem dwóch oddzielnych szczepionek podczas jednej wizyty.

U dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym lub osobniczym w kierunku drgawek, u których rozważa się także szczepienie przeciwko ospie wietrznej, pierwsze szczepienie przeciwko odrze należy wykonać preparatem MMR, ponieważ wydaje się, że ryzyko drgawek gorączkowych związane z zastosowaniem MMRV przeważa nad korzyściami.

W realizacji drugiego szczepienia przeciwko odrze i ospie wietrznej u dzieci w wieku od 15 miesięcy do 12 lat oraz pierwszego szczepienia u dzieci w wieku od 48 miesięcy do 12 lat, prostszym i bezpiecznym postępowaniem wydaje się zastosowanie MMRV zamiast podania szczepionek MMR i V w postaci oddzielnych wstrzyknięć.

6. Zalecamy, aby podczas rutynowych wizyt oceniać dowody odporności na odrę, świnkę i różyczkę w celu ustalenia wskazań do szczepienia.

Ustalone kryteria odporności na daną chorobę (p. tab. 2.) to raczej dowody domniemane, a nie bezwzględnie potwierdzające odporność. Osoby uznane za odporne również mogą zachorować i stać się źródłem zakażenia, ale zdarza się to rzadko.

Tabela 2. Wiarygodne dowody odporności na odrę, różyczkę i świnkę
Choroba Ogólna populacja Studenci szkół wyższych i pomaturalnych Pracownicy placówek opieki zdrowotnej Podróżujący za granicę
odra 1) udokumentowane prawidłowo przeprowadzone szczepienie „żywą” szczepionką zawierającą wirusa odry:a
 – dzieci w wieku przedszkolnym i dorośli spoza grupy dużego ryzyka:b 1 dawka
 – dzieci w wieku szkolnym (od klasy 0e do ostatniej klasy szkoły średniej): 2 dawki
lub
2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy,d
lub
3) zachorowanie na odrę potwierdzone laboratoryjnie
1) udokumentowane prawidłowo przeprowadzone szczepienie 2 dawkami „żywej” szczepionki zawierającej wirusa odrya
lub
2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy,d
lub
3) zachorowanie na odrę potwierdzone laboratoryjnie
1) udokumentowane prawidłowo przeprowadzone szczepienie 2 dawkami „żywej” szczepionki zawierającej wirusa odrya
lub
2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy,d
lub
3) zachorowanie na odrę potwierdzone laboratoryjnie
1) udokumentowane prawidłowo przeprowadzone szczepienie „żywą” szczepionką zawierającą wirusa odry:
 – niemowlęta w wieku 6–11 miesięcy:c 1 dawka
 – dorośli i dzieci w wieku ≥12 miesięcy: 2 dawkia
lub
2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy,d
lub
3) zachorowanie na odrę potwierdzone laboratoryjnie
różyczka 1) udokumentowane podanie 1 dawki „żywej” szczepionki zawierającej wirusa różyczkia
lub
2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy,d
lub
3) zachorowanie na różyczkę potwierdzone laboratoryjnie
1) udokumentowane podanie 1 dawki „żywej” szczepionki zawierającej wirusa różyczkia
lub
2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy,d
lub
3) zachorowanie na różyczkę potwierdzone laboratoryjnie
1) udokumentowane podanie 1 dawki „żywej” szczepionki zawierającej wirusa różyczkia
lub
2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy,d
lub
3) przebycie różyczki potwierdzone laboratoryjnie
1) udokumentowane podanie 1 dawki „żywej” szczepionki zawierającej wirusa różyczkia
lub
2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy,d
lub
3) zachorowanie na różyczkę potwierdzone laboratoryjnie
świnka 1) udokumentowane prawidłowo przeprowadzone szczepienie „żywą” szczepionką zawierającą wirusa świnki:a
 – dzieci w wieku przedszkolnym i dorośli spoza grupy dużego ryzyka: 1 dawka
 – dzieci w wieku szkolnym (od klasy 0 do ostatniej klasy szkoły średniej)e: 2 dawki
lub
2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy,d
lub
3) zachorowanie na świnkę potwierdzone laboratoryjnie
1) udokumentowane prawidłowo przeprowadzone szczepienie 2 dawkami „żywej” szczepionki zawierającej wirusa świnkia
lub
2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy,d
lub
3) zachorowanie na świnkę potwierdzone laboratoryjnie
1) udokumentowane prawidłowo przeprowadzone szczepienie 2 dawkami „żywej” szczepionki zawierającej wirusa świnkia
lub
2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy,d
lub
3) zachorowanie na świnkę potwierdzone laboratoryjnie
1) udokumentowane prawidłowo przeprowadzone szczepienie 2 dawkami „żywej” szczepionki zawierającej wirusa świnkia
lub
2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy,d
lub
3) zachorowanie na świnkę potwierdzone laboratoryjnie
a Pierwszą dawkę należy podać w wieku ≥12 miesięcy, minimalny odstęp między dawkami wynosi 28 dni.
b Do grupy dużego ryzyka należą studenci szkół wyższych i pomaturalnych, pracownicy placówek opieki zdrowotnej i osoby podróżujące za granicę.
c Dzieci zaszczepione MMR przed ukończeniem 12 miesięcy powinny otrzymać dodatkowe 2 dawki: pierwszą w wieku 12–15 miesięcy (w wieku 12 miesięcy przy dużym ryzyku zachorowania), a drugą zgodnie z PSO, ale nie wcześniej niż po upływie co najmniej 28 dni.
d Wynik wątpliwy należy uznać za ujemny.
e W Polsce od V klasy szkoły podstawowej, bo w PSO drugą dawkę MMR przewidziano w 10. rż. – przyp. red.

Dawki otrzymanych szczepionek uznaje się za ważne wyłącznie wtedy, gdy wykonanie szczepienia odnotowano w dokumentacji medycznej.

7. Nie zalecamy przeprowadzania badań serologicznych (oznaczania stężenia swoistych IgG w surowicy) w celu oceny odporności poszczepiennej.

Stężenie swoistych przeciwciał w surowicy po szczepieniu zmniejsza się wraz z upływem czasu pomimo klinicznej odporności na zachorowanie. Udokumentowane prawidłowo wykonane szczepienie ma większe znaczenie w ocenie odporności niż wyniki oznaczenia stężenia swoistych przeciwciał. Nie zaleca się podawania dodatkowych dawek MMR u osób zaszczepionych 2 dawkami szczepionki zawierającej wirusa odry lub świnki, u których uzyskano ujemny lub wątpliwy wynik oceny stężenia swoistych przeciwciał w surowicy. Osoby takie należy uznać na odporne. Podobnie nie zaleca się podawania dodatkowych dawek MMR osobom zaszczepionym 1 dawką szczepionki zawierającej wirusa różyczki w przypadku uzyskania wyniku ujemnego lub wątpliwego. Wyjątek stanowią kobiety w wieku rozrodczym (p. Zalecenie 13.).

Zalecenia dotyczące szczepień dzieci, dorosłych i szczególnych populacji

8. Zalecamy rutynowe szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce wszystkich dzieci w wieku od 12 miesięcy do 18 lat, o ile nie występują przeciwwskazania.

Wszystkie dzieci, u których nie występują przeciwwskazania, powinny otrzymać pierwszą dawkę MMR zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO [w Polsce w wieku 13–14 miesięcy – przyp. red.). Zaleca się, by u wszystkich dzieci szczepienie MMR rozpocząć jak najszybciej po ukończeniu 12. miesiąca życia. W razie potrzeby drugą dawkę można podać wcześniej niż zaplanowano w PSO (p. Zalecenie 9.), jednak pod warunkiem że od szczepienia pierwszą dawką upłynęło co najmniej 28 dni (p. także Szczepienie przeciwko odrze – przyp. red.).

9. Zalecamy szczepienie 1 lub 2 dawkami MMR wszystkich dorosłych (≥18 lat) nieuodpornionych przeciwko odrze, śwince lub różyczce, o ile nie występują przeciwwskazania. Liczba dawek szczepionki zależy od ryzyka ekspozycji na zakażenie (tab. 2.).

Nieuodpornieni dorośli, którzy nie są narażeni na zwiększone ryzyko zakażenia, powinni otrzymać 1 dawkę MMR.

Nieuodpornieni dorośli, u których istnieje zwiększone ryzyko ekspozycji na odrę lub świnkę, powinni otrzymać 2 dawki MMR w odstępie co najmniej 28 dni.

Do grupy zwiększonego ryzyka kontaktu z chorym na odrę lub świnkę należą:

  1. pracownicy placówek opieki zdrowotnej,
  2. studenci szkół wyższych i pomaturalnych,
  3. osoby podróżujące za granicę.

10. Zalecamy, aby wszyscy pracownicy placówek opieki zdrowotnej byli uodpornieni przeciwko odrze, śwince i różyczce.

W celu zapobiegania zachorowaniom i rozprzestrzenianiu się zachorowań w placówkach opieki zdrowotnej instytucje te powinny zagwarantować, że wszyscy pracownicy mają udokumentowaną odporność na odrę, świnkę i różyczkę (p. tab. 2. [p. także Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej – cz. 2. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP) – przyp. red.]). Należy zapewnić łatwy dostęp do tej dokumentacji, co usprawnia postępowanie (np. w czasie epidemii).

11. Nie zalecamy wykonywania badań serologicznych przed przeprowadzeniem szczepienia u pracowników placówki opieki zdrowotnej.

U pracowników uznanych za nieuodpornionych przeciwko odrze, śwince lub różyczce nie zaleca się oznaczania stężenia swoistych przeciwciał w surowicy, chyba że zarząd placówki uzna takie postępowanie za efektywne kosztowo. Nie jest również konieczne wykonywanie badań serologicznych u pracowników, którzy dysponują dokumentem potwierdzającym prawidłowe podanie 2 dawek szczepionki zawierającej wirusa odry i świnki oraz 1 dawki szczepionki zawierającej wirusa różyczki lub innymi dowodami odporności (p. Zalecenie 7.).

12. Zalecamy, aby osoby w wieku ≥6 miesięcy podróżujące za granicę były uodpornione przeciwko odrze, śwince i różyczce.

Odra, świnka i różyczka występują endemicznie w wielu krajach, dlatego uzyskanie odporności przed podróżą zagraniczną ma istotne znaczenie. U wszystkich osób w wieku ≥6 miesięcy planujących podróż lub przeprowadzkę za granicę należy przed wyjazdem ocenić dowody odporności na odrę, świnkę i różyczkę (p. tab. 2.). Osoby uznane za nieuodpornione należy zaszczepić MMR w następujący sposób:

  1. dzieci w wieku 6–11 miesięcy powinny otrzymać 1 dawkę,
  2. dzieci w wieku ≥12 miesięcy i dorośli – 2 dawki w odstępie co najmniej 28 dni.

Dzieci, które zaszczepiono MMR w wieku <12 miesięcy, są potencjalnie podatne na zachorowanie na wszystkie trzy choroby (ze względu na mniejszą immunogenność szczepionki w tym wieku spowodowaną obecnością nabytych biernie od matki swoistych przeciwciał – przyp. red.). Takie dzieci należy dodatkowo zaszczepić 2 dawkami MMR – pierwszą dawką w wieku 12–15 miesięcy (w wieku 12 miesięcy, jeżeli dziecko przebywa w rejonie o dużym ryzyku zachorowania), a drugą dawką – jeśli ryzyko zachorowania nadal jest zwiększone – po upływie co najmniej 28 dni.

13. Zalecamy, aby kobiety w wieku rozrodczym były uodpornione przeciwko różyczce.

W celu profilaktyki zespołu różyczki wrodzonej wszystkie kobiety w wieku rozrodczym (nastoletnie dziewczęta i dorosłe kobiety przed menopauzą) uznane za podatne na różyczkę należy zaszczepić 1 dawką szczepionki MMR. Szczepionki MMR nie należy podawać w czasie ciąży. Po porodzie lub po zakończeniu ciąży nieuodpornione kobiety należy jak najszybciej zaszczepić (w miarę możliwości jeszcze przed wypisaniem z placówki opieki zdrowotnej). Zaszczepione kobiety należy poinformować, że należy unikać zajścia w ciążę przez 28 dni po podaniu MMR (w ChPL dostępnych w Polsce szczepionek MMR producenci podają 1 miesiąc – przyp. red.).

Jeżeli badanie serologiczne u kobiety w wieku rozrodczym zaszczepionej 1 lub 2 dawkami szczepionki zawierającej wirusa różyczki wykazało ujemny lub wątpliwy wynik oceny stężenia swoistych przeciwciał, należy ją zaszczepić 1 dodatkową dawką MMR (łączna liczba dawek nie powinna jednak przekraczać 3). Po rewakcynacji nie zaleca się ponownego oznaczania stężenia swoistych przeciwciał.

14. Zalecamy wykonanie przesiewowych badań serologicznych u wszystkich ciężarnych, które uznano za nieuodpornione przeciwko różyczce.

Należy jedynie oznaczyć stężenie przeciwciał przeciwko różyczce w klasie IgG. Ocena przeciwciał w klasie IgM nie jest konieczna, z wyjątkiem podejrzenia zakażenia wirusem różyczki w niedawnym czasie (np. po kontakcie z chorym na różyczkę). Badając przeciwciała IgM, można wykryć nieswoiste przeciwciała w tej klasie (wynik fałszywie dodatni) lub przewlekle utrzymujące się przeciwciała IgM, co utrudnia interpretację wyniku testu.

15. Zalecamy, aby osoby z bliskiego i domowego kontaktu z pacjentami z niedoborami odporności były uodpornione przeciwko odrze.

Pacjenci z niedoborami odporności należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkich powikłań odry. Wszystkie osoby w wieku ≥12 miesięcy, które nie są odporne na odrę i mają bliski kontakt z takimi pacjentami, powinny otrzymać 2 dawki MMR.

16. Zalecamy podanie 2 dawek MMR wszystkim nieuodpornionym osobom zakażonym HIV, które ukończyły 12. miesiąc życia i u których nie stwierdza się ciężkiego niedoboru odporności.

Kwalifikację do szczepienia umożliwiają następujące parametry wykluczające ciężki niedobór odporności:

  1. u dzieci w wieku ≤5 lat: odsetek limfocytów CD4 ≥15% i/lub liczba CD4 >750/mm3 u dzieci w wieku ≤12 miesięcy i ≥500/mm3 u dzieci w wieku 1–5 lat, utrzymujące się przez ≥6 miesięcy;
  2. u dzieci >5 lat i dorosłych: odsetek CD4 ≥15% i/lub liczba CD4 ≥200/mm3, utrzymujące się przez ≥6 miesięcy.

Pierwszą dawkę MMR należy podać zgodnie z PSO, a drugą w wieku 4–6 lat lub co najmniej 28 dni po podaniu pierwszej dawki. Starsze dzieci i dorośli z nowo rozpoznanym zakażeniem HIV, nieodporni na odrę, świnkę lub różyczkę, powinni jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania otrzymać kompletne szczepienie 2 dawkami MMR, chyba że stwierdzono u nich ciężki niedobór odporności. U osób zakażonych HIV nie należy stosować MMRV (p. Zalecenie 2.).

17. Zalecamy ponowne szczepienie MMR osób zakażonych HIV w okresie okołoporodowym, bez ciężkiego niedoboru odporności, które w przeszłości otrzymały szczepionkę zawierającą wirusa odry, świnki lub różyczki przed wdrożeniem skutecznego leczenia przeciwretrowirusowego.

Takim osobom należy podać 2 dawki MMR z zachowaniem zalecanego odstępu, po ustaleniu skutecznego leczenia przeciwretrowirusowego, jeżeli nie stwierdza się u nich innych dowodów odporności na odrę, świnkę i różyczkę. Jako ustalone skuteczne leczenie przeciwretrowirusowe określa się terapię trwającą ≥6 miesięcy oraz brak laboratoryjnych objawów ciężkiego niedoboru odporności, co ocenia się na podstawie odsetka lub liczby CD4 (p. Zalecenie 16.). Zanim skuteczne leczenie przeciwretrowirusowe stało się powszechnie dostępne, u osób zakażonych HIV stwierdzano suboptymalną odpowiedź na szczepionkę MMR. Obserwowano także szybsze zmniejszanie się stężenia przeciwciał przeciwko odrze. U dzieci zakażonych HIV, u których wcześnie (tj. do 1. rż.) wdrożono skuteczne leczenie przeciwretrowirusowe, liczba komórek pamięci B oraz ich czynność wydają się prawidłowe, podobnie jak odpowiedź na szczepienie przeciwko odrze i różyczce. U dzieci zakażonych HIV, szczepionych przeciwko odrze, śwince i różyczce jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, ponowne podanie MMR po ustaleniu skutecznego leczenia przeciwretrowirusowego zwiększyło odsetek dzieci z wykrywalnymi przeciwciałami przeciwko odrze, różyczce i śwince z odpowiednio 45–65%, 55–80% i 52–59% do odpowiednio 64–90%, 80–100% i 78%.

Postępowanie w czasie epidemii odry, świnki lub różyczki

18. Zalecamy ocenę dowodów odporności u wszystkich osób, u których istnieje ryzyko kontaktu z chorym na odrę, świnkę lub różyczkę.

Osoby uznane za nieuodpornione należy poddać szczepieniu, o ile nie występują przeciwwskazania. W przypadku dużego ogniska epidemicznego, obejmującego dzieci w wieku przedszkolnym (1–4 lat) lub osoby dorosłe zaszczepione 1 dawką MMR, należy rozważyć podanie drugiej dawki szczepionki.

19. Sugerujemy, aby niemowlęta w wieku ≥6 miesięcy zaszczepić MMR, jeżeli ryzyko zachorowania na odrę jest zwiększone.

Dzieci, które szczepionkę MMR otrzymały przed ukończeniem 12 miesięcy, wymagają jednak ponownego podania 2 dawek szczepionki z zachowaniem zalecanego odstępu pomiędzy dawkami. Pierwszą z tych dawek należy podać nie wcześniej niż w wieku 12 miesięcy.

20. Zalecamy, aby w przypadku epidemii w placówce opieki zdrowotnej uzupełnić szczepienie MMR u nieuodpornionych pracowników.

W czasie epidemii odry lub świnki w placówkach opieki zdrowotnej nieuodpornionym pracownikom należy podać 2 dawki MMR (z zachowaniem minimalnego odstępu). Podobnie w czasie epidemii różyczki należy zalecić 1 dawkę MMR tym pracownikom, których uznano za nieuodpornionych przeciwko różyczce. Nie zaleca się wykonywania badań serologicznych przed szczepieniem, ponieważ w celu zatrzymania transmisji choroby konieczne jest jak najszybsze przeprowadzenie szczepień. W związku z tym należy zapewnić łatwy dostęp do dokumentacji umożliwiającej określenie stanu uodpornienia pracownika (p. Postępowanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 3 . Zalecenia ACIP – przyp. red.).

21. Zalecamy, aby po kontakcie z chorym na odrę nieuodpornione osoby zaszczepić szczepionką MMR, jeżeli nie istnieją przeciwwskazania.

Szczepionka MMR podana w ciągu 72 godzin po ekspozycji na odrę może zapobiec zachorowaniu lub złagodzić przebieg choroby. U osób w wieku ≥12 miesięcy, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do szczepienia, preferuje się podanie MMR zamiast immunoglobuliny. Jeżeli po kontakcie nie doszło do zakażenia, szczepienie zapewni ochronę w razie kolejnej ekspozycji. Jeżeli po kontakcie dojdzie do zachorowania, szczepienie MMR w okresie bezobjawowym lub zwiastunowym odry nie zwiększa ryzyka wystąpienia NOP.

22. Zalecamy, aby nieuodpornionym osobom, których nie można zaszczepić MMR (ze względu na przeciwwskazania lub brak zgody), po kontakcie z chorym na odrę podać immunoglobulinę.

Podanie nieuodpornionym osobom immunoglobuliny w ciągu 6 dni po kontakcie z chorym na odrę może zapobiec zachorowaniu lub złagodzić przebieg choroby. Dostępne są preparaty immunoglobuliny podawane domięśniowo (IGIM), dożylnie (IGIV) i podskórnie (IGSC). W porównaniu z IGIM, IGIV można podawać w większych dawkach, dzięki czemu pacjent otrzymuje ochronne przeciwciała w większym stężeniu. Jednak wykorzystanie IGIV w praktyce klinicznej wiąże się z większym kosztem terapii i koniecznością podawania preparatu w warunkach szpitalnych przez wyszkolony personel przy odpowiednim monitorowaniu pacjenta.

Zalecana dawka IGIM wynosi 0,5 ml/kg mc. (maks. 15 ml), a IGIV – 400 mg/kg mc.

Nie jest znana optymalna dawka IGIM zapewniająca ochronę przed zachorowaniem na odrę po kontakcie, jednak dostępne dane wskazują, że efekt działania IGIM zależy od stężenia swoistych przeciwciał – większe stężenia wiążą się ze skuteczniejszą ochroną. U kobiet ciężarnych i pacjentów z ciężkim niedoborem odporności preferuje się IGIV.

Immunoglobulinę powinny otrzymać osoby z grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań odry:

  1. niemowlęta – niemowlętom w wieku 6–11 miesięcy zamiast immunoglobuliny można podać szczepionkę MMR do 72 godzin po ekspozycji,
  2. kobiety ciężarne z nieudokumentowaną odpornością na odrę,
  3. pacjenci z ciężkim niedoborem odporności: pierwotnym, osoby po przeszczepieniu szpiku (co najmniej do 12 mies. po zakończeniu leczenia immunosupresyjnego lub dłużej w przypadku rozwinięcia się choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi [graft-versus-host disease]), chorzy na ostrą białaczkę limfoblastyczną (co najmniej do 6 mies. po zakończeniu leczenia immunosupresyjnego), a także osoby chore na AIDS lub zakażone HIV z ciężkim upośledzeniem odporności (p. Zalecenie 16.), osoby chore na AIDS lub zakażone HIV, które nie otrzymały MMR od czasu wdrożenia skutecznego leczenia przeciwretrowirusowego. Niektórzy eksperci uwzględniają w tej grupie także pacjentów zakażonych HIV, którzy nie dysponują aktualnymi badaniami liczby/odsetka limfocytów CD4 lub aktualnym dokumentem potwierdzającym odporność na odrę. Pacjenci z wymienionych powyżej grup powinni otrzymać profilaktycznie IGIV niezależnie od wcześniej przebytych szczepień, ponieważ ochrona poszczepienna może być suboptymalna. Jeżeli pacjent jest już leczony IGIV, dawka wynosząca co najmniej 400 mg/kg mc. podana w ciągu 3 tygodni przed ekspozycją na odrę powinna zabezpieczać przed zakażeniem. W przypadku terapii IGSC wystarczającą dawką chroniącą przed zakażeniem przez 2 kolejne tygodnie powinno być 200 mg/kg mc.

Immunoglobulinę można podać również innym nieuodpornionym osobom po ekspozycji, lecz w pierwszej kolejności należy ją zastosować w przypadku istotnego bliskiego kontaktu z chorym (np. w środowisku domowym, w żłobkach i przedszkolach, w klasach szkolnych). U osób z kontaktu uznanych za nieodporne na odrę można wykonać szybki test antygenowy wykrywający swoiste przeciwciała IgG, pod warunkiem że nie opóźni to podania immunoglobuliny.

Immunoglobulina nie jest natomiast zalecana u osób, które otrzymały w wieku ≥12 miesięcy 1 dawkę szczepionki zawierającej wirusa odry, chyba że stwierdza się u nich ciężki niedobór odporności.

23. Zalecamy, aby u nieuodpornionych osób, którym po kontakcie z odrą podano immunoglobulinę, przeprowadzić następnie szczepienie MMR, o ile nie występują przeciwwskazania.

Szczepienie MMR należy wykonać wyłącznie u osób, które ukończyły 12 miesięcy. MMR należy podać nie wcześniej niż 6 miesięcy po podaniu IGIM i 8 miesięcy po podaniu IGIV.

24. Nie zalecamy stosowania szczepionki MMR w profilaktyce poekspozycyjnej świnki i różyczki.

Szczepienie MMR po ekspozycji na świnkę lub różyczkę nie zapobiega zachorowaniu ani nie wpływa na przebieg kliniczny choroby. (Identyfikacja osób z kontaktu jest jednak dobrą okazją do zaproponowania szczepienia. Jeżeli po kontakcie nie doszło do zakażenia, szczepienie może zapewnić ochronę w razie ponownej ekspozycji. Podanie MMR w okresie wylęgania świnki lub różyczki nie zaostrzy przebiegu choroby – przyp. red.)

25. Sugerujemy, aby w szczególnych sytuacjach – w celu opanowania ognisk epidemicznych świnki – rozważyć podanie trzeciej dawki szczepionki MMR.

Przeprowadzono 2 badania oceniające podanie w trakcie epidemii świnki trzeciej dawki MMR dzieciom i młodzieży, które otrzymały już 2 dawki tego preparatu. W jednym z tych badań wykazano, że w porównaniu z okresem przed interwencją ogólna liczba osób, która zachorowała po kontakcie z chorym, była o 76% mniejsza, a wśród uczniów zaszczepionych trzecią dawką MMR – o 96% mniejsza. Jednak rewakcynację rozpoczęto w czasie, gdy liczba zachorowań zaczęła się już zmniejszać. Dodatkowo w okresie 22–42 dni po szczepieniu zarejestrowano mało zachorowań, dlatego bezpośrednia ocena skuteczności rzeczywistej trzeciej dawki MMR nie była możliwa. W drugim badaniu zaobserwowano ponad 2-krotnie mniej zachorowań po kontakcie z chorym wśród uczniów zaszczepionych trzecią dawką, jednak różnica ta nie była istotna statystycznie.

Dostępne obecnie dane naukowe są zatem niewystarczające do sformułowania zaleceń dotyczących zastosowania trzeciej dawki MMR w kontroli ognisk epidemicznych świnki. Według ekspertów CDC taką interwencję można rozważyć przy spełnieniu następujących kryteriów:

  1. duży (>90%) odsetek populacji zaszczepionej 2 dawkami MMR;
  2. środowisko o dużym ryzyku istotnego kontaktu z chorym (np. szkoła, placówka opieki zdrowotnej);
  3. transmisja zakażenia utrzymująca się przez co najmniej 2 tygodnie przy dużej liczbie osób chorujących po ekspozycji (>5 zachorowań po kontakcie/ 1000 osób).

26. Nie zalecamy stosowania immunoglobuliny w profilaktyce poekspozycyjnej różyczki i świnki.

Nie wykazano skuteczności immunoglobuliny w zapobieganiu zachorowaniom na świnkę i różyczkę po kontakcie z chorym.

(w oryginale 339 pozycji piśmiennictwa)

Komentarz

prof. dr hab. med. Jacek Wysocki
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego
w Poznaniu, Samodzielny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

Opublikowane zalecenia ACIP dotyczące zapobiegania zachorowaniom na odrę, świnkę i różyczkę oraz profilaktyki różyczki wrodzonej nie wnoszą fundamentalnych zmian do naszej dotychczasowej wiedzy, ale warto się z nimi zapoznać, gdyż opierają się na bardzo długim doświadczeniu w stosowaniu szczepień przeciwko wyżej wymienionym chorobom w kraju o doskonałym systemie nadzoru epidemiologicznego. Warto przypomnieć, że w Stanach Zjednoczonych szczepionkę przeciwko odrze wprowadzono do powszechnego stosowania w 1963, przeciwko śwince w 1967, a przeciwko różyczce w 1969 roku. W 2000 roku World Health Organization (WHO) uznała, że w Stanach Zjednoczonych osiągnięto eliminację odry, co oznacza, że mogą nadal występować pojedyncze przypadki, często zawleczone z zewnątrz, ale nie ma już zjawiska endemicznego rozprzestrzeniania się zakażenia w populacji.1

Polski lekarz praktyk znajdzie w zaleceniach ACIP kilka interesujących informacji przydatnych w naszych warunkach. Autorzy odnoszą się między innymi do podawania więcej niż 2 dawek szczepionek typu MMR. W odniesieniu do opanowania ogniska świnki zastosowano trzecią dawkę szczepionki i choć wyniki nie były znamiennie lepsze, to jednak okazało się, że trzecia dawka szczepionki nie wiąże się z pojawianiem się poważnych niepożądanych odczynów poszczepiennych, a co najwyżej ze zwiększeniem liczby reakcji miejscowych.2,3 W Polsce spotykamy się często z pytaniem o ewentualne skutki podawania trzeciej dawki szczepionki MMR, jeśli nieznana jest historia szczepień dziecka.

Interesujące są także dane na temat większej skuteczności dwóch dawek szczepionek zawierających składnik świnkowy. W pracy cytowanej w zaleceniach wykazano, że ryzyko zachorowania na świnkę wśród uczniów, którzy otrzymali tylko jedną dawkę szczepionki, było 5-krotnie większe niż wśród uczniów, którzy otrzymali dwie dawki.4 Te dane są interesujące i uzasadniają zalecenia polskiego Programu Szczepień Ochronnych (PSO), aby każda osoba do 19. roku życia otrzymała 2 dawki szczepionki typu MMR.

Warto zwrócić uwagę, że w zaleceniach ACIP przyjmuje się jako wiarygodny dowód odporności na różyczkę udokumentowane podanie 1 dawki szczepionki zawierającej atenuowany wirus różyczki. Pozostaje to w pewnej sprzeczności z zapisem w II części polskiego PSO – Szczepienia zalecane niefinansowane ze środków znajdujących się w budżecie ministra właściwego do spraw zdrowia. Zgodnie z tym zapisem rekomenduje się podawanie szczepionki MMR „młodym kobietom, zwłaszcza pracującym w środowiskach dziecięcych (przedszkola, szkoły, szpitale, przychodnie) dla zapobiegania różyczce wrodzonej, szczególnie nieszczepionym w 13. roku życia lub jeżeli od szczepienia podstawowego w 13. roku życia minęło więcej niż 10 lat.” Z tego porównania wynika, że nie ma merytorycznych podstaw do doszczepiania kobiet planujących ciążę, które były szczepione przeciwko różyczce >10 lat temu. Aby mieć pełny obraz sytuacji, należy jednak przytoczyć zalecenie 13., według którego, „jeżeli badanie serologiczne u kobiety w wieku rozrodczym zaszczepionej 1 lub 2 dawkami szczepionki zawierającej wirusa różyczki wykazało ujemny lub wątpliwy wynik oceny swoistych przeciwciał, należy ją zaszczepić 1 dodatkową dawką MMR (łączna liczba dawek nie powinna jednak przekraczać 3)”. Być może ta większa ostrożność polskiego PSO w zakresie zapobiegania różyczce u kobiet w wieku rozrodczym jest uzasadniona złą sytuacją epidemiologiczną różyczki w Polsce. W okresie od stycznia do końca lipca 2013 roku w naszym kraju zanotowano 35 752 zachorowania, a w ubiegłym roku, w analogicznych okresie – 4395 przypadków. Chociaż serologicznie potwierdzono niewielki odsetek zachorowań, to jednak sytuacja jest niepokojąca, zwłaszcza że 81% zachorowań dotyczy młodych mężczyzn w wieku 15–29 lat.5,6 Jest to niewątpliwie następstwo przyjętej w Polsce strategii zapobiegania różyczce wrodzonej, zgodnie z którą w latach 1989–2003 szczepieniom poddawano tylko dziewczynki przed osiągnięciem dojrzałości płciowej. Pozostała nieuodporniona duża grupa mężczyzn, która – chorując na różyczkę – obecnie stwarza duże zagrożenie dla nieuodpornionych kobiet w wieku rozrodczym.

Interesujące są nowe zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce dzieci zakażonych HIV w okresie okołoporodowym. Na podstawie wcześniejszych obserwacji okazało się, że odpowiedź na szczepionki typu MMR przed wprowadzeniem nowoczesnej, skutecznej terapii antyretrowirusowej była suboptymalna. Odpowiedź humoralna na podane antygeny była zróżnicowana, ale generalnie mniejsza niż u zdrowych, a stężenie stężenie powstałych przeciwciał przeciwko wirusowi odry szybko się zmniejszało.7-9 Z tych obserwacji wynikają przedstawione przez ACIP zalecenia, aby pacjentom zakażonym HIV w okresie okołoporodowym, bez ciężkiego niedoboru odporności, którzy w przeszłości otrzymali szczepionkę zawierającą wirus odry, świnki lub różyczki przed wdrożeniem skutecznego lecenia antyretrowirusowego, podać ponownie 2 dawki MMR z zachowaniem zalecanego odstępu, po ustaleniu skutecznego leczenia przeciwretrowirusowego (zalecenie 17.). Te szczególne zalecenia pozostają w związku z obserwacjami klinicznymi, które wskazują, że zakażenie wirusem odry u chorych zakażonych HIV może mieć bardzo ciężki przebieg.10

Zalecenia ACIP dotyczące zastosowania preparatów immunoglobulin w profilaktyce poekspozycyjnej odry są mniej przydatne dla lekarza praktyka w Polsce, gdyż preparaty domięśniowe i podskórne są trudno dostępne, a preparaty dożylne z uwagi na cenę i warunki bezpiecznego podania (pobyt szpitalny) są stosowane głównie u osób z ciężką immunosupresją (osoby po przeszczepieniach narządów, poddawane intensywnej chemioterapii). Rekomendacje ACIP zawierają nie tylko wskazówki dotyczące postępowania profilaktycznego, ale także szereg interesujących podsumowań opublikowanych wyników badań, dlatego zasługują na uwagę wszystkich lekarzy zajmujących się profilaktyką chorób zakaźnych.

Piśmiennictwo do komentarza
1. CDC: Absence of transmission of the d9 measles virus – Region of the Americas, November 2002-March 2003. MMWR, 2003; 52: 228–229
2. Ogbuanu I., Kutty P., Hudson J. i wsp.: Impact of the third dose of measles-mumps-rubella vaccine on a mumps outbreak. Pediatrics, 2012; 130: 1567–1574
3. Nelson G., Aguon A., Valencia E. i wsp.: Epidemiology of a mumps outbreak in a highly vaccinated island population and use of a third dose of measles-mumps-rubella vaccine for outbreak control – Guam 2009–2010. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32: 374–380
4. Hersh B., Fine P., Kent W. i wsp.: Mumps outbreak in a highly vaccinated population. J. Pediatr., 1991; 119: 187–193
5. Zachorowania na wybrane choroby zakaźne w Polsce od 1 stycznia do 31 lipca 2013 r. oraz w porównywalnym okresie 2012 r. Zakład Epidemiologii NIZP-PZH, Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Ludzi GIS. http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2013/INF_13_07B.pdf (cyt. 14.08.2013)
6. Paradowska-Stankiewicz M., Czarkowski M., Derrough T. i wsp.: Ongoing outbreak of rubella among young male adults in Poland: increased risk of congenital rubella infections. Eurosurveillance, 2013; 18 (21): 2–6
7. Brena A., Cooper E., Cabral H. i wsp.: Antibody response to measles and rubella vaccine by children with HIV infection. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., 1993; 6: 1125–1129
8. Moss W., Clements C., Halsey N.: Immunization of children at risk of infection with human immunodeficiency virus. Bull World Health Organ, 2003; 81: 61–70
9. Arpadi S., Markowitz L., Baughman A. i wsp.: Meales antibody in vaccinated human immunodeficiency virus type1-infected children. Pediatrics, 1996; 97: 653–657
10. CDC. Mealses in HIV-infected children, United States. MMWR, 1988; 37: 183–186

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Warszawa – 20–21 października 2017 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2017 - Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań