Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A

Epidemiologia

Jedynym rezerwuarem wirusa zapalenia wątroby typu A (HAV) jest człowiek. Zakażenie HAV jest na całym świecie przyczyną ~1,4 mln przypadków ostrego WZW rocznie. Do krajów o wysokiej endemiczności (>90% serododatniej populacji w wieku <10 lat) należą kraje Azji Południowej oraz Afryki Środkowej i Południowej o złych warunkach sanitarnych. Regiony o pośredniej endemiczności (≥50% serododatniej populacji <15 lat) to Azja Środkowa, Ameryka Łacińska, Afryka Północna i Bliski Wschód. Niską endemiczność (≥50% serododatniej populacji <30 lat rejestruje się w Azji Wschodniej i Południowo-Wschodniej, na Karaibach oraz w Europie Środkowej i Wschodniej. Występują zachorowania sporadyczne i grupowe (spowodowane skażoną żywnością). W Europie przeciwciała anty-HAV w klasie IgG (co świadczy o przebytym zakażeniu HAV) stwierdza się u 7% dzieci do 15. rż. i u 70% osób po 20. rż. (w Skandynawii u 15% populacji ogólnej). Ryzyko zakażenia w środowisku chorego wynosi 15–20%.
Polska od lat 80. XX w. do 2017 r. należała do obszaru o niskiej endemiczności; z początkiem XXI w. zapadalność wynosiła 0,09–1,7 (śr. 0,4)/100 000 osób (np. w 2016 r. rozpoznano 35 przypadków). Chorowały przede wszystkim osoby podróżujące do obszarów o wysokiej endemiczności (najczęściej do Egiptu). W 2017 r. nastąpił gwałtowny, 85-krotny wzrost zapadalności: do końca 2017 r. rozpoznano 3072 przypadki, a do połowy czerwca 2018 r. – 812 (zapadalność 2,11/100 000 osób). Zwiększoną zapadalność odnotowano także w innych krajach rozwiniętych (w tym w Europie, Ameryce Północnej i Australii).

Etiologia i patogeneza

HAV jest wirusem RNA z rodziny Picornaviridae (tab. 1.). Zakażenie następuje najczęściej na drodze pokarmowej, możliwe jest również zakażenie podczas kontaktu seksualnego (zwłaszcza analnego) oraz (bardzo rzadko) przez skażone igły u narkomanów. HAV jest wydalany z kałem przez 1–2 tyg. przed wystąpieniem i ~1 tydz. po wystąpieniu objawów klinicznych. Wiremia występuje w okresie wylęgania choroby i do 30 dni fazy ostrej. W okresie początkowym choroba jest prawdopodobnie skutkiem niszczenia hepatocytów w wyniku efektu cytopatycznego wirusa, a następnie odpowiedzi komórkowej (limfocyty T i NK) na jego antygeny.

Czynniki ryzyka:
   1) bliski kontakt z chorym (zwłaszcza wspólne mieszkanie)
   2) kontakt domowy lub zawodowy z dziećmi uczęszczającymi do żłobka lub przedszkola
   3) podróż do kraju endemicznego występowania HAV (np. basen Morza Śródziemnego, kraje Europy Wschodniej i Rosja, kraje rozwijające się)
   4) spożywanie owoców morza, zwłaszcza skorupiaków i surowych ostryg
   5) seksualne kontakty analne (szczególnie MSM)
   6) usuwanie odpadów komunalnych i płynnych nieczystości oraz konserwacja służących do tego urządzeń.

Obraz kliniczny

W zależności od dominujących objawów wyróżnia się postaci:
   1) bezżółtaczkową (najczęstsza)
   2) z żółtaczką
   3) cholestatyczną.
Choroba często przebiega bezobjawowo lub subklinicznie. Objawy podmiotowe są zmienne; najczęściej występują: męczliwość, nudności, wymioty, ból brzucha, mięśni i stawów, a w postaci cholestatycznej – świąd skóry. W okresie prodromalnym może się pojawić nieznaczne powiększenie wątroby, a w postaciach z żółtaczką ściemnienie moczu i rozjaśnienie stolca.

Przebieg naturalny

Objawy ostre ustępują po kilku dniach. Zwiększona aktywność aminotransferaz utrzymuje się przeciętnie przez 3–4 tyg. Zdarzają się nawroty do 3. mies. od pierwszego epizodu. U chorych z żółtaczką choroba trwa średnio 6 tyg. i rzadko przekracza 3 mies. (postacie cholestatyczne). HAV nie wywołuje przewlekłego zapalenia wątroby.

Rozpoznanie

Badania pomocnicze

   1. Identyfikacja czynnika etiologicznego
W ostrej fazie zakażenia w surowicy pojawiają się przeciwciała anty-HAV klasy IgM (mogą się utrzymywać do 4–6 mies.), zastępowane stopniowo przez anty-HAV klasy IgG (pozostają do końca życia).
   2. Inne badania laboratoryjne
Zarówno w postaciach objawowych, jak i bezobjawowych różnego stopnia zwiększenie aktywności ALT i AST (z przewagą ALT). Postać żółtaczkowa przebiega najczęściej bez cholestazy, z hiperbilirubinemią mieszaną (zwiększenie stężenia bilirubiny wolnej i sprzężonej). W postaci cholestatycznej dodatkowo występuje zwiększenie aktywności ALP i GGT. Wydłużenie PT o >5 s sugeruje rozwijającą się ostrą niewydolność wątroby.
   3. Badanie morfologiczne
Biopsja wątroby zazwyczaj nie jest konieczna do rozpoznania ostrego WZW – z wyjątkiem przypadków wątpliwych. Ostre WZW charakteryzuje się uogólnionym zwyrodnieniem balonowatym i kwasochłonnym hepatocytów (zwłaszcza wokół żył środkowych, a także śródzrazikowo), martwicą hepatocytów wokół żył środkowych z odczynem zapalnym z komórek jednojądrowych, licznych makrofagów oraz nielicznych granulocytów w obrębie całego zrazika.

Kryteria rozpoznania

Ze względu na możliwość występowania postaci bezobjawowych oraz podobny obraz kliniczny WZW niezależnie od etiologii, jedynym kryterium diagnostycznym jest stwierdzenie przeciwciał anty-HAV w klasie IgM w surowicy (lub RNA HAV, jednak to badanie nie jest dostępne rutynowo w praktyce klinicznej). Jest to zawsze dowód świeżego zakażenia, niezależnie od aktywności aminotransferaz w surowicy.
W związku ze wzrostem częstości występowania ostrego WZW typu A w Polsce oraz możliwym bezobjawowym przebiegiem tego zakażenia konieczne jest oznaczenie przeciwciał anty-HAV w klasie IgM i IgG u osób z przypadkowo wykrytą zwiększoną aktywnością aminotransferaz. Jeżeli stwierdza się tylko przeciwciała w klasie IgG, szczególnie przy zwiększonej aktywności ALT, konieczne jest powtórzenie oznaczenia po miesiącu. Zmniejszanie się stężenia przeciwciał może świadczyć o późnym okresie zakażenia (w fazie rezolucji, już po zaniku anty-HAV IgM). Kolejne oznaczenie anty-HAV IgG powinno się wykonać po upływie kolejnego miesiąca.

Rozpoznanie różnicowe

   1) ostre zapalenie wątroby lub zaostrzenie zapalenia przewlekłego o innej etiologii infekcyjnej (wirusowej, bakteryjnej [leptospiroza, listerioza, bruceloza, tularemia, bartoneloza, gruźlica])
   2) toksyczne uszkodzenie wątroby, takie jak: polekowe, alkoholowe, zatrucie muchomorem sromotnikowym
   3) kamica przewodu żółciowego wspólnego
   4) marskość wątroby
   5) autoimmunologiczne zapalenie wątroby
   6) niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby
   7) choroba Wilsona
   8) ostre niedokrwienie wątroby (np. w wyniku wstrząsu)
   9) ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych
   10) przerzuty nowotworowe do wątroby

Leczenie

Nie ma leczenia przyczynowego, a objawowe stosuje się w przypadkach o cięższym przebiegu lub z powikłaniami, w których konieczna może być także hospitalizacja. Celem leczenia jest utrzymanie odpowiedniego stanu odżywienia i nawodnienia.

Leczenie niefarmakologiczne

   1. Odpoczynek
Ograniczenie aktywności fizycznej w okresie ostrym i przez miesiąc wczesnej rekonwalescencji. W razie nasilonego uczucia zmęczenia – leżenie w łóżku w okresie ostrym.
   2. Dieta i leczenie płynami
Dieta odpowiednia do zapotrzebowania energetycznego (dla dorosłych 8400 kJ/d, tj. 2000 kcal/d): 70% łatwo przyswajalne węglowodany, 10–20% tłuszcze i 10% białka, ze stopniowym rozszerzaniem zgodnie z indywidualną tolerancją. Powrót do zwykłej diety w ciągu pół roku. W razie nasilonych wymiotów i pojawienia się objawów odwodnienia konieczne nawadnianie i żywienie przez zgłębnik (dożołądkowy lub dojelitowy) lub pozajelitowe. Zakaz spożywania alkoholu przez pół roku, a znaczne ograniczenie do roku.
   3. Unikanie niektórych leków
W okresie ostrym i rekonwalescencji należy unikać leków metabolizowanych w wątrobie lub wywołujących cholestazę.

Leczenie farmakologiczne

Nie ma swoistego leczenia przeciwwirusowego.
W razie nasilonego świądu w przebiegu uporczywej cholestazy można spróbować podawać cholestyraminę (8–16 g/d w 3–4 porcjach p.o.) lub kwas ursodeoksycholowy (UDCA, 15 mg/kg/d w 2–3 dawkach podzielonych p.o.). Skuteczności cholestyraminy nie udowodniono jednak w badaniach z randomizacją, a wyniki badań nad UDCA w świądzie towarzyszącym innym chorobom wątroby z cholestazą nie są jednoznaczne.

Monitorowanie

W okresie ostrym choroby kontrola co tydzień obejmująca ocenę kliniczną (w tym w kierunku objawów encefalopatii) i oznaczanie PT w celu wczesnego rozpoznania rozwijającej się ostrej niewydolności wątroby. Kontrola kliniczna, aktywności aminotransferaz i – jeśli to konieczne – stężenia bilirubiny w surowicy co miesiąc, do czasu normalizacji.

Powikłania

Bardzo rzadko (~0,2% przypadków), częściej u osób po 50. rż. i z przewlekłą chorobą wątroby na innym tle, występuje nadostre lub piorunujące zapalenie (ostra niewydolność wątroby). Rzadko zdarza się również uszkodzenie nerek przez kompleksy immunologiczne, a przy predyspozycji genetycznej zakażenie HAV może wyzwolić autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

Sytuacje szczególne

Choroba może mieć cięższy przebieg u osób po 50. rż., z przewlekłą chorobą wątroby i niedożywionych.
Nie ma wpływu na przebieg ciąży i nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, choć można rozważyć podanie niemowlęciu naturalnej immunoglobuliny ludzkiej.

Rokowanie

Rokowanie jest dobre, choć przebieg może być przedłużony do kilku miesięcy, z nawrotami. Śmiertelność szacuje się na 0,14%. Ryzyko zgonu, najczęściej z powodu nadostrego lub piorunującego zapalenia (ostrej niewydolności wątroby), u chorych po 40 rż. jest jednak 20-krotnie większe niż u młodszych pacjentów.

Wpływ na aktywność życiową

W ciągu tygodnia po wystąpieniu objawów klinicznych chory nie powinien przygotowywać posiłków dla innych i powinien się powstrzymać od kontaktów seksualnych. W niepowikłanym WZW typu A pełny powrót do normalnej aktywności życiowej i pracy następuje w czasie <6 mies.

Zapobieganie

Metody swoiste

Szczepienie ochronne i immunoprofilaktyka bierna – p. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych. W Polsce szczepionych jest <40 000 osób rocznie (dane z 2012 r.) z tendencją malejącą, co może doprowadzić do wzrostu częstości zachorowań. W związku ze wzrostem zapadalności w 2017 r. należy informować o zaleceniu szczepienia osób z kontaktu z zakażonymi, jak również mężczyzn odbywających stosunki seksualne z mężczyznami (MSM).

Metody nieswoiste

   1. Utrzymywanie wysokiego standardu higieny – ma podstawowe znaczenie. Szczególne ważne jest staranne mycie rąk po pobycie poza domem i po skorzystaniu z publicznych sanitariatów.
   2. Obowiązek zgłaszania do PSSE: tak.