WZW typu B jest wywoływane przez wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV).
Epidemiologia
Jedynym rezerwuarem HBV jest człowiek. Istnieją 3 drogi
zakażenia: pozajelitowa (głównie przez krew), płciowa i okołoporodowa. Według WHO na świecie ~2 mld ludzi
przebyło zakażenie HBV, a w 2015 r. 257 mln chorowało
na przewlekłe WZW typu B (p. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B), a rocznie z powodu ostrego zakażenia lub jego późnych powikłań
umiera ~600 000. Zapadalność jest duża w: krajach Europy
Wschodniej i Azji Południowo-Wschodniej,
Chinach, Rosji, byłych azjatyckich republikach Związku Radzieckiego,
Afryce, Ameryce Środkowej i Południowej oraz na wyspach
Oceanu Spokojnego.
W Polsce pod koniec lat 70. i do połowy 80. XX w. przeciętna
zapadalność wynosiła ~40/100 000 i od tej pory
stopniowo się zmniejsza – w 2017 r. zarejestrowano 54 przypadki
ostrego WZW typu B (zapadalność 0,14/100 000) i 3318 nowych przypadków przewlekłego WZW (zapadalność
8,64/100 000). Jest to związane z poprawą sterylizacji
sprzętu i materiałów medycznych oraz z programem
powszechnych szczepień. Zachorowania podlegają
obowiązkowi zgłaszania do właściwych stacji sanitarno-epidemiologicznych.
Etiologia i patogeneza
HBV należy do rodziny Hepadnaviridae (8 genotypów,
A–H z dominacją A; tab. 1.). Powielenie DNA HBV
odbywa się na matrycy RNA poprzez aktywność RNA-zależnej polimerazy DNA o cechach rewertazy. W procesie
replikacji powstaje dwuniciowy kolisty cccDNA (covalently
closed circular DNA; 10–15 kopii w 1 hepatocycie).
Jest on bardzo oporny na leki przeciwwirusowe, a jego
przetrwanie jest odpowiedzialne za nawroty zakażenia
po leczeniu anty-HBV.
Na powierzchni HBV znajduje się m.in. glikoproteina
„s” (antygen HBs – HBsAg), a w rdzeniu zawierającym
DNA HBV i polimerazę DNA – materiał antygenowy
HBcAg. Zakażony hepatocyt wytwarza niezakaźne cząstki
HBsAg oraz kompletne, zakaźne wiriony w proporcji
od 1000:1 do 10 000:1. Oprócz kompletnych wirionów i HBsAg we krwi, płynach ustrojowych i wydzielinach
znajduje się także HBeAg pochodzący ze wspólnej z HBcAg
cząsteczki białkowej (niektóre mutanty nie wytwarzają
HBeAg). W surowicy nie występuje natomiast HBcAg,
który jest zlokalizowany tylko wewnątrz hepatocytów. HBeAg oraz DNA HBV są markerami
intensywnej replikacji wirusa i dużej zakaźności chorego.
Zakażenie HBV jest związane z syntezą przeciwciał
skierowanych przeciwko antygenom wirusa: anty-HBc w klasie IgM i IgG, anty-HBe oraz anty-HBs. Powstające z ich udziałem kompleksy immunologiczne (zwłaszcza
HBsAg–anty-HBs) są przyczyną niektórych pozawątrobowych
objawów i powikłań WZW typu B (np. guzkowe
zapalenie tętnic, kłębuszkowe zapalenie nerek, a w okresie
prodromalnym przypominających chorobę posurowiczą).
HBV nie wywołuje bezpośredniego efektu cytopatycznego. W ostrym WZW typu B kończącym się wyleczeniem
występuje silna odpowiedź cytotoksyczna limfocytów T i komórek NK; dużą rolę odgrywa ponadto niszczenie hepatocytów
przez cytokiny uwalniane na drodze nieswoistej,
jak również hamowanie replikacji HBV bez powodowania
śmierci zakażonej komórki. Rozwój przewlekłego zapalenia
wątroby jest związany ze zbyt słabą, nieadekwatną
do potrzeb eradykacji HBV odpowiedzią immunologiczną
na jego antygeny, przede wszystkim na HBcAg i HBeAg.
Czynniki i grupy ryzyka (u ~30% chorych nie stwierdza
się znanych czynników ryzyka):
1) bliski kontakt z chorym na ostre lub przewlekłe WZW
typu B (wspólne mieszkanie, partner seksualny)
2) inwazyjne procedury diagnostyczne lub lecznicze, leczenie
preparatami krwi, hemodializa, tatuaże i inne
zabiegi z naruszeniem ciągłości skóry
3) wielu partnerów seksualnych
4) uzależnienie od narkotyków dożylnych
5) narażenie zawodowe na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi
(pracownicy służby zdrowia, personel instytucji
opiekuńczych dla osób umysłowo upośledzonych)
6) więźniowie.
Tabela 1. Cechy biologiczne, epidemiologiczne i kliniczne głównych wirusów hepatotropowych | |||||
---|---|---|---|---|---|
Cecha | A | B | C | D | E |
średnica wirionu (nm) | 27 | 42 | 40–100 | 36 | 27–34 |
kwas nukleinowy | RNA | DNA | RNA | RNA | RNA |
okres wylęgania: | |||||
zakres (dni) | 15–49 | 28–160 | 15–160 | 21–140 | 15–65 |
średnio (dni) | 30 | 70–80 | 50 | 35? | 40 |
wirus w kale | tak | nie | nie | nie | tak |
zakażenie fekalno-oralne | tak | nie | nie | nie | tak |
zakażenie przez krew, kontakt seksualny | rzadko | tak | tak | tak | tak (krew, HEV 3) |
zakażenie okołoporodowe | nie | tak | tak | tak | nie |
zakażenia wertykalne (przez łożysko) | nie | tak | tak? | tak | nie |
zakażenia rodzinne | tak | tak | tak? | tak | tak |
nosicielstwo (przewlekłe) | nie | tak | tak | tak | tak (HEV 3) |
ryzyko: | |||||
przewlekłego zapalenia wątroby | nie | tak | tak | tak | tak (HEV 3) |
marskości wątroby | nie | tak | tak | tak | nie |
pierwotnego raka wątroby | nie | tak | tak | nie? | nie |
szczepionka | tak | tak | nie | taka | tak (Chiny) |
występowanie w Polsce | takb | takb | takb | tak | tak/niec |
a Szczepienia anty-HBV są jednocześnie szczepieniami anty-HDV. b występowanie częste c udowodnione zawleczenie z Azji; brak badań nad występowaniem zakażeń HEV 3 i HEV 4 |
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny nie różni się istotnie od WZW typu A, z tendencją do wolniejszego narastania objawów. W okresie prodromalnym (od kilku dni do kilku tygodni) u 5–15% chorych mogą występować objawy przypominające chorobę posurowiczą, w tym uporczywy ból mięśni i stawów (związane z obecnością kompleksów immunologicznych), ustępujące po pojawieniu się żółtaczki. Zakażenie może też przebiegać bezobjawowo.
Przebieg naturalny
W porównaniu z WZW typu A przebieg jest na ogół cięższy.
Dotyczy to szczególnie postaci żółtaczkowych (w tym z cholestazą). Hiperbilirubinemia trwa przeciętnie ~4 tyg.,
lecz zwiększoną aktywność ALT można stwierdzać przez
2–4-krotnie dłuższy okres. W postaci cholestatycznej objawy
mogą się utrzymywać nawet do 24 tyg. U niektórych chorych,
zwłaszcza osób starszych, może w ciągu pierwszych 3 mies. dochodzić do kilku rzutów podostrego zapalenia
wątroby (p. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B). U dorosłych w 2–5% przypadków
(wg niektórych obserwacji nawet do 10%) ostre WZW typu B
przechodzi w zapalenie przewlekłe (p. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B).
HBeAg jest obecny we krwi do ~10 tyg., a HBsAg
do 3 mies.; wraz z ich zanikaniem pojawiają się przeciwciała
anty-HBe i anty-HBc w klasie IgG. Anty-HBs
występują w okresie rekonwalescencji. Z czasem zanikają
– najpierw anty-HBe, następnie anty-HBs. Anty-HBc w klasie IgG pozostają do końca życia (ryc. 1.). Małe
ilości DNA HBV (tzw. minireplikacja) we krwi mogą być
obecne przez wiele lat.
W jednoczesnym ostrym zakażeniu HBV i HDV (koinfekcja)
przebieg jest nieodróżnialny od izolowanego zakażenia
HBV. W nadkażeniu HDV chorego przewlekle zakażonego
HBV pierwotny proces ulega zaostrzeniu i może
doprowadzić do ostrej niewydolności wątroby (zwłaszcza u bezobjawowych nosicieli HBV).
Ryc. 1. Serologiczne markery ostrego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B
Tabela 2. Wzorce serologiczne w zakażeniu HBV | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Faza zakażenia | Antygeny | Przeciwciała | Uwagi | ||||
HBs | HBe | anty-HBc IgM | anty-HBc total | anty-HBe | anty-HBs | ||
okres inkubacji | + | + | – | – | – | – | |
ostre zakażenie – okres wczesny | + | + | + | + | – | – | duża zakaźność |
ostre zakażenie – okres późny | + | – | + | + | + | – | mniejsza zakaźność |
niedawne zakażenie HBV | – | – | + | + | + | – | początek rekonwalescencji w okresie okna rdzeniowego |
niedawno przebyte ostre zakażenie HBV | – | + | + | + | + | + | |
przewlekłe zakażenie | + | + | – | + | – | – | zwykle duża wiremia (większa zakaźność), faza immunotolerancji |
przewlekłe zakażenie | + | – | – | + | + | – | stan po serokonwersji w układzie antygenu e, zazwyczaj mniejsza wiremia (mniejsza zakaźność) |
stan po przebyciu zakażenia HBV | – | – | – | + | +/– | + | wiremia HBV może być niewykrywalna lub może być tzw. ukryte zakażenie HBV z toczącą się mało intensywną replikacją (zwykle wówczas są obecne przeciwciała anty-HBe i anty-HBs) |
stan po przebyciu zakażenia HBV wiele lat wcześniej | – | – | – | + | – | – | stan po zaniknięciu przeciwciał anty-HBe i anty-HBs; wykluczyć fałszywie dodatni wynik oznaczenia anty-HBc |
stan po szczepieniu | – | – | – | – | – | + | |
+ wynik dodatni, – wynik ujemny |
Rozpoznanie
Badania pomocnicze
1. Identyfikacja czynnika etiologicznego
1) wykrywanie DNA HBV – wirusowy DNA jest pierwszym
wykrywalnym markerem zakażenia HBV; pojawia się
we krwi średnio 12 tyg. po zakażeniu.
2) badania serologiczne – w zależności od czasu, jaki
upłynął od zakażenia, i fazy choroby można wykryć w surowicy antygeny HBV (HBsAg i HBeAg; HBcAg
nie pojawia się we krwi) oraz swoiste przeciwciała
(anty-HBc w klasie IgM i IgG, anty-HBe, anty-HBs) w różnych konstelacjach (ryc. 1, tab. 1).
HBsAg pojawia się jako pierwszy marker serologiczny;
metodami o dużej czułości (z progiem wykrywalności
≤0,6 ng/ml) można go wykryć po 1,5–4 tyg. od pojawienia
się DNA HBV (7–9 tyg. w przypadku metod o mniejszej
czułości).
HBeAg pojawia się wkrótce po HBsAg i jest dobrym
wskaźnikiem aktywnej replikacji. W przypadkach, gdy
nie dochodzi do rozwoju immunotolerancji, utrzymuje się
przez ~3–9 tyg. Zanika w okresie zdrowienia.
Przeciwciała anty-HBc pojawiają się w okresie objawów
klinicznych ostrego WZW typu B, najpierw w klasie IgM
(zanikają po 3–12 mies.; w pojedynczych przypadkach
utrzymują się do 2 lat). Przeciwciała IgG (oznaczane łącznie z IgM jako anty-HBc total) utrzymują się do końca życia.
Przeciwciała anty-HBe pojawiają się w momencie
zaniknięcia HBeAg (serokonwersja w układzie antygenu e) i są wykrywane przez kilka lat po przebyciu zakażenia.
Przeciwciała anty-HBs pojawiają się jako ostatnie – równocześnie z zanikiem lub po zaniku HBsAg. Czas pomiędzy zanikiem HBsAg a wykrywaniem przeciwciał
anty-HBs określany jest mianem okna rdzeniowego.
2. Inne badania laboratoryjne
Takie same jak w WZW typu A (p. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A).
3. Badanie morfologiczne
Takie samo jak w WZW typu A (p. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A). W przypadkach o ciężkim przebiegu martwica obejmuje przede
wszystkim 3. strefę gronka wątrobowego.
Kryteria rozpoznania
Podstawą rozpoznania ostrego zakażenia HBV jest stwierdzenie obecności HBsAg i przeciwciał anty-HBc w klasie IgM. W przypadku okna rdzeniowego przeciwciała anty-HBc w klasie IgM są jedynym dowodem ostrego zakażenia HBV. Wzory serologiczne zakażenia HBV i ich interpretacja – tab. 2.
Rozpoznanie różnicowe
Takie samo jak w WZW typu A (p. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A).
Leczenie
Leczenie niefarmakologiczne
Takie samo jak w WZW typu A (p. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A).
Leczenie farmakologiczne
Rutynowo nie stosuje się leków przeciwwirusowych. Glikokortykosteroidy
są przeciwwskazane z powodu zwiększonego
ryzyka przejścia zapalenia ostrego w przewlekłe.
Nie ma jednoznacznie ustalonych danych co do leczenia
WZW typu B o przebiegu nadostrym. Podstawą jest możliwość
przeszczepienia wątroby. W takich przypadkach
zaleca się stosowanie analogów nukleozydowych/nukleotydowych,
przede wszystkim entekawiru lub tenofowiru.
Czas terapii nie jest jednoznacznie ustalony, uważa się
jednak, że powinna ona trwać ≥3 mies. po uzyskaniu
serokonwersji do anty-HBs lub 12 mies. po serokonwersji w anty-HBe, gdy nie dochodzi do zaniku HBsAg.
Monitorowanie
Tak jak w WZW typu A (p. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A). Kontrola serologiczna po 6 mies. w celu wykluczenia zapalenia przewlekłego, nawet gdy ALT jest w normie (p. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, tab. 2.).
Powikłania
1) nadostre i piorunujące zapalenie wątroby – najpoważniejsze
powikłanie (~1%, częściej u młodych kobiet); HBV jest przyczyną >50% wszystkich
przypadków zapalenia piorunującego, a u 30–40% chorych
stwierdza się równocześnie HDV
2) powikłania pozawątrobowe – związane z obecnością
kompleksów immunologicznych
- guzkowe zapalenie tętnic (bardzo rzadko)
- kłębuszkowe zapalenie nerek i zespół nerczycowy – częściej u dzieci; u dorosłych choroba może mieć przebieg postępujący, słabo odpowiada na glikokortykosteroidy i interferon α
- inne (rzadkie) – polimialgia reumatyczna, krioglobulinemia mieszana, zapalenie mięśnia sercowego, zespół Guillaina i Barrégo.
Sytuacje szczególne
Ciąża ma zazwyczaj taki sam przebieg jak u kobiet niezakażonych. HBV nie ma działania teratogennego. Ryzyko zakażenia noworodka matki HBeAg-dodatniej wynosi ~90%, a HBeAg-ujemnej, HBsAg-dodatniej ~10%. Podanie noworodkowi bezpośrednio po urodzeniu swoistej immunoglobuliny przeciwko HBsAg (200 IU i.m.) zmniejsza to ryzyko 10-krotnie (niezależnie od obowiązkowego w Polsce szczepienia wszystkich noworodków w 1. dniu życia przeciwko HBV). WZW typu B nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią.
Rokowanie
Zakażenie noworodków i niemowląt w 90% przechodzi w zakażenie przewlekłe. Ryzyko to zmniejsza się do ~30% u dzieci w wieku 1–5 lat, a u dzieci starszych oraz u dorosłych
wynosi 2–5% (wg niektórych źródeł <10%). Oznaką
zdrowienia jest zanik HBeAg i HBsAg oraz pojawianie
się anty-HBe i anty-HBc w klasie IgG. W ciągu 3 mies.
możliwe są nawroty, zwłaszcza u osób starszych, po zbyt
wczesnym powrocie do nadmiernej aktywności lub nadużyciu
alkoholu.
Śmiertelność szacuje się na <1%, głównym powodem
zgonu jest ostra niewydolność wątroby w przebiegu nadostrego
lub piorunującego zapalenia. Nadkażenie HDV
przewlekłego nosiciela HBV znacznie pogarsza rokowanie,
zwiększa ryzyko wystąpienia piorunującego zapalenia i zgonu (do 2–20%) oraz przyśpiesza progresję do marskości
wątroby.
Wpływ na aktywność życiową
Choremu należy przekazać informacje, jak może zmniejszyć ryzyko zakażenia innych osób, chroniąc je przed kontaktem z jego rzeczami osobistymi, które mogą być skażone krwią (np. szczoteczka do zębów, maszynka do golenia, a w przypadku narkomanów – igły i strzykawki). Należy zalecić wstrzymanie się od kontaktów seksualnych do czasu wyeliminowania zakażenia HBV lub zakończenia pełnego szczepienia partnera. W niepowikłanym ostrym WZW typu B pełny powrót do normalnej aktywności życiowej i pracy następuje w czasie <6 mies.
Zapobieganie
Metody swoiste
Szczepienie i immunoprofilaktyka bierna – p. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych.
Metody nieswoiste
1. Rygorystyczne przestrzeganie zasad zapobiegania
zakażeniom w służbie zdrowia i poza nią (gabinety fryzjerskie,
kosmetyczne, tatuażu itp.), polegające na stosowaniu
sprzętu jednorazowego użytku i odpowiednim
zabezpieczeniu materiałów skażonych krwią lub innymi
płynami ustrojowymi, stosowanie prezerwatyw podczas
kontaktów seksualnych, badaniu dawców krwi i ograniczaniu
wskazań do podawania preparatów krwi.
2. Obowiązek zgłaszania do PSSE: tak.