Co wiadomo o skuteczności skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom?

Skróty: IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, OZUŚ – ostre zapalenie ucha środkowego, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-7 – 7 walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-10 – 10 walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13 walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom

Jaka jest skuteczność kliniczna PCV-10 i PCV-13 u dzieci w zapobieganiu zachorowaniom na inwazyjną chorobę pneumokokową (w tym wywoływanym przez serotypy 19A, 6A i 3) oraz zapalenie ucha środkowego?

Obecność na rynku międzynarodowym dwóch skoniugowanych szczepionek przeciwko inwazyjnym zakażeniom pneumokokowym sprzyja zadawaniu pytań o ich skuteczność. Na podstawie opublikowanych wyników badań można ocenić skuteczność obu tych szczepionek w zapobieganiu różnym postaciom zakażeń pneumokokowych (IChP, zapalenie płuc, ostre zapalenie ucha środkowego [OZUŚ]), jednak pośrednie porównywanie skuteczności obu PCV ocenianej w różnych badaniach i warunkach jest obarczone ryzykiem błędu, ponieważ założenia poszczególnych badań mogą się bardzo różnić (dobór grupy, wiek dzieci, definicja przypadku, różnice w epidemiologii). Skuteczność dwóch różnych szczepionek można poprawnie porównać jedynie na podstawie oceny bezpośredniej (równoległej) w tym samym badaniu. Niestety aktualnie nie dysponujemy takimi danymi.

Wybór szczepionki do realizacji populacyjnych programów szczepień ochronnych powinien się opierać na najbardziej wiarygodnych z dostępnych aktualnie danych dotyczących skuteczności klinicznej poszczególnych preparatów (p. Co aktualnie wiadomo o skuteczności szczepionek przeciwko pneumokokom (PCV-10, PCV-13) u dzieci? – przyp. red.). Opublikowane do tej pory badania z grupą kontrolną oceniające skuteczność profilaktyki IChP u zaszczepionych dzieci do 5. roku życia podsumowano w tabelach (tab. 1. i 2.). Poniżej nieco dokładniej omówiono niektóre z nich.

W badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym w Kanadzie (w prowincji Quebec) skuteczność PCV-10 oceniono na podstawie liczby zachorowań na IChP w okresie masowych szczepień niemowląt tą szczepionką. Jej skuteczność w zapobieganiu IChP wywołanej przez typy serologiczne uwzględnione w szczepionce wyniosła 97% (95% CI: 84–99), a dla serotypu 19A nieobecnego w szczepionce, ale podobnego do zawartego w niej antygenu serotypu 19F – 71% (95% CI: 24–89).

W Finlandii skuteczność rzeczywistą PCV-10 oceniono w badaniu kohortowym z historyczną grupą kontrolną, wykazując, że liczba wszystkich zachorowań na IChP, niezależnie od serotypu pneumokoka, zmniejszyła się o 80% (95% CI: 72–85), a liczba przypadków IChP wywołanej serotypami pneumokoków uwzględnionymi w szczepionce – o 92% (95% CI: 86–95).

Z kolei w badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym w Brazylii skuteczność PCV-10 w zapobieganiu IChP wywołanej przez typy serologiczne pneumokoków zawarte w szczepionce wyniosła 83,8% (95% CI: 65,9–92,3), a dla nieobecnego w niej serotypu 19A – 82,2% (95% CI: 10,7–96,4).

Omawiając skuteczność PCV-13 warto się odwołać do dużego badania kliniczno-kontrolnego Moore i wsp., którzy przeanalizowali populację około 3,8 miliona dzieci mieszkających w 10 amerykańskich stanach objętych aktywnym nadzorem epidemiologicznym nad zakażeniami bakteryjnymi. Skuteczność PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej dowolnym typem pneumokoka oceniono na 60,2% (95% CI: 46,8–70,3), wobec serotypów „szczepionkowych” na 86% (95% CI: 75,5–92,3), a wobec serotypu 3 – na 79,5% (95% CI: 30,3–94,8).

Weinberger i wsp. opublikowali wyniki badania kliniczno-kontrolnego opartego na niemieckim rejestrze zachorowań oceniającego skuteczność szczepionki PCV-13 w zapobieganiu IChP w grupie dzieci w wieku 2,5–56 miesięcy. Skuteczność szczepionki wobec 7 serotypów zawartych także w PCV-7 wynosiła 91% (95% CI: 60–98) dla co najmniej 1 dawki oraz 90% (95% CI: 57–98) dla co najmniej 2 dawek. Skuteczność wobec 6 dodatkowych serotypów zawartych tylko w PCV-13 wynosiła 88% (95% CI: 73–95) dla co najmniej 1 dawki oraz 83% (95% CI: 56–94) dla co najmniej 2 dawek szczepionki. Nie udało się wyliczyć skuteczności dla pełnego schematu 3+1 z uwagi na bardzo szeroki przedział ufności. W tym badaniu nie stwierdzono przypadku IChP wywołanego serotypem 7, co może sugerować 100% skuteczność wobec tego serotypu, natomiast skuteczność wobec serotypu 19A wyniosła 83% (95% CI: 41–95). Z kolei efektywność wobec serotypu 3 była nieznamienna statystycznie.

Dominguez i wsp. opublikowali wyniki badania kliniczno-kontrolnego dotyczącego skuteczności szczepionki PCV-13 w zapobieganiu IChP u dzieci w wieku 7–59 miesięcy na podstawie analizy przypadków w trzech szpitalach w Barcelonie. Skuteczność w zapobieganiu IChP wywołanej przez serotypy uwzględnione w szczepionce wyniosła 75,8% (95% CI: 54,1–87,2) dla co najmniej 1 podanej dawki szczepionki oraz 90% (95% CI: 63,9–97,2) w przypadku podania ≥2 dawek przed ukończeniem 12 miesięcy lub 2 dawek w wieku ≥12 miesięcy, lub 1 dawki w wieku ≥24 miesięcy. Skuteczność co najmniej 1 dawki PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej serotypem 1 wyniosła 89,0% (95% CI: 42,7–97,9), wywołanej serotypem 19A – 86,0% (94% CI: 51,2–99,7), natomiast nie udało się wykazać statystycznie znamiennej skuteczności wobec serotypu 3.

Z klinicznego punktu widzenia ważna jest także skuteczność skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom w zapobieganiu OZUŚ ze względu na bardzo częste występowanie tej choroby. Badanie kliniczne z randomizacją oceniające skuteczność PCV-10 w tym zakresie przeprowadzono w Ameryce Łacińskiej (badanie COMPAS). Skuteczność tej szczepionki w zapobieganiu OZUŚ wywołanego jakimkolwiek typem serologicznym pneumokoka oceniono na 56,1% (95% CI: 13,4–77,8), a wobec serotypów „szczepionkowych” na 67,1% (95% CI: 17,0–86,9).

Wpływ programu szczepień przeciwko pneumokokom skoniugowaną, 7-walentną szczepionką (PCV-7) oraz PCV-13 na redukcję liczby zachorowań na OZUŚ u dzieci oceniono w badaniu opisowym typu „ekologicznego” w Izraelu, gdzie w lipcu 2009 roku PCV-7 wprowadzono do krajowego programu szczepień, a począwszy od listopada 2010 roku PCV-7 stopniowo zastępowano PCV-13. Analizując okres od lipca 2004 roku (przed wprowadzeniem szczepień przeciwko pneumokokom) do czerwca 2013 roku, zaobserwowano zmniejszenie o 96% liczby przypadków OZUŚ wywołanych serotypami zawartymi w PCV-7 i spokrewnionym serotypem 6A (IRR: 0,04 [95% CI: 0,02–0,08]) oraz zmniejszenie o 85% liczby zachorowań wywołanych 5 dodatkowymi serotypami zawartymi w PCV-13 (IRR: 0,15 [95% CI: 0,07–0,30]). W okresie stosowania PCV-7 liczba zachorowań na OZUŚ także się zmniejszyła, ale tylko w odniesieniu do przypadków wywołanych serotypami uwzględnionymi w PCV-7 i spokrewnionym 6A.

W dyskusjach na temat PCV niekiedy spotykamy się ze stwierdzeniem, że po dołączeniu do jakiejś szczepionki nowego typu serologicznego pneumokoka skuteczność nowego produktu zwiększy się o taki odsetek, jaki jest udział nowego serotypu w etiologii IChP. Koncepcja ta okazała się jednak niepoprawna, ponieważ wykazano, iż obecność antygenu danego serotypu w szczepionce nie jest równoznaczna ze 100% skutecznością w zapobieganiu zakażeniom wywołanym tym serotypem, a nieobecność nie zawsze oznacza 100% nieskuteczność (tab. 1. i 2.). W związku z tym wnioski dotyczące skuteczności szczepionek przeciwko pneumokokom należy formułować wyłącznie na podstawie wiarygodnych badań klinicznych z grupą kontrolną.