Szczepionki przeciwko poliomyelitis

Czy szczepionka OPV jest skuteczniejsza od szczepionki IPV?

Skuteczność szczepionek można ocenić na wiele różnych sposobów. W badaniach rejestracyjnych najczęściej stosuje się ocenę immunogenności, czyli zdolności danej szczepionki do stymulowania odpowiedzi immunologicznej, mierzonej na przykład stężeniem swoistych przeciwciał lub odsetkiem zaszczepionej populacji, która odpowiedziała wytworzeniem ochronnego stężenia przeciwciał. Natomiast w badaniach klinicznych skuteczność szczepionki mierzy się jej zdolnością do zapobiegania chorobie, w porównaniu z placebo. W badaniach tych stosuje się randomizację osób szczepionych i metodę podwójnie ślepej próby. Dużo informacji o skuteczności szczepionek dostarcza analiza epidemiologiczna szczepionych populacji, w której zmniejszenie liczby zachorowań po zastosowaniu masowych szczepień pozwala ocenić tzw. skuteczność rzeczywistą (efektywność).

Szczepionka zawierająca żywe, atenuowane szczepy wirusa polio (OPV) wywołuje podobną odpowiedź immunologiczną jak dziki wirus polio. W Stanach Zjednoczonych wykazano, że po podaniu pełnego cyklu szczepienia podstawowego szczepionką OPV przeciwciała przeciwko wszystkim trzem typom wirusa polio zawartym w szczepionce wytwarza >95% zaszczepionych, a odporność utrzymuje się przez wiele lat. W krajach rozwijających się obserwuje się mniejszą immunogenność OPV, ze wskaźnikami serokonwersji na poziomie 73, 90 i 70% odpowiednio w odniesieniu do typu 1, 2 i 3. Uważa się, że jakiekolwiek miano przeciwciał neutralizujących w surowicy krwi chroni przed wystąpieniem porażennej postaci poliomyelitis. Wynika to z faktu, że porażenna postać tej choroby poprzedzona jest wiremią.

OPV stymuluje także odporność lokalną w przewodzie pokarmowym. Dowodem na jej istnienie jest fakt, że osoby, którym podano eksperymentalnie doustnie szczepionkowe, żywe wirusy poliomyelitis, nie wydalają wirusa. Istnienie odporności miejscowej w przewodzie pokarmowym dodatkowo poprawia odporność populacyjną, ponieważ nawet w razie przypadkowego zakażenia nie dochodzi do wydalania żywego wirusa do środowiska.

Stosowanie OPV może prowadzić do wystąpienia porażennej postaci poliomyeltis (Vaccine-Associated Paralytic Poliomyelitis – VAPP) zarówno u biorców szczepionki, jak i osób z najbliższego otoczenia. Zjawisko to występuje bardzo rzadko (2,4–9,7/1 000 000 zaszczepionych), przy czym w krajach wysoko rozwiniętych obserwowane jest ponad 6-krotnie częściej po pierwszej dawce szczepionki, a w krajach rozwijających się występuje rzadziej po pierwszej dawce niż po kolejnych. Ryzyko wystąpienia VAPP jest znacznie większe (3200 razy większe niż w populacji ogólnej) u osób z niedoborem odporności, zwłaszcza humoralnej.

Skutkiem ubocznym stosowania OPV może być także pojawianie się w populacji zmutowanych szczepów wirusa polio pochodzących ze szczepionki (circulating vaccine-derived polioviruses – cVDPVs), które w wyniku mutacji nabywają ponownie zdolności neurowirulencji i krążenia w populacji. Od 2000 roku wystąpienie porażenia wiotkiego wywołanego cVDPVs zanotowano w 23 krajach.

Inaktywowane szczepionki przeciwko poliomyelitis (IPV) po szczepieniu podstawowym składającym się z 3 dawek, z których trzecią podaje się w wieku ≥6 miesięcy, powodują serokonwersję u blisko 100% zaszczepionych. Wykazano jednak, że po zastosowaniu nieco szybszego schematu szczepienia (6, 10 i 14 tygodni) odsetek serokonwersji jest mniejszy (85,8, 86,2 i 96,9% odpowiednio przeciwko typowi 1, 2 i 3). Prawdopodobnie u młodszych niemowląt immunogenność szczepionki zmniejsza się z powodu obecności przeciwciał matczynych.

IPV zapewnia dość dobrą odporność miejscową w przewodzie pokarmowym na poziomie jamy ustnej i dużo gorszą na poziomie jelit. Może to mieć znaczenie dla bezpieczeństwa populacji zaszczepionych tylko za pomocą IPV. W przypadku pojawienia się wirusa poliomyelitis w populacjach tych co prawda nie dochodzi do zachorowań na postać porażenną choroby, ale może dojść do namnażania się wirusa w przewodzie pokarmowym osób zaszczepionych i jego krążenia w środowisku. Potwierdzają to obserwacje z Izraela, gdzie po 8 latach szczepień przeciwko poliomyelitis wyłącznie za pomocą IPV przez ponad rok (od lutego 2013 do marca 2014 r.) zaobserwowano obecność dzikiego wirusa poliomyelitis typu 1 w ściekach, nie stwierdzając przy tym ani jednego objawowego przypadku nagminnego porażenia dziecięcego.

Warto jednak zaznaczyć, że kilka państw Europy Północnej (np. Szwecja, Holandia) przerwało transmisję wirusa polio, stosując w szczepieniach masowych wyłącznie szczepionkę inaktywowaną.

Na świecie częściej stosuje się szczepionkę „żywą” niż IPV, co wynika z jej niższej ceny oraz łatwości podawania doustnego, które może wykonywać także personel przyuczony.

Stosowane dotychczas programy szczepień przeciwko poliomyelitis okazały się bardzo skuteczne. W 1988 roku liczbę porażennych przypadków poliomyelitis na świecie oszacowano na 350 000, natomiast w roku 2014 zarejestrowano tylko 359 zachorowań. Ponadto udało się eradykować typ 2 wirusa (ostatnio jego obecność potwierdzono w Indiach w 1999 r.), a bliska jest także eradykacja typu 3 (ostatnio wyizolowano go w listopadzie 2012 r.). Obecna sytuacja epidemiologiczna na świecie zmusza nas do skoncentrowania uwagi na bezpieczeństwie szczepień, dlatego OPV będzie coraz częściej zastępowana szczepionką IPV.