Stanowisko pediatry, wakcynologa
Szczepienie po epizodzie drgawek gorączkowych prostych bardzo często budzi obawy zarówno rodziców dziecka, jak i pediatrów kwalifikujących dziecko do szczepień.
Podczas kwalifikacji w niedługim czasie po wystąpieniu incydentu drgawek gorączkowych (niezwiązanych ze szczepieniem) należy zatem w pierwszej kolejności rozważyć, czy w obliczu zagrożenia epidemiologicznego daną chorobą zakaźną warto podjąć ryzyko sprowokowania kolejnych drgawek, podając szczepionkę, po której prawdopodobne jest wystąpienie wysokiej gorączki w okresie nawet kilku dni po szczepieniu. Kolejnym zagadnieniem jest takie zaplanowanie szczepień, aby w pierwszym okresie po epizodzie drgawek gorączkowych, wyeliminować te szczepienia, które najczęściej wiążą się z wystąpieniem niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) w postaci gorączki. Należą do nich szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR), a także krztuścowi (zwłaszcza szczepionka całokomórkowa [DTPw], a rzadziej bezkomórkowa [DTPa]). Wskazane jest natomiast uzupełnienie brakujących szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, poliomyelitis (IPV), Haemophilus influzenzae typu b (Hib) oraz przeciwko meningokokom grupy C (MenC), a także przeciwko pneumokokom (PCV).
Przystępując do realizacji szczepień, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia gorączki należy dokładnie poinformować rodziców dziecka o tym, w jakim czasie po podaniu szczepionki mogą spodziewać się wystąpienia gorączki, np. w okresie pierwszych dwóch dni po podaniu DTP lub 5-14 (najczęściej 7-10) dni po szczepieniu MMR czy skojarzonej szczepionce przeciwko ospie wietrznej i MMR (MMRV). U dzieci z drgawkami gorączkowymi w wywiadzie nie należy stosować szczepionek DTPw, gdyż kwalifikują się one do nieodpłatnych szczepień szczepionkami bezkomórkowymi przeciwko krztuścowi DTPa, które znamiennie rzadziej wiążą się z reakcją gorączkową po szczepieniu. Jednocześnie bezwzględnie konieczne jest poinformowanie rodziców o terminach podawania i dawkowaniu leków przeciwgorączkowych oraz postępowaniu w razie wystąpienia drgawek.
Jeszcze większe obawy występują w przypadku, gdy drgawki gorączkowe wystąpiły w niedługim czasie po szczepieniu. W takiej sytuacji konieczne jest dokładne ustalenie, czy gorączka wystąpiła u dziecka w okresie typowym dla tego typu reakcji poszczepiennej, czy też objaw ten był raczej związany z infekcją pozostającą jedynie w koincydencji czasowej ze szczepieniem. Gorączka, szczególnie u najmłodszych dzieci, często jest jedynym objawem zakażenia układu moczowego i może być niesłusznie uznana za NOP, podczas gdy pierwotna przyczyna wymaga swoistego leczenia.
Drgawki gorączkowe po podaniu szczepionek DTP lub MMR, występujące w typowym okresie po szczepieniu wskazującym na prawdopodobny związek przyczynowo-skutkowy ze szczepieniem, stanowią zawsze problem przy kontynuacji szczepień. Wiąże się on w pierwszej kolejności z koniecznością przekonania rodziców dziecka do kontynuowania profilaktyki. Jeżeli zatem drgawki te wystąpiły w trakcie realizacji schematu szczepień podstawowych przy zastosowaniu szczepionki DTPw, należy zaproponować rodzicom kontynuowanie szczepień przy użyciu bezpieczniejszej szczepionki DTPa. Pomimo tej zmiany należy jednak zwrócić uwagę rodziców na konieczność monitorowania ciepłoty ciała dziecka, a w przypadku wzrostu temperatury na konieczność podania leków przeciwgorączkowych w odpowiedniej dawce.
Jeśli natomiast drgawki gorączkowe nastąpiły po podaniu szczepionki MMR, to biorąc pod uwagę wyniki badań naukowych, należy uspokoić rodziców, że gorączka po podaniu drugiej dawki tej szczepionki występuje już niezwykle rzadko. Ponadto, uwzględniając wiek dziecka, któremu zgodnie z polskim Programem Szczepień Ochronnych drugą dawkę MMR podaje się w 10. roku życia, należy poinformować rodziców, że wiek ten nie jest już typowy dla występowania drgawek gorączkowych.
Przy realizacji pozostałych szczepień u pacjentów z tej grupy (np. IPV, Hib, MenC, przeciwko pneumokokom, ospie wietrznej, grypie, WZW typu B, rotawirusom oraz po podaniu 4-walentnej szczepionki przeciwko meningokokom) ryzyko wystąpienia gorączki, a tym samym drgawek gorączkowych, jest znacznie mniejsze. Nie zwalnia to jednak lekarza od obowiązku poinformowania rodziców takiego dziecka w jakim czasie po szczepieniu może ewentualnie wystąpić odczyn gorączkowy w reakcji na szczepienie oraz jak w takim przypadku dawkować leki przeciwgorączkowe. Należy także poinstruować rodziców o zasadach postępowania w przypadku wystąpienia drgawek, zaopatrzyć pacjenta w niezbędne leki wraz z zasadami ich podawania, oraz poinformować rodziców, gdzie mogą skorzystać z fachowej pomocy lekarskiej. Takie informacje i instrukcje stanowią dla rodziców cenne wsparcie.
W sytuacji kiedy drgawki wzbudzają uzasadnione obawy, że ich przyczyny są inne niż etiologia drgawek gorączkowych prostych, konieczne jest odroczenie niektórych kolejnych szczepień dziecka do czasu ukończenia diagnostyki i obserwacji klinicznej oraz ustalenia ostatecznego rozpoznania. W razie konieczności rozpoczęcia leczenia choroby układu nerwowego będącej przyczyną napadów drgawkowych, okres opóźnienia niektórych szczepień związanych z reakcją gorączkową musi potrwać co najmniej do momentu uzyskania stabilizacji stanu klinicznego. W takiej sytuacji trudno zatem określić jednoznacznie okres odroczenia szczepień, a w każdym takim przypadku należy stosować kryteria indywidualne.
Zobacz także: Czy drgawki gorączkowe są przeciwwskazaniem do szczepień? Stanowisko neurologa dziecięcego
Piśmiennictwo
1. American Academy of Pediatrics. Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W., Long S.S. (red.): Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Wyd. 29; AAP, Elk Grove Village, IL, 2012
2. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa adsorbowana, Infanrix, MMR-Vax-Pro; Priorix
3. Klein N.P. i wsp. Measles-containing vaccines and febrile seizures in children age 4 to 6 years . Pediatrics, 2012; 129:809–814
