Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Jak postąpić w przypadku, gdy pacjent nie pamięta, czy był szczepiony przeciwko WZW typu B?

Data utworzenia:10.03.2014
Data aktualizacji: 25.03.2014
dr med. Ernest Kuchar
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Pacjent nie pamięta, czy był szczepiony przeciwko WZW typu B, dokumentacji nie posiada. Oznaczono antygen HBs (wynik ujemny) oraz przeciwciała anty-HBs (0,16 mIU/ml). Czy są wskazania do szczepienia? Czy powtórny cykl szczepień stanowi jakieś zagrożenie dla pacjenta? Czy pacjenta, który nie posiada dokumentacji i raczej nie był szczepiony, można bezpiecznie zaszczepić?

Lekarze mają bardzo często do czynienia z pacjentami, którzy nie posiadają pełnej dokumentacji szczepień. Problem ten był na tyle częsty, że Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zdecydował się wydać oficjalne zalecenia dotyczące postępowania w takich przypadkach. Zgodnie z tymi zaleceniami, brak dokumentacji szczepień upoważnia nas do powtórzenia całego cyklu szczepień, ponieważ wiarygodnym dowodem szczepienia może być tylko wpis do dokumentacji medycznej z datą podania dawki szczepionki. Z wyjątkiem szczepień przeciwko grypie oraz przeciwko pneumokokom preparatem polisacharydowym (PPSV-23) ustna informacja o zaszczepieniu nie jest wiarygodna, jeśli nie ma potwierdzenia w stosownej dokumentacji, a osobę taką należy poddać szczepieniu stosownie do wieku (p. Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 1. Zalecenia ACIP – przyp. red.). Zalecenie to wynika z oceny korzyści i ryzyka. Podanie dodatkowych dawek szczepionki wiąże się z niewielkim ryzykiem wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych (wielokrotne dawki szczepionki przeciwko WZW typu B podaje się np. osobom dializowanym), natomiast ryzyko związane z brakiem uodpornienia jest duże.

Nie znam szczegółów klinicznych opisanej sytuacji (jak się domyślam, szczepienie przed planową operacją?), jeśli jednak pacjent ma być uodporniony z ważnych powodów, najprościej jest przeprowadzić kompletny, 3-dawkowy schemat szczepienia. W przypadku WZW typu B pewne znaczenie może mieć oznaczanie przeciwciał anty-HBs. Zgodnie z zaleceniami ACIP, u osoby nieposiadającej dokumentacji potwierdzającej szczepienie można wykonać badania serologiczne oceniające stężenie swoistych przeciwciał przeciwko niektórym antygenom (np. przeciwko wirusom odry, różyczki, WZW typu A lub toksoidowi tężca). Potwierdzony, pojedynczy wyniki dodatni (>10 IU/l) u kompletnie zaszczepionej osoby z prawidłową odpornością wskazuje na wytworzenie odpowiedzi na szczepienie i odporności, niezależnie od dalszego zachowania się stężenia przeciwciał. Jak wiadomo, stężenie przeciwciał przy braku kontaktu z antygenem po kilku latach stopniowo się zmniejsza do wartości nieoznaczalnych, dlatego oznaczenie anty-HBs nie wniosło istotnych informacji. Wynik świadczy albo o nabyciu odporności przed wieloma laty i braku kontaktu z wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV), albo o braku odporności – każdy test można dawać wyniki fałszywie dodatnie, dlatego przyjęto wartość odcięcia równą 10 IU/l.

Natomiast podając obecnie szczepionkę przeciwko WZW typu B i uzyskując po 2–4 tygodniach duże stężenie wskazujące na wytworzenie odpowiedzi anamnestycznej, można by zrezygnować z podania dalszych dawek (w badaniu McMachona i wsp. odpowiedź anamnestyczną po 10–14 dniach uzyskano u 75% osób szczepionych przed 22 laty). Gdyby natomiast oznaczone stężenie anty-HBs było małe, to konieczna by była kontynuacja szczepienia (czyli należałoby podać jeszcze 2 dawki). Po podaniu szczepionek przeciwko WZW typu B bardzo rzadko obserwuje się poważniejsze działania niepożądane. Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) objawy niepożądane po przedawkowaniu szczepionki Engerix B były takie same jak po standardowym szczepieniu. Jeżeli zachodzi podejrzenie, ze pacjent mógł ulec zakażeniu HBV w przeszłości (np. narażenie przed szczepieniem lub szczepienie poza okresem niemowlęcym), warto oznaczyć przeciwciała anty-HBc. Zdarza się, że tacy pacjenci tracą z upływem czasu przeciwciała anty-HBs i silnie odpowiadają anamnestycznie na podanie szczepionki.

Podsumowując, jeśli pacjent nie posiada pełnej dokumentacji szczepień, uzasadnione jest założenie, że szczepienia nie były wykonywane i należy je powtórzyć. Większość pacjentów z udokumentowanym szczepieniem przeciwko WZW typu B (wyjątek stanowią chorzy dializowani i z niedoborami odporności) należy uznać za uodpornionych i odstąpić od dalszych szczepień.

Piśmiennictwo:

1. Leuridan E., Van Damme P.: Hepatitis B and the need for a booster dose. Clin. Infect. Dis., 2011; 53: 68–75
2. McMahon B.J., Dentinger C.M., Bruden D. i wsp.: Antibody levels and protection after hepatitis B vaccine: results of a 22-year follow-up study and response to a booster dose. J. Infect. Dis., 2009; 200: 1390–1396
3. Polska Grupa ekspertów HBV – zespół ds. szczepień: Szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B. Zakażenia, 2011; 6: 154–157
4. Kroger A.T., Sumaya C.V., Pickering L.K., Atkinson W.L., Centers for Disease Control and Prevention: General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2011; 60: 1–60 (p. Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 1. Zalecenia ACIP – przyp. red.)
5. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) part 1: immunization of infants, children, and adolescents. MMWR Recomm Rep., 2006; 55: 1–33
6. Hepatitis B epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. W: The pink book: course textbook. 12th ed. Second Printing, 2012
7. Update: Vaccine side effects, adverse reactions, contraindications, and precautions. MMWR Recomm Rep., 1996; 45: 1–35
8. Vaccine Information Statements (VIS). Hepatitis B vaccine. http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/hep-b.html (cyt. 24.07.2013)
9. Charakterystyka Produktu Leczniczego Engerix B
10. Cianciara J., Swiderska H., Slusarczyk J. i wsp.: Clinical and immunological studies on healthy blood donors hepatitis B antibody carriers. Vox Sang., 1977; 33: 88–92
11. Slusarczyk J., Cianciara J., Swiderska H. i wsp.: Follow-up studies of healthy blood donors. Anti-HBs antibody carriers. Vox Sang., 1981; 40: 91–94

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Warszawa – 20–21 października 2017 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2017 - Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań