Szczepienia przed podróżą do krajów „nietropikalnych”

Skróty: JZM – japońskie zapalenie mózgu, KZM – zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Podróże do krajów położonych poza strefą tropikalną postrzegane są zwykle jako bezpieczne i nie kojarzą się z zagrożeniami zdrowotnymi w postaci chorób zakaźnych. Jednak nawet wyjazdy do krajów europejskich mogą wymagać profilaktyki określonych zakażeń. Zawsze należy przeanalizować trasę podróży, długość i rodzaj podróży, a także typ aktywności w trakcie wyjazdu. Wizytę u lekarza przed planowanym wyjazdem warto potraktować jako okazję do sprawdzenia stanu uodpornienia i rozmowy na temat szczepień zalecanych, nawet jeśli w związku z podróżą nie ma wskazań do immunoprofilaktyki.

Chorobą, o której należy pamiętać w kontekście wakacyjnych podróży po Europie, jest zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze (KZM ). Chorobę tę wywołują wirusy z rodziny Flaviviridae. Główną drogą zakażenia jest ukłucie przez zakażonego kleszcza, choc możliwe jest również zakażenie drogą pokarmową poprzez spożycie niepasteryzowanego mleka lub sera – krowiego, owczego czy koziego. Choroba występuje endemicznie w wybranych regionach większości krajów europejskich (Albania, Austria, Białoruś, Bośnia, Bułgaria, Chorwacja, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Litwa, Łotwa, Niemcy, Norwegia, Polska, Rosja, Rumunia, Serbia, Słowacja, Słowenia, Szwajcaria, Szwecja, Turcja, Ukraina, Węgry, Włochy). W ostatnich latach zaobserwowano zachorowania na terenach, na których wcześniej ich nie notowano. Należy podkreślić, że liczba przypadków KZM w kraju, w którym choroba występuje endemicznie, nie odzwierciedla rzeczywistego ryzyka. W niektórych krajach część czy nawet większość populacji jest szczepiona przeciwko KZM, co ogranicza liczbę zachorowań, ale nie likwiduje rezerwuaru flawiwirusów, który stanowią zakażone kleszcze i zwierzęta, głównie gryzonie.

Zapobieganie KZM polega na unikaniu ukłuć kleszczy poprzez stosowanie odpowiedniej odzieży i repelentów, profilaktykę swoistą zapewnia szczepienie. Dostępne są 2 szczepionki inaktywowane, zawierające wirusa KZM namnożonego w fibroblastach kurzych. Obie występują w postaci dla dzieci w wieku 1–12 lat (Encepur K) lub 1–16 lat (FSME-Immun Junior) oraz dla osób w wieku >12 (Encepur Adult) lub >16 lat (FSME-Immun). Podstawowy cykl szczepienia obejmuje 3 dawki, istnieje również możliwość zastosowania schematu przyspieszonego (tab. 1.).

Bez względu na zastosowany preparat ochrony poszczepiennej można spodziewać się 2 tygodnie po podaniu 2. dawki. W celu utrzymania ochrony konieczne jest zakończenie schematu podstawowego, a następnie podawanie dawek przypominających (tab. 2.).

Szczepionki przeciwko KZM występującemu w Europie zapewniają ochronę także przed zachorowaniami wywoływanymi przez podtyp syberyjski i dalekowschodni.

W krajach azjatyckich, także poza strefą tropikalną, występuje japońskie zapalenie mózgu (JZM). Chorobę tę wywołują również wirusy z rodziny Flaviviridae. Wektorem zakażenia są komary z rodzaju Culex. Zakażenie może przebiegać bezobjawowo lub w postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych albo zapalenia mózgu. Podobnie jak w przypadku KZM nie ma leczenia przyczynowego. Około 25% przypadków zapalenia mózgu kończy się zgonem, po przebyciu choroby mogą się pojawić długotrwałe następstwa neurologiczne. W regionach o klimacie umiarkowanym zachorowania występują głównie latem i jesienią (w tropiku przez cały rok). Ryzyko zachorowania w trakcie podróży, zwłaszcza krótkich, z pobytem jedynie w miastach, jest małe, ale w przypadku dłuższego pobytu na terenach wiejskich może być istotne. Zapobieganie polega na unikaniu ukłuć komarów, zalecane jest także szczepienie. W Polsce od niedawna dostępna jest szczepionka inaktywowana, zarejestrowana dla dzieci po ukończeniu 2. miesiąca życia i dorosłych. Szczepienie pierwotne obejmuje podanie 2 dawek w odstępie 4 tygodni. U osób w wieku 18–65 lat można zastosować schemat przyspieszony z 7-dniowym odstępem między pierwszą a drugą dawką. Drugą dawkę, bez względu na zastosowany schemat, należy podać najpóźniej tydzień przed ewentualną ekspozycją (wyjazdem). U dorosłych zaleca się podanie pojedynczej dawki przypominającej 12–24 miesięcy po drugiej dawce. U dzieci (2 miesiące–18 lat) nie ustalono potrzeby stosowania dawek przypominających.

Sytuacje kliniczne

Rowerem na Bornholm

42-letni pacjent wybiera się z synami (17 i 11 lat) na wyprawę rowerową na Bornholm. Planują 12-dniowy pobyt z noclegami w namiocie. Chłopcy byli szczepieni zgodnie z kalendarzem szczepień obowiązkowych, ojciec po raz ostatni był szczepiony w 19. roku życia.

Wyspa Bornholm jest terenem endemicznego występowania KZM, w związku z tym pacjentowi i jego synom należy zalecić szczepienie przeciwko tej chorobie. Ze względu na planowany sposób spędzania czasu (jazda na rowerach, pobyt na „łonie natury”, biwakowanie) mogą być narażeni na ukłucia kleszczy. Optymalne jest zastosowanie schematu standardowego, z 1–3-miesięcznym odstępem między pierwszą a drugą dawką, przy czym drugą dawkę należy podać najpóźniej 2 tygodnie przed wyjazdem. Jeśli do wyjazdu zostało niewiele czasu, można zastosować schemat przyspieszony. Chłopcy nie wymagają innych szczepień, natomiast ojcu warto podać dawkę przypominającą anatoksyny tężcowej bądź opcjonalnie szczepionkę przeciwko tężcowi i błonicy (Td) lub błonicy, tężcowi i krztuścowi (dTpa). Należy również zaAmproponować szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B. Aby uzyskać ochronę na czas podróży, należy podać 2 dawki w odstępie 4 tygodni (drugą dawkę nie później niż 2 tygodnie przed wyjazdem).

Należy zaznaczyć, że ukłucia kleszczy związane są z ryzykiem zakażenia innymi drobnoustrojami niż wirus KZM, przed którymi nie chroni szczepionka przeciwko KZM. Wskazane jest zatem stosowanie repelentów oraz odpowiedniej odzieży (długi rękaw, długie spodnie).

Koleją przez kilka stref czasowych

Dwoje 23-letnich studentów planuje miesięczną wyprawę koleją transsyberyjską nad Bajkał i dalej – przez Mongolię do Pekinu. W Mongolii spędzą kilka dni, będą mieszkać w jurtach i chodzić na piesze wędrówki. W Chinach planują przejazd koleją i zwiedzanie Pekinu. Oboje byli szczepieni zgodnie z kalendarzem szczepień obowiązkowych, ponadto pacjentka przed 4 laty otrzymała 2 dawki szczepionki przeciwko KZM, a pacjent przed rokiem rozpoczął szczepienie przeciwko WZW typu A.

W związku z planowanym pobytem w Rosji, Mongolii i Chinach teoretycznie zalecane jest szczepienie przeciwko tężcowi i błonicy, WZW typu A i typu B, KZM i JZM oraz durowi brzusznemu. JZM występuje jednak tylko na wschodnim wybrzeżu Rosji, a w Chinach pacjenci odwiedzą jedynie Pekin. Zatem szczepienie przeciwko JZM nie jest w tym przypadku konieczne ze względu na bardzo małe ryzyko zachorowania. Ponieważ pacjenci byli szczepieni zgodnie z kalendarzem szczepień, nie wymagają przypominającej dawki Td. Natomiast u obojga wskazane jest uodpornienie przeciwko pozostałym wymienionym chorobom.

Pacjentka powinna otrzymać przed podróżą pierwszą dawkę szczepionki przeciwko WZW typu A (najpóźniej 2 tygodnie przed wyjazdem), z zaleceniem przyjęcia drugiej dawki po 6–12 miesięcy. Pacjentowi również należy podać 1 dawkę szczepionki przeciwko WZW typu A – w tym przypadku jako zakończenie cyklu szczepienia rozpoczętego w przeszłości.

Jeśli chodzi o uodpornienie pacjentki przeciwko KZM, wobec rozpoczętego i przerwanego przed kilkoma laty szczepienia wystarczy podać 1 dawkę. Jest to zgodne z zasadą, że w przypadku wydłużenia odstępów między poszczególnymi dawkami w cyklu szczepienia nie ma potrzeby rozpoczynać go od nowa, należy jedynie uzupełnić brakujące dawki. Ponadto wykazano, że u osób, które przerwały szczepienie podstawowe przeciwko KZM lub były szczepione w odstępach czasu dłuższych niż zalecane, podanie pojedynczej dawki szczepionki wywołuje zwiększenie stężenia przeciwciał, zapewniające ochronę poszczepienną.

Pacjent nie był do tej pory szczepiony przeciwko KZM, powinien zatem otrzymać 2 dawki szczepionki (w schemacie podstawowym lub przyspieszonym, druga dawka najpóźniej 2 tygodnie przed wyjazdem) w celu zapewnienia ochrony na czas planowanej podróży.

Ponieważ w trakcie wyprawy planowane jest korzystanie z miejscowej żywności, celowe jest wykonanie szczepienia przeciwko durowi brzusznemu. Szczepionkę polisacharydową podaje się w 1 dawce, najpóźniej 7 dni przed wyjazdem.

Rodzinny wyjazd do Chin

25-letnia kobieta wyjeżdża w okresie letnim z 2-letnim dzieckiem na 2 miesiące do Chin, do rodziny męża. Większość czasu spędzą na terenie wiejskim w prowincji Syczuan. Dziecko otrzymało dotychczas wszystkie szczepienia przewidziane w kalendarzu szczepień obowiązkowych i dodatkowo w 2. roku życia 2 dawki 13-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciw pneumokokom. Pacjentka była szczepiona zgodnie z kalendarzem szczepień.

Chińska prowincja Syczuan jest regionem występowania JZM. Na terenach endemicznych chorują głównie dzieci, w przypadku osób przybywających spoza tych terenów ryzyko zachorowania dotyczy wszystkich grup wiekowych. Ze względu na rodzaj i czas pobytu (>1 mies., teren wiejski, lato) zarówno kobieta, jak i jej dziecko mogą być narażeni na zakażenie i zachorowanie, zatem istnieją wskazania do szczepienia. Oboje powinni otrzymać 2 dawki szczepionki, przy czym zalecana dawka dla dziecka w wieku <3 lat jest o połowę mniejsza (0,25 ml). Ampułkostrzykawka jest tak przygotowana, aby można było podać połowę jej zawartości. Należy jednak zwrócić uwagę, aby podana dawka nie była mniejsza niż 0,25 ml, gdyż nie gwarantuje odpowiedniej odpowiedzi poszczepiennej. Natomiast w przypadku podania dzieciom w wieku <3 lat pełnej dawki (0,5 ml) nie obserwowano zwiększonego ryzyka wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych. Szczepienie należy rozpocząć w takim terminie, aby zdążyć podać 2 dawki w odstępie 4 tygodni i zakończyć cykl szczepienia najpóźniej tydzień przed spodziewaną ekspozycją. U matki można co prawda zastosować cykl przyspieszony (z 7-dniowym odstępem między dawkami), ale u dzieci taki schemat nie jest dopuszczalny. Nie zaleca się stosowania szczepionki przeciwko JZM w ciąży, dlatego przed szczepieniem kobieta powinna wykonać test ciążowy.

Matkę i dziecko należy uodpornić przeciwko WZW typu A, podając pierwszą dawkę szczepionki najpóźniej 2 tygodnie przed wyjazdem. Kobiecie szczepionkę przeciwko WZW typu A można podać równocześnie ze szczepionką przeciwko JZM. Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności jednoczasowego podania obu szczepionek u dzieci.

Ostatnim zalecanym szczepieniem dla pacjentki i jej dziecka jest szczepienie przeciwko durowi brzusznemu – pojedynczą dawkę szczepionki polisacharydowej należy podać najpóźniej 7 dni przed wyjazdem.

Motocyklem przez Patagonię

40-letni mężczyzna planuje udział w 4-tygodniowej wyprawie motocyklowej przez Patagonię. Trzy lata wcześniej był na podobnej wyprawie w Stanach Zjednoczonych i Meksyku, i w związku z tamtym wyjazdem zaszczepił się przeciwko tężcowi i błonicy, WZW typu A i B oraz durowi brzusznemu.

Przed podróżą do Argentyny i Chile, w granicach których leży Patagonia, zalecane są szczepienia Td, WZW typu A i B oraz durowi brzusznemu, a więc te, którym pacjent poddał się przed 3 laty. Nie wymaga obecnie podawania kolejnych dawek tych szczepionek, z wyjątkiem szczepionki przeciwko durowi brzusznemu. Ponieważ od szczepienia minęły 3 lata, najprawdopodobniej wygasła ochrona poszczepienna, dlatego należy podać dawkę przypominającą szczepionki.

W przypadku tego typu wyjazdu powinno się rozważyć przedekspozycyjne szczepienie przeciwko wściekliźnie ze względu na ryzyko spotkania zakażonych zwierząt (np. bezpańskich psów) i znaczne odległości utrudniające dotarcie do odpowiedniej placówki ochrony zdrowia w razie pogryzienia. Cykl szczepienia obejmuje 3 dawki w schemacie 0, 7, 21 (lub 28) dni.

Trekking po Zakaukaziu

47-letnia kobieta ma zamiar wziąć udział w 3-tygodniowej wyprawie trekkingowej po Zakaukaziu. Do tej pory podróżowała jedynie po Europie Zachodniej i Południowej, nie miała wykonywanych żadnych szczepień zalecanych.

Przed podróżą do Gruzji, Armenii i Azerbejdżanu zaleca się szczepienie przeciwko tężcowi, błonicy, przeciwko WZW typu A i B. Pacjentka powinna otrzymać pojedynczą dawkę przypominającą szczepionki Td lub dTpa. Szczepienie przeciwko WZW typu A i B można zrealizować za pomocą szczepionki skojarzonej. Przed wyjazdem należy podać 2 dawki w odstępie miesiąca (druga dawka najpóźniej 2 tygodnie przed wyjazdem). W przypadku zastosowaniu szczepionek nieskojarzonych konieczne jest podanie przed wyjazdem 1 dawki szczepionki przeciwko WZW typu A i 2 dawek szczepionki przeciwko WZW typu B, z zaleceniem zakończenia cyklu szczepień podstawowych w przyszłości.