Kwalifikacja do szczepienia przeciwko WZW typu B

Data utworzenia:  17.08.2016
Aktualizacja: 22.08.2016
dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Beata Pieniążek-Osińska
Główny specjalista, Biuro Komunikacji Społecznej, Centrala NFZ

Skróty: HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, PSO – Program Szczepień Ochronnych, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

26-letnia kobieta przed planowanym zabiegiem chirurgicznym zgłosiła się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w celu ogólnej oceny stanu zdrowia i wykonania szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) szczepienie to należy do grupy szczepień zalecanych (niefinansowanych ze środków publicznych) chorym przygotowywanym do zabiegów operacyjnych. Pacjentka nie była pewna, czy była szczepiona, nie posiadała też żadnego dokumentu (w tym karty szczepień) potwierdzającego ewentualne szczepienie.

W badaniu lekarskim nie stwierdzono przeciwwskazań zdrowotnych do zabiegu ani szczepienia. Lekarz jednak stwierdził, że przed ewentualnym szczepieniem przeciwko WZW typu B konieczne jest oznaczenie stężenia przeciwciał anty-HBs. Polecił pacjentce wykonanie badania na własny koszt, a nie w ramach posiadanego przez placówkę kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). Pacjentka wykonała badanie, a stężenie przeciwciał anty-HBs wynosiło 130 mIU/ml.

Pytanie 1. Jak w przedstawionej sytuacji powinna wyglądać kwalifikacja do szczepienia przeciwko WZW typu B?

Zacznę od przypomnienia, że powszechnymi szczepieniami przeciwko WZW typu B w Polsce objęto całą populację urodzoną po 1986 roku. Początkowo (od 1993 r.) obowiązkowe szczepienia noworodków i niemowląt wprowadzono tylko w niektórych województwach, a w całym kraju – w 1996 roku. Następnie w 2000 roku rozpoczęto szczepienia 14-latków urodzonych w 1986 roku. Wspomniana w pytaniu 26-letnia kobieta urodziła się w roku 1989 lub 1990, zatem zgodnie z PSO podlegała szczepieniu przeciwko WZW typu B. W takiej sytuacji należało podjąć starania zmierzające do ustalenia, czy faktycznie przeprowadzono to szczepienie – pomocna może być książeczka zdrowia dziecka i karta szczepień ochronnych. Te dokumenty powinny być dostępne. Warto zadać sobie trud i poczekać nawet kilka dni, aby je uzyskać. Jeżeli się okaże, że pacjentka była szczepiona i wywiad nie wskazuje na szczególne sytuacje, takie jak zaburzenia odporności, to nie ma potrzeby podawania dawek przypominających szczepionki ani sprawdzania odporności poszczepiennej. Wynika to co najmniej z dwóch przesłanek. Po pierwsze, szczepienia przeciwko WZW typu B są bardzo skuteczne i raz przeprowadzone prawdopodobnie zapewniają odporność na całe życie. Cytując PSO 2016: „nie należy szczepić osób uprzednio zaszczepionych podstawowo przeciw WZW typu B” oraz „u osób zdrowych nie przewiduje się szczepień przypominających”. Nie ma zatem potrzeby podawania dawek przypominających szczepionki przeciwko WZW typu B przed planowanym przyjęciem do szpitala osobom zaszczepionym wcześniej zgodnie z PSO (3 lub 4 dawki szczepienia podstawowego). Po drugie, w Polsce szczepienia przed zabiegami operacyjnymi nie są obowiązkowe. Zyskały dużą popularność, ponieważ zwiększają poczucie bezpieczeństwa placówek opieki zdrowotnej, w pewnym stopniu chroniąc je przed roszczeniami ze strony pacjentów o zakażenie szpitalne WZW typu B. Zgodnie z obowiązującym PSO na rok 2016 szczepienie przed hospitalizacjami i zabiegami operacyjnymi ma charakter szczepienia zalecanego, od którego wykonania nie można uzależniać przeprowadzenia planowej operacji. Zapis PSO jednoznacznie stanowi: „nie dopuszcza się uzależniania wykonania zabiegu medycznego związanego z naruszeniem ciągłości tkanek od wcześniejszego przeprowadzenia szczepienia przeciw WZW typu B.” Z założenia zabieg medyczny należy przeprowadzić w warunkach aseptyki, aby nie narażać pacjentów na ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV).

Gdyby się okazało, że pacjentka nie została zaszczepiona w dzieciństwie, to przed zabiegiem operacyjnym można jej zaproponować szczepienie przeciwko WZW typu B. Szczepienie można wykonać zgodnie ze schematem standardowym (0, 1 i 6 mies.), a odporność pojawia się około 2 tygodnie po podaniu drugiej dawki szczepionki, lub schematem przyspieszonym (0, 7, 21 dni z dawką uzupełniającą po 12 mies.). Lekarz i pacjentka powinni mieć świadomość, że schemat przyspieszony nie ma istotnej przewagi nad standardowym. Charakteryzuje się on małym odsetkiem serokonwersji, który miesiąc po wykonaniu schematu przyspieszonego jest podobny do schematu klasycznego (0, 1 mies.), czyli w praktyce niewiele daje. Kwalifikacja do szczepienia przeciwko WZW typu B przebiega tak samo jak w przypadku innych szczepień ochronnych – polega na zebraniu ukierunkowanego wywiadu oraz przeprowadzeniu ogólnego badania lekarskiego. Koszt szczepionki pokrywa pacjentka.

W razie niewykonania szczepienia (np. z powodu braku zgody pacjentki, braku czasu lub przeciwwskazań) nie ma podstaw do odraczania planowego zabiegu operacyjnego. (EK)

Pytanie 2. Czy w ramach lekarskiego badania kwalifikującego do szczepienia przeciwko WZW typu B u osoby immunokompetentnej (nawet jeżeli nie jest ona pewna swojego statusu szczepienia) wymagane jest oznaczenie stężenia przeciwciał anty-HBs?

Nie, nie jest wymagane, o ile nie zachodzą szczególne okoliczności. Na uodpornienie wskazuje wytworzenie swoistych przeciwciał anty-HBs w ochronnym stężeniu (≥10 IU/l), oznaczanych 1–2 miesięcy po szczepieniu podstawowym lub po podaniu dawki przypominającej. Oznaczanie anty-HBs kilkanaście lat po szczepieniu jest jednak mało przydatne. Stężenie przeciwciał <10 IU/l wiele lat po szczepieniu nie pozwala bowiem ustalić, czy pacjent odpowiedział prawidłowo na szczepienie wykonane w przeszłości, a następnie stężenie przeciwciał w naturalny sposób uległo zmniejszeniu, czy też nie odpowiedział na szczepienie. Odporność poszczepienną należy oceniać wyłącznie u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka zakażenia WZW typu B. Za skutecznie uodpornione uważa się osoby z prawidłową odpornością, które otrzymały kompletny cykl szczepienia. Szczepienie jest bardzo skuteczne – po podaniu 3 dawek uodpornionych zostaje >95% zaszczepionych osób, a odporność poszczepienna jest generalnie wieloletnia i powinna się utrzymać do końca życia. Ochrona przed zakażeniem HBV u zdrowych osób, które prawidłowo odpowiedziały na szczepienie, utrzymuje się wówczas dzięki tzw. pamięci immunologicznej (długo żyjące komórki pamięci). W razie potrzeby organizm ludzki zdąży wytworzyć potrzebne przeciwciała anty-HBs, gdyż okres wylęgania HBV jest długi (wynosi od 6 tygodni do 6 miesięcy). Ogólnie zdrowe osoby nie wymagają zatem szczepienia przypominającego przed planowanym zabiegiem operacyjnym, jeśli zostały w przeszłości zaszczepione, nawet gdy stężenie swoistych przeciwciał anty-HBs zmniejszyło się do wartości <10 IU/l, czyli tzw. minimalnego ochronnego poziomu przeciwciał. Z kolei dodatkowe zaszczepienie osoby, która w przeszłości była już szczepiona lub przebyła zakażenie HBV, nie jest szkodliwe – nie można przedawkować szczepionki przeciwko WZW typu B. Przykładowo chorym na nowotwory w trakcie leczenia immunosupresyjnego oraz pacjentom po przeszczepieniu narządów, u których zaleca się utrzymanie stężenia przeciwciał ≥100 IU/l, w razie potrzeby podaje się co 6 miesięcy podwójną dawkę szczepionki i takie postępowanie jest bezpieczne. (EK)

Pytanie 3. Czy w opisanej sytuacji lekarz, nie stwierdzając przeciwwskazań zdrowotnych, mógł zaszczepić pacjentkę przeciwko WZW typu B bez oznaczania stężenia przeciwciał anty-HBs?

Z wywiadu wyraźnie wynika, że pacjentka mogła być szczepiona w przeszłości, dlatego należało się skoncentrować na zebraniu dokumentów potwierdzających ten fakt. Gdyby jednak pacjentka była na przykład starsza (urodzona przed 1986 r.) lub została zwolniona ze szczepienia, a fakt ten został udokumentowany, to powinna otrzymać szczepionkę bez oznaczania stężenia przeciwciał anty-HBs. Takie badanie jest uzasadnione w sytuacji, gdy wywiad wyraźnie wskazuje na ryzyko zakażenia HBV, które stanowi zabieg operacyjny, przetoczenie krwi przed laty, niebadanie krwi, ekspozycja na krew, w tym zakłucie igłą nieznanego pochodzenia czy styczność z osobą przewlekle zakażoną HBV (np. domownik). W takich przypadkach przed szczepieniem pacjentkę z podejrzeniem zakażenia HBV należy skierować do lekarza chorób zakaźnych, a nie oznaczać stężenie przeciwciał anty-HBs. Jedynie dodatni wynik anty-HBs (tj. >10 IU/ml) ma znaczenie przy kwalifikacji do szczepień, ponieważ potwierdza uodpornienie. Natomiast samo oznaczanie przeciwciał anty-HBs nie pozwala odróżnić odporności poszczepiennej od nabytej naturalnie, czyli po zakażeniu HBV. Ujemny wynik oznaczenia przeciwciał anty-HBs nie pozwala natomiast ustalić, które osoby nie były szczepione, a które zostały zakażone HBV i także będą miały ujemny wynik tego oznaczenia. W tym celu należy oznaczyć przeciwciała anty-HBc, które występują u osób zakażonych HBV. (EK)

Pytanie 4. Czy pacjentka musi przejść pełny cykl szczepienia, czy nie musi się w ogóle szczepić? Czy takie stężenie przeciwciał daje trwałą odporność? Czy jest to dowód, że pacjentka otrzymała pełny cykl szczepienia w przeszłości, mimo że nie ma dokumentu potwierdzającego ten fakt?

Szczepienie jest w jej sytuacji zbędne. Wynik oznaczenia swoistych przeciwciał jest dodatni (≥10 IU/l), co potwierdza, że pacjentka jest uodporniona na zakażenie HBV. Duże stężenie przeciwciał (130 IU/l) może wskazywać zarówno na uodpornienie poszczepienne, jak i po kontakcie z HBV. Biorąc pod uwagę wiek pacjentki i bardzo prawdopodobne szczepienie oraz – jak rozumiem – brak narażenia na HBV, należy przyjąć, że jest to dowód na odporność poszczepienną. Aby się upewnić w 100%, można zlecić oznaczenie anty-HBc (ujemny wynik). Ponieważ szczepienie zapewnia trwałą odporność osobie z prawidłową odpornością, to o ile w przyszłości u pacjentki nie wystąpi niedobór odporności lub inna choroba, na przykład choroba nerek wymagająca dializ lub choroba onkologiczno-hematologiczna, szczepienie ochroni pacjentkę przed zakażeniem WZW typu B do końca życia. Zgodnie z PSO na rok 2016 u zdrowych osób nie przewiduje się szczepień przypominających. Powyższe zalecenie wynika z bardzo dobrej skuteczność szczepień ochronnych przeciwko WZW typu B oraz naturalnego zmniejszania się stężenia anty-HBs wraz z upływem czasu. Sam dodatni wynik anty-HBs nie potwierdza rzecz jasna podania w przeszłości 3 dawek szczepionki, jednak dowodzi czegoś ważniejszego – odporności. Do uodpornienia niektórych pacjentów może wystarczyć podanie 1–2 dawek szczepionki przeciwko WZW typu B. (EK)

Pytanie 5. Czy lekarskie badanie kwalifikujące do szczepienia zalecanego oraz jego wykonanie (po zakupieniu szczepionki przez pacjenta) jest finansowane ze środków publicznych w ramach posiadanego powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego?

Lekarskie badanie kwalifikujące do szczepienia zalecanego i jego wykonanie (po zakupieniu szczepionki przez pacjenta) jest świadczeniem finansowanym ze środków publicznych w ramach posiadanego powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1248, z późn. zm.), szczepienie ochronne realizowane zgodnie z zasadami określonymi w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, jest świadczeniem gwarantowanym w zakresie świadczeń lekarza POZ (pkt 7 w części I załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia). Kwalifikacja do szczepienia jest elementem świadczenia kompleksowego, jakim jest wykonanie szczepienia. Wszelkie badania, w tym badania diagnostyczne uwzględnione w wykazie zawartym w IV części przywołanych powyżej przepisów, powinny być wykonane na rzecz pacjenta nieodpłatnie. (BPO)

Pytanie 6. Kto w opisanym przypadku powinien zapłacić za oznaczenie stężenia przeciwciał anty-HBs (pacjentka czy poradnia w ramach posiadanego kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia)?

Badanie stężenia przeciwciał anty-HBs nie znajduje się w wykazie badań diagnostycznych finansowanych w ramach świadczeń gwarantowanych przez lekarza POZ. W POZ dostępne jest jedynie oznaczenie antygenu HBs, którego obecność świadczy o zakażeniu HBV, wywołującym WZW typu B.
Uwzględniając te informacje, lekarz nie naruszył warunków umowy zawartej z NFZ, obciążając pacjentkę kosztami wykonania badania anty-HBs.
O warunkach realizacji badania w ramach świadczeń POZ lekarz powinien poinformować pacjentkę przed wydaniem zlecenia. (BPO)

W opisanej sytuacji oznaczenie anty-HBs wykonano niepotrzebnie. Gdyby jednak takie badanie było wskazane (np. u osoby narażonej na styczność z zakażonym HBV domownikiem lub partnerem seksualnym), to jego koszt powinna ponieść Poradnia Chorób Zakaźnych, do której należałoby skierować pacjentkę. W przypadku osób z wybranymi chorobami przewlekłymi, które wymagają podawania dawek przypominających szczepienia przeciwko WZW typu B, w PSO zawarto zapis: „oznaczanie poziomu przeciwciał anty-HBs u osób przewlekle chorych nie jest finansowane z budżetu ministra właściwego do spraw zdrowia”. Oznaczanie anty-HBs może być finansowane przez NFZ, jeżeli badanie zleca poradnia specjalistyczna. (EK)

Piśmiennictwo:

1. Polska Grupa Ekspertów HBV – Zespół ds. Szczepień: Szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B. Zakażenia, 2011; 6:154–157; www.choroby-zakazne.pl/uploads/Szczepienia%20HBV%20i%20HAV%20wg.%20PGE-HBV.pdf (cyt. 07.03.2016)
2. Teo E.K., Lok A.S.: Hepatitis B virus vaccination. (W:) Basow D.S. (red.): UpToDate. UpToDate, Waltham, MA, 2015
3. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 16 października 2015 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2016. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 63 (19 października 2015 r.)
4. Ślusarczyk J.: Szczepionki i szczepienia zapobiegające wirusowym zapaleniom wątroby – sukcesy i niepowodzenia. Zakażenia, 2008: 6; www.zakazenia.org.pl/index.php (cyt. 07.03.2016)
5. Leuridan E., Van Damme P.: Hepatitis B and the need for a booster dose. Clin. Infect. Dis., 2011; 53: 68–75
6. McMahon B.J., Dentinger C.M., Bruden D. i wsp.: Antibody levels and protection after hepatitis B vaccine: results of a 22-year follow-up study and response to a booster dose. J. Infect. Dis., 2009; 200: 1390–1396
7. Poland G.A.: Hepatitis B immunization in health care workers. Dealing with vaccine nonresponse. Am. J. Prev. Med., 1998; 15: 73
8. Miller E.R., Alter M.J., Tokars J.I.: Protective effect of hepatitis B vaccine in chronic hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis., 1999; 33: 356
9. Szenborn L., Kuchar E., Zaleska I. i wsp.: Występowanie w Polsce zakażeń rodzinnych wirusem HBV w rodzinach dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B. Zakażenia, 2014; 4: 30–36
10. Patient.co.uk: Hepatitis B; http://patient.info/health/hepatitis-b-leaflet (cyt. 07.03.2016)
Wybrane treści dla pacjenta
  • Szczepienia obowiązkowe dla podróżnych
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Południowej
  • Szczepienie przeciwko meningokokom
  • Szczepienie przeciwko pałeczce hemofilnej typu b (Hib)
  • Szczepienie przeciwko WZW typu A
  • Szczepienie przeciwko WZW typu B
  • Szczepienia przed wyjazdem na Karaiby (Wyspy Karaibskie)
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Północnej
  • Szczepienie przeciwko środkowoeuropejskiemu odkleszczowemu zapaleniu mózgu
  • Szczepienie przeciwko gruźlicy

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań