Rodzice, którzy planują kolejne dziecko

Data utworzenia:  11.06.2012
Aktualizacja: 11.09.2012
dr hab. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw., Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Akademii Medycznej we Wrocławiu

Skróty: ACIP – Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień, DTP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTPa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa) ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego i antygenów pałeczki krztuśca, PSO – Program Szczepień Ochronnych, Td – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy i tężcowi ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego


Opis przypadku (cz. 1.)

15 września rodzice (matka 29 lat, ojciec 31 lat) zgłosili się do lekarza POZ z  17-miesięcznym Mateuszem w celu podania mu czwartej dawki szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (zawierającej bezkomórkowy składnik krztuśca), poliomyelitis, Haemophilus infuenzae typu b (DTPa-IPV-Hib) oraz skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV). W trakcie zbierania wywiadu lekarz dowiedział się, że rodzice planują kolejne dziecko.

Zadanie 1.

Czy lekarz powinien zaproponować jakieś szczepienia także rodzicom?

  1. nie, szczepić należy dzieci, a nie rodziców
  2. tak, tylko matce przeciwko grypie
  3. tak, obojgu rodzicom tylko przeciwko grypie
  4. tak, przeciwko grypie i krztuścowi (dTpa) obojgu rodzicom (ew. przeciwko ospie wietrznej, jeśli nie chorowali)

Omówienie

Szczepienia są skuteczną i uznaną metodą proflaktyki chorób zakaźnych zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Nie tylko zapobiegają zachorowaniom u osób poddawanych szczepieniom, ale także ograniczają transmisję zakażeń na osoby z bliskiego kontaktu, zwłaszcza w  kontaktach domowych. Jeśli nie można zaszczepić dziecka lub dorosłego (ze względu na przeciwwskazania lub zbyt młody wiek) albo szczepienie nie jest wystarczająco skuteczne, warto zaszczepić osoby z najbliższego otoczenia, czyli rodziców, rodzeństwo, opiekunów. Jest to tzw. strategia kokonu, która zmniejsza ryzyko zakażenia, ale go nie eliminuje.

Ponieważ w opisanej sytuacji klinicznej rodzice opiekują się 17-miesięcznym synem i planują kolejne dziecko, zaproponowanie im niektórych szczepień będzie korzystne dla ich samych oraz pośrednio także dla noworodka i starszego dziecka.

Szczepienie rodziców przeciwko grypie

Szczepienie matek przeciwko grypie ma znaczenie w zapobieganiu zachorowaniom na grypę u niemowląt <6. miesiąca życia, ponieważ nie można jeszcze zaszczepić dzieci w tym wieku.1 Ryzyko zachorowania na grypę u noworodków i niemowląt w pierwszych miesiącach życia w wyniku zakażenia się od chorej matki jest duże. Ryzyko hospitalizacji dzieci z powodu grypy potwierdzonej laboratoryjnie wynosi (rocznie):2

  • 4,5 (95% CI: 3,4–5,5) na 1000 dzieci do ukończenia 5. miesiąca życia (tzn. do szpitala trafia 1 na 222 niemowląt w tym wieku)
  • 0,9 (95% CI: 0,7–1,2) na 1000 dzieci w wieku 6–23 miesięcy (1 na 1111 dzieci w tym wieku)
  • 0,3 (95% CI: 0,2–0,5) na 1000 dzieci w wieku 24–59 miesięcy (1 na 3333 dzieci w tym wieku).

Zaszczepienie ojca przeciwko grypie także zmniejsza ryzyko zachorowania i transmisji zakażenia na małe dziecko.1,2 Szczepienie obojga rodziców ma znaczenie, jeżeli ich dziecko nie ukończyło 5. roku życia (lub dziecko bez względu na wiek znajduje się w grupie ryzyka z powodu przewlekłej choroby) albo dziecko urodzi się w sezonie epidemicznym grypy – w Polsce najczęściej w okresie od listopada do marca.1

Coroczne szczepienie przeciwko grypie rodziców i opiekunów dzieci do 5. roku życia jest zalecane przez Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP).1 Ma to szczególne znaczenie dla dzieci w pierwszych 2 latach życia, u których skuteczność kliniczna aktualnie dostępnych trójwalentnych szczepionek „nieżywych” jest suboptymalna.1

Ryzyko powikłań i zgonu z powodu grypy u zdrowych, młodych dorosłych jest bardzo małe, ale w sezonie 2009/2010 – zdominowanym przez szczep pandemiczny A/H1N1v – z powodu grypy zmarło około 30% pacjentów z tej grupy wiekowej.3,4 W badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii w sezonie epidemicznym 2009/2010 umieralność okołoporodowa dzieci urodzonych przez matki zakażone w czasie ciąży wirusem H1N1 2009 była istotnie większa5 (10 zgonów na 256 noworodków, współczynnik 39/1000 porodów [95% CI: 19–71]) niż w przypadku matek niezakażonych (9 zgonów na 1233 noworodków, współczynnik 7/1000 [95% CI: 3–13]; p <0,001). Było to przede wszystkim spowodowane zwiększeniem liczby porodów martwych (27/1000 wszystkich porodów u matek zakażonych w porównaniu z 6/1000 u matek niezakażonych, p = 0,001). Na podstawie porównania obu grup ciężarnych wykazano również zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego u zakażonych (skorygowany iloraz szans: 4,0 [95% CI: 2,7–5,9]). W porównaniu z grupą ciężarnych, które urodziły o czasie, porody przedwczesne częściej obserwowano u ciężarnych zakażonych w III trymestrze ciąży (p = 0,046), u ciężarnych hospitalizowanych na oddziałach intensywnej opieki medycznej (p <0,001) oraz u  ciężarnych chorych na grypę powikłaną bakteryjnym zapaleniem płuc (p = 0,001).

Antygeny wirusa A/H1N1 2009 uwzględniono w składzie trójwalentnych szczepionek przeciwko grypie sezonowej w sezonie 2010/2011. Taki sam skład szczepionek obowiązuje również w obecnym sezonie epidemicznym (2011/2012).

W omawianej sytuacji klinicznej wskazaniem do szczepienia obojga rodziców przeciwko grypie jest 17-miesięczny syn, a u matki – ciąża planowana na okres epidemiczny grypy, która zwiększa ryzyko powikłań i zgonu z powodu grypy (p. niżej). Szczepienie przeciwko grypie jest również zalecane w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO) dla wszystkich zdrowych dzieci (ze względów epidemiologicznych), a w wytycznych ACIP dzieci do 5. roku życia uważane są za grupę zwiększonego ryzyka powikłań grypy i hospitalizacji.1

Szczepienia rodziców przeciwko krztuścowi

Ze względu na planowaną ciążę warto zalecić obojgu rodzicom dawkę przypominającą szczepionki przeciwko krztuścowi przeznaczonej dla młodzieży i dorosłych. W ten sposób można zmniejszyć u nich ryzyko zachorowania na krztusiec oraz zakażenia noworodka i niemowlęcia w pierwszych tygodniach życia, zanim będzie można rozpocząć szczepienie dziecka szczepionką DTP i do czasu uzyskania u niego zabezpieczającej odporności poszczepiennej. Strategia kokonu w przypadku krztuśca polega na podaniu jednej dawki dTpa osobom mającym kontakt z nieuodpornionym dzieckiem <12. miesiąca życia.

Ryzyko zachorowania na krztusiec nie jest hipotetyczne. Populacja osób dorosłych, do której w omawianej sytuacji klinicznej należą rodzice, była szczepiona przeciwko krztuścowi tylko w ramach szczepienia podstawowego (cztery dawki DTP w pierwszych 2 latach życia). Ocena stanu odporności u rodziców jest praktycznie niemożliwa. Po okresie bardzo dobrej kontroli nad zachorowaniami na krztusiec w Polsce w latach 1970–1980 oraz na początku lat 90. XX wieku, kiedy obserwowano najmniejszą liczbę zachorowań, od 1996 roku liczba notowanych co roku przypadków krztuśca zwiększyła się w Polsce z kilkuset do 2000–4000. Wśród przyczyn tej zmiany wymienia się zmniejszanie się odporności wraz z upływem czasu od podania ostatniej dawki szczepionki i/lub zmianę antygenowości krążących w populacji szczepów Bordetella pertussis. Pogarszająca się sytuacja epidemiologiczna krztuśca spowodowała wprowadzenie w 2004 roku do polskiego PSO dodatkowej, obowiązkowej dawki przypominającej szczepionki przeciwko krztuścowi (bezkomórkowej – DTPa) u dzieci w wieku 6 lat. Oprócz działań profilaktycznych polegających na podawaniu dawek przypominających szczepionki małym dzieciom, wyprodukowano szczepionki przeciwko krztuścowi przeznaczone do stosowania u dzieci w wieku szkolnym, nastolatków i dorosłych (dTpa). Są to wyłącznie szczepionki bezkomórkowe.

Istnieje ryzyko przeniesienia zakażenia z rodziców na dziecko przed jego zaszczepieniem (tzn. do 6.–8. tygodnia życia) lub w trakcie realizacji szczepienia (ograniczona skuteczność niekompletnego szczepienia pierwotnego).6 Pierwsza dawka szczepionki DTP podanej niemowlęciu w wieku 6–8 tygodni zmniejsza ryzyko zachorowania na krztusiec średnio o 56%.6,7 Zaszczepienie rodziców szczepionką typu dTpa jest godnym polecenia rozwiązaniem, bo to oni oraz starsze rodzeństwo stanowią główne źródło zakażenia noworodków i młodych niemowląt (ryc.), u których krztusiec przebiega bardzo ciężko, niekiedy prowadząc nawet do zgonu.6 Szczepienie takie zmniejsza liczbę objawowych przypadków krztuśca u dorosłych, ale ma znacznie większy wpływ na redukcję zachorowań u niemowląt (tzw. strategia kokonu):

  • w wieku 0–3 miesięcy o 70%
  • w wieku 4–23 miesięcy o 65%
  • w wieku 2–4 lat o 69%.

Dorośli (w wieku ≥19 lat) otrzymują więc jedną dawkę szczepionki dTpa, stanowiącą dawkę przypominającą szczepienia przeciwko tężcowi i błonicy, która odświeża ich odporność na co najmniej 10 lat. W Polsce aktualnie dostępne są dwa preparaty tego typu: Boostrix (GSK) i Adacel (Sanof Pasteur). Szczepionki są skuteczne i dobrze tolerowane.7,8 Według zaleceń Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP), w przypadku zwiększonego ryzyka zachorowania na krztusiec lub jego konsekwencji (jak w omawianej sytuacji) odstęp od podania ostatniej dawki szczepionki zawierającej toksoid tężcowy nie ma znaczenia.9 W przeszłości, w okresie rejestracji szczepionek dTpa w Stanach Zjednoczonych (2005), kiedy jeszcze nie dysponowano dostatecznymi informacjami o reaktogenności szczepionki podanej w krótkim odstępie po szczepionkach zawierających toksoidy tężca i błonicy, zalecano zachowanie 5-letniego odstępu, z możliwością jego skrócenia do 2 lat (w przypadku epidemii krztuśca).



Jedynym racjonalnym powodem do skrócenia odstępu między podaniem szczepionek Td i dTpa jest potrzeba zapewnienie odporności przeciwko krztuścowi. Obecnie AAP uważa, że w przypadku zwiększonego ryzyka zachorowania na krztusiec, także w realizacji strategii kokonu, nie ma potrzeby zachowywania minimalnego odstępu pomiędzy Td a dTap. Na podstawie analizy dostępnego piśmiennictwa dotyczącego podawania szczepionki nastolatkom i dorosłym w odstępie czasu krótszym niż 2 lata (28 dni do 2 lat) AAP nie wykazała zwiększonego ryzyka wystąpienia miejscowych lub ogólnych niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) po podaniu dTpa.

Skuteczność szczepionki dTpa w zapobieganiu zachorowaniom na krztusiec u młodzieży i dorosłych jest bardzo duża – w badaniu klinicznym prototypu preparatu Boostrix w 2,5-letniej obserwacji wynosiła ona 89% (95% CI: 16–99), a po uwzględnieniu poprawki na bardziej swoiste kryteria rozpoznania choroby – 92% (95% CI: 32–99).7

W dokumentacji lekarskiej należy sprawdzić datę podania ostatniej dawki szczepionki Td lub T. W omawianej sytuacji klinicznej wiek rodziców wskazuje, że od podania ostatniej dawki przypominającej obowiązkowego szczepienia Td przewidzianego w PSO w 19. roku życia upłynęło już 10 lat.

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej

Jeśli z wywiadu wynika, że rodzice i 17-miesięczne dziecko nie chorowali na ospę wietrzną, szczepienie należy zalecić wszystkim domownikom. Korzyści odniosą:

  • matka poprzez zmniejszenie ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej (ryzyko zachorowania u osób mających kontakt z dziećmi jest zwiększone, a przebieg choroby u dorosłych cięższy), ciężkich powikłań w razie zachorowania na ospę wietrzną w ciąży oraz zmniejszenie ryzyka zespołu ospy wietrznej wrodzonej u noworodka
  • ojciec poprzez zmniejszenie ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej (jw.) oraz zmniejszenie ryzyka zakażenia ciężarnej
  • dziecko poprzez zmniejszenie ryzyka zachorowania i powikłań, a także zmniejszenie ryzyka zakażenia rodziców (zwłaszcza mamy w ciąży)
  • noworodek, który będzie chroniony dzięki tzw. strategii kokonu (zaszczepieniu pozostałych członków rodziny).

Przed zaszczepieniem kobiety przeciwko ospie wietrznej należy się upewnić, czy nie jest w ciąży (ujemny wynik testu ciążowego albo deklaracja matki). W przypadku dodatniego wyniku szczepienie należy zaproponować dziecku i ojcu, natomiast kobietę zaszczepić niezwłocznie po porodzie. Szczepienie osób z otoczenia ciężarnej nie stwarza ryzyka ani dla niej, ani dla płodu.

Opis przypadku (cz. 2.)

Podczas zbierania wywiadu i kwalifikacji 17-miesięcznego dziecka do szczepienia okazało się, że matka już jest w 5. miesiącu ciąży.

Zadanie 2.

Czy rodzicom należy zaproponować jakieś szczepienia?

  1. nie należy zalecać żadnych szczepień rodzicom
  2. tak, tylko matce przeciwko grypie
  3. tak, matce przeciwko grypie, a ojcu przeciwko grypie, krztuścowi (dTpa) i ospie wietrznej (jeśli nie chorował)
  4. tak, przeciwko grypie i krztuścowi (dTpa) obojgu rodzicom (ew. przeciwko ospie wietrznej, jeśli nie chorowali)

Omówienie

Różnica w ocenie sytuacji i możliwych rozwiązaniach wynika z tego, że matka jest już w ciąży, a drugie dziecko na pewno się urodzi w czasie sezonu epidemicznego grypy.

Nie zaleca się szczepienia kobiet ciężarnych przeciwko ospie wietrznej. Ciąża nie jest jednak bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepienia dTpa albo Td. Szczepienie takie należy rozważyć w przypadku potrzeby zabezpieczenia ciężarnej przed zachorowaniem na tężec lub w przypadku epidemii krztuśca.

W ostatnim czasie zmieniło się podejście do szczepień ciężarnych. Według ACIP (2011), stosowanie szczepionek Td lub dTap (bardziej wskazana) po 20. tygodniu ciąży jest bezpieczne i uzasadnione.10 Podanie szczepionki w III trymestrze ciąży lub pod koniec II trymestru (>20 tyg.) ma zapewnić przekazanie płodowi większej ilości swoistych przeciwciał przeciwko krztuścowi. Nie wykazano teratogennego działania szczepionek dTpa. Znaczenie transferu odmatczynych przeciwciał przeciw krztuścowi w zapobieganiu zachorowaniom na krztusiec u niemowląt nie jest znane, ale wiadomo, że okres ich półtrwania wynosi około 6 tygodni oraz że teoretycznie oprócz zapobiegania zakażeniu we wczesnym okresie życia mogą one łagodzić przebieg choroby. Należy rozważyć umówienie się z matką na wizytę po 20. tygodniu ciąży w celu ewentualnego uzupełnienia szczepienia przeciwko krztuścowi.

Szczepienie kobiet ciężarnych przeciwko grypie

Szczepienie przeciwko grypie kobiet w ciąży jest uzasadnione i zalecane.1 Korzyści ze szczepienia odniosą:

  • ciężarna, ponieważ ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, hospitalizacji w wyniku powikłań oraz zgonu jest u ciężarnych 10-krotnie większe (zwłaszcza w II i III trymestrze)1,3,4
  • nowonarodzone dziecko – w wyniku przezłożyskowego transferu przeciwciał i zmniejszenia ryzyka zachorowania u matki, a tym samym ograniczenia transmisji zakażenia z matki na dziecko w okresie pourodzeniowym. Ryzyko porodu przedwczesnego oraz umieralność okołoporodowa noworodków są większe w przypadku zakażenia wirusem grypy w czasie ciąży (p. zadanie 1.).

Od 2005 roku szczepienie przeciwko grypie zdrowym ciężarnym, niezależnie od zaawansowania ciąży, zaleca Światowa Organizacja Zdrowia,11 a także odpowiednie krajowe komitety doradcze ds. szczepień w Stanach Zjednoczonych1, Kanadzie11 i Australii12, a od 2009 roku także wiele innych krajów. Szczepienie zaleca się, jeśli II lub III trymestr ciąży przypada na sezon grypowy, ale można je bezpiecznie wykonać już w I trymestrze. Szczepienia ciężarnych są szczególnie ważne ze względu na brak możliwości szczepień u niemowląt w pierwszych 5 miesiącach życia.1

Wiedzę o potrzebie szczepienia ciężarnych przeciwko grypie, wynikającą z wcześniejszych niedoskonałych obserwacji epidemiologicznych, wzbogaciły doświadczenia płynące z ostatniej pandemii grypy, które potwierdziły 8–10-krotnie zwiększone ryzyko powikłań i hospitalizacji (w tym na oddziale intensywnej terapii), a także zgonu z powodu grypy u zdrowych ciężarnych oraz ciężarnych z dodatkowymi czynnikami ryzyka (np. przewlekłe choroby, szczególnie astma oskrzelowa).14-16

Inaktywowane szczepionki przeciwko grypie u ciężarnych:

  • charakteryzuje podobna immunogenność i skuteczność kliniczna jak u kobiet nie będących w ciąży
  • powodują produkcję swoistych przeciwciał, które są przekazywane przez łożysko dziecku (okres półtrwania – 43–53 dni), chroniąc je przed zachorowaniami na grypę w pierwszych miesiącach życia17
  • są bezpieczne i nie stwarzają ryzyka dla kobiety, przebiegu ciąży i potomstwa – NOP są podobne i występują z podobną częstością jak u kobiet nie będących w ciąży.1,17

W 2009 roku w Stanach Zjednoczonych zaobserwowano, że ciężarne stanowiły 6,4% wszystkich hospitalizowanych z powodu grypy oraz 4,3% przypadków śmiertelnych wywołanych zakażeniem nowym wirusem grypy A/H1N1v. Ciężki i umiarkowanie ciężki przebieg grypy obserwowano u ciężarnych we wszystkich trymestrach ciąży, jednak najczęściej (54,8%) w III trymestrze.15

Obserwacje z przebiegu pandemii w Australii także potwierdziły zwiększone ryzyko hospitalizacji ciężarnych na oddziałach intensywnej opieki medycznej (RR: 7,4 [95% CI: 5,5–10]).16 Ryzyko było jednak aż 13-krotnie większe niż przeciętne (RR: 13,2 [95% CI: 9,6–18,3]) u kobiet, które już ukończyły 20. tydzień ciąży. Aż 69% kobiet wymagało wentylacji mechanicznej, 11% z nich zmarło. Z 60 porodów po ukończeniu 20. tygodnia ciąży 4 zakończyły się urodzeniem martwego dziecka, 3 dzieci zmarło, a 32 (57%) urodziło się przedwcześnie i wymagało pobytu na oddziale intensywnej opieki medycznej.16

Zaman i wsp. wykazali, że niemowlęta urodzone przez matki zaszczepione przeciwko grypie rzadziej chorowały na grypę potwierdzoną wirusologicznie, a skuteczność szczepionki wyniosła 63% (95% CI: 5–85). W zapobieganiu chorobie grypopodobnej (tzn. rozpoznanej na podstawie objawów klinicznych bez potwierdzenia wirusologicznego) skuteczność szczepionki była mniejsza i wyniosła 29% (95% CI: 7–46). U ciężarnych zaszczepionych przeciwko grypie, w porównaniu z grupą kontrolną, obserwowano o 36% mniej zachorowań na choroby układu oddechowego przebiegające z gorączką.17



Piśmiennictwo

1. The Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR, 2009; 56 (RR8): 1–56 (tłum. Med. Prakt. WS 7/2009)
2. Poehling K.A., Edwards K.M., Weinberg G.A. i wsp.: The underrecognized burden of influenza in young children. N. Engl. J. Med., 2006; 355: 31–40
3. ECDC risk assessment: pandemic A/H1n1 2009. 3. http://www.ecdc.eu (cyt. 06.11.2009)
4. Donaldson L.J., Rutter P.D., Ellis B.M. i wsp.: Mortality from pandemic A.H1n1 2009 influenza in England: public health surveillance study. BMJ, 2009; 339: b5213
5. Pierce M., Kurinczuk J.J., Spark P. i wsp.: Perinatal outcomes after maternal 2009/H1n1 infection: national cohort study. BMJ, 2011; 342: d3214
6. Elliott E., McIntyre P., Ridley G. i wsp.: National study of infants hospitalized with pertussis in the acellular vaccine era. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23: 246–252
7. Ward J.I., Cherry J.D., Chang S.J. i wsp.: Ocena skuteczności bezkomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi zawierającej 3 antygeny pałeczek krztuśca przeznaczonej dla młodzieży i dorosłych – badanie APERT. N. Engl. J. Med., 2005; 353: 1555–1563 (p. Med. Prakt. Supl. Szczep. 1/2008, s. 33)
8. Charakterystyka produktu leczniczego: Boostrix i Boostrix Polio
9. Centers for Disease Control and Prevention; American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Additional recommendations for use of tetanus toxoid, reduced-content diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap). Pediatrics, 2011; 128: 809–812
10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact with an infant aged <12 months – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep., 2011; 60: 1424–1426
11. WHO: Influenza vaccines: WHO position paper. Wkly. Epidemiol. Rec., 2005; 80: 11. 277–288

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań