28 lipca 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Szczepienia - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Jak postąpić, jeżeli rodzice nie wyrażają zgody na szczepienie dziecka i odmawiają złożenia podpisu pod oświadczeniem o braku zgody?

26.06.2013
dr n. prawn. Rafał Kubiak
Zakład Prawa Medycznego Katedry Nauk Humanistycznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Rodzice nie zgadzają się na szczepienie dziecka. Dziecko nie było szczepione w szpitalu w 1. dobie życia z powodu braku zgody rodziców. Był to jednak sprzeciw ustny – rodzice nie składali żadnych podpisów, ponieważ twierdzą, że nie ma podstaw prawnych, zobowiązujących ich do podpisywania oświadczenia o braku zgody. Czy rodzice faktycznie mogą odmówić złożenia takiego podpisu? Jak postąpić w takiej sytuacji – co należy odnotować w dokumentacji medycznej?

Przepisy normujące zasady przeprowadzania szczepień ochronnych tj. ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.) oraz wydane na jej podstawie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1086) nie określają bliżej zasad wyrażenia zgody ewentualnie sprzeciwu na szczepienie ochronne oraz sposobów ich dokumentowania. Jedynie § 7 ust. 2 rozporządzenia stanowi o zgodzie pisemnej na lekarskie badanie kwalifikacyjne oraz na obowiązkowe szczepienia ochronne u osoby, która ukończyła 6. rok życia, a nie osiągnęła pełnoletności, przeprowadzane bez obecności osoby sprawującej prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycznego.

Jednakże wymóg pisemnej zgody albo sprzeciwu na dane świadczenie zdrowotne wynika z innych przepisów prawa medycznego. Na przykład, jeśli uznać, że szczepienie ochronne niesie ze sobą zwiększone ryzyko dla pacjenta, znajduje zastosowanie art. 34 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (zwanej dalej „UZL” [tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, z późn. zm.]), który stanowi o zgodzie udzielonej na piśmie. Podobne rozwiązanie zostało ujęte w art. 18 ust. 3 w zw. z art. 17 ust. 4  ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (zwanej dalej „UPP” [tekst jedn. Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.]). Co prawda przepisy te pozwalają na wyrażenie zgody albo sprzeciwu ustnie bądź konkludentnie (tj. poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli), ale w przypadku zabiegów operacyjnych lub zabiegów o zwiększonym ryzyku dla pacjenta wymagają zachowania formy pisemnej. Jeśli jednak przyjąć, że obowiązkowe szczepienie ochronne nie należy do takiej kategorii zabiegów, to na potrzebę zachowania formy pisemnej wskazuje § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (zwanego dalej „RDM” [Dz.U. Nr 252, poz. 1697, z późn. zm.]). W punkcie 3 przepis ten stanowi, że w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego. Poza tym forma pisemna służy także celom dowodowym, np. w potencjalnym sporze, zwłaszcza sądowym.

Przepisy dotyczące szczepień ochronnych zasadniczo nie wskazują miejsca, w którym oświadczenie takie powinno być złożone i następnie archiwizowane. Jedynie § 9 ust. 3 powołanego rozporządzenia z 2011 r. stanowi, że do karty uodpornienia dołącza się wymaganą na piśmie zgodę, o której mowa w § 7 ust. 2, tj. zgodę przedstawiciela ustawowego przedstawianą lekarzowi, gdy dokonuje on szczepienia ochronnego bez obecności tej osoby. Ponadto zgodnie z ust. 1 tego paragrafu, informacje na temat przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych wykonanych od dnia urodzenia są dokumentowane w:

  1. karcie uodpornienia, której wzór jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;
  2. książeczce szczepień, której wzór jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia, stanowiącej odrębną część włączoną do książeczki zdrowia;
  3. dokumentacji medycznej, o której mowa w przepisach o rodzajach i zakresie dokumentacji medycznej oraz sposobie jej przetwarzania.

Zarówno jednak we wzorze karty uodpornienia, jak i w książeczce szczepień nie przewidziano rubryki przeznaczonej na złożenie oświadczenia o wyrażeniu zgody albo sprzeciwu na szczepienie ochronne. Biorąc pod uwagę, że lekarz nie powinien modyfikować wzorów formularzy określonych w przepisach powszechnych, wydaje się, że w dokumentach tych nie można zamieszczać takiego oświadczenia. Stosując wykładnię per analogiam, można natomiast przyjąć, że oświadczenie takie będzie dołączane do karty uodpornienia i wraz z nią archiwizowane. Gdyby natomiast odwołać się do przepisów dotyczących dokumentacji medycznej (wspomnianego rozporządzenia z 2010 r.), to należałoby opowiedzieć się za zamieszczeniem takiego pisemnego oświadczenia w indywidualnej dokumentacji wewnętrznej pacjenta (zgodnie z § 8 RMD), czyli w jego historii zdrowia i choroby (tym bardziej, że według z § 59 ust. 3 w zw. z § 42 ust. 3 pkt. 5 RMD, dokument ten w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera w szczególności informacje o szczepieniach i stosowanych surowicach).

Z cytowanych unormowań wynika zatem, że osoba uprawniona (np. rodzic wobec swego małoletniego dziecka) powinna złożyć pisemną deklarację dotyczącą decyzji w sprawie wykonania szczepienia ochronnego. Jednakże przepisy nie przewidują żadnych środków przymusu lub sankcji, jakie mogłyby zostać zastosowane w razie odmowy wyrażenia woli w formie pisemnej. W literaturze podnosi się bowiem, że konieczność zachowania takiej formy nie obciąża pacjenta (gdyż jest to jego prawo), lecz obowiązek uzyskania oświadczenia na piśmie spoczywa na podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych, czyli głównie na lekarzu.1

Jednakże z punktu widzenia legalności zabiegu nie jest istotne, czy wyrażenie zgody/sprzeciwu nastąpi w formie pisemnej.* Oświadczenie jest bowiem skuteczne nawet wówczas, gdy jest wyrażone – jak już wspomniano – ustnie, a nawet konkludentnie (por. art. 32 ust. 7 UZL oraz art. 17 ust. 4 UPP). Uzyskanie stanowiska w formie pisemnej jest jednak istotne w warstwie dowodowej. Jeśli więc rodzic (inna osoba kompetentna do wyrażenia zgody) odmawia podpisania takiego oświadczenia, pożądane jest, by lekarz zabezpieczył się dowodowo poprzez odpowiednią adnotację. Niestety omawiane unormowania nie określają wprost, w jaki sposób może to nastąpić. Przez analogię można jednak skorzystać z rozwiązania ujętego w § 27 RDM, który opisuje zasady prowadzenia tzw. księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć. W księdze tej zamieszcza się m.in. adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego. Jeśli natomiast pacjent odmawia podpisania wspomnianej adnotacji o braku zgody, informację o tym zamieszcza się w księdze. Per analogiam, lekarz wykonujący obowiązkowe szczepienia ochronne, powinien skłonić przedstawiciela ustawowego (czyli rodzica) pacjenta do pisemnego potwierdzenia jego sprzeciwu wobec przeprowadzenia szczepienia. Naturalnie jednak nie może stosować żadnych środków przymusu. Jeżeli przedstawiciel ustawowy odmawia pisemnego potwierdzenia swego sprzeciwu, lekarz powinien dokonać odpowiedniej adnotacji, którą zamieści w indywidualnej dokumentacji wewnętrznej tego pacjenta. Z notatki tej powinno wynikać, że przedstawiciele ustawowi dziecka zostali powiadomieni o obowiązku poddania małoletniego określonemu szczepieniu ochronnemu oraz konsekwencjach jego zastosowania albo zaniechania i mimo posiadania takiej wiedzy odmówili przeprowadzenia zabiegu. Adnotację należy opatrzyć datą oraz podpisem lekarza, ewentualnie również świadków. W celu zabezpieczenia pod względem dowodowym można bowiem poprosić o asystę innego pracownika medycznego, w obecności którego rodzic wyrazi swą wolę i który następnie będzie mógł potwierdzić decyzję tego rodzica.

Wyrażenie sprzeciwu przez przedstawiciela ustawowego powinno być poprzedzone udzieleniem mu pełnej informacji na temat szczepienia oraz konsekwencji medycznych i prawnych odmowy. Podobnie bowiem jak zgoda, sprzeciw musi być uświadomiony. Choć ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi nie reguluje bliżej zakresu informacji, które powinny zostać przekazane, znajdą w tej sferze zastosowanie ogólne przepisy dotyczące obowiązku informacyjnego, który ciąży na lekarzy udzielającym świadczeń zdrowotnych. Pomocniczo można zatem wykorzystać art. 31 ust. 1 UZL oraz art. 9–12 UPP. Przykładowo, należy podać dane dotyczące samego zabiegu (na czym będzie polegał, jaka szczepionka zostanie użyta, w jakiej dawce). Następnie lekarz powinien uświadomić pacjenta (jego przedstawiciela ustawowego) o skutkach zastosowania szczepienia albo jego zaniechania. W przypadku szczepień obowiązkowych, pożądane jest również, by lekarz poinformował o procedurze, jaką będzie musiał wdrożyć w sytuacji odmowy poddania małoletniego takiemu szczepieniu i sankcjach za uchylenie się od tej powinności.

Warto zaś przypomnieć, że do sprawozdania z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych (określonego w załączniku nr 4 do rozporządzenia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych) dołącza się imienny wykaz osób uchylających się od obowiązku szczepienia. Dane te pozwalają następnie na wszczęcie odpowiednich procedur przez właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, mających na celu wyegzekwowanie tego obowiązku. Inspektor sanitarny może zastosować środek przymusu w postaci grzywny. Jeśli egzekucja administracyjna nie będzie jednak skuteczna, osoba uchylająca się od obowiązku szczepienia (w przypadku dzieci – np. ich rodzic) może podlegać odpowiedzialności przewidzianej w Kodeksie wykroczeń. Zgodnie z jego art. 115 § 2, odpowiedzialność może ponieść osoba, która sprawując pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną, pomimo zastosowania środków egzekucji administracyjnej, nie poddaje jej szczepieniu ochronnemu lub badaniu. Sprawca omawianego czynu może zostać ukarany grzywną od 20 do 1500 zł albo karą nagany.** Przedstawienie tych rozwiązań prawnych przedstawicielowi ustawowemu może zmotywować go do poddania jego dziecka wymaganym szczepieniom.

* Por. przykładowo wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 kwietnia 2006 r. (sygn. akt: I CSK 191/05, OSNC 2007/1/18). Sąd wskazał w nim, że „Niezachowanie pisemnej formy oświadczenia pacjenta wyrażającego zgodę na zabieg operacyjny (art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty [...]) nie powoduje nieważności zgody. Skutki niezachowania wymaganej formy określa art. 74 k.c.”.

** W uzasadnieniu do wyroku z dnia 6 kwietnia 2011 r. (sygn. akt: II OSK 32/11, LEX nr 852219) Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie, podniósł, że „Wykonanie tego obowiązku [szczepień ochronnych] z mocy prawa zabezpieczone jest przymusem administracyjnym oraz odpowiedzialnością regulowaną przepisami ustawy z 20 maja 1971 r. – Kodeks wykroczeń”.

Piśmiennictwo:
1. Karkowska D: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz. Warszawa, 2010: 243– 244.