Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultował prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki
Skróty: CI* – przedział ufności, IChP – inwazyjna choroba
pneumokokowa, PCV-13 – 13-walentna szczepionka przeciwko
pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka
przeciwko pneumokokom, PZP – pozaszpitalne zapalenie płuc
Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą
badań z randomizacją (3), kohortowych (11), kliniczno-kontrolnych
(10), ekologicznych (3) oraz badań
bazujących na danych z nadzoru epidemiologicznego
(5); przeszukano 6 elektronicznych baz publikacji
medycznych za okres do marca 2015 roku
Populacja: dorośli w wieku ≥50 lat
Interwencja: szczepienie PPSV-23
Kontrola: brak szczepienia PPSV-23
Wyniki: W przeglądzie systematycznym uwzględniono
łącznie 30 artykułów, w których przedstawiono
wyniki 32 badań. W 8 badaniach oceniono
skuteczność PPSV-23 w zapobieganiu zarówno
IChP, jak i PZP, w 12 w zapobieganiu IChP, a w kolejnych 12 tylko w zapobieganiu PZP.
U dorosłych w wieku ≥50 lat szczepionych PPSV-23, w porównaniu z osobami nieszczepionymi, odnotowano:
- mniejsze ryzyko zachorowania na IChP – o 50% (95% CI: 21–69) w badaniach kohortowych (8) oraz o 54% (95% CI: 32–69) w badaniach kliniczno kontrolnych (4);
- podobne ryzyko zachorowania na PZP bez względu na etiologię – zarówno w badaniach z randomizacją (4% [95% CI: od -26 do 26]; 3 badania), w badaniach kohortowych (17% [95% CI: od -26 do 45]; 9 badań), jak i kliniczno-kontrolnych (7% [95% CI: od -10 do 21]; 7 badań).
* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).
Komentarz
prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Zakażenia pneumokokowe są istotnym problemem zdrowotnym w populacji osób >50. roku życia. Największe zagrożenie dla życia chorych stanowią zakażenia inwazyjne (inwazyjna choroba pneumokokowa – IChP), ale prawdopodobnie zapalenia płuc o tej etiologii są znacznie częstsze. Jednak z uwagi na duży udział zakażeń wirusowych oraz trudności techniczne w ustaleniu rzeczywistej etiologii bakteryjnej (trudność w uzyskaniu właściwego materiału do badań bakteriologicznych, wpływ wcześniej stosowanej antybiotykoterapii na odsetek negatywnych wyników hodowli bakteryjnych itp.), trudno jest dokładnie oszacować częstość ich występowania.1
Z punktu widzenia zdrowia publicznego ocena skuteczności szczepionek jako metody zapobiegania zakażeniom pneumokokowym jest bardzo istotna ze względu na potencjalną możliwość zmniejszenia zapadalności oraz śmiertelności.
Obecnie dostępne są 2 rodzaje szczepionek: polisacharydowe, zawierające antygeny 23 typów serologicznych pneumokoków (PPSV-23), oraz szczepionki skoniugowane, zawierające antygeny 10 (PCV-10) lub 13 (PCV-13) typów serologicznych pneumokoków sprzężone z nośnikiem białkowym. Szczepionki polisacharydowe są znacznie tańsze, a przez to bardziej dostępne dla osób starszych, a także obejmują więcej serotypów pneumokoków, dlatego obiektywna ocena ich skuteczności jest bardzo ważna dla praktyki klinicznej.
W dotychczasowych badaniach naukowych wykazano znaczną skuteczność szczepionek polisacharydowych w zapobieganiu IChP u dorosłych (OR: 0,26 [95% CI: 0,14–0,67]). Dane dotyczące ich skuteczności w zapobieganiu zapaleniom płuc niezależnie od etiologii są jednak mniej jednoznaczne. Wykazano, że szczepionki są skuteczne w krajach o niższym dochodzie (OR: 0,54 [95% CI: 0,43–0,67]), ale nie wykazano tej skuteczności w krajach zamożniejszych (OR: 0,71 [95% CI: 0,45–1,12]), ani też u dorosłych z chorobami przewlekłymi (OR: 0,93 [95% CI: 0,73–1,19]). Stosowanie szczepionek PPSV-23 nie wpłynęło też na redukcję śmiertelności ogólnej (OR: 0,90 [95% CI: 0,74–1,09]). W badaniach o innym charakterze niż badania kliniczne z randomizacją potwierdzono skuteczność tych szczepionek w zapobieganiu IChP w populacjach, w których te szczepionki są obecnie stosowane (OR: 0,48 [95% CI: 0,37–0,61]).2
Wyniki prezentowanej metaanalizy potwierdzają dużą skuteczność PPSV-23 w zapobieganiu IChP u dorosłych w wieku ≥50 lat. Jednak brak znamiennej skuteczności w zapobieganiu zachorowaniom na zapalenie płuc o dowolnej etiologii może rozczarować wielu lekarzy praktyków. Analizując prezentowane wyniki, należy jednak mieć na uwadze wiele czynników, które mogą na nie wpływać. Przede wszystkim dokładny udział pneumokoków w etiologii zachorowań na zapalenie płuc u osób >50. roku życia nie jest do końca znany, a dostępne badania wskazują, że być może nie przekracza on 5%.1 Dlatego też, jeśli nawet szczepionki przeciwko pneumokokom istotnie zmniejszają liczbę zachorowań na zapalenie płuc o tej etiologii, to przy małym udziale tych bakterii w etiologii wszystkich zapaleń płuc bardzo trudno będzie uzyskać efekty znamienne statystycznie. Niektóre doniesienia wskazują, że szczepionka PPSV-23 nie zmniejsza istotnie ogólnej zapadalności na zapalenie płuc u dorosłych, jednak nawet o 40% zmniejsza śmiertelność i konieczność przyjęcia na oddział intensywnej terapii pacjentów z tej grupy.3
Bardzo duży wpływ na wyniki obserwacji u dorosłych może mieć stan zaszczepienia dzieci w danej populacji. Wiadomo, że masowe szczepienia dzieci znacznie zmniejszają zapadalność na IChP wywołaną przez szczepionkowe typy serologiczne, ale jednocześnie zwiększają zapadalności na IChP wywołaną przez serotypy pneumokoków, których nie uwzględniono w szczepionkach.4 Z drugiej strony szczepienie dzieci zmniejsza zapadalność na IChP wśród wszystkich dorosłych, także nieszczepionych.5 Biorąc pod uwagę wymienione przyczyny, w krajach, w których prowadzone są masowe szczepienia dzieci, trudniej będzie wykazać wpływ szczepienia dorosłych na zmniejszenie zapadalności na IChP oraz PZP niż w krajach, w których takich szczepień się nie prowadzi.
Wydaje się zatem, że dla lekarza praktyka z przedstawionej metaanalizy oraz wcześniejszych publikacji wynikają dwa istotne wnioski. Po pierwsze, szczepionka PPSV-23 jest znamiennie skuteczna w zapobieganiu IChP u dorosłych w wieku ≥50 lat. Po drugie, jej skuteczność w zapobieganiu zarówno IChP, jak i pozaszpitalnemu zapaleniu płuc bez względu na etiologię w wymienionej populacji jest podobna do skuteczności szczepionki PCV-13. Te wnioski wskazują, że 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom ciągle ma swoje miejsce w profilaktyce zakażeń pneumokokowych u dorosłych.
Piśmiennictwo do komentarza:
1. Jain S., Self W.H., Wunderink R.G. i wsp.: Community-aquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. adults. N. Engl. J. Med., 2015; 373: 415–4272. Moberley S., Holden J., Tatham D.P., Andrews R.M.: Vaccines for preventing pneumococcal infections in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2013; Issue 1: Art. No.: CD000 422. (doi: 10.1002/14 651 858.CD000 422.pub3)
3. Johnstone J., Marrie T.J., Eurich D.T., Majumdar S.R.: Effect of pneumococcal vaccination in hospitalized adults with community-aquired pneumonia. Arch. Intern. Med., 2007; 167: 1938–1943