Ostre zapalenie nagłośni na Lubelszczyźnie

Skróty: Hib – Haemophilus influenzae typu b, OIT – oddział intensywnej terapii, OZN – ostre zapalenie nagłośni

SPECJALNIE dla „Medycyny Praktycznej Szczepienia”

dr n. med.Beata Rybojad Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie Zakład Kwalifikowanej Pomocy Medycznej z Pracownią Ratownictwa Medycznego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Witold Lesiuk Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie

Wprowadzenie

Ostre zapalenie nagłośni (OZN) to choroba o bardzo dynamicznym przebiegu, mogąca prowadzić do bezpośredniego zagrożenia życia. Wywoływana przez bakterie, najczęściej Haemophilus influenzae typu b (Hib), w przeszłości występowała przede wszystkim u dzieci w wieku 2.–5. lat.¹ Ze względu na szybko narastającą niewydolność oddechową dzieci chore na OZN często wymagają hospitalizacji i leczenia na oddziale intensywnej terapii (OIT). Autorem pierwszego opisu OZN u 3 dzieci był w 1900 roku Clement Theissen.²

Ryc. 1. Ostre zapalenie nagłośni: znacznie obrzęknięta nagłośnia obejmująca rurkę intubacyjną widoczną poniżej.

OZN charakteryzuje się stanem zapalnym tkanek miękkich w okolicy nagłośni, która ulega przekrwieniu i obrzękowi. Zmieniona zapalnie nagłośnia jest tak duża, że utrudnia wdech. Dekompensacja niewydolności oddechowej i duszenie się dziecka jest następstwem postępującego nacieku zapalnego nagłośni, obturacji głośni przez ślinę i skurcz lub opadnięcie chorobowo zmienionej nagłośni w związku z niewłaściwą pozycją dziecka podczas jego transportu lub badania. Tylko wytworzenie sztucznej drogi oddechowej poprzez intubację (ryc. 1.), a w skrajnych i bezpośrednio zagrażających życiu sytuacjach – konikotomię lub tracheotomię – może uratować chorego przed następstwami ostrego niedotlenienia, a nawet zgonem.³

Początkowo choroba przebiega jak typowe infekcyjne zapalenie górnych dróg oddechowych. Temperatura ciała wzrasta powyżej 39°C, a zmieniona zapalnie, obrzęknięta nagłośnia utrudnia połykanie. Chore dziecko, mimo pragnienia, z powodu bólu odmawia przyjmowania pokarmów, a nawet napojów. Przestaje połykać ślinę, przyjmując pozycję siedzącą z pochyleniem tułowia do przodu, aby umożliwić jej bierny wypływ z jamy ustnej. Głos staje się „buczący” (ang. hot potato voice), ponieważ obrzęknięta nagłośnia zmienia właściwości rezonansowe fonowania.⁴ W krótkim czasie, w następstwie uogólnionej septycznej reakcji zapalnej oraz odwodnienia spowodowanego gorączką i nieprzyjmowaniem płynów, dochodzi do hipowolemii i hipoperfuzji tkanek. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się wysoką leukocytozę z przewagą neutrofilów (>80%) i duże stężenia białka C-reaktywnego oraz prokalcytoniny.

Oprócz wywiadu i wymienionych powyżej charakterystycznych objawów rozstrzygające znaczenie ma badanie przedmiotowe. Laryngoskopia pośrednia, jeśli można ją przeprowadzić, pozwala jednoznacznie potwierdzić lub wykluczyć OZN. Należy jednak pamiętać, aby dziecka z opisanym wywiadem i wyglądem nie układać w pozycji leżącej na plecach ani nie badać mu gardła poprzez uciskanie szpatułką nasady języka, ponieważ może to sprowokować gwałtowne duszenie się z powodu zamknięcia światła krtani przez chorą nagłośnię.

OZN należy różnicować z ciałem obcym w krtani, tchawicy lub dolnej części gardła, a także z podgłośniowym zapaleniem krtani (tzw. krup rzekomy, wirusowy).^5,6

Epidemiologia OZN przed wprowadzeniem powszechnych szczepień

W Polsce nie prowadzono ścisłego nadzoru epidemiologicznego zachorowalności i umieralności z powodu OZN, dlatego nie dysponujemy wiarygodnymi danymi dotyczącymi epidemiologii tej choroby zarówno w skali całego kraju, jak i poszczególnych województw. Ograniczone informacje o zachorowaniach wywołanych inwazyjnym zakażeniem Hib można uzyskać w Państwowym Zakładzie Higieny, który prowadził rejestr chorych hospitalizowanych z powodu zapalenia opon mózgowych, w tym o etiologii Hib. Komentując opublikowany w „Medycynie Praktycznej – Pediatrii” artykuł o zachorowalności na OZN w Szwecji, prof. Zbigniew Rudkowski szacował, że w Polsce w 1999 roku wystąpiło 100–240 takich zachorowań.⁷

Dane przedstawione poniżej, które pochodzą wyłącznie z Dziecięcego Szpitala Klinicznego (DSK) w Lublinie i obejmują lata 1997–2013 (wszyscy chorzy hospitalizowani na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii), wydają się potwierdzać tę zachorowalność. Analizą objęto dzieci hospitalizowane w ośrodku III stopnia referencyjności, a więc należy przyjąć, że były to wszystkie zachorowania na OZN w województwie lubelskim w latach 1997–2013. Łącznie w tym okresie na OIT DSK leczono 54 chorych na OZN (ryc. 2.) w wieku od 9 miesięcy do 10 lat (śr. 3,5 roku). Zachorowania częściej dotyczyły chłopców (73%).

U 14 (23%) spośród dzieci leczonych na OIT DSK z powodu OZN wyhodowano Hib, a u 15 (29%) Haemophilus parainfluenzae. Względnie mały odsetek dodatnich wyników badań na obecność Hib był najprawdopodobniej wynikiem trudności laboratoryjnych, zwłaszcza w pierwszej połowie analizowanego okresu.

Efekty powszechnego programu szczepień w profilaktyce OZN na Lubelszczyźnie

W 1997 roku do polskiego Programu Szczepień Ochronnych (PSO) w kategorii szczepień zalecanych, odpłatnych, wprowadzono szczepienie przeciwko Hib.⁸ Choć odsetek dzieci w pierwszych latach życia zaszczepionych przeciwko Hib z biegiem czasu stopniowo się zwiększał (na początku XXI w. było to najczęściej wykonywane szczepienie zalecane w tej grupie wiekowej), to nie gwarantował eliminacji inwazyjnych zakażeń. Dopiero gdy w 2007 roku Polska – jako ostatni kraj w Unii Europejskiej – zdecydowała się na obowiązkowe (nieodpłatne) szczepienie niemowląt i dzieci do ukończenia 3. roku życia przeciwko Hib, w kolejnych latach zaobserwowano znaczące zmniejszenie zachorowalności na OZN u małych dzieci.^8,9 Od 2008 roku na OIT DSK w Lublinie przyjęto zaledwie 1 dziecko z OZN (chłopiec ten nie był wcześniej szczepiony).

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i leczenie na OIT

Podstawowym warunkiem skutecznego leczenia OZN jest zapewnienie drożności dróg oddechowych. U 42 (78%) dzieci leczonych na OIT wytworzono sztuczną drogę oddechową i stosowano wentylację mechaniczną. Już przed transportem do DSK aż 18 dzieci wymagało intubacji. Żaden pacjent nie wymagał natomiast wykonania tracheotomii lub konikotomii. Z powodu masywnego obrzęku okolicy wejścia do krtani do intubacji stosowano rurki nawet o 2 numery mniejsze od należnych dla wieku. Na duże prawdopodobieństwo powodzenia ekstubacji wskazywał natomiast pojawiający się wokół rurki przeciek powietrza z tchawicy do gardła podczas fazy wdechowej cyklu respiratora, co oznaczało zmniejszenie się nacieku zapalnego.

Tylko u 1 pacjenta z dzieci niewymagających sztucznej drogi oddechowej z wymazu z nagłośni wyhodowano Hib, a u kolejnego – Haemophilus parainfluenzae. U pozostałych 8 dzieci posiewy były jałowe lub występowała flora fizjologiczna (w jednym przypadku wyizolowano Enterobacter cloacae).

Średni czas mechanicznej wentylacji wynosił 65 godzin (zakres: 1–260 h). Najdłużej stosowano ją u dziewczynki po zatrzymaniu czynności serca, która zmarła z powodu ciężkiego uszkodzenia mózgu, w tym pnia mózgu.

Średni czas hospitalizacji wyniósł 5,3 doby (zakres: 1–14 dni), a najdłuższy był u dzieci z powikłaniami w postaci zapalenia oskrzeli i/lub płuc.

Powikłania

Wśród dzieci leczonych na OIT DSK z powodu OZN u 2 pacjentów stwierdzono zapalenie płuc, u 2 innych – zapalenie oskrzeli, a u 1 uogólnione zakażenie z bakteriemią (z krwi wyhodowano Hib). U innego 10-letniego chłopca już przy przyjęciu rozpoznano obrzęk płuc powstały w wyniku OZN.

Dwoje z 54 chorych dzieci (12-miesięczne i 3-letnie) zmarło w następstwie asfiksji przed przyjęciem do szpitala oraz uszkodzenia mózgu i pnia mózgu w wyniku ostrego niedotlenienia (3,7% wszystkich leczonych na OIT z powodu OZN w latach 1997–2013).

Dyskusja

Autorzy wielu publikacji z różnych krajów zgodnie podają, że po wprowadzeniu obowiązkowych szczepień niemowląt i dzieci przeciwko Hib zapadalność na choroby wywołane inwazyjnym zakażeniem Hib, w tym OZN, znacząco się zmniejszyła w populacji najmłodszych dzieci, natomiast w grupie młodzieży i dorosłych (o ile prowadzono takie badania) pozostała na podobnym poziomie.^1,10-14 Efekt ten stał się widoczny stosunkowo szybko, bo zaledwie w ciągu kilku lat. W świetle tych doniesień, biorąc pod uwagę ciężkość choroby (trudno ją przeoczyć) i fakt, że nasz ośrodek jest jedynym w regionie, do którego trafiają chorzy na OZN, wprowadzenie szczepień ochronnych przeciwko Hib, a zwłaszcza szczepień obowiązkowych, jest najbardziej prawdopodobną przyczyną eliminacji na Lubelszczyźnie najcięższych zachorowań na OZN u dzieci, wymagających leczenia na OIT. Grupą ryzyka nadal pozostają jednak pacjenci z niedoborem odporności, w tym przyjmujący preparaty immunosupresyjne, a także dzieci nieszczepione.¹⁵

Priorytetem w leczeniu OZN, uznawanym przez wszystkich autorów, jest zabezpieczenie drożności dróg oddechowych – 78% naszych pacjentów wymagało intubacji i wentylacji mechanicznej, co zgadza się z obserwacjami przeprowadzonymi w innych krajach.^5,11,19 Średni czas mechanicznej wentylacji (65 h) był podobny jak w publikacji autorów kanadyjskich.¹⁷

Na początku naszej obserwacji antybiotykiem z wyboru w leczeniu OZN był chloramfenikol, a następnie cefalosporyna III generacji. W cytowanym piśmiennictwie opisano stosowanie zarówno cefalosporyn,^11,17 jak i chloramfenikolu¹¹. Opinie dotyczące zasadności podawania glikokortykosteroidów w leczeniu OZN są podzielone – na naszym oddziale ich nie stosujemy, w przeciwieństwie do niektórych innych ośrodków.^1,18

W okresie dekady przed wprowadzeniem w Polsce powszechnych, obowiązkowych szczepień przeciwko Hib (lata 1997–2007) odnotowaliśmy 2 zgony z powodu OZN – w obu przypadkach do zatrzymania krążenia doszło przed transportem do DSK, a pacjenci zmarli w wyniku następczych powikłań. Z kolei autorzy badania przeprowadzonego w Wielkiej Brytanii nie odnotowali zgonów z powodu OZN.¹²

W piśmiennictwie zwracano również uwagę na OZN pochodzenia nieinfekcyjnego.^4,12 U żadnego z naszych chorych w wywiadzie nie stwierdzono jednak urazu ani próby usuwania ciała obcego z dróg oddechowych przez opiekunów dzieci. W kontekście takiego wywiadu i typowego obrazu klinicznego OZN u naszych chorych, ujemny wynik badań bakteriologicznych nie może więc stanowić dowodu na nieinfekcyjną etiologię choroby.