Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Dobrego złe początki? O barierach we wdrażaniu szczepień przeciwko HPV

11.05.2015
Małgorzata Ściubisz

Skróty: HPV – ludzki wirus brodawczaka, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny

SPECJALNIE dla „Medycyny Praktycznej Szczepienia”

Małgorzata Ściubisz
specjalista zdrowia publicznego
Medycyna Praktyczna

Dziewięć lat. Dokładnie tyle czasu minie we wrześniu 2015 roku od daty, kiedy Komisja Europejska wydała pozwolenie na dopuszczenie do obrotu w całej Unii Europejskiej preparatu Silgard – 4-walentnej szczepionki przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) typu 6, 11, 16 i 18.1 Rok później, w 2007 roku, pod nazwą handlową Cervarix na polskim rynku pojawiła się kolejna, tym razem 2-walentna szczepionka przeciwko HPV typu 16 i 18.2

W licznych badaniach z randomizacją wykazano dużą skuteczność szczepionek w zapobieganiu rozwojowi zaawansowanych zmian dysplastycznych (przedrakowych) szyjki macicy u niezakażonych kobiet, a wprowadzone w wielu krajach programy powszechnych szczepień nastoletnich dziewcząt dostarczają pierwsze dowody na populacyjną efektywność wobec patologicznych zmian wywołanych zakażeniem HPV.3-5

I choć tematyka szczepień od zawsze jest przedmiotem mniej lub bardziej gorących dyskusji, to te związane ze szczepieniami przeciwko HPV mają swoje swoiste motywy.

HPV zdemaskowany

HPV tworzą odrębną grupę w obrębie rodziny wirusów DNA (Papillomaviridae), obejmującą ponad 150 genotypów replikujących się wyłącznie w komórkach nabłonka płaskiego skóry i błon śluzowych. Wyróżnia się typy nieonkogenne, które między innymi powodują brodawki narządów płciowych (kłykciny kończyste). W 90% przypadków za ich powstawanie odpowiadają HPV typu 6 i 11. Zakażenie typami wysoce onkogennymi przyczynia się do powstawania zmian dysplastycznych mogących prowadzić do rozwoju nowotworów złośliwych, między innymi raka szyjki macicy, pochwy, sromu, odbytu, a rzadziej także jamy ustnej i krtani. Do najbardziej onkogennych typów wirusa należą HPV-16 i HPV-18, których antygeny wchodzą w skład obu szczepionek aktualnie dostępnych w sprzedaży.6

W 2008 roku, za wykazanie nierozerwalnego związku między przewlekłym zakażeniem HPV a ryzykiem rozwoju raka szyjki macicy, profesor Harald zur Hausen otrzymał nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny. Związek między zakażeniem HPV i rakiem szyjki macicy jest co najmniej 10-krotnie silniejszy niż związek palenia papierosów z rakiem płuc.7

Rak szyjki macicy jest jednym z najczęściej rejestrowanych nowotworów złośliwych u kobiet (4,1% wszystkich zachorowań). W populacji kobiet przed menopauzą odsetek ten jest jeszcze większy (8%), a rak ten jest przyczyną 12% zgonów z powodu chorób nowotworowych.8 W 2010 roku w Polsce z powodu nowotworów szyjki macicy zmarło 1745 kobiet, a liczba nowo rozpoznanych przypadków wyniosła 3270.9 W tym samym roku zapadalność na raka szyjki macicy była w Polsce około 15% większa niż średnia w krajach Unii Europejskiej (UE).10 Zachorowalność w 2011 roku wyniosła 9,8/100 000, a umieralność 4,9/100 000.8 Rak szyjki macicy jest więc w Polsce bardzo istotnym problemem zdrowia publicznego i to mimo wprowadzenia bezpłatnych badań przesiewowych. Trzeba wiedzieć, że regularnym badaniom cytologicznym, zgodnie z zaleceniami, poddaje się niewielki odsetek Polek (zwłaszcza w rejonach wiejskich).11

Bariery przed szczepieniami przeciwko HPV

Skoro medycyna oferuje skuteczne narzędzie zapobiegania zaawansowanym zmianom dysplastycznym i przedrakowym narządów płciowych związanym z HPV (w tym raka szyjki macicy), dlaczego wdrażane lokalnie lub w skali całych krajów programy nawet bezpłatnych szczepień napotykają na przeszkody, a rodzice i dziewczęta nie zawsze chcą z nich korzystać? W 2009 roku na łamach „Journal of Adolescent Health” opublikowano wyniki badania oceniającego wpływ postaw i zachowań na podejmowanie decyzji o nieszczepieniu się przeciwko HPV, którym objęto grupę 244 nieszczepionych kobiet w wieku 18–24 lat. Wśród przyczyn rezygnacji ze szczepienia respondentki wymieniły: (1) koszt szczepionki (27%), (2) obawy o bezpieczeństwo szczepienia (22%), (3) brak potrzeby szczepienia ze względu na niepodejmowanie aktywności seksualnej (19%), (4) niepewność co do skuteczności szczepienia (16%), (5) brak informacji od lekarza o potrzebie szczepienia (7%). Co ciekawe, aż 87% kobiet uczestniczących w badaniu deklarowało, że poddałoby się szczepieniu, gdyby zarekomendował je im ich lekarz.12 Z kolei w badaniu 1538 losowo wybranych lekarzy rodzinnych, pediatrów oraz ginekologów i położników dowiedziono, że szczepienie przeciwko HPV rutynowo zalecało swoim 11- i 12-letnim pacjentkom jedynie 47% z 287 przebadanych pediatrów oraz 36% ginekologów.13

„Odróżnij się lub giń”, czyli potencjalnie negatywne skutki wojny marketingowej

Przez kilka pierwszych lat po rejestracji i wprowadzeniu obu szczepionek do sprzedaży w Polsce toczyła się bezpardonowa walka producentów o prymat na rynku. Ruszyły reklamy telewizyjne, kampanie w popularnej prasie, mnożyły się produktowe sesje satelitarne na konferencjach dla lekarzy. Z obu stron podejmowano próby – odbierane przez wielu lekarzy i pacjentów jako czasem zbyt nachalne, a niekiedy nawet graniczące z manipulacją – wykazania większych korzyści ze szczepienia niż pozwalały na to dostępne wówczas dowody naukowe. Na domiar złego przemożna chęć wykazania za wszelką cenę różnic między dostępnymi produktami stopniowo doprowadziła do zarzucenia lekarzy, rodziców i pacjentów ogromną liczbą nieistotnych dla nich szczegółów, jak choćby o odporności krzyżowej wobec HPV różnych typów, różnicach w definiowaniu punktów końcowych w publikowanych badaniach klinicznych, złożonych punktach końcowych (w których znamienne różnice dotyczyły tylko tych najmniej klinicznie istotnych), różnych typach analiz danych (w tym zmodyfikowanej analizy intention-to-treat), czy wreszcie wyciągania nazbyt daleko idących wniosków na podstawie jedynie analizy immunogenności (odpowiedzi serologicznej). Włos zaczęto dzielić nawet bardziej niż na czworo. Przekaz stopniowo stawał się zbyt skomplikowany, a próby jego upraszczania były na tyle dwuznaczne, że do tej marketingowej wojny wmieszano nawet Główny Inspektorat Farmaceutyczny (GIF), który został zobligowany do wydania decyzji o zaprzestaniu prowadzenia reklamy niezgodnie z obowiązującymi zasadami (np. w grudniu 2007 r.14 i styczniu 2009 r.15).

Te zjawiska mogły budzić nieufność i narastający opór lekarzy przed przekazywaniem informacji rodzicom i pacjentom, a w najlepszym razie stanowić barierę w skutecznym wdrażaniu szczepień przeciwko HPV. Rzeczywista skala tego problemu i jego negatywne znaczenie w Polskich warunkach nie zostały jednak rzetelnie ocenione.

Bariera finansowa

Szczepienie przeciwko HPV nie jest w Polsce powszechne, bezpłatne (obowiązkowe). W Programie Szczepień Ochronnych (PSO) znajduje się na liście szczepień zalecanych.16 Koszt zakupu szczepionki rodzic lub pacjent pokrywa z własnych środków, a realizacja zalecanego schematu szczepienia to wydatek rzędu kilkuset złotych. Wielu polskich rodzin po prostu na to nie stać.

W sierpniu 2013 roku po uwzględnieniu zgromadzonych danych naukowych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM) zalecił objęcie 50% refundacją szczepionki Cervarix we wskazaniu: „profilaktyka zmian przednowotworowych szyjki macicy oraz raka szyjki macicy związanych z określonymi onkogennymi typami HPV” u dziewcząt w wieku 14 lat. W grudniu tego samego roku taką samą rekomendację AOTM wydał dla preparatu Silgard. Niestety do tej pory postanowienia AOTM nie są realizowane w praktyce. Trwające aktualnie w sejmie prace nad nowelizacją ustawy o świadczeniach zdrowotnych dotyczących zasad finansowania szczepień obowiązkowych przewidują przejęcie finansowania szczepień przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Przesunięcie środków finansowych z Ministerstwa Zdrowia do NFZ może wreszcie być realną szansą na zwiększenie dostępności szczepień przeciwko HPV w ramach bezpłatnego programu (p. Program szczepień ochronnych pod skrzydłami NFZ? – przyp. red.). Nie nastąpi to jednak w tym roku, a i start w 2016 jest niepewny.

Pierwszy krok poczyniły już jednak niektóre samorządy, realizując lokalnie wiele bezpłatnych programów czynnej profilaktyki zakażeń HPV skierowanych do dziewcząt w wieku 9–14 lat. W latach 2009–2011 programem bezpłatnych szczepień przeciwko HPV objęto łącznie 42 621 dziewczynek, co równało się z poniesieniem przez jednostki samorządów kosztów w wysokości 32 760 178 zł (p. Samorządowe programy szczepień przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka w Polsce – przyp. red.).17 We Wrocławiu w ramach „Programu profilaktyki zakażeń HPV” wykonywane są bezpłatne szczepienia dziewcząt w wieku 13 lat. Program ten ma charakter wieloletniej strategii, a od września 2014 roku realizowana jest już jego V edycja, w trakcie której zaplanowano zaszczepienie kolejnej grupy 2130 dziewcząt. W każdym roku szkolnym przed rozpoczęciem szczepień uczniowie oraz ich rodzice uczestniczą w zajęciach edukacyjnych dotyczących chorób wywoływanych przez HPV oraz ich zapobiegania.18

Myląca etykieta

Ciągły nacisk w kampaniach zdrowotnych i rozmowach edukacyjnych na przenoszenie zakażenia HPV drogą kontaktów seksualnych spowodował, że zagrożenie zakażeniem zaczęto utożsamiać jedynie z podejmowaniem ryzykowanych zachowań seksualnych. W zderzeniu z tak podaną informacją rodzice nastolatek mogą stawiać pytanie: „Dlaczego mam podawać mojemu dziecku szczepionkę, która chroni przed zakażeniem przenoszonym drogą kontaktów seksualnych?”, przecież „Moje dziecko nie jest aktywne seksualnie”.

Pojawiająca się w Internecie informacja o „szczepionce na bezpieczny seks” to pośrednio efekt prowadzonych kampanii promocyjnych, ale też niefortunny zbieg okoliczności wynikający z faktu, że jako grupę docelową szczepienia przeciwko HPV wskazuje się osoby przed inicjacją seksualną, gdyż – zgodnie z wynikami badań klinicznych daje to gwarancję, że szczepienie będzie najskuteczniejsze.19 Wyniki badania jakościowego, którym objęto 45 osób – rodziców nastoletnich chłopców oraz dziewcząt – wykazały, że osoby przeciwne szczepieniu swoich dzieci przeciwko HPV uważały, iż nie jest ono konieczne w tak młodym wieku, ponieważ ich 12-letnie córki nie są jeszcze aktywne seksualnie, a optymalnego wieku na szczepienie nie należy uzależniać od oficjalnych zaleceń (11–12 lat), ale od zachowań jakie przejawiają nastolatki.20

Pojawił się również pogląd, że zaszczepiona osoba może błędnie postrzegać taką profilaktykę jako zabezpieczenie przed wszystkimi chorobami przenoszonymi drogą kontaktów seksualnych, dając fałszywe poczucie bezpieczeństwa, które może skutkować podejmowaniem ryzykownych zachowań. To zresztą jeden z głównych argumentów, jaki wysuwają przeciwnicy szczepień przeciwko HPV w medialnych dyskusjach.

W badaniu obejmującym 1243 kobiety w wieku 15–24 lata wykazano jednak, że wśród zaszczepionych przeciwko HPV prawdopodobieństwo podejmowania aktywności seksualnej lub posiadania kilku partnerów nie było większe niż u nieszczepionych rówieśniczek.21 Co więcej, zaobserwowano również, że zaszczepione kobiety znamiennie częściej stosowały prezerwatywy podczas każdego stosunku, co można uznać za pozytywny wpływ szczepienia i/lub związanej z nim edukacji na zachowania seksualne. Wyniki badań, w których porównywano ryzyko zdarzeń związanych z aktywnością seksualną (ciąża, zakażenia przenoszone drogą płciową) u zaszczepionych i niezaszczepionych dziewcząt, również nie potwierdzają powyższych obaw. Takim przykładem jest kanadyjskie badanie kohortowe, którym objęto 260 493 nastolatki, z których połowa podlegała przeprowadzonemu w 2007 roku programowi szczepień przeciwko HPV (3 dawki szczepionki), a druga połowa zakwalifikowana do grupy kontrolnej nie była szczepiona. Autorzy badania stwierdzili, że obawy, jakoby szczepienie przeciwko HPV miało promować ryzykowne zachowania seksualne, są bezzasadne i nie powinny stanowić przeszkód w czynnej profilaktyce HPV wśród nastolatek (p. U nastolatek nie stwierdzono związku pomiędzy szczepieniem przeciwko HPV a ryzykownymi zachowaniami seksualnymi – przyp. red.).22

Oponenci podnoszą również argument stałości partnerów w kontaktach seksualnych, która eliminuje ryzyko zakażenia, a szczepienie czyni niepotrzebnym. Wierność partnerów, choć jest zjawiskiem jak najbardziej pożądanym i godnym propagowania w życiu, nierzadko przegrywa z ludzkimi słabościami, a nawet małżeńska przysięga po latach okazuje się tylko pustą deklaracją. Poza tym, nawet jeśli po deklaracji wierności udaje się dotrzymać słowa, to jak zweryfikować przeszłość partnera?

Niektórzy rodzice nastoletnich córek są przekonani, że szczepienie ich dzieci nie jest konieczne, ponieważ przed ślubem nie będą one podejmować aktywności seksualnej. Wyniki aktualnych badań wykazują, że także w Polsce to przekonanie coraz częściej jest tylko życzeniem.23

Plotki szybsze od faktów

Potencjalni beneficjenci samorządowych programów profilaktycznych znajdują się pod silnym wpływem lokalnych autorytetów – nie tylko lekarzy, ale i burmistrzów, sołtysów, jak również księży z lokalnych parafii. Niektórzy badacze sugerują, iż poziom religijności rodziców ma związek z decyzją odnośnie do szczepienia dziewcząt przeciwko HPV. Rodzice, którzy aktywnie uczestniczą w życiu religijnym, 3 razy rzadziej szczepili swoje dzieci niż ci, którzy w nim nie uczestniczą.24 Arcybiskup jednej z kanadyjskich diecezji katolickich zakazał szczepienia przeciwko HPV młodych dziewcząt w szkołach katolickich z obawy, że może to je skłonić do rozwiązłości. Podczas gdy w innych kanadyjskich szkołach odsetek zaszczepionych nastolatek wynosił 70–75%, to w szkołach katolickich był na poziomie zaledwie 18,9%.25

W 2013 roku w gminie Leżajsk w ramach samorządowego programu profilaktyki zakażeń HPV sfinansowano szczepienia dla 122 dziewcząt w wieku 13 lat. Zakup szczepionek kosztował władze gminy 239 000 zł. Jak się okazało, do zajęć edukacyjnych nieoficjalnie przyłączył się ksiądz jednej z parafii, informując rodziców na spotkaniu, że jednym ze skutków niepożądanych proponowanej ich dzieciom szczepionki jest bezpłodność. Niepoparty żadnymi dowodami naukowymi wymysł sprawił, że z udziału w programie zrezygnowali rodzice 22 dziewczynek.26 Zaangażowani w sprawę przeciwnicy szczepień rozpowszechnili również na terenie gminy ulotki informujące o możliwych działaniach niepożądanych po podaniu szczepienia, wśród których wymieniono m.in.: „porażenie nerwu twarzowego, poronienia, zakażenia rakiem, zwiększoną zachorowalność na różne choroby i obrażenia mózgu” (??!!).27

Z tych przykładów płynie lekcja, że programom szczepień przeciwko HPV powinna towarzyszyć optymalnie z odpowiednim wyprzedzeniem przemyślana i profesjonalna edukacja, którą należy objąć nie tylko personel medyczny (lekarzy i pielęgniarki), ale również rodziców nastoletnich dziewcząt i osoby z ich najbliższego otoczenia, tj. nauczycieli, władze lokalnych samorządów, a nawet księży miejscowych parafii.

Nie taki diabeł straszny

Od szczepień ochronnych oczekuje się lepszego profilu bezpieczeństwa niż od „zwykłych” leków, stąd obawy rodziców o bezpieczeństwo były i nadal są jedną z istotnych barier. Jak pisze dr n. med. Piotr Kramarz z European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) w swoim artykule dotyczącym monitorowania bezpieczeństwa szczepień,28 szczepionki podaje się osobom zdrowym w celu zapobiegania chorobom, natomiast leki osobom chorym, które – aby odzyskać pełne zdrowie – gotowe są ponieść pewne koszty nawet w postaci ich skutków niepożądanych. Ma to również związek z perspektywą czasową – choroba występuje tu i teraz, jest namacalna, a zagrożenie realne. Celem profilaktyki poprzez szczepienia jest natomiast uniknięcie zachorowania w nieokreślonej dalszej przyszłości, a zagrożenie wydaje się enigmatyczne czy wręcz teoretyczne. W tym drugim przypadku nie jesteśmy już tak chętni do ponoszenia kosztów wynikających z wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP).

Na temat bezpieczeństwa szczepionek przeciwko HPV ukazuje się coraz więcej danych, a wyniki żadnego z dużych badań obserwacyjnych opublikowanych dotychczas w recenzowanych czasopismach naukowych nie potwierdziły obaw, że szczepienia te zwiększają ryzyko ciężkich NOP, w tym chorób demielinizacyjnych, autoimmunizacyjnych czy incydentów zakrzepowo-zatorowych.29-32 Przegląd 5 badań klinicznych z randomizacją porównujących 11 778 osób, które otrzymały co najmniej 1 dawkę szczepionki przeciwko HPV, z grupą 9686 osób, którym podano placebo, wykazał, że w ciągu 6 miesięcy od szczepienia ciężkie zdarzenia niepożądane wystąpiły u 0,9% zaszczepionych i 1,1% pacjentów z grupy kontrolnej.33 Wielu lekarzom te nowe dane pozwolą podczas spokojnej empatycznej rozmowy stopniowo niwelować barierę związaną z obawami o bezpieczeństwo.

Początki są trudne

Szczepionkę przeciwko WZW typu B zaczęto stosować u dzieci w Stanach Zjednoczonych ponad 30 lat temu, w 1984 roku. Do powszechnego programu szczepień weszła jeszcze później – w 1991 roku. Czy zatem szczepienia przeciwko HPV czeka podobna historia? Falstart z 2007 roku ma swoje konsekwencje do dzisiaj. Ugruntowana w społeczeństwie seksualizacja szczepienia wynikająca z błędnie prowadzonych kampanii promocyjnych, jak również światopoglądowe potyczki niemające naukowego umocowania sprawiły, że wiele dziewcząt i młodych kobiet straciło szansę na dodatkową ochronę przed chorobami wywoływanymi przez HPV. Wnioski na przyszłość? Kompleksowe, bezpłatne programy profilaktyki HPV oparte na dowodach naukowych, realizowane w przemyślany i zaplanowany sposób, uwzględniające rzetelną edukację zdrowotną adresowaną do szerszego grona odbiorców – nastolatków, ich rodziców, ale również autorytetów lokalnych społeczności (w tym księży miejscowych parafii), nauczycieli i władz samorządów.

Piśmiennictwo:

1. European Medicines Agency, Summary of the European public assessment report (EPAR) for Silgard, EMA/520 080/2010
2. European Medicines Agency, Summary of the European public assessment report (EPAR) for Cervarix, EMA/694 197/2014
3. Paavonen J., Naud P., Salmeron J. i wsp.: Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet, 2009; 374: 301–314 (p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2009, s. 81–86 – przyp. red.)
4. The Future II Study Group: Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet, 2007; 369: 1861–1868
5. M. Lehtinen, J. Paavonen, C.M. Wheeler i wsp.: Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. The Lancet Oncology, 2012; 13: 89–99
6. www.cancer.gov (cyt. 10.01.2015)
7. www.onkologia.org.pl/cytologia/ (cyt. 20.01.2015)
8. Didkowska J., Wojciechowska U.: Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów. Warszawa, Centrum Onkologii, Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie. www.onkologia.org.pl (cyt. 19.01.2015)
9. www.onkologia.org.pl/raporty/ (cyt. 20.02.2015)
10. www.onkologia.org.pl (cyt. 20.02.2015)
11. Spaczyński M., Nowak-Markwitz E., Januszek-Michalecka L., i wsp.: Profil socjalny kobiet a ich udział w Programie Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w Polsce. Ginekol. Pol., 2009; 80: 833–838
12. Caskey R., Lindau S.T., Alexander G.C.: Knowledge and early adoption of the HPV vaccine among girls and young women: results of a national survey. J. Adolesc. Health, 2009; 45: 453–462
13. Vadaparampil S.T., Kahn J.A., Salmon D. i wsp.: Missed clinical opportunities: provider recommendations for HPV vaccination for 11–12 year old girls are limited. Vaccine, 2011; 29: 8634–8641
14. Główny Inspektor Farmaceutyczny, decyzja z dnia 7 grudnia 2007 roku nr GIF-P-R-450-92-4/JD/07
15. Główny Inspektor Farmaceutyczny, decyzja z dnia 7 stycznia 2009 roku nr GIF-P-R-450-73-3/JD/08/09
16. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 30 października 2014 r. (poz. 72) Program Szczepień Ochronnych 2015
17. Saniewska-Kilim A., Kujawa J.: Samorządowe programy szczepień przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka w Polsce. Kompleksowe podsumowanie i wnioski na przyszłość. Med. Prakt Szczepienia, 2014; 1: 16–21
18. hpv.wroclaw.pl (cyt. 15.01.2014)
19. Grimes R.M., Benjamins L.J., Williams K.L.: Councelin about the HPV vaccine: desexualize, educate, and advocate. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 2013; 26 (4): 243–248
20. Hansen C.E., Credle M., Shapiro E.D., Niccolai L.M.: ”It all depends”: a qualitative study of parents’ views of human papillomavirus vaccine for their adolescents at ages 11–12 years. J. Cancer Educ., 2015
21. Liddon N.C., Leichliter J.S., Markowitz LE.: Human papillomavirus vaccine and sexual behavior among adolescent and young women. Am. J. Prev. Med., 2012; 42: 44–52
22. Smith L.M., Kaufman J.S., Strumpf E.C., Lévesque L.E.: Effect of human papillomavirus (HPV) vaccination on clinical indicators of sexual behaviour among adolescent girls: the Ontario Grade 8 HPV Vaccine Cohort Study. CMAJ, 2014 Dec 8. pii: cmaj.140 900
23. Wojciechowska-Pastwa B., Izdebski Z.: Sexual activity of Polish adults. Ann. Agric. Environ. Med., 2014; 21 (1): 194–197
24. Shelton R.C., Snavely A.C., De Jesus M. i wsp.: HPV vaccine decision-making and acceptance: does religion play a role? J. Relig. Health, 2011 (epub ahead of print)
25. Gerson J.: Calgary bishop’s HPV vaccine ban putting thousands of girls at risk: MDs. National Post Jun 26, 2012. news.nationalpost.com dostęp 26 czerwca 2012
26. wyborcza.pl
27. dziendobry.tvn.pl/wideo; materiał audiowizualny (cyt. 17.01.2015)
28. Kramarz P.: Kompleksowe monitorowanie bezpieczeństwa szczepień. Med. Prakt. Szczepienia, 2012; 4: 15–19
29. Centers for Disease Control and prevention. Human Papillomavirus (HPV) Vaccine www.cdc.gov
30. Harris T., Williams D.M., Fediurek J. i wsp.: Adverse events following immunization in Ontario’s female school-based HPV program. Vaccine, 2014; 32: 1061–1066
31. Arnheim-Dahlström L., Pasternak B., Svanström H. i wsp.: Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ, 2013; 347: f5906
32. Scheller N.M., Svanström H., Pasternak B. i wsp.: Quadrivalent HPV vaccination and risk of multiple sclerosis and other demyelinating diseases of the central nervous system. JAMA, 2015; 313: 54–61
33. Block S.L., Brown D.R., Chatterjee A. i wsp.: Clinical trial and post-licensure safety profile of a prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 2010; 29: 95–101

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Przegląd badań