* Brian Deer jest dziennikarzem z Londynu (Wielka Brytania).
Copyright © 2011 BMJ Publishing Group Ltd., with permission from BMJ Publishing Group Ltd.
Tłumaczyła dr med. Małgorzata Wójcik
Skróty: MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, GMC – General Medical Council
| W pierwszej części specjalnego cyklu artykułów w British Medical Journal (BMJ) Brian Deer (ryc. 1.) przedstawia w jaki sposób sfałszowanie danych zapoczątkowało ogarniającą cały świat falę lęku przed skojarzoną szczepionką przeciwko śwince, odrze i różyczce (MMR) oraz ujawnia, jak w londyńskiej akademii medycznej spreparowano wrażenie związku MMR z autyzmem. |
Kiedy przekazałem wiadomość ojcu dziecka nr 11, w pierwszej chwili mi nie uwierzył. "Wakefield powiedział nam, że nasz syn był trzynastym z kolei dzieckiem, które widzieli" przyznał spoglądając po raz pierwszy na obecnie zniesławioną publikację, w której przedstawiono rzekomy nowy zespół kliniczny związany ze skojarzoną szczepionką przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR; ryc. 2.).1 "Tutaj jest ich tylko dwanaścioro." Artykuł został ogłoszony w czasopiśmie The Lancet 28 lutego 1998 roku, a wycofano go z publikacji 2 lutego 2010.2 Autorzy: Andrew Wakefield (ryc. 3.), John Walker-Smith (ryc. 4.) oraz 11 innych ze Szpitala Royal Free i Akademii Medycznej w Londynie, opisując zaburzenia rozwoju, które wystąpiły u dwanaściorga dzieci, dali początek trwającej ponad dekadę fali lęku, która wpłynęła na stan zdrowia publicznego.
Ryc. 1. Dziennikarz Brian Deer i ryc. 2. Fiolki szczepionki MMR-II
Ryc. 3. Andrew Wakefield i ryc. 4. Wspolautor artykułu John Walker-Smith
"Pojawienie się zaburzeń zachowania u 8 spośród 12 dzieci było, zdaniem rodziców, związane ze szczepieniem MMR", tym zdaniem rozpoczyna się część "Wyniki" w streszczeniu wspomnianego artykułu. Przyjmując ten wniosek za pewny, w dalszej części artykułu dodano: "średni czas od ekspozycji do wystąpienia pierwszych objawów zaburzeń zachowania u tych ośmiu dzieci wynosił 6,3 dni (zakres: 1–14)".
Pan nr 11, amerykański inżynier, spojrzał jeszcze raz na publikację będącą pięciostronicowym opisem serii przypadków: jedenastu chłopców i jednej dziewczynki w wieku 3–9 lat. Napisano w nim, że u 9 z nich rozpoznano autyzm z regresem rozwoju, natomiast u wszystkich z wyjątkiem jednego stwierdzono "nieswoiste zapalenie jelita grubego". "Nowy zespół kliniczny" łączył wszystko razem, tworząc związek pomiędzy chorobą mózgu i jelit. Dziecko nr 11 opisano jako przedostatnie. Pan nr 11, pijąc w Londynie kawę i śledząc palcem treść tabel zamieszczonych w publikacji wydawał się uspokojony tym, że dane dotyczące wieku jego syna i inne szczegóły zostały utajnione. Wskazał jednak na tabelę nr 2 zatytułowaną "Rozpoznanie neuropsychiatryczne" i po raz drugi zaprotestował. "To nieprawda." Dziecko nr 11 znalazło się w grupie ośmiorga, których rodzice wyraźnie obwiniali MMR. Podano, że czas pomiędzy szczepieniem a wystąpieniem pierwszych "objawów związanych z zachowaniem" wynosił 1 tydzień. Podano, że objawy pojawiły się, gdy dziecko miało 15 miesięcy. Ale jego ojciec, którego odnalazłem, powiedział, że to nieprawda.
"Jestem zszokowany podanymi przez Pana informacjami o naszym synu, które zostały zamieszczone w opublikowanym przez nich badaniu", napisał do mnie po tym, jak ponownie spotkaliśmy się w Kalifornii, "jest oczywiste, że dane zostały zmienione". Swoje wątpliwości poparł dokumentacją medyczną, zawierającą również kartę wypisową ze Szpitala Royal Free. Pomimo odległości 5000 mil dzielącej miejsce zamieszkania rodziny od szpitala, w lutym 1997 roku chłopiec (wówczas pięcioletni) przyleciał do Londynu i wziął udział w projekcie badawczym A. Wakefielda, którego niejawnym celem była pomoc w przygotowaniu pozwu przeciwko producentom szczepionek.
"Zespół" Wakefielda
Pan nr 11 nie wiedział, że Wakefield pracuje nad pozwem sądowym,3 którego centralny punkt stanowił "zespół" jelitowo-mózgowy. Nieujawnione wynagrodzenie wynoszące 150 L (180 Euro, 230 USD) za godzinę przekazywał mu prawnik z Norfolk – Richard Barr. Pieniądze otrzymywał potajemnie przez 2 lata przed ukazaniem się publikacji, co pozwoliło mu ostatecznie osiągnąć zysk brutto wynoszący 435 643 L oraz zwrot poniesionych kosztów.4 Kuriozum polega jednak na tym, że Wakefield zidentyfikował ten "zespół" kliniczny zanim jeszcze powstał wspomniany projekt badawczy, który miał doprowadzić do jego rzekomego odkrycia. "Zapalenie jelit i zaburzenia o charakterze dezintegracji (określenie, którego używał do nazwania zapalenia jelit i autyzmu z regresem rozwoju5 – przyp. autora) u dzieci stanowią część nowego zespołu klinicznego" wyjaśniał wspólnie z Barrem w poufnym wniosku o finansowanie badań złożonym do brytyjskiego Goverment's Legal Aid Board (Rządowej Komisji Pomocy Prawnej),6 zanim którekolwiek z dzieci zostało przebadane. "Niemniej, istnieją niezaprzeczalne dowody przemawiające za tym, że przyczyną choroby jest konkretna szczepionka". Dwóch wspomnianych panów postanowiło również wykazać, że nagły początek "powiązanych czasowo" objawów jest silnym dowodem obciążającym produkt. "Dr Wakefield przypuszcza, że jeśli będziemy mogli wykazać jednoznaczny związek czasowy pomiędzy szczepieniem a początkiem objawów", mówił Barr przed komisją prawną, "powinno nam się udać odrzucenie sugestii, że to był po prostu wynik przypadku".7
Przypadek dziecka nr 11 musiał jednak okazać się rozczarowaniem. Dane z dokumentacji medycznej wskazują, że pierwsze objawy pojawiły się u tego dziecka zbyt wcześnie. W karcie wypisowej ze szpitala napisano, że "dziecko prawidłowo osiągało kamienie milowe rozwoju aż do 13. miesiąca życia. W wieku 13–18 miesięcy nastąpiło spowolnienie rozwoju mowy oraz wystąpiły stereotypowe ruchy rąk. W tym czasie rodzice zwrócili uwagę na powolny, stopniowy regres rozwoju". Pierwsze objawy wystąpiły więc dwa miesiące wcześniej niż podano w artykule w The Lancet oraz miesiąc przed zaszczepieniem chłopca MMR. I nie była to jedyna nieprawidłowość, która przykuła uwagę ojca. To, co w publikacji nazwano "objawami zaburzeń zachowania" w dokumentacji medycznej zostało odnotowane jako infekcyjne zapalenie dolnych dróg oddechowych.
"Proszę mi powiedzieć czy doktorowi Andrew W. odebrano prawo wykonywania zawodu", napisał pan nr 11, który jest przekonany, że wiele szczepionek oraz zanieczyszczeń środowiska może odpowiadać za choroby mózgu u dzieci. "Sfałszowanie przez niego danych mojego syna zamieszczonych w publikacji jest niewybaczalne. Być może nigdy nie poznam motywów jego postępowania." Ojciec nie musiał się martwić. Moje śledztwo dotyczące sprawy MMR ujawniło oszustwa w badaniach Wakefielda. Doprowadzenie do najdłuższego w historii przesłuchania przed brytyjską General Medical Council w sprawie uchylenia prawa wykonywania zawodu oraz zmuszenie redakcji The Lancet do usunięcia artykułu, spowodowało w maju ubiegłego roku wykreślenie Wakefielda i Walkera-Smitha z rejestru lekarzy.8-10 54-letni obecnie Wakefield, który nie powołał żadnych świadków, został uznany za "nieuczciwego", "nieetycznego" oraz "niewrażliwego".8-10 Uznano, że obecnie 74-letni Walker-Smith, najwyższy rangą lekarz w tym projekcie, nadzorował badanie obarczone "dużym ryzykiem" bez wskazań klinicznych oraz bez zgody komisji bioetycznej. Okazało się, że lekarze traktowali te dzieci z zaburzeniami rozwoju i ich często podatnych na sugestie rodziców, jak króliki doświadczalne.10
Precedensowy pozew
Pan nr 11 nie był jednak pierwszym rodzicem dziecka uczestniczącego w badaniu, z którym rozmawiałem podczas prowadzonego śledztwa. Była nim Pani nr 2: pierwszy rodzic, który zgłosił się do Wakefielda. Została do niego skierowana przez organizację walczącą ze szczepieniami zwaną JABS. Jej syn cierpiał na autyzm z regresem rozwoju,12 od dawna miał problemy z biegunkami13 i był najlepszym przykładem rzekomego zespołu jelitowo-mózgowego, którego istnienia do tej pory pomimo upływu 14 lat wciąż nie udowodniono.14 Ten chłopiec pojawił się w niezliczonych doniesieniach medialnych i był jednym spośród czterech "najlepszych" przypadków w procesie sądowym Barra.
Aby dowiedzieć się czegoś o dziecku nr 2 od jego mamy, we wrześniu 2003 roku pojechałem do ich domu położonego 80 mil na północny-wschód od Londynu. W tym czasie upadł proces sądowy po tym, jak adwokat reprezentujący 1500 rodzin, po analizie dowodów stwierdził, że oskarżenie MMR o wywołanie autyzmu wytaczane przez Barra zostanie obalone.15 Do tego czasu Pani nr 2 zapoznała się z dokumentacją medyczną syna oraz opiniami ekspertów dotyczącymi przypadku jej dziecka sporządzonymi na potrzeby procesu. Jej obawy dotyczące szczepionki MMR zostały odnotowane przez lekarza pierwszego kontaktu kiedy jej syn miał 6 lat.
Powiedziała mi jednak, że problemy chłopca zaczęły się po szczepieniu, które wykonano w wieku 15 miesięcy. "Krzyczał w nocy i zaczął uderzać głową, co nie zdarzało się nigdy wcześniej" wyjaśniła.
"Jak Pani myśli, kiedy to się zaczęło?" spytałem. "Po paru miesiącach, kilka miesięcy później, ale trwało, i było wystarczająco niepokojące, pamiętam cofanie się w rozwoju."
"Przepraszam. Nie chcę być bardzo drobiazgowy, ale czy to było dwa miesiące czy kilka miesięcy?"
"Raczej kilka miesięcy, ponieważ jego stan, wie Pan, jakby się stopniowo pogarszał. Coś było z nim nie tak. Nie był normalny. Zanim się zaczęło."
"Nie wcześniej niż dwa miesiące i nie później niż ile miesięcy? O jakim czasie mówimy?"
"Przypominam sobie, że około sześciu miesięcy, tak myślę."
Następnego dnia wniosła skargę do moich wydawców. Stwierdziła, że moje metody "bardziej przypominają prasę brukową". Ja natomiast byłem zdumiony jej opowieścią, ponieważ w The Lancet nie opisano przypadku, który pasowałby do szczegółów tej historii.
Według publikacji u dziecka nr 2 pierwsze "zaburzenia zachowania" wystąpiły dwa tygodnie, a nie sześć miesięcy po podaniu MMR. Ta informacja pochodziła z dokumentacji medycznej Szpitala Royal Free (opisującej i "uderzanie głową" i "krzyki" na początku) sporządzonej przez Marka Belowitza, psychiatrę dziecięcego i współautora publikacji. Z Panią nr 2 spotkał się on podczas przyjmowania chłopca, wówczas 8-letniego, do szpitala, po tym jak wcześniej przedyskutowała historię swojego syna z Wakefieldem.10 Jak później odkryłem, każda rodzina biorąca udział w badaniu uczestniczyła w takich dyskusjach, zanim spotkała się ze specjalistą ze szpitala.
Wakefield dzwonił do ich domów i musiał co najmniej zadawać sugestywne pytania, potencjalnie wpływając na treść później zbieranego wywiadu. Ale wtedy wiedziałem o tym niewiele i podzieliłem się swoimi wątpliwościami z Walkerem-Smithem, z którym spotkałem się wkrótce po rozmowie z Panią nr 2.
Powiedziałem mu: "W publikacji nie ma przypadku, który byłby spójny z historią choroby przekazaną mi przez Panią nr 2. Po prostu nie ma".
"Zatem taka mogła być prawda", odpowiedział rozbrajająco były profesor gastroenterologii dziecięcej. Dobrze znał przypadek chłopca, którego kwalifikował do udziału w badaniu i referował w sprawozdaniu dla Barra, który zapłacił mu 23 000 L.16
"Zatem albo nieprecyzyjne są informacje podane przez nią, albo nieprecyzyjne dane zamieszczono w publikacji".
"No cóż, nie mogę tego skomentować" powiedział. "Istotnie dotyka Pan zagadnień, o których moim zdaniem nie powinno się dyskutować w tej formie. I sądzę, że rodzice popełniają błąd opowiadając o takich szczegółach, gdy może Pan poznać wiele szczegółów medycznych i próbować je do tego dopasować, ponieważ to wszystko ma charakter poufny".
To była nie tylko tajemnica medyczna, ale także informacja chroniona prawem: podwójna osłona przed publiczną kontrolą. Jednak w odpowiedzi na moje pierwsze doniesienie dotyczące MMR w Sunday Times w lutym 2004 roku,17 GMC zdecydowała o zbadaniu przypadków i złożyła zamówienie na dokumentację medyczną dzieci.
Głównym celem prowadzącego dochodzenie GMC było ustalenie czy badanie było prowadzone zgodnie z zasadami etyki. Moim natomiast, czy było zgodne z prawdą. Zatem gdy pięcioosobowa komisja dyscyplinarna wraz z pięcioma adwokatami królewskimi oraz trzema pozwanymi lekarzami analizowała dokumentację medyczną, ja porównywałem ją z tym, co napisano w artykule w The Lancet.18
Liczne rozbieżności
Publikacja sprawia wrażenie, że autorzy skrupulatnie dokumentowali przypadki pacjentów. Podano, że "U dzieci przeprowadzono diagnostykę gastroenterologiczną, neurologiczną oraz ocenę rozwoju, a także przeanalizowano dane dotyczące ich dotychczasowego rozwoju", precyzując, że w celu ustalenia rozpoznania neuropsychiatrycznego posłużono się kryteriami Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV). "Dokumentacja dotycząca rozwoju zawierała analizę dokumentów prospektywnie zbieranych od rodziców, z wizyt patronażowych oraz lekarzy pierwszego kontaktu." Jednak podczas dokładnego analizowania szczegółów przez komisję pojawiły się liczne rozbieżności. Definicja zespołu klinicznego wymaga przynajmniej częściowej spójności obrazu klinicznego, a analiza dokumentacji stopniowo obalała definicję Wakefielda.
Najpierw obalono rozpoznanie "autyzmu z regresem rozwoju", fundamentu jego oskarżeń.3 "Pamiętajmy, że u tych dzieci mamy do czynienia z autyzmem regresywnym, a nie z klasycznym; w tym drugim dziecko zachowuje się nieprawidłowo od początku", wyjaśniał później Wakefield, między innymi przed komisją kongresu Stanów Zjednoczonych.19 Ale autyzm z regresem rozwoju wystąpił ewidentnie tylko u dziecka nr 2.20 U 3 z 9, u których został opisany, najwyraźniej go nie stwierdzono. U żadnego z tych trzech dzieci nawet nie rozpoznano autyzmu ani podczas przyjęcia, ani przy wypisie ze Szpitala Royal Free.
W publikacji nie ujawniono, że dwoje dzieci spośród tej trójki było braćmi mieszkającymi 60 mil na południe od szpitala. U obu odnotowano napady oraz objawy jelitowe zanim jeszcze zostali zaszczepieni MMR. Starszy (dziecko nr 6), 4-letni w chwili przyjęcia, chorował na zespół Aspergera,21 który zgodnie z klasyfikacją DSM-IV różni się od autyzmu i nie ma charakteru regresywnego.22 Rozpoznanie to potwierdzono przy wypisie.10 Jego brat, dziecko nr 7, został przyjęty w wieku niespełna 3 lat bez rozpoznania,10 a w piśmie sporządzonym po wypisie przez starszego konsultanta w dziedzinie pediatrii i współautora publikacji w The Lancet Davida Cassona podsumowano: "Nie stwierdza się u chłopca objawów autyzmu."
Trzecie dziecko z tej trójki pacjent nr 12 został włączony do badania za radą matki braci, przedstawianej w mediach jako działaczka JABS, która "stosunkowo od niedawna" wini szczepionkę. Dziecko nr 12 w chwili przyjęcia miało 6 lat, wcześniej z powodu podejrzenia zespołu Aspergera zostało przebadane przez renomowanego pediatrę ze szpitala Guy's Hospital w Londynie, specjalizującego się w zaburzeniach rozwoju. Lekarka ta rozpoznała "upośledzenie rozwoju mowy", a Berelowitz nie zakwestionował jej opinii.10
Pani nr 12 była świadkiem podczas przesłuchania prowadzonego przez GMC trwającego 217 dni od lipca 2007 do maja 2010. Wyjaśniła, że matka braci wzbudziła jej podejrzenia wobec szczepionki MMR i podała jej nazwiska Barra oraz Wakefielda. Pani nr 12 spotkała się z nimi i podpisała zgodę na udzielenie pomocy prawnej, zanim jej syn został skierowany na badania.
"To było jak element układanki nagle okazało się, że pasuje do całości" powiedziała przed komisją, opisując jak po czterech latach od szczepienia doszła do wniosku, że winę za problemy jej dziecka ponosi MMR. "Miałam całkowicie normalne dziecko, które na moich oczach bez wyraźnego powodu zaczęło zachowywać się nieprawidłowo." Dwanaścioro opisanych dzieci przyjęto pomiędzy lipcem 1996 roku a lutym 1997 roku. Związek pomiędzy innymi dziećmi, nieujawniony w publikacji, były prawie tak samo uderzający, jak w przypadku przedstawionej trójki. Rodzice dziecka nr 9 i dziecka nr 10 znali Panią nr 2, która działała w grupie prowadzącej kampanię przeciwko MMR. Natomiast dzieci nr 4 i 8 zostały przyjęte w celu wykonania ileokolonoskopii i innych badań inwazyjnych, bez wcześniejszych wizyt w ambulatorium, 10 po uzyskaniu za radą działaczy kampanii przeciwko MMR skierowania z przychodni podstawowej opieki zdrowotnej w Tyneside, położonej 280 mil od Szpitala Royal Free.
Wcześniejsze problemy zdrowotne u opisanych dzieci
Zarówno dziecko nr 4, jak i nr 8 należały do grupy ośmiorga, których rodzice, według artykułu Wakefialda i wsp. obwiniali szczepionkę MMR. Ale chociaż w artykule napisano, że wszystkie dwanaścioro dzieci "wcześniej rozwijało się prawidłowo", u wspomnianej dwójki już przed podaniem MMR stwierdzano opóźnienie rozwoju, a także dysmorfię twarzy. W przypadku dziecka nr 4, które zaszczepiono w wieku 4 lat, Wakefield zbagatelizował sprawę, sugerując, że wcześniej występujące problemy zostały już wyjaśnione. "Dziecko nr 4 było w pierwszym roku życia obserwowane z powodu poszerzenia nasady nosa" podał w publikacji. "Po ukończeniu 1. roku życia zakończono obserwację, ponieważ dziecko rozwijało się prawidłowo."
Jednak dokumentacja medyczna przedstawiona przez GMC ukazuje inny obraz tego pacjenta. W latach poprzedzających szczepienie MMR odnotowano w niej "obawy dotyczące głowy i ogólnego wyglądu", "nawracającą" biegunkę, "opóźnienie rozwoju", "ogólne opóźnienie" oraz ograniczony zasób słownictwa. Ponadto, mimo że przed skierowaniem do Wakefielda matka tego dziecka pytała się o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu spowodowany przez szczepionkę, to w dokumentacji dziecka znajduje się informacja o "bardzo małej delecji w genie odpowiedzialnym za zespół kruchego chromosomu X" oraz notatka o tym, że według matki rozwój dziecka zaniepokoił ją, gdy miało 18 miesięcy.
"Generalnie, jego matka uważa, że początkowo rozwijał się prawidłowo, a następnie problemy nasiliły się i utracił niektóre wcześniej osiągnięte zdolności. Jednak po wprowadzeniu diety eliminacyjnej stan chłopca się poprawiał", zanotował jego lekarz pierwszego kontaktu William Tapsfield, który po wcześniejszej rozmowie telefonicznej z Wakefieldem skierował chłopca w wieku 9 lat. "Lekarze znający je [dziecko nr 4] od urodzenia zupełnie się jednak z tą opinią nie zgadzają i istnieją przypuszczenia, że niektóre z jego problemów zdrowotnych mogły się zacząć przed szczepieniem."
Podobnie było z dzieckiem nr 8, u którego według artykułu w The Lancet problemy występujące przed szczepieniem MMR ustąpiły. W publikacji podano, że: "U jedynej dziewczynki... opisano wolniejszy rozwój w porównaniu ze starszą siostrą". "Następnie rozpoznano u niej koarktację aorty. Po operacji korekcyjnej aorty w wieku 14 miesięcy dziewczynka zaczęła się bardzo szybko rozwijać i nauczyła się mówić. Później utraciła zdolność mówienia".
Jednakże Wakefield nie był pediatrą. Wcześniej odbył staż z chirurgii gastroenterologicznej, a jego kontrakt ze szkołą medyczną wykluczał kontakt z pacjentami.10 Jego interpretacja różniła się od przedstawionej przez zatrudnionych w szpitalu konsultujących specjalistów (w tym przez pediatrę specjalizującego się w zagadnieniach związanych z rozwojem oraz genetyka), którzy wtedy opiekowali się tą dziewczynką. Jej lekarze obok koarktacji aorty umieścili informacje o opóźnieniu rozwoju i dysmorfii oraz odnotowali, że w wieku 18 miesięcy czyli przed szczepieniem MMR "wymawiała" tylko "dwa lub trzy słowa".
Lekarka pierwszego kontaktu, Diana Jelley, kierując dziecko do Wakefielda, kiedy dziewczynka miała trzy i pół roku, napisała do niego: "Przyszła do mnie matka [dziecka nr 8] i powiedziała, że potrzebuje Pan ode mnie skierowanie, żeby przyjąć ją [dziecko nr 8] do swojego programu badawczego". "Powtórzyłabym... że zarówno pracownicy szpitala, jak i przychodni podstawowej opieki zdrowotnej opiekujący się nią [dzieckiem nr 8] zauważyli istotne nieprawidłowości w jej rozwoju kilka miesięcy przed szczepieniem MMR".
Notatki lekarki pierwszego kontaktu tej dziewczynki wyjaśniają także kulisy skierowań 12 dzieci. Po tym jak nieznana osoba powiedziała Pani nr 8, że jej córka może chorować na nieswoiste zapalenie jelita, dr Jelley zapisała: "Mama zabiera ją do dr. Wakefielda, do Szpitala Royal Free na tomografię komputerową/biopsję jelita? Choroba Crohna – będzie potrzebowała skierowania – dr Wakefield ma do mnie zadzwonić. Finansowanie ze środków na pomoc prawną."
Dziecko było "blade"
Pięcioro pozostałych dzieci nie lepiej służyło zarzutom Wakefielda. Nadal nie było przekonujących dowodów na istnienie zespołu MMR. Dziecko nr 1, skierowane do Londynu w wieku 3 lat, mieszkało 100 mil od Szpitala Royal Free, a u jego starszego brata rozpoznano autyzm. Udokumentowana historia choroby dziecka nr 1 rozpoczęła się w wieku 9 miesięcy, kiedy jako "nowy pacjent" trafiło do lekarki pierwszego kontaktu Andrei Barrow. Matkę niepokoiło między innymi to, że syn prawdopodobnie nie słyszał prawidłowo.
Mogło to być pierwszym objawem klasycznej postaci autyzmu, którego rozwój jest często podstępny. Rzeczywiście, w dokumentacji Szpitala Royal Free neurolog i współautor artykułu w The Lancet Peter Harvey zanotował "aż do 18. miesiąca życia, lub zbliżonego wieku, prawidłowo osiągał kamienie milowe rozwoju". Ale ten chłopiec został zaszczepiony w wieku 12 miesięcy; a zatem ani 9, ani 18 miesięcy w tym przypadku nie spełniały oczekiwań Wakefielda. Jednak w artykule w The Lancet napisano, że "pierwsze zaburzenia zachowania" wystąpiły "tydzień" po szczepieniu, co pozwoliło utrzymać dowody uzasadniające pozew na właściwej ścieżce.
Krok 1. do osiągnięcia tego celu: 2,5 roku po tym, jak dziecko zostało zaszczepione Walker-Smith zbierał wywiad dotyczący leczenia ambulatoryjnego. Chociaż stan dziecka po podaniu MMR najwidoczniej nie niepokoił matki, profesor wydobył od niej informację, że 7–10 dni po szczepieniu dziecko było "blade" oraz że "prawdopodobnie" gorączkowało i być może "mogło" majaczyć, a nie tylko zblednąć.
"Trudno znaleźć w wywiadzie wyraźny związek pomiędzy MMR i wystąpieniem autyzmu" napisał Walker-Smith w liście do lekarza pierwszego kontaktu i w podobnym liście do Wakefielda, "chociaż [Pani nr 1] wierzy, że [dziecko nr 1] zachorowało 7–10 dni po podaniu MMR, gdy pojawiła się bladość?, gorączka?, majaczenie?, jednak nie zostało ono wtedy zbadane przez lekarza."
Krok 2.: Do celów publikacji w The Lancet Wakefield usunął znaki zapytania, zmieniając wątpliwości Walkera-Smitha w stwierdzenia. Mimo że w dokumentacji przyjęcia i wypisu ze Szpitala Royal Free napisano o "klasycznym" autyzmie (krok 3.), to były chirurg uznał "majaczenie" za pierwszy "objaw zaburzeń zachowania" w przebiegu autyzmu z regresem rozwoju, który – (krok 4.) wystąpił "po okresie" 7 dni. Opisane powyżej kroki pokazują jak za kulisami publikacji Wakefield udokumentował swój "zespół" na potrzeby pozwu sądowego oraz zbudował fundamenty do wzbudzenia lęku (ramka 1.). "Znamienne, że zespół ten pojawił się wraz z wprowadzeniem skojarzonej szczepionki MMR w 1988 roku, a nie monowalentnej szczepionki przeciwko odrze wprowadzonej w 1968 roku" twierdził w jednym z szeregu wniosków patentowych, jakie złożył w sprawie przedsięwzięć biznesowych, które miały korzystać z wyników tego badania.23 "Pokazuje to, że odpowiedzialność za tę chorobę ponosi MMR, a nie sam wirus odry." Troje spośród czwórki pozostałych dzieci przyjęto w ambulatorium jednego dnia, w listopadzie 1996 roku. Według artykułu Wakefielda i wsp. żaden ich rodzic nie obwinia szczepionki. Dziecko nr 5, z Berkshire (przy przyjęciu miało 7 lat), otrzymało szczepionkę MMR w wieku 16 miesięcy.
W publikacji podano, że niepokojące objawy wystąpiły w wieku 18 miesięcy, ale w dokumentacji medycznej już w wieku 11 miesięcy odnotowano napady i niepokój rodziców. Dziecko nr 9 z Jersey (wiek 6 lat) również otrzymało szczepionkę MMR w 16. miesięcu życia. Jego matka podaje, że problemy pojawiły się w wieku 18–20 miesięcy. Dziecko nr 10 (4 lata) z południowej Walii, cztery miesiące po szczepieniu przebyło infekcję wirusową, którą rodzice i lekarze podejrzewali o wywołanie zaburzeń. W oświadczeniu udzielonym przez uczelnię medyczną w odpowiedzi na pytania dotyczące 12 dzieci opisanych w The Lancet, jakie zadano w dniu ukazania się publikacji, napisano "Zaburzenia zachowania obejmowały zachowania stereotypowe, brak zainteresowania zabawą lub uderzanie głową".
Inną rozbieżnością jaka wyłoniła się podczas przesłuchań prowadzonych przez GMC była liczba rodzin obwiniających MMR. W publikacji podano, że osiem rodzin (nr 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8 i 11) łączyło wystąpienie zaburzeń rozwojowych ze szczepionką. Ale całkowita ich liczba, zgodnie z dokumentacją wynosiła 11. Zanotowano, że rodzice dzieci nr 5, 9 i 12 w szpitalu także obwiniali szczepionkę, ale ich przekonanie zostało pominięte w publikacji.
Dobór przypadków
Częstość występowania takich przekonań wśród rodziców nie powinna dziwić Wakefielda zaangażowanego w uzasadnienie pozwu sądowego. W miesiącu, w którym Barr wciągnął Wakefielda do współpracy, czyli dwa lata przed ukazaniem się artykułu prawnik zachwalał go w niejawnym liście, którego adresatami byli jego klienci i inne osoby zainteresowane sprawą MMR "Jest on głęboko przygnębiony wpływem, jaki szczepienia wywierają na dzieci w naszym kraju" pisał Barr.24 "Pragnie również wykonać badania u wszystkich dzieci, ...u których wystąpiły objawy odpowiadające chorobie Leśniowskiego i Crohna. Należy poszukiwać poniżej wymienionych objawów. Jeśli u Twojego dziecka wystąpiły wszystkie lub którykolwiek z nich, prosimy uprzejmie o kontakt z nami, bo może wskazana byłaby konsultacja z doktorem Wakefieldem".
|
RAMKA 1. Jak spreparowano związek
Artykuł opublikowany w The Lancet był opisem serii 12 przypadków; przedstawiono w nim propozycje "nowego zespołu klinicznego", obejmującego zapalenie jelit i autyzm z regresem rozwoju, który powiązano z MMR jako "wyraźnym czynnikiem wyzwalającym." Ale w rzeczywistosci: |
Do wymienionych objawów należały ból (brzucha – przyp. red.), zmniejszenie masy ciała, gorączka i nadżerki/owrzodzenia w jamie ustnej. Klientów i zainteresowane osoby szybko odsyłano do Wakefielda. Zatem lekarze ze Szpitala Royal Free musieli znaleźć związek pomiędzy autyzmem, zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego i niepokojem związanym z MMR – dowód, który zainicjował falę lęku przed szczepionką, ponieważ tak przebiegała rekrutacja dzieci do projektu Wakefielda. Co więcej, ponieważ w opublikowanym artykule pominięto przekonanie niektórych rodziców o winie szczepionki, związek czasowy na potrzeby pozwu stał się wyraźniejszy. Gdyby uwzględniono opinie o związku z MMR zgłaszane przez 11 z 12 rodzin, najdłuższy czas do wystąpienia domniemanych objawów wynosił cztery miesiące (a ten okres nie był pomocny jako dowód w procesie sądowym). W wersji artykułu krążącej w Szpitalu Royal Free sześć miesięcy przed publikacją, podano, że związek zgłaszało tylko 9 z 12 rodzin, u których najdłuższy czas do wystąpienia objawów nadal wynosił 56 dni (był zatem nadal nieprzydatny dowodowo).25 Ostatecznie Wakefield poprzestał na 8 z 12 rodzin, z najdłuższym czasem do wystąpienia rzekomych objawów wynoszącym 14 dni. W poprawkach pomiędzy dwoma wspomnianymi ostatnimi wersjami artykułu jeszcze skrócono średni czas do wystąpienia domniemanych objawów z 14 do 6,3 dni. "U tych dzieci średni czas od otrzymania szczepionki MMR do wystąpienia pierwszych objawów zaburzeń zachowania wynosił 6 dni, co wskazuje na silny związek czasowy" podkreślił we wniosku patentowym dotyczącym między innymi jego własnej szczepionki przeciwko odrze,26 osiem miesięcy przed publikacją artykułu w The Lancet.
Pozostało dziecko nr 3. Miało 6,5 roku i mieszkało w Merseyside: 200 mil od szpitala. Otrzymało szczepionkę MMR w wieku 14 miesięcy, a pierwsze wątpliwości co do jego stanu zostały odnotowanie przez lekarza pierwszego kontaktu 15 miesięcy później. Matka, która 4 lata później skontaktowała się z Wakefieldem za radą JABS,27 powiedziała mi, że jej syn stał się agresywny wobec brata, a w dokumentacji medycznej znajduje się informacja, że nie nastąpił postęp w rozwoju jego słownictwa.
"Oboje czuliśmy, że zastrzyk MMR sprawił, że [dziecko nr 3] dzisiaj jest takie", napisali rodzice w liście do miejscowego neurologa dziecięcego, Lewisa Rosenblooma, 18 miesięcy przed tym, jak ich syn został skierowany do Londynu. Powiedzieli mu, że chcą "sprawiedliwości" od producenta szczepionki, a odmówiono im pomocy prawnej.
"Chociaż uważa się, że nigdy nie udowodniono, aby MMR powodowała autyzm u dzieci, wierzymy, że zastrzyk sprawił, że [dziecko nr 3] jest opóźnione intelektualnie, co z kolei mogło wyzwolić autyzm".
Dwukrotnie odwiedziłem tę rodzinę. Ich chory syn był wtedy nastolatkiem stanowiącym nie tylko zagrożenie dla siebie, ale nie lada wyzwanie dla innych. Matka powiedziała, że jego pierwotne rozpoznanie brzmiało "poważne trudności w nauce z tendencjami autystycznymi", ale walczyła o to, żeby zmienić je na autyzm.
Co do związku z MMR, to były to tylko przypuszczenia. Nie sądzę, żeby jego rodzice mieli pewność w jedną lub drugą stronę. Kiedy zapytałem dlaczego zabrali go do Szpitala Royal Free, ojciec odpowiedział: "Po prostu byliśmy bezradni, szukaliśmy odpowiedzi."
Co nie budziło wątpliwości, dziecko nr 3 miało rzeczywiście poważne problemy jelitowe: trwające całe życie zaparcie nieodpowiadające na leczenie. To był najbardziej stały objaw spośród wszystkich objawów opisanych u 12 dzieci, był jednak zupełnym przeciwieństwem objawu oczekiwanego w nieswoistym zapaleniu jelit (czyli biegunki – przyp. red.),29 no i nie wspomniano o nim w opublikowanym artykule. Matka opowiedziała, że dolegliwości u tego młodego człowieka były tak ciężkie, że w szkole specjalnej, do której uczęszczał, codziennie otrzymywał do pięciu opakowań leków przeczyszczających.
"Zawsze było wiadomo kiedy miał twardy brzuch" powiedziała mi, używając słów powtarzanych przez lata przez wielu rodziców powiązanych z Wakefieldem.
"Zaczynał uderzać głową, kopać, rozbijać rzeczy w domu. Potem szedł do toalety i wydalał to z siebie".
Jednak przez grupę lekarzy ze Szpitala Royal Free, która opisała tych pacjentów w ramach poszukiwania zespołu sugerowanego przez Wakefielda, te zaburzenia motoryki30 zostały zmarginalizowane. Niemal u wszystkich dzieci opisali oni powiększenie grudek chłonnych w końcowym odcinku jelita cienkiego i – jak to określili "nieswoiste zapalenie jelita grubego".21,32 W rzeczywistości, jak napisałem w numerze BMJ z kwietnia 2010 roku,33 szpitalni patologowie stwierdzili, że wycinki z okrężnicy dzieci były w zasadzie prawidłowe, ale "rewizja" dokonana przez uczelnię medyczną zmieniła te wyniki.
Pierwszorzędnym przykładem tej ewolucji wyników badań histologicznych jelita do postaci opublikowanej w The Lancet jest dziecko nr 3. Po ileokolonoskopii (którą zdaniem oskarżycieli z GMC oraz biegłych obrony przeprowadzono bez wskazań klinicznych) szpitalny patolog opisał pobrane podczas niej wycinki jelita jako "w granicach normy obrazu histologicznego". Ale 3 miesiące po tym jak chłopca wypisano, Walker-Smith anulował wpis w dokumentacji medycznej i zmienił rozpoznanie na "nieokreślone zapalenie jelit".34 "Z przykrością stwierdzam, że było to pierwsze spośród skierowanych do nas dzieci, i nie byliśmy w stanie udzielić mu długotrwałej pomocy w złagodzeniu jego zaparcia", powiedział przed komisją GMC. "Jednak wykluczyliśmy chorobę Leśniowskiego i Crohna i zrobiliśmy co w naszej mocy, żeby spróbować pomóc temu dziecku, jednak w końcu nam się nie udało."
Zatem oto jest dwunastka opisana w The Lancet (ryc. 5.): podwalina fali lęku przed szczepieniem MMR. Żaden z przypadków nie był wolny od błędów w opisie klinicznym lub przeinaczenia informacji.
Tabela. Porównanie trzech objawów występujących u 12 dzieci opisanych w artykule Wakefielda i wsp. w The Lancet z danymi z dokumentacji medycznej Narodowego Systemu Opieki Zdrowotnej (NHS), włączając dokumentację ze Szpitala Royal Free
| Dziecko nr | ||||||||
| Lancet | Dokumentacjaa | Lancet | Dokumentacjab | Lancet | Dokumentacja | Lancet | Dokumentacja | |
| 1 | tak | ? | tak | tak | tak | nie | tak | nie |
| 2 | tak | tak | tak | tak | tak | nie | tak | nie |
| 3 | tak | ? | tak | nie | tak | ? | tak | nie |
| 4 | tak | ? | tak | nie | tak | nie | tak | nie |
| 5 | tak | ? | tak | nie | nie | nie | nie | nie |
| 6 | tak | nie | tak | tak | tak | ? | tak | nie |
| 7 | tak | nie | nie | nie | tak | nie | nie | nie |
| 8 | nie | nie | tak | nie | tak | nie | nie | nie |
| 9 | nie | nie | tak | nie | nie | nie | nie | nie |
| 10 | nie | nie | tak | nie | nie | nie | nie | nie |
| 11 | tak | ? | tak | nie | tak | nie | tak | nie |
| 12 | tak | nie | tak | nie | nie | nie | nie | nie |
| łącznie | 9/12 | ?6/12 | 11/12 | 3/12 | 8/12 | ?2/12 | 6/12 | 0/12 |
| Uzupełniające informacje można znaleźć na stronie internetowej bmj.com w wersji tej tabeli ze szczegółowymi przypisami.
a zaburzenie rozwoju z regresem – autyzm b pracownia patologii Szpitala Royal Free c pierwsze zaburzenia zachowania =<14 dni po MMR | ||||||||
Ryc. 5. Tytułowa strona wycofanego przez redakcję The Lancet artykułu Wakefielda i wsp. z 1998 roku. Żaden opisany przypadek nie był wolny od błędów w opisie klinicznym lub przeinaczenia informacji. Nie udało się znaleźć zgodności pomiędzy danymi pacjentów w dokumentacji medycznej Narodowego Systemu Opieki Zdrowotnej (NHS) i informacji opublikowanych w tym artykule, który wywołał tak rujnujący efekt.
Podsumowując, nie udało się znaleźć zgodności pomiędzy danymi pacjentów w dokumentacji medycznej Narodowego Systemu Opieki Zdrowotnej (NHS) i informacji opublikowanych w artykule, który wywołał tak rujnujący efekt (tab.).
Wakefield zaprzecza jednak, że pod jakimkolwiek względem dopuścił się czegoś nagannego.35 Mówi, że nigdy nie stwierdzał u tych dzieci autyzmu z regresem rozwoju oraz że nigdy nie twierdził, że wcześniej rozwijały się one prawidłowo. Nigdy nie podawał błędnych informacji, ani nie zmienił żadnych danych w badaniu i nigdy nie starał się opatentować szczepionki przeciwko odrze. Żadne opisane dziecko nie było klientem Barra przed skierowaniem do szpitala, a on nigdy nie otrzymywał ogromnych wynagrodzeń od tego prawnika. Nie było konfliktu interesów, a on padł ofiarą spisku.36,37 Nigdy nie łączył autyzmu z MMR. "Pan Deer, sugerując, że popełniłem oszustwo twierdzi, że mający dobrą opinię doświadczony lekarz i naukowiec nagle zdecydował się fałszować dane w celu wzbogacenia się" napisał, wnosząc przeciwko mnie skargę (aktualnie już odrzuconą) do UK Press Complaints Commission. "To inni autorzy wygenerowali i 'spreparowali' dane zamieszczone w artykule w The Lancet. Ja jedynie umieściłem je w tabelach i przygotowałem tekst w celu zgłoszenia go do publikacji." Jednak pomimo podpisania się pod publikacją w The Lancet jako współautorzy, Walker-Smith i Murch nie wiedzieli nawet, który przypadek przypisać któremu dziecku. Walker-Smith powiedział, że "ufał" Wakefieldowi. "Gdy podpisywałem się pod publikacją robiłem to w dobrej wierze" powiedział przed komisją GMC. Nie przyznając się do popełnionych nieprawidłowości, twierdził, że doniesienie nawet nie dotyczyło MMR, tylko przedstawiało "nową jednostkę kliniczno-patologiczną". Powiedział, że przyjęcia do Szpitala Royal Free były "ściśle związane z chorobami przewodu pokarmowego", a sposób pozyskiwania dzieci był "nieistotny" i "bez znaczenia". Jego prawnicy powiedzieli, że odwołał się od decyzji komisji GMC oraz, że w związku z tym doradzili mu, żeby nie odpowiadał na moje pytania. Tymczasem potrzeba było 12 lat, aby czasopismo usunęło artykuł, który przez cały ten okres wywierał szkodliwy wpływ. Po tym jak powoli odzyskano zaufanie rodziców w Wielkiej Brytanii, lęk rozprzestrzenił się na cały świat, wzbudzając strach, oskarżenia i powodując szerzenie się chorób zakaźnych oraz napędzając nieufność wobec wszystkich szczepień. Oprócz epidemii odry powróciły także inne choroby zakaźne. Ubiegłego lata w rodzinnym stanie Pana nr 11, Kalifornii, wystąpiła największa od 1958 roku epidemia krztuśca, która pochłonęła życie dziesięciorga niemowląt (zbyt małych, aby zdążyć je zaszczepić – przyp. red.).38 Pomimo tego Wakefielda, o zrujnowanej zawodowej reputacji, prowadzącego obecnie własną firmę, bronią jedynie żałosne niedobitki zwolenników. "Dr Wakefield jest bohaterem", tak jedna z matek wyraża ich opinie w reportażu telewizyjnym wyemitowanym ostatnio w Dateline NBC, przedstawiającym historię tego lekarza i moją. "Nie wiem co by się z nami stało bez niego".39
________________________________________
Finansowanie: Śledztwo Briana Deera, które doprowadziło do przesłuchań przed General Medical Council, finansowane było przez The Sunday Times w Londynie oraz sieć telewizyjną Channel 4. Artykuły Deera w BMJ zostały napisane na zamówienie redakcji czasopisma i przez nią sfinansowane. Autor nie otrzymał żadnych innych funduszy, z wyjątkiem zwrotu kosztów postępowania sądowego przez Medical Protection Society w imieniu Andrew Wakefielda.
Konflikt interesów: Autor wypełnił ujednolicony formularz konfliktu interesów na stronie internetowej www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (dostępny na prośbę od autora) i deklaruje: brak wsparcia przy pisaniu tego artykułu ze strony jakiejkolwiek organizacji, brak związków finansowych w ciągu ostatnich 3 lat z jakąkolwiek organizacją, która byłaby zainteresowana niniejszym artykułem. Śledztwo BD doprowadziło do działań GMC opisanych w niniejszym artykule, w tym do postawienia oskarżeń. BD wielokrotnie dostarczał informacji, jednak nie był ani stroną, ani świadkiem w tym procesie, jak również nie uczestniczył w jego prowadzeniu.
Pochodzenie i recenzja: Artykuł napisany na zamówienie redakcji, poddany zewnętrznej recenzji.
Piśmiennictwo
1. Wakefield A.J., Murch S.H., Anthony A., et al.: Ileal lymphoid nodular hyperplasia, nonspecific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet, 1998; 351:637–641 [wycofany]
2. Editors of the Lancet. Retraction: ileal lymphoid nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet, 2010; 375: 445
3. MMR and MR vaccine litigation: Sayers and others v Smithkline Beecham plc and others – [2007] All ER (D) 30 (Jun)
4. Deer B.: MMR doctor given legal aid thousands. Sunday Times, 2006 December 31. www.timesonline.co.uk/tol/news/uk/article1265373.ece/
5. Wakefield A.: Introduction to the rationale, aims and potential therapeutic implications of the investigation of children with disintegrative disorder (regressive autism; Heller's disease and intestinal symptomatology). (Document issued by Wakefield and mailed to doctors and parents who approached the Royal Free, dated 3 February 1997)
6. Barr R., Wakefield A.: Proposed protocol and costing proposals for testing a selected number of MR and MMR vaccinated children (and attached specification). Submitted to the Legal Aid Board 6 June 1996. [GMC fitness to practise panel hearing in the case of Wakefield, Walker-Smith and Murch. Day 11]
7. Barr R.: Letter to the Legal Aid Board. 22 November 1996. Day 11
8. General Medical Council. Dr Andrew Wakefield: determinations on serious professional misconduct and sanctions. 24 May 2010. Wakefield: www.gmc-uk.org/Wakefield_SPM_and_SANCTION.pdf_32595267.pdf
9. General Medical Council. Professor John Walker-Smith: determinations on serious professional misconduct and sanctions, 24 May 2010. www.gmc-uk.org/Professor_Walker_Smith_SPM.pdf_32595970.pdf
10. General Medical Council. Fitness to practise panel. Findings of fact. 28 January 2010. www.gmc-uk.org/static/documents/content/Wakefield__Smith_Murch.pdf
11. British Paediatric Association. Guidelines for the ethical conduct of medical research involving children. Bull. Med. Ethics, 1992; 80: 13–20
12. Thomas N.: Evidence to the panel. Day 107
13. Cartmel R.: Evidence to the panel. Day 14
14. Buie T., Campbell D.B., Fuchs G.J., et al.: Evaluation, diagnosis, and treatment of gastrointestinal disorders in individuals with ASDs: a consensus report. Pediatrics, 2010; 125 (suppl. 1): s1–s18
15. Lord Justice May: Judgment in the court of appeal, London. R on the application of "H" v the Legal Services Commission. 28 February 2006
16. Deer B.: Revealed: Undisclosed payments to Andrew Wakefield at the heart of vaccine alarm. http://briandeer.com/wakefield/legal-aid.htm
17. Deer B.: Revealed: MMR research scandal. Sunday Times, 2004 Feb 22. http://www.timesonline.co.uk/tol/life_and_style/health/article1027636.ece
18. Deer B.: MMR doctor fixed data on autism. Sunday Times, 2009 Feb 8. www.timesonline.co.uk/tol/life_and_style/health/article5683671.ece.
19. Wakefield A.: Evidence to the House of Representatives committee on government reform. 25–26 April 2001
20. Rutter M.: Evidence to the panel. Day 37, Day 39
21. Walker-Smith J.: Letter to Andrew Wakefield, 4 October 1996. Day 41.
22. Filipek P.A.: Autistic spectrum disorders. In: Swaiman K.F., Ashwal S. (eds.): Pediatric Neurology, Principles and Practice. 3rd ed. Mosby, 1999
23. Patent Office. Pharmaceutical composition for regressive behavioural disease. UK patent GB 2 325 856 A. Priority date 6 June 1997. Publication date 9 December 1998
24. Dawbarns. Newsletter. February 1996
25. Deer B.: It's all change as MMR paper reveals key differences from published Lancet study. http://briandeer.com/mmr/lancet-versions.htm
26. Patent Office. Filing receipt. 6 June 1997, published at Deer B. Revealed: the first Wakefield MMR patent describes "safer measles vaccine". http://briandeer.com/wakefield/vaccine-patent.htm
27. Walker-Smith J.: Letter to Ajjegowda Shantha. 4 April 1996
28. Murch S., Thomson M., Walker-Smith J.: Author's reply [letter]. Lancet, 1998; 351: 908
29. Squires R.H., Colletti R.B.: Indications for pediatric gastrointestinal endoscopy: a medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1996; 23: 107–110
30. Afzal N., Murch S., Thirrupathy K., et al.: Constipation with acquired megarectum in children with autism. Pediatrics, 2003; 112: 939–942
31. Deer B.: Wakefield MMR-autism sign was recognized for years: as benign finding in children. http://briandeer.com/wakefield/ileal-hyperplasia.htm
32. Turunen S., Karttonen T.J., Kokkonen J.: Lymphoid nodular hyperplasia and cow's milk hypersensitivity in children with chronic constipation. J. Pediatr., 2004; 145: 606–611
33. Deer B.: Wakefield's "autistic enterocolitis" under the microscope. BMJ, 2010; 340: c1127
34. Walker-Smith J.: Letter to Ajjegowda Shantha, with revised discharge summary. 31 December 1996
35. Wakefield A.: Complaint to the Press Complaints Commission. March 2009 (suspended on 10 February 2010 on grounds of non-pursuit by the complainant). http://briandeer.com/solved/wakefield-complaint.pdf
36. Deer B.: Vaccine victim: Andrew Wakefield invents a bizarre conspiracy [video]. http://briandeer.com/solved/tall-story.htm
37. Profile: Andrew Wakefield, the man at the centre of the MMR scare. Times, 2010 May
24. www.timesonline.co.uk/tol/news/uk/article7135099.ece
38. California Department of Public Health. Pertussis report. 15 December 2010. http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/PertussisReport2010-12-15.pdf
39. NBC News. A dose of controversy. Dateline NBC, with Matt Lauer. 30 August 2009, repeated and updated 30 May 2010
