Konflikt interesów w praktyce lekarskiej – cz. III. Konflikty interesów w sferze doskonalenia zawodowego lekarzy

Podstawowymi powinnościami lekarza – wynikającymi zarówno z przepisów prawa, jak i standardów etycznych – są: posiadanie aktualnej wiedzy medycznej, dysponowanie zdolnością dokonywania krytycznej oceny (opartej wyłącznie na dowodach naukowych) dotyczącej skuteczności stosowanych metod terapeutycznych oraz kierowanie się w swoich działaniach przede wszystkim dobrem pacjenta i społeczeństwa.

Współcześnie można się spotkać z szeregiem zjawisk, które prowadzą lub mogą prowadzić do zaniedbania tych powinności. Jednym z nich są sytuacje określane mianem „konfliktu interesów”. W swoich wcześniejszych artykułach (p. Konflikt interesów w praktyce lekarskiej – cz. I oraz Konflikt interesów w praktyce lekarskiej – cz. II. Badania naukowe – przyp. red.) pisałam o konfliktach interesów pojawiających się w praktyce lekarskiej oraz w dziedzinie badań naukowych. W niniejszym artykule chcę natomiast zwrócić uwagę na negatywne zjawiska, jakie występują w sferze doskonalenia zawodowego lekarzy.

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 1997 nr 28, poz. 152 z późn. zm.) nakłada na lekarzy obowiązek doskonalenia zawodowego, w szczególności poprzez udział w różnych formach kształcenia podyplomowego. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. 2004 nr 231, poz. 2326 z późn. zm.) określa, że obowiązek ten można realizować w rozmaitych formach. Do najczęstszych należą: odbywanie kursów specjalizacyjnych, udział w innych kursach medycznych nieobjętych programem specjalizacji, udział w krajowym lub zagranicznym kongresie, zjeździe, konferencji lub sympozjum naukowym, udział w posiedzeniu oddziału towarzystwa lub kolegium specjalistów oraz udział w szkoleniu wewnętrznym organizowanym przez zakład opieki zdrowotnej, w którym lekarz udziela świadczeń zdrowotnych, lub przez grupę lekarzy.

Z badań przeprowadzonych przez pracowników Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wynika, że największym zainteresowaniem lekarzy cieszą się sympozja, konferencje, seminaria i kongresy. Udział w nich zadeklarowało nieco ponad 31% badanych i aż 97% z nich odpowiedziało, że w tego typu wydarzeniach organizowanych przez placówki medyczne, towarzystwa naukowe i inne podmioty lub firmy farmaceutyczne uczestniczy przynajmniej kilka razy w roku. Nieco ponad 30% zadeklarowało uczestnictwo w takich spotkaniach edukacyjnych co najmniej raz w miesiącu.¹

W związku z tak dużym zainteresowaniem lekarzy tą formą doskonalenia zawodowego, istotne wydaje się pytanie, czy spełnia ona pokładane w niej przez ustawodawcę nadzieje, a zwłaszcza czy dostarcza lekarzom rzetelnej i bezstronnej wiedzy, opartej wyłącznie na danych naukowych na temat aktualnych sposobów rozpoznawania i leczenia chorób. Publikacje, jakie ukazywały się od początku lat 2000 oraz wydane w ostatnich latach dwa ważne studia socjologiczne dotyczące związków między przemysłem farmaceutycznym a opieką zdrowotną, skłaniają do udzielenia odpowiedzi negatywnej. Wskazują, że właśnie te formy doskonalenia zawodowego lekarzy w dużej mierze narażone są na niekorzystny wpływ ze strony producentów leków i wyrobów medycznych.²

W 2006 roku uwagę opinii publicznej przykuły materiały prasowe oraz telewizyjne dokumentujące przebieg fikcyjnych szkoleń dla lekarzy organizowanych przez jednego z producentów leków.³ Dziennikarskie śledztwo ujawniło istotne nieścisłości między naukowym programem a rzeczywistym przebiegiem szkolenia, które zorganizowano w atrakcyjnej lokalizacji i które w rzeczywistości przypominało rozrywkową wycieczkę. Szkolenie nie realizowało żadnych celów naukowych. Jego oficjalny program nie pokrywał się z aktualnym przebiegiem. Pod hasłem naukowego wyjazdu w istocie kryła się nagroda dla lojalnych wobec organizatora lekarzy, którzy wystawiali dużą liczbę recept na produkowany przez niego lek.

Doświadczenia z początku lat 2000 doprowadziły do zaostrzenia prawa farmaceutycznego poprzez wprowadzenie zapisu ograniczającego możliwość organizacji tego typu wyjazdów. Dzięki temu podobne skandale już się nie powtórzyły. Nie oznacza to, że producenci leków i wyrobów medycznych zrezygnowali z wywierania wpływu na opinie i postawy lekarzy. Sposoby owego oddziaływania zamienili na bardziej subtelne.

Zdecydowana większość konferencji i zjazdów medycznych sponsorowana jest przez koncerny produkujące leki i wyroby medyczne. W zamian za zasilenie konta organizatora konferencji sponsor otrzymuje rozmaite przywileje. W środowisku medycznym ustaliła się nawet swoista hierarchia przywilejów w zależności od wysokości wpłaty. Za wniesienie odpowiedniego wkładu finansowego sponsor może umieścić swoje logo na stronie internetowej spotkania lub w materiałach promujących konferencję. Większe kwoty dają mu natomiast prawo do prezentacji firmy w czasie sesji plenarnej albo możliwość zorganizowania sesji satelitarnej, w czasie której zaprezentuje swoje produkty. Za odpowiednią opłatą sponsor może także zaprosić do udziału w konferencji wybranych przez siebie lekarzy.

Dla wielu polskich lekarzy nieodpłatne zaproszenie do udziału w ważnym spotkaniu lub kongresie stanowi atrakcyjną ofertę. Jak wykazało ogólnopolskie badanie przeprowadzone wspólnie przez Naczelną Izbę Lekarską i Instytut Filozofii i Socjologii PAN, polscy lekarze są zmuszeni ponosić spore wydatki na doskonalenie zawodowe. Co trzeci uczestnik badania odpowiedział, że w ciągu ostatnich 4 lat na ten cel przeznaczył ponad 5000 zł. Ponad połowa (64%) lekarzy oceniła własne wydatki na doskonalenie zawodowe jako „bardzo wysokie” lub „dość wysokie” w stosunku do swoich dochodów. Największe wydatki wykazywali młodzi lekarze.⁴ W tej sytuacji wielu lekarzy z wdzięcznością przyjmuje możliwość nieodpłatnego udziału w konferencji. Należy jednak pamiętać, że tego rodzaju zaproszenie składane przez producenta leków lub wyrobów medycznych nigdy nie jest bezinteresowne. Jest przemyślanym działaniem marketingowym – nagrodą za dotychczasową lojalność danego lekarza lub inwestycją, która ma w przyszłości zaowocować zyskiem dla firmy w postaci większej sprzedaży jej produktów. Zaproszenia takie trafiają do lekarzy, którzy już świadczą lub dają nadzieję na świadczenie rozmaitych usług na rzecz firmy–sponsora (najczęściej w postaci dużej liczby wystawianych recept na produkty sponsora). Działa tutaj, opisywana w psychologii społecznej, tzw. reguła wzajemności. Opisuje ona podzielane powszechnie przekonanie, że za przysługę powinniśmy się odwdzięczyć przysługą. Nieodwzajemnienie wyświadczonej grzeczności wywołuje przykre poczucie dyskomfortu. Przedstawiciele producentów leków doskonale znają siłę oddziaływania tej reguły, dlatego z dużą dozą prawdopodobieństwa zakładają, że zaproszenie lekarza do udziału w atrakcyjnym wydarzeniu wywoła u niego chęć odpłacenia się w postaci większej przychylności dla firmy i jej produktów.

Na świecie toczy się dyskusja na temat tego, czy lekarz może przyjąć jakikolwiek prezent od producenta leków lub wyrobów medycznych. Istnieją organizacje (np. No free lunch [w Polsce istnieje podobna inicjatywa - informacje o niej dostępne są na stronie https://nofreelunchpolska.wordpress.com/informacje/]), które opowiadają się za całkowitym zakazem przyjmowania przez lekarzy prezentów lub przysług. Polski ustawodawca przyjął, że lekarzowi wolno jest przyjąć prezent, o ile nie przekracza on pewnej określonej kwoty, która nie powinna wywołać u niego poczucia obowiązku odwdzięczenia się. Wydaje się, że żadne rozwiązanie administracyjne nie jest w pełni satysfakcjonujące. Sposobem skutecznej obrony przed regułą wzajemności jest uświadomienie lekarzom mechanizmu jej działania, a także nauczenie rozpoznawania sytuacji, w których ktoś usiłuje ją zastosować.

Firmy oddziałują także na lekarzy, zamawiając u znanej osoby wykład, który następnie jest wygłaszany na sponsorowanej przez nich konferencji. Zamówienie takie zazwyczaj jest kierowane do tzw. liderów opinii (ang. key opinion leaders), tj. lekarzy dobrze znanych w swoim środowisku i cieszących się dużym autorytetem. Najczęściej są to znani profesorowie, ordynatorzy, szefowie szpitali, a nierzadko także wojewódzcy i krajowi konsultanci w dziedzinie danej gałęzi medycyny. Pozyskanie do współpracy osoby o znanym nazwisku ma zapewnić producentowi leków uznanie dla firmy i jej wyrobów. Jak pokazują badania, z tej formy promocji korzystają wszyscy liczący się producenci leków innowacyjnych.

Badania przeprowadzone przez Paulinę Polak pokazują, że wykłady takie odbywają się wedle ściśle określonych reguł. Zazwyczaj zarówno zamawiający, jak i prelegent wolą, aby w czasie prezentacji skupić się na wybranej jednostce chorobowej i sposobach jej leczenia, unikając wymieniania wprost nazwy konkretnych preparatów. Dzięki temu wykładowcy mogą zachować względną obiektywność i nie narażać na szwank swojej reputacji. Z punktu widzenia firmy, unikanie przesadnego eksponowania nazw leków i ich producenta nadaje przekazowi znamiona własnej opinii mówiącego, przez co staje się on bardziej wiarygodny dla mających do niego zaufanie słuchaczy. Niezależnie jednak od tych prób zachowania bezstronności, wszyscy odbiorcy wykładu doskonale wiedzą, o czym w istocie mówi prelegent. Przypominają o tym wyraźnie duże tablice reklamowe z nazwą leku lub logo jego producenta.

W przypadku zamawiania wykładów u znanych lekarzy producenci leków wykorzystują regułę autorytetu. Kierowanie się opiniami osób, które uważamy za znaczące w danej dziedzinie, jest bardzo powszechne. W dziedzinie medycyny siła oddziaływania autorytetów jest szczególnie duża – zarówno bowiem system kształcenia przyszłych lekarzy, jak i możliwości ich późniejszego rozwoju i awansu w dużej mierze zależą od nich. Polski lekarz jest zatem szczególnie podatny na wpływ tego, co przekazują mu powszechnie rozpoznawani, wyżsi rangą przedstawiciele jego środowiska.

Jak podają autorki analiz polskiego rynku farmaceutycznego, wygłaszanie odczytów na zamówienie firm tego sektora jest intratnym zajęciem. Stawka zależy od rangi lekarza wygłaszającego wykład i waha się w okolicach kilku tysięcy złotych za kilkudziesięciominutową prelekcję. Do przyjętej praktyki należy również ścisła kontrola firmy nad treścią zamawianej prezentacji. Wystąpienia są przed wygłoszeniem skrupulatnie sprawdzane pod kątem zawartości krytycznych opinii na temat produktów zamawiającego. Zdarza się, że jedyną rolą prelegenta jest wygłoszenie referatu przygotowanego przez pracowników koncernu.

Jak podkreślają znawcy środowiska medycznego, polscy lekarze bardzo chętnie korzystają z gotowych opracowań i opinii przedstawianych im w czasie konferencji i szkoleń przez znane autorytety ze środowiska medycznego. Ta forma przekazu uwalnia ich od konieczności dokonywania żmudnych i czasochłonnych przeglądów fachowego piśmiennictwa, pozwalając jednocześnie nabyć wiedzę o najnowszych metodach rozpoznawania i leczenia chorób. Krytyczne lub entuzjastyczne przekonania wykładowców na temat wartości określonych preparatów lub grup leków stają się wówczas niezwykle ważnymi i opiniotwórczymi sądami. Z tego powodu tak ważne jest, aby sądy te miały charakter niezależny i bezstronny, czego trudno się spodziewać po zamawianych wystąpieniach. Lekarze powinni zachować zatem daleko idącą krytykę wobec tego rodzaju przekazów.

Z punktu widzenia etyki obowiązującej ludzi nauki niedopuszczalne jest zawieranie umów na wygłoszenie wykładu lub napisanie opinii, gdy ich treść jest całkowicie kontrolowana przez zamawiającego. Przedstawicieli nauki powinna cechować niezależność oraz pełna odpowiedzialność za własne słowa. Podstawą otrzymywania gratyfikacji (w postaci dodatkowego wynagrodzenia lub zwiększenia popularności i renomy) może być jedynie własna praca.

Niniejszy artykuł ukazuje jedynie fragment znacznie bardziej złożonego i przygnębiającego obrazu ścisłych związków między przemysłem farmaceutycznym a różnego rodzaju formami doskonalenia zawodowego lekarzy. Czytelników zainteresowanych tym zagadnieniem odsyłam do znakomitych opracowań Pauliny Polak i Marty Makowskiej. W świetle ich ustaleń należy wyrazić wątpliwość, czy aktualnie najpopularniejsze formy doskonalenia zawodowego lekarzy rzeczywiście przyczyniają się do pogłębienia ich wiedzy oraz służą dobru pacjentów i społeczeństwa. Jak się wydaje, wiele z nich realizuje przede wszystkim komercyjny interes producentów leków. W tej sytuacji pozostaje apelować do lekarzy, uczestników tych form doskonalenia zawodowego, o zachowanie obiektywizmu i zdolności krytycznej oceny przekazywanych treści. Pomocne może się okazać także rozpowszechnianie informacji o strategiach marketingowych przemysłu farmaceutycznego, a niniejszy artykuł może być do tego przyczynkiem. Zawsze aktualne pozostaje również przypominanie polskim lekarzom, że ich podstawowym obowiązkiem jest dbanie o dobro pacjentów i społeczeństwa, a tych dóbr nigdy nie można podporządkować własnym korzyściom o charakterze finansowym lub osobistym.