Formularze

Kwestionariusze wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci, młodzieży i dorosłych

Pobierz kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci i młodzieży

Pobierz kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osób dorosłych

Formularze zgody i odmowy zgody na szczepienie oraz formularz dotyczący wykorzystania szczepionki dostarczonej przez pacjenta

Wzór nr 1.^a Oświadczenie potwierdzające powiadomienie i poinformowanie o obowiązkowym i zalecanym szczepieniu ochronnym oraz wyrażenie na nie zgody

Pobierz

Wzór nr 2.^a Oświadczenie potwierdzające powiadomienie i poinformowanie o obowiązkowym i zalecanym szczepieniu ochronnym oraz niewyrażenie na nie zgody

Pobierz

Wzór nr 3.^a Oświadczenie przedstawiciela ustawowego/opiekuna faktycznego* dotyczące wykorzystania szczepionki dostarczonej przez niego

Pobierz

^aPrzykładowa propozycja, może podlegać modyfikacji.
*niepotrzebne skreślić