Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Formularze

30.10.2013

Kwestionariusze wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci, młodzieży i dorosłych

Pobierz kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci i młodzieży

Pobierz kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osób dorosłych

Formularze zgody i odmowy zgody na szczepienie oraz formularz dotyczący wykorzystania szczepionki dostarczonej przez pacjenta

Wzór nr 1.a Oświadczenie potwierdzające powiadomienie i poinformowanie o obowiązkowym i zalecanym szczepieniu ochronnym oraz wyrażenie na nie zgody

Pobierz

Wzór nr 2.a Oświadczenie potwierdzające powiadomienie i poinformowanie o obowiązkowym i zalecanym szczepieniu ochronnym oraz niewyrażenie na nie zgody

Pobierz

Wzór nr 3.a Oświadczenie przedstawiciela ustawowego/opiekuna faktycznego* dotyczące wykorzystania szczepionki dostarczonej przez niego

Pobierz

aPrzykładowa propozycja, może podlegać modyfikacji.
*niepotrzebne skreślić

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Gdańsk – 20 maja 2017 r.: III Pomorskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań