Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Szczepienia niedoceniane przez lekarzy, polityków i pacjentów

23.01.2017
Jerzy Dziekoński

Polscy lekarze nie szczepią się przeciwko grypie. Tymczasem to lekarze są kluczem do upowszechnienia szczepień. Skoro sami się nie szczepią, to w jaki sposób mają przekonać pacjentów? – mówi dr hab. Leszek Szenborn, prof. nadzw., kierownik Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.


Prof. dr. hab. n. med. Leszek Szenborn

Jerzy Dziekoński: Kiedy powstała Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych?

Prof. Leszek Szenborn: Klinika została powołana w 1961 roku. Jestem jej kierownikiem od 2007 roku. Jako lekarz pracuję w Klinice od początku mojej kariery zawodowej, czyli od 1985 roku.

Jak zmieniał się profil działalności Kliniki?

Klinika powstała jako nowy obiekt liczący 60 łóżek w związku z niekorzystną sytuacją epidemiologiczną populacji dziecięcej na Dolnym Śląsku i w sąsiednich województwach. Każdy pokój miał swoją łazienkę, śluzę i wyjście na zewnątrz. Byliśmy dobrze przygotowani do izolacji pacjentów z chorobami zakaźnymi. W latach 60. w Klinice zajmowano się przede wszystkim powikłaniami odry, których było bardzo dużo, oraz gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Do tego należy dodać inne częste choroby zakaźne, które wówczas występowały, takie jak wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A, neuroinfekcje oraz ciężko przebiegające zakażania paciorkowcowe i gronkowcowe.

W latach 80. ubiegłego wieku główny problem stanowiły zakażenia pałeczkami Salmonelli, które ze względu na bardzo częste nosicielstwo były plagą oddziałów pediatrycznych, oraz zwiększająca się liczba hospitalizacji z powodu WZW typu B. U dzieci zakażenie to zwykle miało charakter przewlekły. Do 2007 roku mieliśmy pod opieką 240 pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B i jego następstwami.

W latach 90. istotnym problemem były powikłania świnki w postaci zapalenia opon mózgowych, zapalenia jąder lub zapalenia trzustki. Do lat 90. w ogóle nie diagnozowaliśmy biegunek wywołanych przez wirusy. Na pewno wiele z nich, rozpoznawanych wówczas jako nawracające lub przewlekłe salmonellozy, w istocie było zakażeniem wywołanym przez rotawirusy, norowirusy lub adenowirusy. Doustne nawadnianie dzieci odwodnionych z powodu biegunki było wtedy nowością. Rzeczywistość się zmieniła. Dzisiejsza era powszechnego chłodzenia i przechowywania żywności jest fantastyczna dla wirusów biegunkowych.

W latach 90. pojawiły się też pierwsze przypadki zachorowań na AIDS.

(…) każdego roku mieliśmy 1–2 zgony z powodu ostrego zapalenia wątroby wywołanego przez HBV. Takich przypadków nie widujemy od czasu wprowadzenia powszechnych szczepień, tj. od roku 1996.

Jakie znaczenie miały szczepienia w zwalczaniu zakażeń HBV?

U większości dzieci, bo w 9 na 10 przypadków, zakażenia przebiegały bezobjawowo. Zapalenie wątroby stwierdzano przypadkowo na podstawie zwiększenia aktywności aminotrasferaz, a nie z powodu żółtaczki czy objawów ostrej niewydolności wątroby. Te ostanie zdarzały się rzadko, ale ze względu na dramatyczny przebieg pozostaną na zawsze w naszej pamięci. Pierwotnie zakażenie miało przewlekły przebieg, co niestety nierzadko prowadziło do marskości już w wieku młodocianym, a nawet rozwoju nowotworów i zgonów. Wówczas praktycznie każdego roku mieliśmy 1–2 zgony z powodu ostrego zapalenia wątroby wywołanego przez HBV. Takich przypadków nie widujemy od czasu wprowadzenia powszechnych szczepień, tj. od roku 1996. Obecnie pod opieką Kliniki i poradni mamy zaledwie kilku pacjentów z przewlekłym zakażeniem HBV. Poza sukcesem szczepień przeciwko WZW typu B trudno jednak mówić o sukcesach w terapii tej choroby, ponieważ nie dysponujemy efektywnym leczeniem ani u dzieci, ani u dorosłych. Możemy tylko ograniczyć replikację wirusa.

W ramach poradni chorób zakaźnych działa u Państwa poradnia szczepień.

Jest to pierwsza tego typu poradnia w Polsce, którą powołał mój wieloletni kierownik, prof. Zbigniew Rudkowski. Poradnia ma swoje źródła w czasach epidemii ospy prawdziwej, która miała miejsce we Wrocławiu w 1963 roku.

Jakie przypadki są konsultowane w poradni?

Początkowo głównym powodem konsultacji były odczyny poszczepienne po szczepieniu przeciwko ospie prawdziwej. Takich przypadków było bardzo dużo. Z powodu epidemii akcja szczepień przeciwko ospie prawdziwej objęła aż 9 mln osób, czyli wyszła daleko poza nasze województwo. Wiadomo, że z powodu tego szczepienia zmarło więcej osób niż z powodu ospy prawdziwej, co często wykorzystują przeciwnicy szczepionek. Proporcja wyglądała tak, że z powodu szczepienia zmarło 9 osób na 9 mln zaszczepionych, a spośród 74 osób, które zachorowały na ospę, zmarło 8, czyli 10%. Warto jednak wspomnieć, że w czasie akcji przymusowych szczepień nie brano pod uwagę żadnych przeciwwskazań do szczepień. Aby ograniczyć epidemię, szczepiono wszystkich, dlatego nie dziwi nas duża liczba odczynów poszczepiennych, a zwłaszcza eczema vaccinatum, które występowało u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.

Inną częstą przyczyną wizyt w poradni były powikłania miejscowe po szczepieniu przeciwko gruźlicy. Warto przypomnieć też o tym, że jeszcze kilka lat temu w Polsce dzieci były szczepione przeciwko gruźlicy wielokrotnie, co zwiększyło ryzyko występowania związanych z tym objawów niepożądanych, najczęściej zapalenia skóry, zapalenia węzłów chłonnych, rozmiękania węzłów i tworzenia się przetok węzłowo-skórnych. Inne problemy w tych wczesnych latach działalności Kliniki dotyczyły dostępu do szczepionek. Nie mieliśmy preparatów na wymianę, tak jak mamy dzisiaj – w przypadku wystąpienia odczynu po podaniu jednej szczepionki możemy z nadzieją, że reaktywność będzie mniejsza, zaproponować inny preparat przeciwko tej samej chorobie. Kiedyś radzono sobie w inny sposób – szczepionki podawano metodą frakcjonowaną, aby zmniejszyć odczyny, jednocześnie uzyskując odporność u dziecka.

Polscy lekarze niestety nie szczepią się przeciwko grypie, ponieważ nie postrzegają tych szczepień jako niezbędnej i skutecznej metody profilaktyki. (…) Skoro sami się nie szczepią, to w jaki sposób mają przekonać pacjentów?

Jakie przypadki są konsultowane współcześnie?

O specyfice naszej poradni szczepień przez ostatnich 20 lat decydowało sąsiedztwo Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Akademii Medycznej pod kierownictwem prof. Alicji Chybickiej. Duży odsetek pacjentów poradni stanowiły dzieci z chorobami onkologicznymi i hematologicznymi. Od lat 90. sporą grupę podopiecznych tworzą natomiast dzieci zakażone wirusem HIV oraz dzieci matek zakażonych HIV. W Polsce tę grupę pacjentów szczepi się „z urzędu” wszystkimi zarejestrowanymi i potrzebnymi szczepionkami. Inne częste problemy wiążą się z opóźnieniami w realizacji programu obowiązkowych szczepień ochronnych. Stale zwiększa się liczba Polaków, którzy nie przykładają się do szczepienia swoich dzieci. Mówię o rodzicach i opiekunach niechętnych szczepieniom. Zupełną nowością jest pojawienie się pacjentów, którzy w wieku 4–5 lat jeszcze nigdy nie otrzymali żadnej szczepionki. Takie przypadki nigdy wcześniej się nie zdarzały.

Obecnie, poza dziećmi z chorobami przewlekłymi, do przychodni zgłaszają się także pacjenci z niepożądanymi odczynami poszczepiennymi (NOP). Wyjaśniamy im charakter obserwowanego NOP i doradzamy sposób dalszego postępowania, co dla lekarza pracującego w poradni dziecięcej może być trudne.

Na początku mojej kariery zawodowej nie potrafiliśmy dobrze definiować odczynów po szczepionce przeciwko krztuścowi. Myślę w tym przypadku o zespole hipotoniczno-hiporeaktywnym i zespole nieutulonego płaczu. Dzisiaj każdy lekarz wie, że ich wystąpienie nie ma większego znaczenia dla dalszego rozwoju dziecka i jego przyszłości. My nie mieliśmy wtedy takiej wiedzy.

Mówiąc o działalności poradni, nie można zapomnieć o zasługach pani dr Elżbiety Saraczyńskiej, która pracowała w poradni ponad 40 lat.

Jak ocenia Pan ostatni sezon grypy, podczas którego w szpitalu we Wrocławiu z powodu powikłań zmarł młody, 28-letni mężczyzna?

W mojej opinii liczba zgonów spowodowanych grypą pozostaje w Polsce wciąż niedoszacowana. Grypa jest dzisiaj jedyną ostrą chorobą zakaźną, która odpowiada za zgony setek chorych. Polscy lekarze, politycy i pacjenci nie doceniają znaczenia tej powszechnie występującej choroby. Świadczy o tym odsetek zaszczepionych w polskiej populacji, który w ostatnim sezonie wyniósł tylko 3,4%. Odsetek zaszczepionych w grupach ryzyka, u których grypa szczególnie komplikuje przebieg chorób przewlekłych, oraz w wieku >65 lat, wynosi zaledwie 13%. Jeśli chodzi o ten sam wskaźnik u dzieci, nie sięga on pół procenta. Tymczasem Amerykanie podnoszą alarm w przypadku zaszczepienia „zaledwie” 60% populacji. Polscy lekarze niestety nie szczepią się przeciwko grypie, ponieważ nie postrzegają tych szczepień jako niezbędnej i skutecznej metody profilaktyki. Tymczasem według mnie to właśnie lekarze są kluczem do upowszechnienia szczepień. Skoro sami się nie szczepią, to w jaki sposób mają przekonać pacjentów?

Epidemia berlińska nie przełożyła się na szczęście na łańcuch zakażeń w Polsce. Odsetek polskiej populacji zaszczepionej przeciwko odrze jest na tle innych krajów europejskich wystarczająco duży.

Lekarze są grupą docelową dla szczepień nie ze względu na możliwy ciężki przebieg choroby, ale dlatego, że uczestniczą w transmisji zakażeń wirusami grypy. Poza tym, jak pan wspomniał, umierają młodzi ludzie zakażeni wirusem H1N1, a wśród nich są również lekarze. Przed laty, w sezonie epidemicznym 2009/2010, we Wrocławiu zmarł młody chirurg, który wcześniej był całkowicie zdrowy. To, że zmarł 28-letni mężczyzna, wcale mnie nie dziwi. Bo grypa H1N1 zbiera żniwo właśnie wśród młodych osób, które wcześniej nie szczepiły się i nie miały z tym wirusem kontaktu. W ubiegłym sezonie epidemicznym wszystkie ofiary H1N1 w Polsce miały mniej niż 65 lat.

Do Wrocławia dotarł również przypadek odry berlińskiej.

Ognisko epidemii w Berlinie jest bardzo interesujące, ponieważ wystąpiło już po wybuchu epidemii odry w Stanach Zjednoczonych. Epidemia rozszerzała się na terenie zachodnich stanów USA, a miała swoje źródło w parku rozrywki Disneyland. Stamtąd zachorowania szerzyły się szybko, ponieważ zaszczepiono niewystarczający odsetek dzieci. Epidemia objęła całą Kalifornię i sąsiednie stany. Znamienne było, że w momencie potwierdzenia pierwszych 50 przypadków zachorowań na odrę w całych 300-milionowych Stanach Zjednoczonych ogłoszono alarm, a o potrzebie szczepień przeciwko odrze wypowiadał się sam prezydent Barack Obama. I to świadczy o ogromnym zaangażowaniu władz w profilaktykę. O zdarzeniach pisano i mówiona w mediach na całym świecie.

Tymczasem, bliżej nas i bez medialnego rozgłosu, od kilku miesięcy trwała epidemia odry w Berlinie. Przypadki zachorowań pierwotnie szerzyły się wśród emigrantów z Bośni i Hercegowiny, którzy nie zostali zaszczepieni z powodu działań wojennych w ich kraju. W pewnym momencie, mówiąc trywialnie, epidemia przeskoczyła na populację sąsiadujących z uchodźcami Niemców, wśród których również było wiele osób niezaszczepionych i którzy ostatecznie stanowili najliczniejszą grupę pacjentów. W sumie zachorowało ponad 1500 osób, a znaczny odsetek chorych stanowiły niemowlęta, które nie mogły być szczepione ze względu na wiek. Jedno z tych dzieci zmarło. Ten przypadek zelektryzował media, również w Polsce. W tym samym czasie przyjechała do nas wrocławska rodzina, która po kilku tygodniowym pobycie w Berlinie przywiozła dwoje zakażonych, wcześniej nieszczepionych dzieci. Jedno z nich było hospitalizowane w naszej Klinice nie tyle z powodu ciężkiego przebiegu choroby, co ze względów epidemiologicznych. Epidemia berlińska nie przełożyła się na szczęście na łańcuch zakażeń w Polsce. Odsetek polskiej populacji zaszczepionej przeciwko odrze jest na tle innych krajów europejskich wystarczająco duży.

Co Pan myśli o rozporządzeniu dotyczącym osób z Białorusi, z Zakaukazia i Azji Środkowej ubiegających się o status uchodźcy w Polsce? U kilkunastu z tych osób rozpoznano zakażenie odrą, dlatego Ministerstwo Zdrowia zdecydowało o wprowadzeniu obowiązkowych szczepień. Czy to właściwy krok, bo tak naprawdę nie wiadomo przecież, czy te osoby nie były wcześniej szczepione?

To posunięcie jest bardzo słuszne i zgodne z obowiązującym w Polsce przepisami. Powtórzenie szczepienia przeciwko odrze nie stwarza dodatkowego ryzyka, natomiast bardzo poprawia stan odporności, przecinając drogi przenoszenia zakażenia. Można zatem śmiało powiedzieć, że decyzja o szczepieniach osób ubiegających się o status uchodźcy to dobra inwestycja.

Rozmawiał Jerzy Dziekoński

Dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw. – pediatra, specjalista chorób zakaźnych. Kieruje Kliniką Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 we Wrocławiu. W latach 2009–2011 pełnił funkcję przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Wakcynologii. Zajmował również stanowiska wiceprzewodniczącego dolnośląskiego oddziału Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego oraz przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Gdańsk – 20 maja 2017 r.: III Pomorskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań