Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

58-letni pacjent z obciążającym wywiadem rodzinnym i niecharakterystycznymi dolegliwościami w klatce piersiowej

58-letni pacjent z obciążającym wywiadem rodzinnym i niecharakterystycznymi dolegliwościami w klatce piersiowejOcena:
30.11.2016

Opis przypadku

58-letni pacjent zgłosił się do kardiologa z powodu niecharakterystycznych dolegliwości w klatce piersiowej. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze od 8 lat, hipercholesterolemia, nadwaga. Ojciec pacjenta zmarł na zawał serca w wieku 50 lat, a matka miała udar mózgu w wieku 62 lat.

Rodzinne występowanie chorób o etiologii miażdżycowej i ich głównych czynników ryzyka (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia) powinno być systematycznie oceniane u krewnych pierwszego stopnia każdego pacjenta, u którego taka choroba wystąpiła w wieku <55 lat u mężczyzn i <65 lat u kobiet.
Perk J i wsp. Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej na 2012 rok. Kardiol Pol 2012; 70: 1–100

Dolegliwości w klatce piersiowej o nietypowym charakterze (kłucie) występujące w różnych okolicznościach i porach dnia, niezależnie od wysiłku fizycznego. Początek dolegliwości kilka miesięcy temu, natężenie nie zmieniło się od tamtej pory.

W badaniu fizykalnym – ciśnienie tętnicze 110/90 mmHg, akcja serca miarowa około 60/min., nadwaga, wskaźnik masy ciała (BMI) = 29 kg/m2. Pozostała część badania fizykalnego nie wykazała istotnych odchyleń od normy.

W badaniu echokardiograficznym nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy, frakcja wyrzutowa lewej komory 60%.

Pacjent w trakcie leczenia przewlekłego (przyjął poranne leki w dniu badania):

  • ramipryl 5 mg p.o. 1-0-0
  • indapamid 1,5 mg p.o. 1-0-0
  • atorwastatyna 20 mg p.o. 0-0-1

1. Ocena ryzyka występowania choroby wieńcowej

U pacjenta bez rozpoznanej choroby niedokrwiennej serca zgłaszającego jako główną dolegliwość ból w klatce piersiowej należy ocenić kliniczne prawdopodobieństwo choroby wieńcowej. W tym celu, zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, należy oszacować tzw. kliniczne prawdopodobieństwo choroby wieńcowej przed testem - „pre-test probability” – PTP (tab. 1.) na podstawie wieku, płci i rodzaju bólu w klatce piersiowej (tab. 2.).

PTP u pacjenta oceniono na 34%(patrz tab. 1.) na podstawie następujących parametrów:

  • wiek – 58 lat,
  • płeć – męska
  • rodzaj bólu w klatce piersiowej – ból niedławicowy (patrz tab. 2.).

Tabela 1. Ocena klinicznego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej przed testem (PTP). Na podstawie Kardiol. Pol. 2013; 71: 243–318
Typowa dławicaNietypowa dławicaBól niedławicowy
WiekMężczyźniKobietyMężczyźniKobietyMężczyźniKobiety
30-3959282910185
40-4969373814258
50-59774749203412
60-69845859284417
70-79896869375424
>80937678476532

Tabela 2. Tradycyjna kliniczna klasyfikacja bólu w klatce piersiowej. Na podstawie Kardiol. Pol. 2013; 71: 243–318
Rodzaj bólu w klatce piersiowejCharakterystyka:
Typowa dławica
(niewątpliwa)
Spełnia wszystkie 3 następujące warunki:
  • zamostkowy dyskomfort o typowej charakterystyce i czasie trwania
  • wywoływany przez wysiłek lub stres emocjonalny
  • ustępujący w ciągu kilku minut w spoczynku i/lub po podaniu azotanów
Nietypowa dławica
(prawdopodobna)
Spełnia 2 z powyższych warunków
Niedławicowy ból w klatce piersiowejNie spełnia powyższych warunków lub spełnia tylko 1 z nich

2. Ocena wskazań do wykonania elektrokardiograficznej próby wysiłkowej

Na podstawie tabeli 1. stwierdzono, że pacjent znajduje się w grupie pośredniego ryzyka zaznaczonej na szaro (PTP wynosi 15–65%), co oznacza, że konieczna jest dalsza diagnostyka i pierwszym badaniem może być elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. Szczegółowe zasady interpretacji oceny PTP przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Interpretacja tabeli 1.
  • grupy zaznaczone na zielono – PTP bardzo małe, <15%
    • należy poszukiwać innych przyczyn bólu w klatce piersiowej; wdrożyć modyfikację czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
  • grupy zaznaczone na szaro – PTP pośrednie, 15–65%
    • pierwszym badaniem może być elektrokardiograficzna próba wysiłkowa
    • w przypadku możliwości wykonania nieinwazyjnego badania obrazującego niedokrwienie – jest ono preferowane, u młodych pacjentów należy uwzględnić kwestię napromieniowania
  • grupy zaznaczone na niebiesko – PTP pośrednie, 66–85%
    • w celu rozpoznania choroby wieńcowej należy wykonać nieinwazyjne czynnościowe badanie obrazowe (np. obciążeniowe badanie echokardiograficzne)
  • grupy zaznaczone na czerwono – PTP >85%
    • należy postawić kliniczną diagnozę stabilnej choroby wieńcowej, dalsza diagnostyka – koronarografia lub jeśli objawo mało nasilone – dodatkowe testy czynnościowe w celu stratyfikacji ryzyka zgonu

3. Wybór protokołu testu wysiłkowego

Ze względu na brak obciążeń układu ruchu u pacjenta zadecydowano o przeprowadzeniu próby w standardowym protokole Bruce’a. Wskazania do standardowego protokołu Bruce’a przedstawiono w tabeli 4. W tabeli 5. omówiono kolejne etapy testu wysiłkowego w tym protokole.

Tabela 4. Charakterystyka standardowego protokołu Bruce’a
Jest to podstawowy protokół używany podczas elektrokardiograficznej próby wysiłkowej na bieżni ruchomej.
Zalety:
  • jest najlepiej zwalidowanym testem w literaturze
  • ostatni etap protokołu nie ma zakończenia, co pozwala na ocenę wydolności fizycznej dobrze wytrenowanych osób

Tabela 5. Specyfikacja poszczególnych etapów w standardowym protokole Bruce’a
etap (każdy etap trwa 3 min)123456
prędkość (km/h)2,745,56,888,8
nachylenie (%)101214161820
wydatek energetyczny (METs)4,67,110,213,517,220,4

4. Odczyt poszczególnych parametrów testu wysiłkowego

Całkowity czas wysiłku fizycznego – 7min 04s
Maksymalna intensywność wysiłku fizycznego – 10,2 MET

Przebieg testu: w trakcie wysiłku nie występowały dolegliwości dławicowe. Pacjent zakończył badanie z powodu ogólnego zmęczenia

Maksymalna częstotliwość rytmu serca: 141/min (87% tętna maksymalnego)

Reakcja presyjna: podczas wysiłku wzrost ciśnienia tętniczego ze 110/90 mm Hg do 160/88 mm Hg (ryc. 1.).

Reakcja chronotropowa: częstotliwość rytmu wzrosła ze 63/min do 141/min (ryc. 1.).

Ryc. 1. Reakcja chronotropowa i presyjna w czasie testu wysiłkowego u omawianego chorego

Elektrokardiogram

1) Podczas spoczynku (ryc. 2.) rytm zatokowy miarowy o częstotliwości około 63/min, bez zaburzeń rytmu i przewodnictwa.

Ryc. 2. Elektrokardiogram spoczynkowy (przed testem) u omawianego pacjenta

2) Podczas wysiłku obserwowano płaskie obniżenia odcinka ST w odprowadzeniach V4, V5, V6 do maksymalnie 2 mm w V5. Nie obserwowano zaburzeń rytmu (ryc. 3.).

Ryc. 3. Zmiany EKG podczas wysiłku u omawianego pacjenta

5. Interpretacja testu wysiłkowego

Ocena wydolności fizycznej

Na podstawie zarówno kryteriów obiektywnych (ekwiwalent metaboliczny), jak i względnych (% maksymalnej częstotliwości rytmu serca) intensywność wysiłku u badanego pacjenta oceniono jako dużą (patrz tab. 6.).

Tabela 6. Klasyfikacja intensywności wysiłku fizycznego1
IntensywnośćWzględna intensywnośćBezwzględna intensywność
% maksymalnego HRMET
bardzo mała<30spoczynkowa1–1,5
mała30–49mała1,6–2,9
umiarkowana50–69umiarkowana3,0–5,9
duża70–89duża≥6,0
bardzo duża≥90
maksymalna100
HR – częstotliwość rytmu serca, MET – ekwiwalent metaboliczny
1 Fletcher G.F., Ades P.A., Kligfield P. i wsp.: Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2013 Aug 20; 128 (8): 873-934

Ocena odpowiedzi chronotropowej

Wyliczony wskaźnik (patrz tab. 7.) odpowiedzi chronotropowej (CRI) wynosi 0,79, co świadczy o nieprawidłowej reakcji chronotropowej.

Tabela 7. Ocena odpowiedzi chronotropowej
Maksymalna częstotliwość rytmu serca (HR) na szczycie wysiłku zależy głównie od wieku badanego, ale także od tolerancji wysiłku i spoczynkowej wartości HR1. W praktyce do obliczenia maksymalnej HR podczas wysiłku używa się wzoru:

Wysiłek fizyczny określa się jako maksymalny, jeśli uzyskano szczytową wartość HR powyżej wartości maksymalnej. W przypadku osiągnięcia 85% tej wartości, mówi się o wysiłku submaksymalnym1.
Do dokładniejszej oceny odpowiedzi chronotropowej używa się wskaźnika odpowiedzi chronotropowej (CRI – chronotrophicresponseindex) obliczanego ze wzoru:

Jest on niezależny od wytrenowania i HR spoczynkowej. Wskaźnik CRI <0,8 lub <0,62 w przypadku nieodstawienia β-blokera definiuje nieprawidłową odpowiedź chronotropową2.
1 Fletcher G.F., Ades P.A., Kligfield P. i wsp.: Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2013 Aug 20; 128 (8): 873-934
2 American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2009

Ocena odpowiedzi presyjnej

W trakcie próby wysiłkowej doszło do wzrostu skurczowego ciśnienia tętniczego o 50 mm Hg, oraz spadku ciśnienia rozkurczowego o 10 mm Hg co nie spełnia kryteriów nieprawidłowej reakcji presyjnej. Zasady oceny odpowiedzi presyjnej omówiono w tabeli 8.

Tabela 8. Ocena odpowiedzi presyjnej
Prawidłowa odpowiedź presyjna polega na stopniowym wzroście ciśnienia tętniczego skurczowego, średnio 10 mm Hg/MET, oraz spadku lub utrzymywaniu się stałej wartości ciśnienia rozkurczowego pomiędzy poszczególnymi etapami protokołu1. W fazie odpoczynku następuje odwrotna odpowiedź – spadek ciśnienia tętniczego skurczowego oraz wzrost ciśnienia rozkurczowego do wartości zbliżonych do zmierzonych przed testem. Często następuje gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego skurczowego bezpośrednio po teście związany z nadmiernym ukrwieniem mięśni. Wartość ciśnienia skurczowego po wysiłku może być niższa od zmierzonej przed wysiłkiem jeszcze przez kilka kolejnych godzin1.

Nieprawidłowa odpowiedź presyjna wiąże się zarówno z nadmiernym wzrostem jak, i brakiem wzrostu lub spadkiem ciśnienia tętniczego skurczowego, a także nadmiernym wzrostem ciśnienia rozkurczowego.

Hipotensję indukowaną wysiłkiem rozpoznaje się gdy skurczowe ciśnienie tętnicze podczas wysiłku jest niższe od spoczynkowego lub gdy po początkowym wzroście ciśnienia tętniczego następuje spadek o ponad 10 mm Hg1. Dodatkowo spadek ciśnienia tętniczego skurczowego o ponad 10 mm Hg w porównaniu z wartością początkową jest względnym wskazaniem do przerwania próby wysiłkowej, a w przypadku objawowego spadku ciśnienia tętniczego jest wskazaniem bezwzględnym1.

Nieprawidłowa odpowiedź presyjna w postaci spadku lub braku wzrostu ciśnienia tętniczego skurczowego, nawet w przypadku braku cech klinicznych lub elektrokardiograficznych dla niedokrwienia, może świadczyć o chorobie wieńcowej. Szczytowa wartość skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 140 mm Hg związana jest z gorszą prognozą u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca2.

Nadciśnienie wysiłkowe jest nieraz definiowane jako wzrost ciśnienia skurczowego podczas wysiłku >210 mm Hg u mężczyzn i >190 mm Hg u kobiet3. Również wzrost wartości ciśnienia tętniczego rozkurczowego ponad 10 mm Hg powyżej wartości początkowej lub ciśnienie rozkurczowe przewyższające 90 mm Hg związane jest z większym ryzykiem sercowo-naczyniowym1. Względnym wskazaniem do przerwania próby wysiłkowej jest nadmiernie wyrażona odpowiedź presyjna w przypadku gdy ciśnienie tętnicze przekroczy wartość 250/110 mm Hg1.

W przypadku nieodstawienia przed testem leków obniżających ciśnienie tętnicze odpowiedź presyjna jest z reguły mniej wyrażona, co utrudnia jej ocenę, mimo to nie zaleca się odstawiania leków hipotensyjnych przed próbą1.
1 Fletcher G.F., Ades P.A., Kligfield P. i wsp.: Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013 Aug 20; 128 (8): 873-934
2 American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2009
3 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2013 Jul; 34 (28): 2159-219

Ocena zapisu EKG

U pacjenta próbę wysiłkową oceniono jako dodatnią elektrokardiograficznie z uwagi na poziome obniżenia odcinka ST >1 mm w odprowadzeniach V4, V5 i V6. Zasady interpretacji zapisu EKG podczas testu wysiłkowego przedstawiono w tabeli 9.

Tabela 9. Ocena zmian zapisu EKG podczas elektrokardiograficznej próby wysiłkowej
Kryteria wyniku dodatniego:
  • poziome lub skośne do dołu obniżenie odcinków ST ≥1 mm w odległości 60–80 ms od punktu J
  • uniesienie odcinków ST ≥1mm w odprowadzeniach bez nieprawidłowych załamków Q lub zespołów QS (nie dotyczy V1, aVR i aVL)
Wynik wątpliwy:
  • skośne do góry obniżenie ST ≥1 mm w odległości 60-80 ms od punktu J
U osób ze spoczynkowym obniżeniem ST:
  • pomiar obniżenia w odniesieniu do wyjściowego położenia ST a nie w stosunku do odcinka PQ
U osób ze spoczynkowym uniesieniem ST:
  • Pomiar zmian ST w odniesieniu do PQ, a nie wyjściowe przemieszczenie ST
Uwaga 1.: „prawidłowy” wynik elektrokardiograficznej próby wysiłkowej u osób przyjmujących leki przeciwniedokrwienne nie wyklucza istotnej choroby wieńcowej.
Uwaga 2.: blok prawej odnogi pęczka Hisa nie wpływa na interpretację EKG wysiłkowego z wyjątkiem odprowadzeń V1–V3 (wtórne do bloku zmiany ST-T; obniżenie odcinków ST w tych odprowadzeniach nie ma wartości diagnostycznej).
Uwaga 3.: blok lewej odnogi pęczka Hisa i zespół preekscytacji nie pozwalają na wiarygodną interpretację wyniku próby wysiłkowej.

6. Ocena ryzyka zgonu pacjenta na podstawie Duke Treadmill Score (DTS)

W DTS przeżywalność 5-letnią określono na 90%, a ryzyko zgonu w ciągu roku na 1% (patrz ryc. 4.).

Parametry testu wysiłkowego oceniane w DTS w celu oceny ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjenta z podejrzeniem choroby wieńcowej

  • czas trwania wysiłku w minutach,
  • zmiany odcinka ST podczas wysiłku lub po jego zakończeniu w milimetrach,
  • objawy kliniczne w trakcie próby u pacjenta
    • bez dławicy
    • z dowolną dławicą
    • z dławicą będącą przyczyną przerwania badania

Ryc. 4. Nomogram przedstawiający zależności prognostyczne wyrażane przez DTS, na podstawie Kardiol. Pol. 2013; 71, dodatek internetowy, 1–41

Wersja internetowa kalkulatora DTS znajduje się na: www.cardiology.org

Sposób obliczania DTS (patrz ryc. 4.)

  1. Na pierwszej linii od lewej strony zaznacza się zaobserwowaną zmianę odcinka ST wywołaną przez wysiłek fizyczny (największe uniesienie lub obniżenie odcinka ST po odjęciu zmian obecnych w spoczynkowym elektrokardiogramie).
  2. Na trzeciej linii od lewej strony zaznacza się zaobserwowane nasilenie dławicy podczas wysiłku.
  3. Należy połączyć linią prostą zaznaczone punkty na liniach zmiany odcinka ST i nasilenia dławicy, odczytując punkt przecięcia się tej linii z linią odczytu niedokrwienia.
  4. Należy zaznaczyć na pierwszej linii od prawej strony łączny czas trwania wysiłku w minutach podczas próby wysiłkowej wg protokołu Bruce’a [lub alternatywnie obciążenia w równoważnikach metabolicznych (MET), jeżeli stosuje się inny protokół badania obciążeniowego].
  5. Należy połączyć linią prostą zaznaczone punkty na liniach odczytu niedokrwienia i czasu trwania wysiłku.
  6. Punkt, w którym ta ostatnia linia przecina się z linią odczytu rokowania, wskazuje 5-letnią przeżywalność oraz średnią roczną umieralność wśród pacjentów o takiej charakterystyce.

Tabela 10. Stratyfikacja ryzyka na podstawie DTS
duże ryzykoryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych >3% rocznie
umiarkowane ryzykoryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych 1–3% rocznie
małe ryzykoryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych <1% rocznie

7. Zalecenia dotycząc dalszego postępowania

Wynik DTS klasyfikuje pacjenta do grupy pośredniego ryzyka (patrz tab. 10.). Wynik ten wskazuje na konieczność zastosowania optymalnego leczenia zachowawczego (patrz ryc. 5.).

Ryc. 5. Postępowanie zależne od wyniku stratyfikacji ryzyka. Na czerwono zaznaczono zalecane postępowanie u omawianego chorego

8. Dalsze zalecenia

Na podstawie dodatniej elektrokardiograficznie próby wysiłkowej rozpoznano u pacjenta stabilną chorobę niedokrwienną serca. Z uwagi na pośrednie ryzyko zgonu zadecydowano o próbie optymalizacji leczenia farmakologicznego. Zmodyfikowano farmakoterapię, dołączając do leczenia kwas acetylosalicylowy. Zalecono modyfikację czynników ryzyka oraz regularny aerobowy trening fizyczny od umiarkowanej do dużej intensywności ≥3 razy w tygodniu, po 30 minut na każdą sesję.

Komentarz

Optymalna terapia farmakologiczna stabilnej choroby niedokrwiennej serca powinna zawierać co najmniej jeden lek przeciwdławicowy oraz leki stosowane w celu prewencji incydentów sercowo-naczyniowych. Lekiem pierwszego rzutu w celu opanowania objawów dławicowych jest β-bloker. Inne możliwości to bloker kanału wapniowego lub krótko działający azotan.

Regularny trening wysiłkowy hartuje mięsień sercowy. Przemijające wysiłkowe niedokrwienie serca zwiększa tolerancję na późniejszy dłużej trwający stres niedokrwienny. Długotrwały, regularny trening aerobowy doprowadza do zmniejszenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen przy tym samym obciążeniu, przez co zmniejsza również prawdopodobieństwo wystąpienia niedokrwienia mięśnia sercowego.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową zaleca się aerobowy trening fizyczny od umiarkowanej do dużej intensywności ≥3 razy w tygodniu, przeznaczając 30 minut na każdą taką sesję (zalecenie klasy I).

Regularny wysiłek fizyczny pozwala na lepszą kontrolę czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, w tym zmniejszenie masy ciała, zmniejszenie ryzyka wystąpienia cukrzycy oraz nadciśnienia tętniczego.

Inne korzystne efekty wysiłku fizycznego:

  • zwiększenie perfuzji mięśnia sercowego
  • rozwój naczyń mikrokrążenia
  • poprawa czynności śródbłonka
  • indukcja ekspresji białek szoku cieplnego w mięśniu sercowym
  • wzrost aktywności cyklooksygenazy typu 2 w miokardium
  • indukcja białek stresowych w retikulum endoplazmatycznym
  • zwiększenie wytwarzania tlenku azotu
  • poprawa czynności kanałów potasowych zależnych od trifosforanu adenozyny (ATP) w sarkolemie i błonach mitochondrialnych
  • wzrost aktywności antyoksydacyjnej mięśnia sercowego
  • zwiększenie ekspresji głównych enzymów o działaniu przeciwutleniającym
  • zmiany fenotypu mitochondriów, które chronią przed działaniem bodźców stymulujących apoptozę.

Piśmiennictwo:

1. Strath S.J., Kaminsky L.A., Ainsworth B.E. iwsp.: Guide to the assessment of physical activity: Clinical and research applications: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2013 ; 128 (20): 2259–2279
2. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013 Aug 20;128(8):873-934.
3. American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
4. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). EurHeart J. 2013 Jul;34(28):2159-219
5. Perk J. I wsp. Europejskie wytyczne dotyczące zapobieganiachorobom serca i naczyń w praktyce klinicznejna 2012 rok. Kardiologia Polska 2012; 70: 1–100

Udostępnij:

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.



Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości dotyczące treningu zdrowotnego właściwego dla Twoich pacjentów? Chcesz mieć pewność, że Twój pacjent nie ma przeciwwskazań do podjęcia aktywności fizycznej? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!