medycyna praktyczna dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy
Zalecono stosowanie krystaloidów jako płynów pierwszego wyboru podczas wstępnego i dalszego uzupełniania objętości wewnątrznaczyniowej [S/U]. Zasugerowano, aby u chorych z sepsą i wstrząsem septycznym stosować krystaloidy zrównoważone lub roztwór NaCl [Sł/N]. U chorych wymagających przetoczenia znacznej objętości krystaloidów można podczas wstępnego i dalszego postępowania zwiększającego objętość wewnątrznaczyniową dodatkowo przetaczać roztwór albuminy [Sł/N]. Zalecono, aby u chorych z sepsą i wstrząsem septycznym nie stosować roztworów hydroksyetylowanej skrobi (HES) w celu uzupełniania objętości wewnątrznaczyniowej [S/W]. Sugeruje się, aby u tych chorych stosować raczej krystaloidy niż roztwory żelatyny [Sł/N].
Powyższe zalecenia warto uzupełnić kilkoma uwagami. Aktualnie w większości sytuacji klinicznych podczas resuscytacji płynowej preferuje się stosowanie krystaloidów zrównoważonych (zbilansowanych), czyli o składzie elektrolitowym zbliżonym do osocza (zwłaszcza w odniesieniu do stężenia chlorków – zwykle <128 mmol/l), z dodatkiem anionów słabego kwasu (np. mleczanów, octanów, jabłczanów) pełniących rolę buforu i prekursora wodorowęglanów. Stosowanie dużych (np. >2000 ml) objętości 0,9% roztworu NaCl może się wiązać z rozwojem hiperchloremii, hipernatremii i kwasicy dylucyjno-hiperchloremicznej, a duża podaż chlorków może być również czynnikiem ryzyka ostrego uszkodzenia nerek (0,9% NaCl zawiera w 1 litrze 154 mmol jonu chlorkowego). Wskazują na to przesłanki patofizjologiczne i wyniki badań obserwacyjnych. Autorzy wytycznych SSC zwracają jednak uwagę na to, że u chorych z sepsą nie przeprowadzono bezpośrednich porównań krystaloidów zrównoważonych i 0,9% roztworu NaCl, a wynik metaanalizy sieciowej wskazujący na przewagę krystaloidów zrównoważonych należy traktować z dużą ostrożnością; niemniej należy unikać hiperchloremii i doradza się staranne sprawdzanie stężenia chlorków w surowicy niezależnie od rodzaju stosowanej płynoterapii.
W zaleceniu dotyczącym przetaczania roztworu albuminy nie podano wprost, że chodzi o roztwory o stężeniu 4% lub 5% (w odróżnieniu od poprzedniego wydania wytycznych SSC).
Zalecono stosowanie noradrenaliny jako leku wazopresyjnego pierwszego wyboru [S/U]. Sugeruje się dołączenie do niej wazopresyny (w dawce do 0,03 U/min) [Sł/U] albo adrenaliny [Sł/N] w celu podniesienia MAP do wartości docelowej, jeśli nie można jej uzyskać, stosując samą noradrenalinę. Wazopresynę (w dawce do 0,03 U/min) można też dołączyć do noradrenaliny w celu zmniejszenia dawki tej ostatniej [Sł/U]. Dopaminę można stosować jako lek alternatywny dla noradrenaliny tylko u niektórych chorych (np. obciążonych małym ryzykiem tachyarytmii, u których występuje bezwzględna albo względna bradykardia) [Sł/N]. Zalecono, aby nie stosować dopaminy w małych dawkach w celu ochrony nerek [S/W]. Sugeruje się, aby u wszystkich chorych wymagających stosowania leków wazopresyjnych jak najwcześniej wprowadzić cewnik do tętnicy, jeśli istnieje taka możliwość [Sł/N].
Wycofano się z zalecenia dotyczącego stosowania fenylefryny, natomiast jako leki wazopresyjne drugiego rzutu wskazano wazopresynę i adrenalinę. W Polsce dostępny jest tylko analog wazopresyny – terlipresyna, która nie jest zarejestrowana do leczenia wstrząsu.
Zasugerowano, aby u chorych z utrzymującą się hipoperfuzją pomimo przetoczenia właściwej ilości płynów i stosowania leku obkurczającego naczynia stosować dobutaminę [Sł/N]. W razie pogłębienia się hipotensji lub wystąpienia zaburzeń rytmu serca dawkę dobutaminy należy zmniejszyć lub ją odstawić. Nie wykazano korzyści ze zwiększania wskaźnika sercowego do arbitralnie przyjętej wartości docelowej.
Zachęcamy również do przeczytania całości omówionych wytycznych: https://www.mp.pl/oit/sepsa/wstrzas/165848,postepowanie-w-sepsie-i-wstrzasie-septycznym-u-doroslych-omowienie-wytycznych-ssc-2016,1
