Przewodnik leczenia bólu: metody inwazyjne w leczeniu bólu przewlekłego

Jak cytować: Kocot-Kępska M.: Praktyka kliniczna – przewodnik leczenia bólu: metody inwazyjne w leczeniu bólu przewlekłego. Med. Prakt., 2019; 3: 116–123
Skróty: GKS – glikokortykosteroid(y), LZM – lek znieczulający miejscowo

Wprowadzenie

Metody inwazyjne stosowane w leczeniu bólu przewlekłego obejmują wiele różnorodnych technik, od prostych ostrzyknięć punktów tkliwych w obrębie mięśni aż do złożonych metod neurodestrukcyjnych. Mogą być składową leczenia wielokierunkowego, zawsze zalecanego u chorych z bólem przewlekłym.^1,2 Chory z bólem przewlekłym powinien mieć dostęp do takich zabiegów, zwłaszcza gdy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanej ulgi.
Metody inwazyjne stosuje się powszechnie, ale nadal istnieją kontrowersje co do ich skuteczności. Wynika to z faktu, że stosuje się je w zespołach bólowych o różnych patomechanizmach i w różnorodnych grupach pacjentów, a także z tego, że trudno przeprowadzić badania kliniczne z randomizacją i ślepą próbą, badane grupy zwykle są małe, a efekt placebo jest większy niż w przypadku metod nieinwazyjnych.³ Brak wysokiej jakości danych nie świadczy o tym, że takie interwencje nie przynoszą pożądanego efektu, a doświadczenie kliniczne wskazuje, że mogą to być techniki bardzo skuteczne u dobrze dobranych pacjentów.
Zastosowanie metod inwazyjnych należy rozważyć, gdy:^2-4
1) zachowawcze metody leczenia bólu (farmakoterapia, fizjoterapia, psychoterapia) są nieskuteczne lub powodują nieakceptowalne objawy niepożądane
2) charakter bólu i jego lokalizacja odpowiadają wskazaniom do zastosowania danej metody
3) uwzględniono indywidualne uwarunkowania chorego, w tym psychologiczne (choroby psychiczne, zaburzenia emocjonalne)
4) nie ma przeciwwskazań do procedury inwazyjnej (np. upośledzone krzepnięcie)
5) można uzyskać świadomą zgodę pacjenta na proponowaną procedurę.
Metody inwazyjne stosowane w leczeniu bólu to:
1) blokady w obrębie układu mięśniowo-szkieletowego (okołostawowe, dostawowe, punktów tkliwych i spustowych)
2) blokady w obrębie układu nerwowego – nerwów obwodowych, splotów nerwowych, układu współczulnego, blokady centralne (zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe)
3) zabiegi neurodestrukcyjne – neuroliza chemiczna, kriolezja, termolezja
4) techniki neuromodulacji inwazyjnej – stymulacja nerwów obwodowych, rdzenia kręgowego, mózgowia
5) dokanałowe podawanie leków (zewnątrzoponowo, podpajęczynówkowo)
6) zabiegi operacyjne.
Wyboru metody inwazyjnej zawsze dokonuje się na podstawie danych z wywiadu i badania przedmiotowego, planowanego przebiegu leczenia bólu oraz realistycznych oczekiwań chorego.
Warunki wykonania zabiegu inwazyjnego w leczeniu bólu przewlekłego:^3,5
1) przekazanie choremu pełnej informacji na temat celu, skuteczności i bezpieczeństwa danego zabiegu
2) wyrażenie przez chorego świadomej zgody (na piśmie)
3) odpowiednia wiedza i umiejętności lekarza wykonującego zabieg
4) prawidłowe techniczne wykonanie zabiegu z zachowaniem aseptyki i odpowiedniej ostrożności (np. aspiracja w celu zapobiegnięcia niezamierzonemu podaniu donaczyniowemu, unikanie bezpośredniego drażnienia nerwu końcem igły)
5) wykonanie zabiegu w warunkach gabinetu zabiegowego, korzystanie z pomocy stymulatora, USG, fluoroskopii i innych metod w celu identyfikacji struktur nerwowych i mięśniowo-szkieletowych
6) porównanie stanu miejscowego (zakres ruchomości w stawie, temperatura skóry, zmiana zabarwienia skóry, bolesność i in.) przed zabiegiem i po jego wykonaniu
7) ocena efektu przeciwbólowego i ewentualnych objawów niepożądanych w określonych (także odległych) punktach czasowych.

Blokady

Blokada polega na miejscowym podaniu leku znieczulającego miejscowo (LZM), samego lub z glikokortykosteroidem (GKS) bądź adrenaliną. Efekt przeciwbólowy blokady u chorych z bólem przewlekłym często trwa znacznie dłużej niż działanie LZM, a przyczyna tego nie jest jasna.1 Istnieje kilka teorii, m.in. przerwanie błędnego koła „bólu powodującego ból”, rozluźnienie miejscowych przykurczów mięśniowych i nadmiernego skurczu naczyń, co powoduje zmniejszenie uwalniania substancji probólowych z tkanek obwodowych. Uważa się również, że podanie LZM zmienia czasowo właściwości neuronów czuciowych w miejscu bólu, wygasza nieprawidłową aktywność nocyceptorów i zmniejsza sensytyzację obwodową. Dzięki temu drażnienie obwodowe (np. z chorego stawu) nie zostaje rozpoznane i nie jest przewodzone do wyższych pięter układu nerwowego (OUN) jako ból. Po pewnym czasie ponownie dochodzi do patologicznej nadwrażliwości nerwu i pojawia się ból wynikający z ustąpienia działania blokady.² W badaniach na zwierzętach laboratoryjnych miejscowa blokada powodowała także zahamowanie zmian patologicznych (pączkowanie i nadwrażliwość) zachodzących w neuronach zwojów rdzeniowych i rdzenia kręgowego.¹ Lidokaina, oprócz działania miejscowego na struktury układu nerwowego, wchłania się do krążenia i hamuje patologiczną czynność kanałów sodowych w neuronach OUN, ale może działać analgetycznie również poprzez interakcje z innymi receptorami zaangażowanymi w proces nocycepcji, na przykład receptorami muskarynowymi i N-metylo-D-asparaginowymi (NMDA).⁶ Przyczyną dłuższego działania blokady mogą być aktywne metabolity lidokainy – w badaniach na zwierzętach laboratoryjnych efekt analgetyczny i przeciwzapalny wywoływała N-etyloglicyna.⁷
Oprócz blokad mających na celu zniesienie bólu wykonuje się także blokady diagnostyczne, których celem jest:¹
1) zlokalizowanie przyczyny i źródła dolegliwości bólowych
2) ustalenie anatomicznych dróg przewodzenia bólu
3) różnicowanie bólu obwodowego, ośrodkowego i dysfunkcyjnego
4) ustalenie wskazań do zabiegu neurodestrukcyjnego. Ze względu na działanie czynników psychologicznych oraz efektu placebo, których wpływu nie można przewidzieć, skuteczność blokady diagnostycznej należy oceniać bardzo ostrożnie. Wynik blokady uznaje się za przydatny diagnostycznie, jeśli zabieg wykonano dwukrotnie – raz z zastosowaniem lidokainy (lek krótko działający), drugi raz bupiwakainy (lek długo działający), a pacjent jest w stanie rozróżnić czas działania poszczególnych LZM.^1,2
Wynik blokady wraz z historią choroby pacjenta daje podstawy do ustalenia planu leczenia, który uwzględnia stosunek korzyści do ryzyka danej metody terapeutycznej.
Wskazania do blokad terapeutycznych obejmują:¹
1) leczenie zlokalizowanych zespołów bólowych
2) uśmierzanie zlokalizowanego bólu u chorego na nowotwór
3) ułatwienie fizjoterapii, wczesnej mobilizacji i rehabilitacji po urazie lub zabiegu
4) poprawę ukrwienia tkanek
5) zmniejszenie miejscowego odczynu zapalnego
6) rozluźnienie przykurczów mięśniowych (punktów tkliwych).
Blokady mogą być skuteczne zarówno w przypadku bólu przewlekłego u chorych na chorobę zwyrodnieniową stawów lub z bólem mięśniowo-powięziowym, jak i z bólem neuropatycznym, zwłaszcza dobrze zlokalizowanym. Najczęściej stosuje się lidokainę ze względu na dobry profil bezpieczeństwa, natomiast decyzję o dodaniu GKS zawsze podejmuje się indywidualnie z uwzględnieniem uwarunkowań klinicznych, po ocenie ryzyka powikłań i możliwych korzyści. W przeglądzie systematycznym Cochrane wykazano, że dostawowe wstrzyknięcie GKS u chorych na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego zmniejszyło nasilenie bólu o centymetr w 10-centymetrowej wzrokowej skali analogowej (VAS), a NNT dla ulgi w bólu wynosił 8.8 Blokady terapeutyczne najczęściej stosuje się w następujących zespołach bólowych:^4,9,10
1) choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego lub stawu biodrowego
2) entezopatie (np. łokieć tenisisty)
3) zespół bolesnego barku
4) ból pleców
5) ból okolicy kości guzicznej (coccygodynia)
6) neuralgia popółpaścowa
7) neuralgia trójdzielna
8) neuralgia międzyżebrowa
9) szyjnopochodny ból głowy (blokada nerwu potylicznego większego LZM z GKS)
10) zespół cieśni nadgarstka (blokada nerwu pośrodkowego LZM z GKS)
11) ból kikuta po amputacji
12) zlokalizowany ból u chorego na nowotwór złośliwy.
Spośród powyższych wskazań najlepiej udokumentowano korzyści z blokad nerwu potylicznego większego i pośrodkowego, dlatego zaleca się ich stosowanie, natomiast jakość danych dotyczących pozostałych metod jest niższa, co oznacza, że można rozważać ich zastosowanie w określonych sytuacjach klinicznych.⁴
Prawidłowo wykonana blokada może prowadzić do całkowitego ustąpienia dolegliwości bólowych. Ulga w dolegliwościach może trwać od kilku godzin aż do dni czy tygodni.
U chorych z bólem pleców najczęściej wykonuje się:⁴
1) zewnątrzoponowe podanie GKS – może być skuteczne u chorych z bólem korzeniowym, którego przyczyną jest przepuklina krążka międzykręgowego, a także u chorych z przewlekłym bólem po nieskutecznej operacji kręgosłupa
2) blokady stawów międzykręgowych LZM z GKS (w przypadku skuteczności blokady można rozważyć termolezję lub kriolezję nerwów unerwiających stawy międzykręgowe)
3) blokady stawów krzyżowo-biodrowych LZM z GKS
Przeciwwskazania do wykonania blokad:^1,4
1) brak zgody pacjenta
2) miejscowe zakażenie
3) czynne krwawienie
4) zaburzenia krzepnięcia
5) brak doświadczenia i odpowiednich umiejętności
6) brak sprzętu odpowiedniego do wykonywania blokad i ewentualnej resuscytacji.
Skuteczność pojedynczej blokady lub serii blokad może także być wskazaniem do zabiegu neurodestrukcyjnego, pod warunkiem że taki zabieg jest wskazany i możliwy do wykonania w danym zespole bólowym.

Zabiegi neurodestrukcyjne

Zabiegi neurodestrukcyjne można wykonywać z zastosowaniem czynników chemicznych (neuroliza) lub fizycznych (termolezja, kriolezja) bądź chirurgicznie (przecięcie nerwów). Przeprowadzenie zabiegu neurodestrukcyjnego należy poprzedzić wykonaniem blokady diagnostyczno-prognostycznej, która ma na celu nie tylko potwierdzenie lokalizacji źródła bólu, ale także wskazanie pacjentowi, jakich doznań będzie doświadczał po neurodestrukcji (np. ulga lub zniesienie bólu, mrowienie, drętwienie).¹¹
Neuroliza polega na podaniu pod kontrolą USG lub RTG w okolicę danej struktury nerwowej środka neurolitycznego, którym najczęściej jest alkohol etylowy w stężeniu 50–96%. Mechanizm działa nia środka neurolitycznego polega na wywołaniu tzw. wallerianowskiego uszkodzenia włókien nerwowych, co się przejawia uszkodzeniem substancji białkowych i lipidowych w aksonach, a końcowym efektem jest długotrwałe zahamowanie przewodzenia bodźca elektrycznego wzdłuż aksonu. Wkrótce po neurolizie rozpoczyna się regeneracja nerwu, a czas trwania tego procesu jest osobniczo zmienny. Powrót prawidłowej funkcji nerwu objawia się nawrotem dolegliwości bólowych, można więc uznać, że zabieg neurolizy jest rodzajem blokady o długim (tygodnie, miesiące) czasie trwania.¹¹
Neurolizę wykonuje się w obrębie:
1) nerwów czaszkowych i rdzeniowych:⁴
a) zwój Gassera – w neuralgii trójdzielnej, opornej na leczenie farmakologiczne; obecnie częściej wykonuje się jego termolezję
b) nerwy obwodowe, np. międzyżebrowe – rzadziej wykonywana, gdyż w tych przypadkach bezpieczniejsze są zabiegi termo- lub kriolezji
2) układu współczulnego:^4,11-13
a) splot trzewny – w bólu towarzyszącym nowotworom trzustki, wątroby lub innych narządów w nadbrzuszu
b) splot podbrzuszny górny oraz zwój nieparzysty Walthera – w bólu towarzyszącym nowotworom zlokalizowanym w miednicy oraz w bólu krocza
c) pień współczulny – ból naczyniopochodny, neuropatyczny w obrębie kończyn dolnych. Najczęściej wykonuje się neurolizę splotu trzewnego, która zmniejsza natężenie bólu (o 0,42 pkt w skali VAS) oraz zapotrzebowanie na analgetyki opioidowe.¹⁴ Alternatywą dla neurolizy splotu trzewnego może być neuroliza nerwów trzewnych piersiowych.⁴ Neurolizę splotu trzewnego w leczeniu bólu stosuje się tylko wyjątkowo u osób z chorobą nienowotworową, należy ją natomiast rozważyć u chorych na nowotwór złośliwy.¹¹
Termolezja jest metodą niszczenia struktur nerwowych za pomocą działania temperatury około 60–80°C, generowanej wokół końca specjalnej elektrody, którą się wprowadza precyzyjnie do tkanki nerwowej. Zabieg taki rozważa się, gdy zawodzą inne, mniej inwazyjne metody leczenia, a wynik blokady prognostycznej i terapeutycznej był dodatni, tj. uzyskano przynajmniej 50% ulgę w bólu. Termolezja należy obecnie do najczęściej wykonywanych zabiegów neurodestrukcyjnych. Czas trwania ulgi w bólu jest różny (tygodnie, miesiące).^4,10,11
Termolezję najczęściej stosuje się w następujących zespołach bólowych:^4,10
1) klasterowe bóle głowy – termolezja zwoju skrzydłowo-podniebiennego
2) neuralgia trójdzielna – termolezja zwoju Gassera
3) ból w odcinku szyjnym lub lędźwiowym kręgosłupa (choroba stawów międzykręgowych) – termolezja gałęzi przyśrodkowej gałęzi tylnej nerwu rdzeniowego
Termolezję można także rozważyć w innych zespołach bólowych, takich jak ból pochodzenia naczyniowego i ból neuropatyczny (nerwiak, ból kikuta, przetrwały ból pooperacyjny), choć skuteczność tej metody w wymienionych zespołach nie została odpowiednio udokumentowana. Coraz więcej doniesień wskazuje na dużą skuteczność termolezji nerwów czuciowych unerwiających staw kolanowy u chorych na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego.¹⁵
Jednym z rodzajów termolezji jest termolezja pulsacyjna z użyciem temperatury (generowanej na końcu igły) 40–42°C. Daje ona efekt neuromodulujący, nie prowadzi natomiast do uszkodzenia termicznego nerwu. Można ją rozważać w:^4,10
1) bólu barku – termolezja pulsacyjna nerwu nadłopatkowego
2) neuralgii nerwów potylicznych – termolezja pulsacyjna nerwu potylicznego większego
3) innych zespołach bólowych, takich jak ból kikuta, nerwiak, meralgia parestetyczna, ból mięśniowo-szkieletowy i mięśniowo-powięziowy (nie ma wiarygodnych danych dotyczących skuteczności, prawdopodobna skuteczność w wybranych przypadkach klinicznych).
Kriolezja polega na wprowadzeniu aplikatora niskiej temperatury do miejsca planowanego uszkodzenia tkanki nerwowej. Na końcu aplikatora generowana jest temperatura około –60°C. Zamrożenie blokuje przewodnictwo nerwowe podobnie do LZM, choć blokada trwa znacznie dłużej. Pod względem wskazań do zabiegu i jego efektów kriolezja jest bardzo zbliżona do termolezji.¹¹

Inwazyjne metody neuromodulacyjne

Dokładny mechanizm analgetyczny inwazyjnych metod neuromodulacyjnych nie został w pełni poznany. Można je stosować jedynie u wybranych chorych z przewlekłymi dolegliwościami, u których zawiodły inne metody leczenia przeciwbólowego.^4,9
Rodzaje neuromodulacji inwazyjnej:
1) bezpośrednia stymulacja nerwów obwodowych – przez elektrodę wszczepioną podskórnie lub w pobliże nerwu obwodowego albo przymocowywaną bezpośrednio do nanerwia właściwego nerwu
2) stymulacja rdzenia kręgowego – elektrodę wszczepia się w grzbietowej części przestrzeni zewnątrzoponowej w odcinku szyjnym lub piersiowym kręgosłupa (przezskórnie lub operacyjnie – laminektomia), gdzie wytwarza ona pole elektryczne, które stymuluje rogi grzbietowe rdzenia kręgowego. Stymulacja hamuje ból ciągły i wywoływany (szczególnie alodynię), nie wpływa natomiast na ból ostry. Używa się jej w bólu neuropatycznym (zespół bólowy po nieskutecznej operacji kręgosłupa, wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy [CRPS], ból fantomowy, ból po uszkodzeniu splotów nerwowych) oraz w bólu naczyniopochodnym, gdy zawiodły inne metody leczenia przeciwbólowego⁹
3) stymulacja mózgowia – stymulację prowadzi się przez elektrody wszczepione bezpośrednio do struktury docelowej w mózgu (np. tylnej części podwzgórza w przypadku bólów klasterowych); stosowana rzadko, tylko w przypadku bólu opornego na inne metody leczenia.

Dokanałowe podawanie leków

Podając analgetyki dokanałowo (do przestrzeni podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej), osiąga się silny efekt przeciwbólowy przy niewielkiej dawce leku i niewielkich objawach niepożądanych. Metodę najczęściej wykorzystuje się u chorych na nowotwór złośliwy, którzy nie mogą przyjmować leków przeciwbólowych drogą nieinwazyjną lub u których takie leczenie jest nieskuteczne bądź powoduje ciężkie objawy niepożądane. Leki podaje się przez cewnik wprowadzony na różnych poziomach kręgosłupa.⁴

Leczenie operacyjne

Zabiegi odtwórcze polegają najczęściej na dekompresji uciśniętego nerwu lub usunięciu nerwiaka i następczym zespoleniu końców nerwu. Przykładem jest dekompresja nerwów w zespołach z ucisku, na przykład w zespole cieśni nadgarstka. Tego rodzaju zabiegi wykonuje się w większości ośrodków ortopedycznych i neurochirurgicznych.¹¹ Zabiegi zniszczenia nerwu oznaczają przerwanie ciągłości obwodowych dróg przewodzenia bólu albo określonych części OUN. Obecnie wykonuje się je coraz rzadziej, gdyż w wyniku procesów regeneracyjnych i deaferentacji ból po pewnym czasie może powrócić i to w znacznie większym natężeniu.