Opracowała Karolina Moćko
Konsultował dr hab. n. med. Wojciech Leppert, Katedra i Klinika
Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Skróty: CI – przedział ufności, CR (controlled-release) – postać leku o kontrolowanym uwalnianiu, ER (extended-release) – postać leku o przedłużonym uwalnianiu, IR (immediate-release) – postać leku o szybkim uwalnianiu, RCT – badanie z randomizacją, RR – ryzyko względne, SMD – standaryzowana średnia różnic, VAS – wzrokowa skala analogowa
Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą 14 RCT opublikowanych w latach 1990–2014; porównanie oksykodonu CR z oksykodonem IR (4 RCT), oksykodonu CR z morfiną CR (6), oksykodonu z innym lekiem opioidowym (4)
Populacja: 1555 dorosłych chorych (wiek 45– 69 lat) z bólem w chorobie nowotworowej
Interwencja: oksykodon p.o. (CR lub IR)
Kontrola: oksykodon p.o. (IR) lub inny lek (oksymorfon
p.o., hydromorfon p.o., morfina p.o., tapentadol p.o.)
Leki stosowano w różnych dawkach w poszczególnych
badaniach: oksykodon CR – śr. 14–
124 mg/d od 3 dni do 4 tygodni; oksykodon IR –
śr. 60–127 mg/d przez 5–6 dni; morfina CR – śr.
35–180 mg/d od 3 dni do 4 tygodni; hydromorfon
CR – śr. 24–30 mg/d przez 7 dni; oksymorfon ER –
śr. 46 mg/d przez 7–10 dni; tapentadol ER – śr.
65 mg/d przez 28 dni (mediana); w 4 RCT brak
danych dotyczących dawkowania
Wyniki: p. tab. 1–2.
| Tabela 1. Oksykodon, w porównaniu z innym lekiem opioidowym lub oksykodonem w innej postaci, w leczeniu bólua u dorosłych chorych na nowotwór | ||
|---|---|---|
| Porównanie | Liczba badań/liczba chorych | Wielkość efektu (SMD) (95% CI)b |
| oksykodon IR vs morfina IR | 1/38 | –0,15 (od –0,79 do 0,49) |
| porównanie z oksykodonem CR | ||
| hydromorfon CR | 1/62 | –0,13 (od –0,63 do 0,37) |
| morfina CR | 5/462 | 0,14 (od –0,04 do 0,32) |
| oksykodon IR | 3/578 | 0,10 (od –0,06 do 0,26) |
| oksymorfon ER | 1/74 | 0,23 (od –0,23 do 0,69) |
| tapentadol ER | 1/265 | –0,06 (od –0,3 do 0,18) |
| a Natężenie bólu oceniano za pomocą skal: numerycznej (zakres 0–10, gdzie 0 oznacza bez
bólu, 10 – najgorszy wyobrażalny ból) albo 3-, 4- lub 5-stopniowej skali słownej (choremu
przedstawia się szereg kolejno ustawionych cyfr z przypisanymi do nich określeniami
natężenia bólu; im większa cyfra, tym większe natężenie bólu) albo VAS (0–10 cm lub 0–100
mm; więcej punktów oznacza większe natężenie bólu).
b Mniejsze wartości oznaczają większą poprawę; wielkość efektu (SMD) w praktyce interpretuje się zwykle w następujący sposób: 0,2 – mały efekt, 0,5 – umiarkowany efekt, 0,8 – duży efekt. | ||
| Tabela 2. Oksykodon, w porównaniu z innym lekiem lub oksykodonem w innej postaci, w leczeniu bólu u dorosłych chorych na nowotwór – ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych | ||
|---|---|---|
| Porównanie | Punkty końcowe (liczba badań/liczba osób) | RR (95% CI)* |
| oksykodon IR vs morfina IR | nudności (1/38) | 0,58 (0,30–1,15) |
| zaparcie (1/38) | 0,75 (0,32–1,75) | |
| porównanie z oksykodonem CR | ||
| morfina CR | nasilone nudności z wymiotami (4/504) | 0,80 (0,51–1,23) |
| senność (3/450) | 0,75 (0,47–1,19) | zaparcie (4/504) | 0,85 (0,61–1,18) |
| oksykodon IR | nudności (4/378) | 0,88 (0,59–1,30) |
| senność (4/378) | 1,02 (0,69–1,52) | |
| zaparcie (4/378) | 0,72 (0,45–1,14) | |
| wymioty (4/378) | 0,73 (0,43–1,25) | |
| oksymorfon ER | nudności (1/84) | 0,93 (0,54–1,60) |
| zaparcie (1/84) | 0,95 (0,61–1,49) | |
| wymioty (1/84) | 1,47 (0,51–4,26) | |
| tapentadol ER | nudności (1/340) | 1,24 (0,91–1,70) |
| zaparcie (1/340) | 1,23 (0,91–1,65) | |
| wymioty (1/340) | 0,95 (0,66–1,39) | |
| * RR obliczone przez autorów opracowania na podstawie rzeczywistej liczby punktów końcowych podanej przez autorów przeglądu | ||
Wnioski
U dorosłych chorych na nowotwór stosowanie oksykodonu wiąże się z podobnym zmniejszeniem natężenia bólu oraz z podobnym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych jak stosowanie innych leków opioidowych. Zarówno oksykodon, jak i morfina mogą być lekami pierwszego wyboru w leczeniu bólu w chorobie nowotworowej.
KOMENTARZ
dr hab. n. med. Wojciech Leppert
Jak cytować: Leppert W.: Komentarz. W: Oksykodon w leczeniu bólu u chorych na nowotwór – przegląd systematyczny. Med. Prakt., 2015; 6: 111–112
Przedstawiony w tym numerze „Medycyny Praktycznej” przegląd systematyczny Schmidt-Hansen i wsp. porusza ważne zagadnienie dotyczące leczenia bólu u chorych na nowotwór. Na podstawie wyników metaanalizy obejmującej 14 RCT autorzy sformułowali wniosek, że oksykodon jest lekiem o podobnej skuteczności przeciwbólowej i podobnym profilu bezpieczeństwa jak morfina i inne opioidy, oraz stwierdzili, iż zarówno oksykodon, jak i morfina mogą być stosowane jak leki pierwszego wyboru w leczeniu bólu u chorych na nowotwór.1 Zwrócili przy tym uwagę na ograniczenia przeprowadzonej metaanalizy, takie jak niska jakość danych, stosunkowo mała liczba RCT i w konsekwencji mała liczba chorych, brak wyczerpujących informacji na temat metody randomizacji w poszczególnych RCT oraz znaczny odsetek chorych, którzy nie ukończyli badania (>20% dla oceny skuteczności i >15% dla oceny bezpieczeństwa). Warto również zauważyć, że nie przeprowadzono analizy efektywności kosztowej.
W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej z 2012 roku (przedstawionych szczegółowo w Med. Prakt. 12/2012 – przyp. red.) oksykodon zaliczono – obok morfiny i hydromorfonu – do opioidów pierwszego wyboru w leczeniu bólu u chorych na nowotwory.2 Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie efektu przeciwbólowego i ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych między wymienionymi opioidami. Oksykodon po podaniu drogą doustną, w porównaniu z morfiną, cechuje większa biodostępność (do 80%), przy czym lek ten ulega metabolizmowi drogą CYP3A4 do nieaktywnego noroksykodonu i poprzez enzym CYP2D6 do aktywnego metabolitu – oksymorfonu, który powstaje w niewielkich ilościach i jedynie częściowo odpowiada za efekt analgetyczny, powodowany głównie przez związek macierzysty.3 Sugeruje się działanie agonistyczne oksykodonu na receptory opioidowe mu i kappa, co może odpowiadać za skuteczność oksykodonu w bólu trzewnym i neuropatycznym.4
W Polsce oksykodon jest dostępny do stosowania drogą doustną (w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu [ER], tabletek o kontrolowanym uwalnianiu [CR] i roztworu doustnego o szybkim uwalnianiu [IR]) oraz w ampułkach do podawania drogą podskórną i dożylną. Warto podkreślić, że w ostatnich latach wprowadzono preparat oksykodonu ER z naloksonem ER w jednej tabletce, przeznaczony do leczenia bólu przewlekłego, w tym u chorych na nowotwory, którzy wymagają podawania opioidów.5 Stosowanie tego preparatu złożonego pozwala na jednoczesne skuteczne leczenie bólu oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia poopioidowych zaburzeń jelitowych, a zwłaszcza zaparcia stolca, które może znacznie obniżyć jakość życia chorych i negatywnie wpływać na przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących regularnego przyjmowania opioidów. W RCT wykazano podobny efekt przeciwbólowy preparatu złożonego oksykodonu ER z naloksonem ER w stosunku 2:1, w porównaniu z samym oksykodonem.6 W grupie chorych leczonych oksykodonem ER/naloksonem ER zaobserwowano poprawę w zakresie zaparcia stolca i innych objawów jelitowych.6 Powyższe wnioski potwierdzono w badaniach obserwacyjnych trwających 6 i 12 miesięcy u chorych z bólem w przebiegu choroby nowotworowej, jak i w leczeniu bólu przewlekłego innego pochodzenia.7-9 Ograniczenie stosowania preparatu złożonego stanowi zakres dawek dobowych oksykodonu (do 80 mg) i naloksonu (do 40 mg) oraz wymóg prawidłowej czynności wątroby i krążenia wrotnego, co zapobiega przedostaniu się naloksonu do krążenia systemowego i utracie analgezji oraz wystąpieniu objawów odstawienia opioidów. Grupa Ekspertów Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej dokonała aktualizacji zaleceń dotyczących leczenia zaparcia stolca u chorych na nowotwory, proponując rozważenie stosowania połączenia oksykodonu ER z naloksonem ER na wszystkich etapach leczenia pacjentów z bólem i zaparciem stolca wywołanym opioidami, jak również stosowanie preparatu u chorych obciążonych dużym ryzykiem rozwoju poopioidowych zaburzeń jelitowych, jako pierwszego „silnego” opioidu.10
Piśmiennictwo do komentarza:
1. Schmidt-Hansen M., Bennett M.I., Arnold S. i wsp.: Oxycodone for cancer-related pain. Cochrane Database Syst. Rev., 2015, 2: CD003 870; doi: 10.1002/14 651 858.CD003 870. pub5
2. Caraceni A., Hanks G., Kaasa S. i wsp.: Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol., 2012; 13: e58–e68
3. Samer C.F., Daali Y., Wagner M. i wsp.: Genetic polymorphism and drug interactions modulating CYP2D6 and CYP3A4 activities have a major effect on oxycodone analgesic efficacy and safety. Br. J. Pharmacol., 2010; 160: 919–930
4. Riley J., Eisenberg E., Müller-Schwefe G. i wsp.: Oxycodone: a review of its use in the management of pain. Curr. Med. Res. Opin., 2008; 24: 175–192
5. Leppert W.: Oxycodone/naloxone in the management of patients with pain and opioid-induced bowel dysfunction. Curr. Drug Targets, 2014; 15: 124–135
6. Ahmedzai S.H., Nauck F., Bar-Sela G. i wsp.: A randomized, double-blind, active-controlled, double-dummy, parallel-group study to determine the safety and efficacy of oxycodone/ naloxone prolonged-release tablets in patients with moderate/severe, chronic cancer pain. Palliat. Med., 2012; 26: 50–60
7. Sandner-Kiesling A., Leyendecker P., Hopp M. i wsp.: Long-term efficacy and safety of combined prolonged-release oxycodone and naloxone in the management of non-cancer chronic pain. Int. J. Clin. Pract., 2010; 64: 763–774
8. Blagden M., Hafer J., Duerr H. i wsp.: Long-term evaluation of combined prolonged-release oxycodone and naloxone in patients with moderate-to-severe chronic pain: pooled analysis of extension phases of two phase III trials. Neurogastroenterol. Motil., 2014; 26: 1792–1801
9. Ahmedzai S.H., Leppert W., Janecki M. i wsp.: Long-term safety and efficacy of oxycodone/ naloxone prolonged-release tablets in patients with moderate-to-severe chronic cancer pain. Support Care Cancer, 2015; 23: 823–830
10. Leppert W., Dzierżanowski T., Stachowiak A. i wsp.: Zaparcie stolca u chorych na nowotwory – zalecenia postepowania Grupy Ekspertów Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej. Med. Paliat., 2014; 6: 117–126
