Opracowanie redakcyjne na podstawie tłumaczenia dr. med. Roberta Drabczyka
Od Redakcji: Artykuł zawiera wybrane informacje z oryginalnej publikacji, przydatne w codziennej praktyce.
Skróty: CNA – cukrzycowa neuropatia autonomiczna, NASN – neuropatia autonomiczna układu sercowo-naczyniowego, PNC – polineuropatia cukrzycowa, SPNCR – symetryczna polineuropatia czuciowo-ruchowa
Polineuropatia cukrzycowa jest jednym z najczęstszych
późnych powikłań cukrzycy i występuje u około 50% chorych. Międzynarodowy
zespół ekspertów na podstawie przeglądu
piśmiennictwa sformułował zalecenia dotyczące
rozpoznawania polineuropatii cukrzycowej, bólowej
neuropatii cukrzycowej oraz neuropatii autonomicznej w praktyce klinicznej i w badaniach
naukowych.
Podział i definicja neuropatii
cukrzycowych
Neuropatie rozwijające się u chorych na cukrzycę
stanowią niejednorodną grupę pod względem
objawów, występujących zaburzeń neurologicznych,
przebiegu, czynników ryzyka, zmian morfologicznych
oraz mechanizmów leżących u ich
podłoża. Wyróżniono postaci uogólnione oraz
ogniskowe/wieloogniskowe (np. mononeuropatia
mnoga, lędźwiowo-krzyżowa, piersiowa
oraz neuropatia splotu szyjnego lub korzeni szyjnych).
Podobne zespoły neuropatyczne występują
również u osób bez cukrzycy. Ponadto u chorych
na cukrzycę może się rozwijać przewlekła zapalna
poliradikulopatia demielinizacyjna.
Postaci uogólnione można podzielić na co najmniej
dwie duże podgrupy:
1) typowa polineuropatia cukrzycowa (PNC),
uważana za najczęstszą, to przewlekła, symetryczna
polineuropatia czuciowo-ruchowa
(SPNCR), związana z długotrwałą hiperglikemią
(p. niżej)
2) atypowe postaci PNC, które mogą się rozwinąć w każdym okresie cukrzycy, początek
objawów może być ostry, podostry lub powolny,
natomiast przebieg zwykle jest jednofazowy lub
objawy są zmienne w czasie; zwykle występują
ból i objawy autonomiczne.
Cukrzycowa polineuropatia
czuciowo-ruchowa
SPNCR dotyczy długich włókien nerwowych.
Rozwija się na podłożu zaburzeń metabolicznych
(takich jak aktywacja szlaku poliolowego, gromadzenie
się końcowych produktów zaawansowanej
glikacji, stres oksydacyjny, zaburzenia lipidowe i in.) i zaburzeń mikrokrążenia, będących następstwem
przewlekłego narażenia na hiperglikemię
oraz inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.
Ta postać PNC ulega stabilizacji, a nawet poprawie, w wyniku ścisłej kontroli glikemii. Jednoczesne
występowanie retinopatii i nefropatii cukrzycowej u danego pacjenta zdecydowanie przemawia za tym,
że polineuropatia jest następstwem cukrzycy.
Ciężkość SPNCR ocenia się, uwzględniając
objawy podmiotowe i przedmiotowe, wyniki testów
neurofizjologicznych oraz inne zaburzenia czynnościowe.
Autorzy proponują następujące minimalne kryteria
typowej PNC:
1) możliwa SPNCR – mogą występować następujące
objawy podmiotowe: upośledzenie czucia,
czuciowe objawy neuropatii (np. drętwienie w czasie snu, ból kłujący lub przeszywający, ból
piekący lub ostry), głównie w obrębie palców
stóp, całych stóp lub kończyn dolnych; lub
objawy przedmiotowe: symetryczne osłabienie
czucia w dystalnych częściach kończyn lub osłabienie
bądź brak odruchu skokowego
2) prawdopodobna SPNCR – występują co najmniej 2 z następujących objawów: objawy podmiotowe
neuropatii, osłabienie czucia w dystalnych
częściach kończyn, osłabienie bądź brak
odruchu skokowego
3) potwierdzona SPNCR – stwierdzone nieprawidłowości
przewodnictwa nerwowego oraz
przynajmniej jednego objawu podmiotowego lub
przedmiotowego neuropatii (jeśli przewodnictwo
nerwowe jest prawidłowe, można się posłużyć
wiarygodnym wskaźnikiem neuropatii cienkich
włókien nerwowych, takim jak ocena ilościowa
śródnaskórkowych włókien nerwowych)
4) subkliniczna SPNCR – stwierdzone nieprawidłowości
przewodnictwa nerwowego lub wiarygodny
wskaźnik neuropatii cienkich włókien
nerwowych, bez podmiotowych i przedmiotowych
objawów neuropatii.
Bólowa polineuropatia cukrzycowa
W praktyce rozpoznanie bólowej PNC jest rozpoznaniem
klinicznym, które opiera się na opisywanym
przez pacjenta bólu. Dolegliwości dotyczą
dystalnych części kończyn, są symetryczne,
często nasilają się w nocy i zwykle są opisywane
jako uczucie kłucia, głęboko umiejscowionego
bólu, ostrego bólu lub "jak w porażeniu prądem"
oraz jako uczucie pieczenia z przeczulicą i często stwierdzaną podczas badania alodynią.
Objawom podmiotowym zwykle towarzyszą kliniczne
objawy przedmiotowe neuropatii obwodowej,
chociaż niekiedy w przypadku ostrej bólowej
PNC mogą występować objawy podmiotowe bez
objawów przedmiotowych. Należy wykluczyć
inne przyczyny bólu neuropatycznego. Nasilenie
bólu można wiarygodnie ocenić, posługując się analogową skalą wzrokową lub skalą liczbową
(np. 11-punktową skalą Likerta: 0 – bez bólu, 10
– najsilniejszy możliwy ból); używa się też różnych
skal i kwestionariuszy opracowanych dla
bólu neuropatycznego (np. Neuropathic Pain
Symptoms Inventory) oraz skal do oceny jakości
życia swoistych dla neuropatii.
Jedynym lekiem mającym udokumentowany
wpływ na mechanizmy patogenetyczne bólowej
PNC jest podawany dożylnie kwas .-liponowy,
działający antyoksydacyjnie. Lekami pierwszego
wyboru w celu opanowania dolegliwości są trójpierścieniowe
leki przeciwdepresyjne, duloksetyna
(inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny)
oraz leki przeciwdrgawkowe – pregabalina i gabapentyna. Jeśli ból się utrzymuje
pomimo zmiany leku pierwszego wyboru stosowanego w monoterapii, można rozważyć leczenie skojarzone
lekami pierwszego wyboru. Jeżeli kontrola
bólu jest nadal niedostateczna, można dołączyć
opioid – tramadol lub oksykodon. W przypadku
bólowej PNC opornej na leczenie może być skuteczna
stymulacja rdzenia kręgowego.
Cukrzycowa neuropatia
autonomiczna
Cukrzycowa neuropatia autonomiczna (CNA) jest
zaburzeniem autonomicznego układu nerwowego u osoby z cukrzycą lub ze stanem przedcukrzycowym,
po wykluczeniu innych przyczyn neuropatii.
CNA może dotyczyć układu sercowo-naczyniowego,
układu moczowo-płciowego, przewodu pokarmowego
oraz gruczołów potowych.
Neuropatia autonomiczna układu
sercowo-naczyniowego
Neuropatię autonomiczną układu sercowo-naczyniowego
(NASN) definiuje się jako upośledzenie
autonomicznej kontroli układu sercowo-naczyniowego.
Złotym standardem w klinicznej ocenie
układu autonomicznego są badania odruchów
sercowo-naczyniowych. Testy te charakteryzują
się dobrą czułością, swoistością i powtarzalnością,
są nieinwazyjne, bezpieczne (próby Valsalvy nie wolno jednak przeprowadzać u pacjentów z retinopatią
proliferacyjną), dobrze wystandaryzowane
oraz łatwe do przeprowadzenia.
Najczęściej stosowane testy oceniające przywspółczulną
kontrolę czynności serca opierają
się na reakcji częstotliwości rytmu serca na głębokie
oddychanie (największa swoistość [~80%]),
na próbę Valsalvy oraz na zmianę pozycji ciała.
Współczulną kontrolę czynności układu sercowo-naczyniowego
ocenia się, badając reakcję
ciśnienia krwi na pionizację oraz na próbę
Valsalvy. Sposób przeprowadzania tych testów
musi być wystandaryzowany, a wpływ czynników
zaburzających, takich jak leki, nieodpowiedni
stan nawodnienia oraz poprzedzająca aktywność
fizyczna – ograniczony do minimum. Należy
się posługiwać wartościami normatywnymi dla
danego wieku. Większą dokładność rozpoznania
CNA można uzyskać, łącząc testy oceniające sercowo-naczyniowy
układ autonomiczny z testami
oceniającymi czynność gruczołów potowych.
Ocenę w kierunku NASN należy przeprowadzić u chorych na cukrzycę, z objawami dysfunkcji
układu autonomicznego w zakresie układu sercowo-naczyniowego,
takimi jak niewyjaśniona
tachykardia, hipotensja ortostatyczna oraz mała
tolerancja wysiłku fizycznego, lub z innymi objawami
wskazującymi na dysfunkcję autonomiczną.
Badania przesiewowe w kierunku NASN należy
wykonać w cukrzycy typu 2 zaraz po jej rozpoznaniu, a w cukrzycy typu 1 po 5 latach od rozpoznania,
szczególnie u chorych obciążonych zwiększonym
ryzykiem NASN, na co może wskazywać nieodpowiednie
wyrównanie glikemii w wywiadzie,
występowanie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego,
polineuropatii cukrzycowej oraz makroi
mikroangiopatycznych powikłań cukrzycy.
Inne pomocne badania to: automatyczne monitorowanie
ciśnienia krwi (w celu wykrycia niedostatecznego
obniżenia lub niewystąpienia spadku
ciśnienia tętniczego w nocy, przypisywanego zaburzeniom
dobowej zmienności aktywności układu
współczulnego i nerwu błędnego), ocena odstępu
QT (jego wydłużenie jest niezależnym predyktorem
zgonu u chorych na cukrzycę) oraz czasowa i częstotliwościowa analiza zmienności rytmu
serca.
Neuropatia autonomiczna przewodu pokarmowego
Czynności ruchowe, czuciowe oraz wydzielnicze
przewodu pokarmowego zależą od interakcji
autonomicznego (współczulnego i przywspółczulnego)
oraz trzewnego układu nerwowego, których
aktywność nakłada się na rytmy generowane
przez komórki śródmiąższowe Cajala znajdujące
się w obrębie mięśniówki gładkiej. Ocena czynności
autonomicznej przewodu pokarmowego u ludzi jest trudna, dlatego rozpoznanie neuropatii
autonomicznej przewodu pokarmowego często się
ustala poprzez wykluczenie innych przyczyn.
Konsekwencją zaburzonej motoryki przewodu
pokarmowego mogą być: dolegliwości, upośledzenie
wchłaniania leków, nieodpowiednia kontrola
glikemii, niedożywienie, nieprawidłowe
poposiłkowe zmiany ciśnienia krwi, obniżenie
jakości życia oraz częste hospitalizacje. Pasaż
przełykowy jest zwolniony u około 50% pacjentów z długotrwałą cukrzycą i może się wiązać z regurgitacją i zaburzeniami połykania oraz ze zwiększonym
ryzykiem powstawania nadżerek i zwężeń
przełyku powodowanych przez przyjmowane
leki. Gastropareza dotyczy około 40% pacjentów z długotrwałą cukrzycą. Objawy podmiotowe
są różne i częściej występują u chorych z gorszą
długotrwałą kontrolą glikemii i z zaburzeniami
emocjonalnymi.
Szybkość opróżniania żołądka jest głównym
czynnikiem wpływającym na poposiłkowe wahania
glikemii. U chorych leczonych insuliną przyjmowanie
pokarmów musi być skoordynowane z czasem działania insuliny egzogennej, a opóźnione
opróżnianie żołądka uznaje się za przyczynę
hipoglikemii, jeśli nie ma innego wyjaśnienia. U chorych na cukrzycę często występuje hipotensja
poposiłkowa, a jej nasilenie zależy bezpośrednio
od szybkości opróżniania żołądka.
Często zaburzona jest motoryka jelit. Biegunka
może być wynikiem szybkiego albo wolnego pasażu,
powikłanego nadmiernym rozrostem bakterii i/lub
zaburzeniami wydzielania. Często występuje
zaparcie, a nierzadko też nietrzymanie stolca w wyniku zmniejszenia i niestabilności napięcia
wewnętrznego zwieracza odbytu oraz zaburzeń
podatności i czucia odbytnicy.
Badania neuropatii autonomicznej przewodu
pokarmowego mogą obejmować dolegliwości
ze strony przewodu pokarmowego, jakość życia,
motorykę przewodu pokarmowego, kontrolę glikemii i poposiłkowe ciśnienie krwi. Dostępne
są kwestionariusze do ilościowej oceny objawów
podmiotowych ze strony przewodu pokarmowego,
takie jak Diabetes Bowel Symptom Questionnaire.
Do rozpoznania gastroparezy zaleca się obiektywny
pomiar szybkości opróżniania żołądkowego, a złotym standardem nadal jest scyntygrafia. USG
może służyć do oceny opróżniania żołądka z pokarmów
płynnych i półpłynnych, ale jej przydatność
ograniczają takie czynniki, jak otyłość, gazy jelitowe i doświadczenie osoby wykonującej badanie.
W diagnostyce różnicowej "biegunki cukrzycowej"
należy wykluczyć chorobę trzewną, zewnątrzwydzielniczą
niewydolność trzustki oraz nadmierny
rozrost flory bakteryjnej jelita cienkiego.
Zaburzenia wzwodu
U mężczyzn chorujących na cukrzycę często (nawet u 90% wg niektórych doniesień) występują zaburzenia
wzwodu. Neuropatia jest jedną z głównych
przyczyn zaburzeń wzwodu, oprócz glikacji włókien
sprężystych, choroby naczyń obwodowych, dysfunkcji
śródbłonka, czynników psychologicznych,
leków oraz zaburzeń hormonalnych. Zaburzenia
wzwodu są predyktorem zdarzeń sercowo-naczyniowych i wiążą się z niemym niedokrwieniem
mięśnia sercowego w cukrzycy typu 2.
Kluczowe znaczenie w postępowaniu diagnostycznym
ma wyczerpujący wywiad, dotyczący
życia seksualnego, przebytych i aktualnych chorób,
przyjmowanych leków, picia alkoholu, palenia
tytoniu oraz czynników psychospołecznych. U pacjentów, u których leczenie inhibitorami
fosfodiesterazy typu 5 (w Polsce dostępne są: sildenafil,
tadalafil i wardenafil – przyp. red.) jest
nieskuteczne, mogą być pomocne specjalistyczne
badania neurologiczne i inne.
Ze względu na potencjalne ryzyko niepożądanych i nieprzewidywalnych interakcji lekowych u wszystkich
pacjentów z zaburzeniami wzwodu i z chorobą
sercowo-naczyniową należy ocenić ryzyko sercowe i zastosować odpowiednie leczenie.
Zaburzenie czynności pęcherza moczowego
Powikłania ze strony pęcherza moczowego mogą
wynikać z dysfunkcji mięśniówki gładkiej wypieracza
moczu, unerwienia pęcherza oraz nabłonka
moczowego. Szacowana częstość występowania
zaburzeń czynności pęcherza moczowego wynosi
43–87% u chorych na cukrzycę typu 1 oraz 25% u chorych na cukrzycę typu 2.
Częste objawy podmiotowe to ból i pieczenie podczas
oddawania moczu, częste oddawanie moczu,
nagłe parcie, nykturia oraz niecałkowite opróżnianie
pęcherza. Mogą też występować: rzadkie oddawanie
moczu, słaby strumień, trudności z rozpoczęciem
mikcji, nawracające zapalenie pęcherza
moczowego oraz nietrzymanie moczu wysiłkowe i z naglącym parciem. Takie same objawy mogą
być spowodowane problemami urologicznymi,
takimi jak łagodny rozrost stercza u mężczyzn,
lub chorobami ginekologicznymi u kobiet, dlatego
należy je wykluczyć. Rodzaj zaburzeń czynności
pęcherza moczowego najlepiej określić, wykonując
pełne badanie urodynamiczne. Objętość zalegającą
po mikcji najlepiej ocenić za pomocą przenośnego
ultrasonografu. U pacjentów z dolegliwościami
ze strony dolnych dróg moczowych zasadnicze
znaczenie ma mikroskopowe badanie osadu moczu
oraz badanie mikrobiologiczne (posiewy moczu).
Zaburzenie czynności gruczołów
potowych
Gruczoły potowe są unerwione przez zazwojowe,
niezmielinizowane cholinergiczne włókna współczulne
typu C. Zaburzenia wydzielania potu mogą
być przyczyną suchości skóry stóp i sprzyjać powstawaniu
owrzodzeń. Stwierdzenie zaburzeń czynności
gruczołów potowych przyczynia się do wykrycia
dysfunkcji układu autonomicznego w PNC.
Za metodę referencyjną do wykrywania zaburzeń
czynności gruczołów potowych uważa się
test QSART (quantitative sudomotor axon reflex
test – QSART); jest to ilościowe badanie aksonalnego
odruchu potowydzielniczego, umożliwiające
wykrycie dystalnej polineuropatii cienkich włókien z czułością przekraczającą 75%.
