|
Podsumowanie badania
W tym przeglądzie systematycznym z metaanalizą 11 badań z randomizacją oceniono skuteczność tramadolu w monoterapii (9 badań) lub łącznie z paracetamolem (2 badania), w porównaniu z placebo lub innym lekiem przeciwbólowym u chorych z objawową chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego lub stawu kolanowego. W analizie obejmującej 1939 chorych stwierdzono, że stosowanie tramadolu (w monoterapii albo z paracetamolem), w porównaniu z placebo, zmniejsza natężenie bólu (WMD: –8,5 w skali od 0 do 10 mm lub od 0 do 100 mm skali), zwiększa prawdopodobieństwo co najmniej umiarkowanej poprawy natężenia bólu (RBI: 53%, NNT: 8), poprawia sprawność fizyczną (WMD: –0,3) oraz – w porównaniu z placebo bądź z innym lekiem przeciwbólowym (głównie słabymi opioidami) – zwiększa prawdopodobieństwo przynajmniej umiarkowanej poprawy stanu klinicznego w ocenie pacjenta (odpowiednio: RBI: 35%, NNT: 6 oraz RBI: 34%, NNT: 7), natomiast jest związane z częstszym występowaniem działań niepożądanych. |
Wprowadzenie
Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest jednym z najczęstszych problemów medycznych w populacji ogólnej i jedną z głównych przyczyn niesprawności osób w wieku podeszłym. Leczenie ChZS skupia się głównie na łagodzeniu bólu, powstrzymywaniu postępu choroby i zapobieganiu jej powikłaniom. Według aktualnych wytycznych (m.in. EULAR – Med. Prakt. 3/2004, s. 95 i 9/2005, s. 111) lekiem przeciwbólowym pierwszego wyboru jest paracetamol, a w razie jego nieskuteczności zaleca się rozważenie stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ). Jednakże stosowanie NSLPZ wiąże się z poważnymi działaniami niepożądanymi, takimi jak krwawienia z przewodu pokarmowego i nefrotoksyczność. Alternatywę dla NSLPZ mogą stanowić słabe opioidy, do których należy tramadol.
Pytanie kliniczne
Czy u chorych z objawową chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego lub stawu kolanowego stosowanie tramadolu w monoterapii albo łącznie z paracetamolem, w porównaniu z placebo lub innym lekiem przeciwbólowym, zmniejsza natężenie bólu stawów, poprawia stan kliniczny i sprawność fizyczną oraz czy jest bezpieczne?
Metodyka
przegląd systematyczny z metaanalizą badań z randomizacją
Dobór badań
Przeszukano bazy danych: Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, Embase, Lilacs za okres od 1966 r. do sierpnia 2005 r. oraz doniesienia konferencyjne w latach 2002–2005. Z analizy wykluczono badania dotyczące chorób stawów innych niż ChZS lub bólu pleców.
Interwencja
Chorzy otrzymywali losowo:
– tramadol p.o., z paracetamolem lub bez
– inny lek przeciwbólowy albo placebo.
W grupie eksperymentalnej stosowano: tramadol w średniej dawce 201 mg ±50 mg (9 badań) albo tramadol z paracetamolem (37,5 mg/325 mg; 2 badania).
W grupie kontrolnej stosowano: placebo (6 badań), paracetamol 1,5 g/d (1), diklofenak 89 mg/d (1), dihydrokodeinę 120 mg/d (1), dekstropropoksyfen 300 mg/d (1), pentazocynę 200 mg/d (1).
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
1) natężenie bólu, 2) przynajmniej umiarkowane zmniejszenie natężenia bólu, 3) przynajmniej umiarkowana poprawa stanu klinicznego w opinii pacjenta, 4) sprawność fizyczna, 5) działania niepożądane
Definicje:
– natężenie bólu – w poszczególnych badaniach oceniano za pomocą wzrokowej skali analogowej (VAS) od 0 do 10 mm lub od 0 do 100 mm, skali 4-stopniowej (od 0 [bez bólu] do 3 [duże natężenie bólu]) albo skali 5-stopniowej (od 0 [bez bólu] do 4 [bardzo duże natężenie bólu])
– sprawność fizyczna – określano za pomocą wskaźnika WOMAC (obejmuje 24 pytania dotyczące natężenia bólu [5 pytań], sztywności stawu [2 pytania] i ograniczenia czynności stawów [17 pytań]– ocena w skali od 0 [brak do 4 [największe natężenie] lub w VAS od 0 do 100 mm)
– działania niepożądane – w zależności od ich nasilenia kwalifikowane jako poważne (zmuszające do przerwania leczenia) lub łagodne (niezmuszające do przerwania leczenia).
Wyniki
Analizą objęto 11 badań, opublikowanych w latach 1994–2004, w których wzięło udział 1939 chorych: 1019 otrzymywało tramadol (sam albo z paracetamolem), a 920 – inny lek przeciwbólowy bądź placebo. Średni wiek badanych wynosił 49 lat. Okres leczenia wynosił 7–91 dni (śr. 35 dni). Po tym okresie leczenia stwierdzono, że (tab.):
– natężenie bólu w grupie leczonej tramadolem znamiennie się zmniejszyło w porównaniu z grupą placebo, ale nie w porównaniu z paracetamolem
– według autorów natężenie bólu w grupie leczonej tramadolem zmniejszyło się w porównaniu z innymi słabymi opioidami – dekstroprop oksyfenem, dihydrokodeiną i pentazocyną, ale dla 2 ostatnich nie podano wyników
– prawdopodobieństwo przynajmniej umiarkowanego zmniejszenia natężenia bólu było większe w grupie tramadolu, w porównaniu z grupą placebo
– poprawa stanu klinicznego co najmniej umiarkowanego stopnia w ocenie pacjenta wystąpiła częściej u chorych leczonych tramadolem niż u chorych otrzymujących placebo oraz otrzymujących inne leki przeciwbólowe (łącznie 3 badania, w których różnica była znamienna dla dekstropropoksyfenu, nieznamienna dla pentazocyny, i nie było różnicy dla diklofenaku)
– poprawa sprawności fizycznej wystąpiła w grupie tramadolu w porównaniu z grupą placebo; nie stwierdzono różnicy pod względem tego parametru pomiędzy tramadolem a diklofenakiem
– w grupie tramadolu znamiennie częściej występowały łagodne i poważne działania niepożądane, tak w porównaniu z grupą placebo, jak i z grupą leczoną aktywnie; najczęściej były to nudności, wymioty, zawroty głowy, zaparcie, senność, uczucie zmęczenia i ból głowy.
W dodatkowej analizie badań tramadol był skuteczniejszy niż placebo niezależnie od czasu trwania leczenia (>8 tygodni i =<8 tygodni).
| Tabela. Tramadol w monoterapii albo w skojarzeniu z paracetamolem, w porównaniu z placebo lub z innym lekiem przeciwbólowyma, w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego lub stawu kolanowego w okresie 7–91 dni | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Punkt końcowy badania | Liczba badań/liczba chorych | Przybliżona częstość zdarzeń (%) | RBIb (95% CI) | NNT (95% CI) | |
| kontrola | tramadol | ||||
| zmniejszenie natężenia bólu | 2/434 | placebo: bd | bd | 53% (10–100) | 8 (5–25) |
| poprawa stanu klinicznego w ocenie pacjenta | 4/793 | placebo: 52 | 72 | 35% (22–50) | 6 (4–9) |
| 3/432 | inny lek: 47 | 63 | 34% (13–58) | 7 (4–17)a | |
| RRI (95% CI) | NNH (95% CI) | ||||
| łagodne działania niepożądane | 4/953 | placebo: 18 | 38 | 117% (77–166) | 5 (4–7) |
| 3/442 | inny lek: 32,4 | 47 | 46% (16–83) | 5 (4–8) | |
| poważne działania niepożądane | 7/1336 | placebo: 8 | 20 | 167% (96–263) | 8 (7–12) |
| 3/232 | inny lek: 12 | 28 | 131% (53–250) | 5 (4–9) | |
| WMD (95% CI)c | |||||
| natężenie bólu (w skali 0–100) | 3/749 | placebo: –8,5 (od –12,1 do –4,9; względna poprawa śr. o ~12%) | |||
| 2/282 | dekstropropoksyfen: –5 (od –11,3 do +1,3) paracetamol: 20 (1,4–38,6) | ||||
| sprawność fizyczna (w skali WOMAC) | 4/986 | placebo: –0,34 (od –0,49 do –0,19; względna poprawa śr. o ~8%) | |||
| a paracetamol, diklofenak, dekstropropoksyfen, pentazocyna
b RBI, RRI, NNT i NNH obliczone przez autorów opracowania na podstawie danych zawartych w artykule c "–" oznacza przewagę tramadolu | |||||
Wnioski
U chorych na objawową chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego lub stawu kolanowego stosowanie tramadolu p.o. w dawce śr. 200 mg w monoterapii albo łącznie z paracetamolem, w porównaniu z placebo zmniejsza natężenie bólu stawów, zwiększa prawdopodobieństwo co najmniej umiarkowanego zmniejszenia natężenia bólu i poprawia sprawność fizyczną, a w porównaniu z placebo i ze słabymi opioidami zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania co najmniej umiarkowanej poprawy stanu klinicznego w ocenie pacjenta, ale wiąże się z częstszym występowaniem objawów niepożądanych.
Opracowali: lek. Rafał Jaeschke,
dr med. Małgorzata Bała,
prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultowała prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Komentarz
Dolegliwości bólowe związane ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawach mogą być spowodowane czynnikami mechanicznymi lub odczynem zapalnym ze strony błony maziowej. Często obydwa te czynniki kojarzą się ze sobą. Podstawą leczenia jest odciążenie zajętych stawów i unikanie urazów mechanicznych nasilających dolegliwości. Przewlekły ból, szczególnie w obrębie dużych stawów (staw biodrowy i kolanowy) wymaga jednak często leczenia farmakologicznego. Dobór leków musi być bardzo ostrożny, stosowanie ich przez dłuższy czas grozi ciężkimi powikłaniami. Jako lek "pierwszego rzutu" wybrano paracetamol. Dopiero jego nieskuteczność lub dołączenie się objawów zapalnych (obrzęk, wysięk w stawie) jest wskazaniem do podania niesteroidowego leku przeciwzapalnego z równoczesną "osłoną" w postaci inhibitora pompy protonowej. Opioidy znalazły się w tej gradacji na ostatnim miejscu, gdyż często stają się przyczyną objawów niepożądanych, a ponadto mogą powodować uzależnienie (p. Med. Prakt. 2007; 201: 136).Przedstawiony powyżej przegląd systematyczny potwierdza te zasady postępowania. Zwrócono w nim również uwagę na możliwość "kompromisowego" rozwiązania problemu poprzez skojarzenie paracetamolu z tramadolem, dzięki któremu dawki opioidu mogą być niewielkie.
prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra I Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego z Poznaniu
