Choroba zwyrodnieniowa stawów – leki stosowane miejscowo

Opracowali: Karolina Moćko, prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultował prof. dr hab. n. med. Leszek Szczepański, Wyższa Szkoła Społeczno-Przyrodnicza im. Wincentego Pola w Lublinie

Skróty: ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów, CI – przedział ufności, CrI (credible interval) – przedział wiarygodności (w metaanalizie sieciowej odpowiednik przedziału ufności), NSLPZ – niesteroidowy lek przeciwzapalny, OR – iloraz szans, RCT – badanie z randomizacją, SMD – standaryzowana średnia różnic, WOMAC – The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (obejmuje 24 pytania dotyczące natężenia bólu [5 pytań], sztywności stawu [2 pytania] i ograniczenia czynności stawów [17 pytań]; ocena w skali od 0 [niewystępowanie objawu] do 4 [największe nasilenie objawu] lub we wzrokowej skali analogowej [VAS] od 0 do 100 mm)

Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą sieciową 36 RCT i 7 badań obserwacyjnych opublikowanych w latach 1979–2016; poniżej przedstawiono wybrane wyniki dotyczące porównania NSLPZ z placebo w RCT

Populacja: 7900 chorych (wiek 51–67 lat, kobiety 52–92%) na chorobę zwyrodnieniową stawu/stawów: kolanowego (30 RCT), skokowego (1), stawów kręgosłupa (1), rąk (1), kolanowego lub biodrowego (1), kolanowego, biodrowego lub rąk (1), wielu (1)

Interwencja: NSLPZ miejscowo – diklofenak w plastrze, diklofenak w roztworze na skórę, diklofenak w żelu, eltenak w żelu, etorykoksyb w żelu, ibuprofen w kremie, indometacyna w aerozolu, ketoprofen w plastrze lub żelu, nimesulid w żelu, piroksykam w plastrze, żelu lub kremie, salicylany w żelu

Kontrola: placebo

Wyniki: p. tab. Analiza, której celem było uszeregowanie różnych preparatów od prawdopodobnie najskuteczniejszych do mniej skutecznych, wykazała, że najskuteczniejsze są prawdopodobnie diklofenak (plaster), ibuprofen (krem) i piroksykam (plaster).

KOMENTARZ

prof. dr hab. n. med. Leszek Szczepański
Wyższa Szkoła Społeczno-Przyrodnicza im. Wincentego Pola w Lublinie

Jak cytować: Szczepański L.: Komentarz. W: Względna skuteczność i bezpieczeństwo miejscowego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych u chorych na chorobę zwyrodnieniową stawów – przegląd systematyczny z metaanalizą sieciową. Med. Prakt., 2018; 5: 104–106

Skróty: ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów, ChZSK – choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

Wraz z odkryciem salicylanów – pierwszych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ) – rozpoczęto próby ich przezskórnego stosowania w miejscach bólu wywołanego procesem zapalnym. W ostatnim 50-leciu w praktyce klinicznej zaczęto wykorzystywać nowe leki z tej grupy, najczęściej podawane doustnie. Wszystkie wytwarza się także pod postacią maści, kremów, żeli lub plastrów do użytku zewnętrznego.

Nowe NSLPZ początkowo uważano za stosunkowo bezpieczne, zwracano jedynie uwagę na to, że mogą uszkadzać błonę śluzową żołądka i dwunastnicy.¹ Pacjentów zapewniano, że są one zupełnie nieszkodliwe dla serca i całego układu krążenia. Niespodziewana zmiana tych poglądów nastąpiła po ogłoszeniu wyników wieloośrodkowego badania z randomizacją (RCT) VIGOR, w którym oceniono skuteczność i bezpieczeństwo stosowania wprowadzanego do lecznictwa inhibitora cyklooksygenazy 2 – rofekoksybu.² Okazało się, że lek ten, w porównaniu z naproksenem, znamiennie zwiększa ryzyko groźnych powikłań zakrzepowo-zatorowych (zawału serca i udaru mózgu). Stopniowo pojawiały się doniesienia o innych częstych skutkach ubocznych NSLPZ stosowanych doustnie albo pozajelitowo.³

Świadomość tych zagrożeń przyczyniła się do większego zainteresowania NSLPZ stosowanymi miejscowo. Najszersze zastosowanie znajdują one w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS). Lek podawany miejscowo osiąga w organizmie znacznie mniejsze stężenie, co pozwala przyjąć, że powinien być dużo bardziej bezpieczny. W aktualnych wytycznych leczenia ChZS zwraca się więc szczególną uwagę na ten sposób podawania NSLPZ.

Część zarówno lekarzy, jak i pacjentów powątpiewa w wartość terapeutyczną NSLPZ stosowanych na skórę. Ocena tej terapii polega głównie na subiektywnych odczuciach chorego, który ocenia dolegliwości za pomocą wzrokowej skali analogowej i wskaźnika WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis).⁴ Dlatego też znaczenie wyników pojedynczego badania klinicznego jest ograniczone.

W 2 badaniach, w których u chorych na chorobę zwyrodnioną stawu kolanowego (ChZSK) porównano stosowanie diklofenaku miejscowo i doustnie przez ≤12 tygodni, nie stwierdzono znamiennej różnicy między grupami pod względem skuteczności, natomiast w grupie chorych leczonych diklofenakiem miejscowo odnotowano mniejsze ryzyko objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.⁵ W 2016 roku opublikowano przegląd systematyczny Cochrane, do którego włączono 39 RCT obejmujących łącznie 10 631 chorych na ChZS (głównie na pierwotną ChZSK lub stawów rąk) z przewlekłym bólem trwającym przez ≥3 miesiące, u których stosowano NSLPZ miejscowo albo doustnie. Nie było statystycznie istotnej różnicy w skuteczności między leczeniem miejscowym a leczeniem doustnym. Stosowanie miejscowo diklofenaku (w postaci żelu lub roztworu) lub ketoprofenu (w postaci żelu) skutecznie zmniejszało natężenie bólu, w porównaniu z placebo. Liczba chorych, u których trzeba stosować lek miejscowo przez 6–12 tygodni, aby osiągnąć sukces kliniczny (definiowany jako zmniejszenie natężenia bólu o ≥50%) u 1 z nich, wyniosła 10 dla diklofenaku i 7 dla ketoprofenu. Autorzy tego przeglądu nie mieli wystarczających danych, aby ocenić skuteczność innych NSLPZ w porównaniu z placebo. Poważne objawy niepożądane występowały rzadko, a ich częstość nie różniła się między grupami leczonych miejscowo NSLPZ i placebo.⁶

Przegląd systematyczny Zenga i wsp. obejmuje 36 RCT i 7 badań obserwacyjnych, w których uczestniczyło odpowiednio 7900 i 218 074 chorych na ChZS (głównie ChZSK).⁷

Jego wyniki pozwalają na wyciągnięcie kilku istotnych wniosków:
1. Diklofenak w postaci plastrów jest prawdopodobnie najskuteczniejszy w zmniejszaniu natężenia bólu u chorych na ChZS spośród porównywanych NSLPZ stosowanych miejscowo.
2. Można przypuszczać, że pewną wartość leczniczą mają miejscowo stosowane preparaty zawierające diklofenak (w postaci roztworu na skórę lub żelu), ibuprofen (w postaci kremu), piroksykam (w postaci plastra, kremu lub żelu) lub nimesulid (w postaci żelu).
3. Stosowane miejscowo preparaty zawierające indometacynę lub etorykoksyb nie zmniejszają znamiennie natężenia bólu i nie poprawiają funkcjonowania.
4. Największe ryzyko zaprzestania leczenia z powodu objawów niepożądanych stwierdzono u chorych stosujących salicylany w postaci żelu, w porównaniu z placebo.

Mimo że obserwacje dotyczyły chorych na ChZS, a więc osób starszych, obciążonych większym ryzykiem współwystępowania innych chorób, to wśród dużej liczby badanych nie odnotowano niepokojących skutków ubocznych. Należy więc sądzić, że stosowanie NSLPZ w postaci maści, kremu, żelu lub plastrów nie wiąże się z występowaniem istotnych objawów niepożądanych.

W metaanalizie przeprowadzonej przez Zenga i wsp. nie oceniano wszystkich NSLPZ dostępnych w postaci preparatów do stosowania miejscowego. W Polsce są to także etofenamat, fenylbutazon i naproksen. Nie ma jednak wiarygodnych badań, w których porównano by ich skuteczność i bezpieczeństwo z innymi NSLPZ lub z placebo.

Na koniec warto zaznaczyć, na co zwracają uwagę Zeng i wsp., że trzeba zachować ostrożność w ocenie bezpieczeństwa (zwłaszcza dla układu krążenia) NSLPZ stosowanych miejscowo. Niemniej jednak należy pamiętać o możliwości zewnętrznego stosowania NSLPZ w leczeniu ChZS.