Skróty: COX-2 – cyklooksygenaza 2, GOPP – górny odcinek przewodu pokarmowego, NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, NRS – numerical rating scale, p.o.– doustnie, OR – iloraz szans, TTS – transdermal therapeutic system
Jak rozpocząć leczenie opioidami w POZ?
Decyzja o zastosowaniu silnych opioidów u pacjenta z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego jest zawsze podejmowana indywidualnie, po bardzo wnikliwej analizie bilansu zysków – pod postacią zmniejszenia nasilenia dolegliwości bólowych, poprawy codziennej aktywności chorego oraz jakości życia – do strat, czyli potencjalnych działań niepożądanych tych leków, rozwoju tolerancji lub uzależnienia.Podstawowe kryteria włączenia obejmują: stały ból, trwający dłużej niż 3 miesiące, o nasileniu powyżej 5 w skali NRS (numerycznej). Równie ważna jest ocena innych metod leczenia przyczynowego (brak innej możliwości leczenia [np. chirurgicznego] bólu w znacznym stopniu ograniczającego codzienne funkcjonowanie pacjenta) lub farmakologicznego (inne leki są nieskuteczne lub powodują poważne objawy niepożądane). W takiej sytuacji włączenie silnego opioidu powinno być częścią programu rehabilitacyjnego, ogólnousprawniającego, który uwzględnia biopsychospołeczny model bólu przewlekłego.
Pacjentowi należy przedstawić możliwość zastosowania silnych opioidów ze szczególnym uwzględnieniem mechanizmów działania tych leków, zalet i wad leczenia oraz potencjalnych działań niepożądanych. Decyzja jest zawsze podejmowana wspólnie z pacjentem i jego rodziną.
Okres próbny leczenia silnym opioidem wynosi ok. 1–3 miesięcy, w tym czasie systematycznie oceniany jest efekt analgetyczny, objawy niepożądane, obecność zachowań wskazujących na nieprawidłowe przyjmowanie leku, a także stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich. Po okresie próbnym lekarz wspólnie z pacjentem omawia kwestie osiągnięcia celów terapii, a także podejmowana jest decyzja w sprawie kontynuacji leczenia. Lekarz rodzinny, decydując się na prowadzenie leczenia silnym opioidem u pacjenta z silnym bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego, powinien bardzo dokładnie znać właściwości farmakodynamiczne i farmakokinetyczne danego opioidu, ryzyko objawów niepożądanych (nudności, zaparcia), ryzyko rozwoju tolerancji i uzależnienia. Powinien także wiedzieć, w jaki sposób zapobiegać ewentualnym objawom niepożądanym i je leczyć (włączenie leków przeciwwymiotnych, przeczyszczających), a także mieć świadomość, że silny lek opioidowy daje oczywiste korzyści w leczeniu bólu, ale nie jest panaceum i może być stosowany u wybranych pacjentów.
W warunkach ambulatoryjnych miareczkowanie dawki opioidu można prowadzić, wykorzystując formy leku opioidowego o szybkim uwalnianiu w postaci tabletek, kropli, syropu lub formy o powolnym uwalnianiu (tabletki lub plastry z najniższą dostępną na rynku dawką opioidu). Zwiększanie dawki o 25–50% i dostosowanie jej do potrzeb pacjenta odbywa się powoli, co kilka dni, z każdorazową oceną kliniczną ulgi w dolegliwościach i ewentualnych objawów niepożądanych. W praktyce klinicznej dawką maksymalną będzie ta, która zapewnia dobrą kontrolę bólu (tj. ból oceniany w skali NRS na 2–3 pkt) i minimalne, akceptowane przez pacjenta objawy niepożądane. W razie wątpliwości dotyczących dawkowania zawsze można skierować pacjenta na konsultację do specjalistycznej poradni leczenia bólu.
Przykłady:
- zalecane miareczkowanie tramadolu: 25–50 mg p.o. w formie kropli lub tabletek o szybkim uwalnianiu co 4,6 lub 8 godzin.
- zalecane miareczkowanie morfiny: 2,5–10 mg p.o. co 4 godziny w formie o szybkim uwalnianiu; u osób starszych lub wyniszczonych odstęp wydłużony (co 6 lub 8 godzin)
- miareczkowanie buprenorfiny w plastrze na podstawie obserwacji i doświadczenia klinicznego: 8,75 µg/h (1/4 plastra 35 µg/h), zwiększanie dawki o 8,75 µg/h najwcześniej po 24 godzinach od przyklejenia plastra.
Po ustaleniu dawki należy zmienić leczenie na postaci leków o powolnym uwalnianiu lub inny opioid w dawce ekwianalgetycznej.
Zobacz następne pytanie: Które opioidy wybierać w pierwszej kolejności w leczeniu bólu nienowotworowego?
Piśmiennictwo:
1. Chory na nowotwór – kompendium leczenia bólu. Malec-Milewska M., Krajnik M., Wordliczek J. (red.). Medical Education Sp. z o.o., Warszawa 2013
2. Farmakoterapia bólu. Dobrogowski J., Wordliczek J., Woroń J. (red.). Termedia, Poznań 2014
3. Kompendium leczenia bólu. Malec-Milewska M., Woroń J. (red.) Medical Education Sp. z o.o., Warszawa 2012
