Leczenie pacjenta z bólem neuropatycznym w przebiegu cukrzycy

25.08.2017
dr n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska
Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM, Kraków

Pytanie nadesłane do redakcji

Czy można zastosować tapentadol u pacjenta z bólem neuropatycznym w przebiegu cukrzycy, u którego nie ma poprawy po stosowaniu innych leków (duloksetyna, pregabalina)? W wywiadzie u pacjenta stwierdzono zespół zależności alkoholowej – pół roku temu przeszedł leczenie odwykowe, zachowuje abstynencję, badania laboratoryjne w normie.

Odpowiedziała

dr n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska
Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM, Kraków

Zastosowanie silnie działających analgetyków opioidowych u pacjentów z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych w wywiadzie zawsze budzi kontrowersje, jednak w przypadku silnych dolegliwości bólowych ich podanie jest konieczne. Dotyczy to zwłaszcza chorych, u których dolegliwości bólowe nie są dobrze kontrolowane po zastosowaniu innych analgetyków lub koanalgetyków, jak to ma miejsce w bólu neuropatycznym. Tapentadol jest silnym analgetykiem opioidowym o właściwościach agonisty receptora opioidowego MOR oraz dodatkowo właściwościach hamowania wychwytu zwrotnego noradrenaliny. Działanie przeciwbólowe lek wywiera bezpośrednio, bez udziału aktywnych farmakologicznie metabolitów. Wykazano jego skuteczność w leczeniu bólu nocyceptywnego, neuropatycznego, trzewnego i zapalnego. W porównaniu z innymi opioidami tapentadol cechuje mniejszy potencjał wywoływania uzależnienia, a także wolniejszy rozwój tolerancji na ten lek. Badania kliniczne, w których tapentadol stosowano u pacjentów przez okres do 90 dni, nie dostarczyły wielu przykładów na występowanie objawów odstawiennych po nagłym zaprzestaniu przyjmowania leku. Objawy odstawienne, które zaobserwowano, sklasyfikowano jako łagodne. Mimo to zawsze należy uważnie obserwować pacjentów leczonych tapentadolem pod kątem nieprawidłowego wzorca przyjmowania leku lub wystąpienia objawów odstawiennych i wdrożyć odpowiednie postępowanie w razie ich stwierdzenia.

Współwystępowanie uzależnienia od innych substancji nie wyklucza zastosowania opioidów, wymaga jednak wzmożonej ostrożności i nadzoru.

Piśmiennictwo:


Pergolizzi J., Alegre C., Blake D. i wsp.: Current considerations for the treatment of severe chronic pain: the potential for tapentadol. Pain Practice 2012; 12(4): 290–306

W leczeniu silnie działającymi opioidami obowiązują ustalone przez panel ekspertów zasady:

1. Leczenie silnymi AO u pacjentów z BPPN należy rozważać, gdy ból wykazuje umiarkowane lub silne natężenie (NRS >5), niekorzystnie wpływa na funkcjonowanie lub jakość życia, potencjalne korzyści terapeutyczne mogą przewyższać potencjalne zagrożenia, a dotychczas zastosowane leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne nie było skuteczne lub powodowało objawy niepożądane.
2. Przed rozpoczęciem leczenia silnymi AO konieczna jest wnikliwa ocena pacjenta (nasilenie bólu, schorzenia współistniejące, wywiad środowiskowy, schorzenia psychiczne, uzależnienia).
3. Przed rozpoczęciem leczenia należy rozważać wykonanie testów przesiewowych w celu ustalenia ryzyka uzależnienia od opioidów.
4. Przed rozpoczęciem leczenia trzeba rozważyć, czy istnieją dowody na skuteczność AO w zespole bólowym, który występuje u pacjenta kwalifikowanego do leczenia opioidami.
5. Przed rozpoczęciem terapii AO należy przedstawić pacjentowi pisemną informację o korzyściach, ryzyku i objawach niepożądanych związanym z leczeniem opioidami.
6. Wybór AO, miareczkowanie i dawka powinny być dobierane indywidualnie, w zależności od rodzaju dolegliwości, stanu zdrowia pacjenta, jego preferencji oraz wcześniej stosowanych AO.
7. Terapię należy rozpoczynać od małych dawek, zwiększanych stopniowo do uzyskania efektu analgetycznego, monitorując pacjenta pod kątem wystąpienia objawów niepożądanych.
8. W czasie ustalania dawki można stosować leki o uwalnianiu natychmiastowym, kontrolowanym lub zmodyfikowanym. W czasie długotrwałego leczenia zalecane są preparaty AO o kontrolowanym lub zmodyfikowanym uwalnianiu. W wybranych sytuacjach można zastosować postać leku o natychmiastowym uwalnianiu (ból przebijający, zaostrzenia bólu, ból związany z aktywnością).
9. Pacjent po leczeniu wstępnym może być kwalifikowany do długotrwałego leczenia AO, jeśli natężenie bólu uległo zmniejszeniu o 30% i nastąpiła poprawa funkcjonowania.
10. Jeżeli u pacjenta wystąpią nietolerowane objawy niepożądane lub brak efektu analgetycznego adekwatnego do zwiększanej dawki opioidu, należy rozważać zamianę AO.
11. Jeżeli u pacjenta nie uzyskano oczekiwanego efektu terapeutycznego lub wystąpiły nietolerowane objawy niepożądane, należy rozważyć wycofanie leczenia AO.
12. Leczenie AO należy również zakończyć, jeśli pacjent nie stosuje się do planu leczenia, wykazuje cechy uzależnienia, nieprawidłowo stosuje lek, nie zgłasza się na planowane wizyty.

Zawsze zaleca się monitorowanie w regularnych odstępach czasu chorych przewlekle leczonych opioidami. Monitorowanie należy rozpocząć od pierwszej wizyty pacjenta i kontynuować w czasie całego procesu leczenia. Obowiązuje ocena nasilenia bólu, działań niepożądanych, sprawności funkcjonowania, jakości życia, objawów sugerujących patologiczne zachowania. Po przeanalizowaniu danych podejmowana jest decyzja o kontynuowaniu bądź zaprzestaniu dalszej terapii opioidami. Jeżeli istnieją wątpliwości, czy relacje chorego są wiarygodne, należy zebrać dodatkowy wywiad od członków rodziny i/lub wykonać badanie moczu na obecność opioidów.

Należy monitorować zachowania chorego, co pozwala na wczesne wykrycie rozwijającego się uzależnienia psychicznego. Zachowania pacjenta, które mogą stanowić sygnał ostrzegawczy rozwijającego się uzależnienia psychicznego:
1. Odsprzedawanie i fałszowanie recept.
2. Podkradanie lub „pożyczanie” AO od innych osób.
3. Wielokrotne epizody „zagubienia” przepisywanych recept lub leków.
4. Uzyskiwanie recept od innych lekarzy – np. pogotowia ratunkowego.
5. Stosowanie leków w sposób inny niż zalecany.
6. Znaczne przekraczanie zalecanych dawek i częstości ich stosowania.
7. Dowody na rozwijające się pogorszenie stanu psychicznego i pogorszenie funkcjonowania.
8. Używanie / uzależnienie od więcej niż jednej substancji psychoaktywnej.
9. Niechęć do zmiany leczenia na inne, pomimo braku skuteczności terapii i/lub pojawienia się nasilonych objawów niepożądanych dotychczasowego leczenia

Na podstawie:

Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek, Andrzej Szczudlik i wsp.: Zasady stosowania silnie działających opioidów u pacjentów z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego, Ból 2015; 16 (3): 9–30

Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta
  • Ból podczas oddawania moczu (mikcji)
  • Niedocukrzenie (hipoglikemia)
  • Cukrzyca typu 1
  • Artroskopia kolana
  • Makulopatia cukrzycowa
  • Cukrzyca typu 1 – LADA
  • Kwasica mleczanowa
  • Cukrzyce wtórne
  • Cukrzyca ciążowa – rozpoznanie, normy, skutki, poród, leczenie
  • Polekowe bóle głowy

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat