Bóle głowy – pytania do eksperta

Jak cytować: Rożniecki J.: Bóle głowy. Med. Prakt., 2016; 1: 93–97

Skróty: MR – rezonans magnetyczny, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, TK – tomografia komputerowa

Pytanie 1. 50-letni mężczyzna z kilku– kilkunastosekundowymi napadami silnego kłującego, „rozwiercającego” bólu powierzchownie w okolicy skroniowej (z chwilą wystąpienia bólu pacjent odruchowo uciskał tę okolicę ręką). Kilkanaście napadów jednego dnia, potem kilka dni bez objawów, a następnie około 30 napadów w ciągu dnia. Jaka może być przyczyna? Jaka powinna być diagnostyka? Czy należy zastosować leczenie?

W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę:
1) pierwotny kłujący ból głowy
2) neuralgię trójdzielną
3) zespół SUNCT/SUNA.
W pierwszym przypadku pomocna może być indometacyna, w drugim – karbamazepina, gabapentyna, ew. pregabalina, w trzecim – potencjalnie pacjent może odnieść korzyść z przyjmowania topiramatu lub lamotryginy.

Pytanie 2. Kilkuminutowy, silny ból głowy wyłącznie w czasie kaszlu. Jaki może być powód? Jak postępować?

Może to być pierwotny kaszlowy ból głowy. Pomocna może okazać się indometacyna.

Pytanie 3. U pacjenta w średnim wieku występują objawy sugerujące guz mózgu – codzienny, narastający od kilku tygodni ból głowy w obrębie czoła i oczodołów, nasilający się przy gwałtownych ruchach, wysiłku, w godzinach porannych towarzyszą mu nudności. W badaniach obrazowych nie wykazano zmian ogniskowych. Jaka może być ich przyczyna? Jakie powinno być dalsze postępowanie?

W różnicowaniu należy uwzględnić:
1) samoistne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe („guz rzekomy mózgu”)
2) samoistne podciśnienie wewnątrzczaszkowe
3) migrenę przewlekłą
4) zapalenie zatok czołowych i/lub szczękowych.
Należy przede wszystkim wykonać nakłucie lędźwiowe, zbadać ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego oraz jego skład.

Pytanie 4. Co może być przyczyną bólu okolicy żuchwy pojawiającego się po chwili żucia pokarmu i ustępującego samoistnie po zaprzestaniu jedzenia (chromanie żuchwy)?

Zespół Costena, dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego, zaburzenia zgryzu – wymagają konsultacji stomatologa lub chirurga szczękowego.

Pytanie 5. Jak wygląda „drabina analgetyczna” w przypadku bólu głowy? Od jakich leków i w jakich dawkach należy zaczynać?

Doraźne leki przeciwbólowe zależą od typu bólu głowy. W migrenie o niewielkim natężeniu można zacząć leczenie od kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub paracetamolu, ewentualnie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ), w bólu o umiarkowanym lub dużym natężeniu zaleca się od razu przyjęcie tryptanu (jak najwcześniej).
W bólu głowy typu napięciowego zalecanymi lekami w leczeniu doraźnym są wyłącznie pierwsze z wymienionych powyżej, a nie tryptany. Należy jednak skupić się na leczeniu profilaktycznym, a nie doraźnym. W klasterowym bólu głowy doraźnie skuteczny jest tlen w stężeniu 100% wdychany przez chorego jak najszybciej po wystąpieniu napadu bólu lub wstrzyknięcie podskórne sumatryptanu.
W żadnej z wyżej wymienionych sytuacji nie zaleca się przyjmowania opioidów.

Pytanie 6. Kiedy w bólu głowy należy stosować NSLPZ? W jakich dawkach?

W bólu głowy o typie migreny o niewielkim natężeniu. Dawki powinny być duże, np. ASA – 1000 mg, paracetamol 1000 mg. Dokładne dawki większości dostępnych leków wymienione są w podręczniku „Interna Szczeklika”, w rozdziale „Bóle głowy” (p. także odpowiedź na pytanie 7).

Pytanie 7. Czy wszystkie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) mają podobną skuteczność w leczeniu bólu głowy? Po podaniu doustnym niektóre NSLPZ (deksketoprofen, diklofenak, lornoksykam) osiągają stężenie maksymalne w surowicy już po około 30 minutach, natomiast pozostałe w większości po upływie 1–3 godzin. Czy zatem w przypadku silnego bólu głowy można rozważyć zastosowanie NSLPZ o szybszym działaniu?

Ponieważ w klasyfikacji ICHD-3 beta wyróżniono ponad 280 typów i podtypów bólów głowy, kwestii ich leczenia nie można uogólniać, lecz należy ją odnieść oddzielnie do poszczególnych typów. Abstrahując od bólów głowy wtórnych (objawowych), w których patomechanizm bólu jest przyczynowo związany z podłożem organicznym, i najczęściej jest nieswoisty, w grupie pierwotnych bólów głowy mechanizmy leżące u ich podłoża mogą być różne. W konsekwencji także podatność na leki doraźne w różnych bólach głowy jest różna. Leki doraźne działają bowiem przez czasem bardzo odmienne mechanizmy, bardziej lub mniej swoiście. O ile na przykład w leczeniu doraźnym migreny najskuteczniejsze są tryptany, działające wybiórczo, o tyle działające niewybiórczo NSLPZ są mało skuteczne. Z kolei w bólu głowy typu napięciowego tryptany nie są użyteczne, a NSLPZ mogą przynieść pożądany efekt, zwłaszcza w postaci epizodycznej bólu głowy typu napięciowego. Jednak już w jednym z najcięższych bólów głowy – klasterowym bólu głowy, NSLPZ nie przyniosą żadnego efektu, a i tryptany mogą jedynie nieco osłabić lub skrócić napad bólu, ale w zasadzie wyłącznie gdy są podane podskórnie, co w praktyce dotyczy tylko jednego dostępnego preparatu. Paradoksalnie inny trójdzielno-autonomiczny ból głowy – napadowa hemikrania, w postaci epizodycznej bądź przewlekłej, nie reaguje na tryptany w ogóle, ale już po pierwszym dniu leczenia indometacyną, a więc klasycznym NSLPZ, ustępuje i choroba przechodzi w remisję, jeśli się kontynuuje przyjmowanie tego leku. Natychmiastowa i tak skuteczna reakcja na indometacynę jest nawet kryterium rozpoznania tego typu bólu głowy.
Jeśli chodzi o NSLPZ, które najczęściej stosuje się w bólach głowy typu migreny o niewielkim, a najwyżej umiarkowanym natężeniu, to nie wszystkie leki są sobie równe, nie wszystkie zaleca się na tym samym poziomie pewności, a niektóre z nich nie zostały w ogóle ujęte w wytycznych postępowania. To ostatnie wynika oczywiście z braku wiarygodnych danych z badań klinicznych.
I tak według European Federation of Neurological Societies (EFNS; obecnie European Academy of Neurology – EAN) w leczeniu bólu migrenowego poziom A rekomendacji (potwierdzona skuteczność) mają następujące NSLPZ w odpowiednio dużych dawkach:
1) ASA 1000 mg doustnie lub dożylnie (w Polsce preparat do podawania i.v. nie jest dostępny)
2) ibuprofen 200–800 mg doustnie
3) naproksen 500–1000 mg doustnie
4) diklofenak 50–100 mg doustnie oraz paracetamol 1000 mg doustnie lub doodbytniczo, a poziom B (prawdopodobnie skuteczne): metamizol 1000 mg doustnie i kwas tolfenamowy 200 mg doustnie.
Możliwe jest również łączenie NSLPZ z innym lekiem, w celu wykorzystania synergizmu działania, co pozwala na zmniejszenie dawek poszczególnych składowych. Przykładem takiego połączenia jest preparat złożony zawierający ASA (250 mg), paracetamol (200–250 mg) i kofeinę (50 mg).
Z powyższego zestawienia wynika, że leki z grupy NSLPZ, które osiągają maksymalne stężenie w surowicy już po 30 minutach, w rekomendacjach terapeutycznych się nie znalazły. Nie oznacza to jednak, że nie są skuteczne czy to w bólu migrenowym o niewielkim lub umiarkowanym natężeniu, czy w przygodnym bólu głowy typu napięciowego, a jedynie, że nie ma danych naukowych z badań klinicznych, które by ten pożądany efekt udowadniały.

Pytanie 8. Kiedy należy zastosować tryptan?

W każdym migrenowym bólu głowy o natężeniu umiarkowanym lub dużym. Nie należy jednak przyjmować tryptanów częściej niż 9 razy w miesiącu ze względu na możliwość wytworzenia „bólu głowy z nadużywania leków”.

Pytanie 9. Które tryptany są lepsze w profilaktyce, a które w przypadku podawania po wystąpieniu bólu lub jego zwiastunów?

Tryptany są lekami stosowanymi doraźnie w bólu migrenowym. Nie zaleca się stosowania ich w trybie profilaktycznym w migrenie – nie działają, a ponadto mogą łatwo wytworzyć „ból głowy z nadużywania leków” lub powodować przejście migreny epizodycznej w przewlekłą. Jedynym wyjątkiem jest migrena miesiączkowa, w której można stosować tryptan jako tzw. krótką prewencję, przyjmując tabletkę leku 1 raz dziennie wieczorem przez 5–7 dni, poczynając od 2.–3. dnia przed spodziewaną miesiączką i kontynuując zażywanie tylko do końca miesiączki.

Pytanie 10. Czy i kiedy w leczeniu bólu głowy stosować opioidy?

Nigdy. Mogłoby to łatwo doprowadzić do bólu głowy z nadużywania leków.

Pytanie 11. W jakich sytuacjach należy zastosować farmakologiczną profilaktykę bólu głowy? Jaka jest skuteczność (o ile jest) stosowania akupunktury w leczeniu bólu głowy, np. migreny?

Farmakoterapia jest zalecaną formą leczenia profilaktycznego bólów głowy, zwłaszcza migreny. Nie ma naukowych dowodów na skuteczność akupunktury w migrenie ponad tzw. efekt placebo, aczkolwiek uzyskanie tego efektu, jeśli jest on znaczny, też przynosi pacjentowi korzyść. Niefarmakologiczne metody prewencji migreny zasadzają się na technikach stymulacji nerwów lub ich blokad (choć też z wykorzystaniem leków), wstrzyknięć toksyny botulinowej. W bólu głowy typu napięciowego pomocne są psychoterapia i techniki relaksacyjne, tu ewentualnie jest miejsce także dla akupunktury.

Pytanie 12. Czy bywają sytuacje, w których pacjent z bólem migrenowym musi być hospitalizowany?

W zasadzie nie, ale wyjątkiem jest stan migrenowy, który może wiązać się z krótkoterminową hospitalizacją.

Pytanie 13. Czy w bólu głowy związanym z wysiłkiem fizycznym lub stosunkiem seksualnym można profilaktycznie stosować leki przeciwbólowe przed spodziewaną aktywnością, czy też należy leczyć ból dopiero gdy się pojawi?

Można, a nawet zaleca się stosować leczenie profilaktyczne – wykorzystuje się do tego celu głównie indometacynę, ew. propranolol.

Pytanie 14. Jak postąpić w gabinecie lekarza POZ z pacjentem, u którego podejrzewa się ból głowy wywołany napadem jaskry? W pobliżu nie ma oddziału okulistycznego.

Diagnostyka i leczenie jaskry należą jednak do kompetencji okulisty.

Pytanie 15. Jak zapobiegać bólowi głowy pojawiającemu się po nakłuciu lędźwiowym i jak go leczyć?

Zaleca się pozostawanie w pozycji poziomej przez 1–3 dób, picie dużej ilości płynów, ewentualnie podawanie kroplówek nawadniających; doraźnie proste lub złożone leki przeciwbólowe. W niektórych ośrodkach wykonuje się „łatki z krwi pacjenta” (patches) w okolicy nakłucia, pomagające zasklepić otwór po igle w oponie twardej.

Pytanie 16. Czy stabilna choroba wieńcowa jest przeciwwskazaniem bezwzględnym do podania ergotaminy i tryptanów?

Dla bezpieczeństwa pacjenta lepiej nie stosować w tym przypadku ani ergotaminy, ani tryptanów.

Pytanie 17. Czy napadowe bóle głowy (np. migrena, ból klasterowy, neuralgia n. V) stanowią ograniczenie do wykonywania jakiś zawodów (np. kierowcy)?

W świetle przepisów prawa nie stanowią one przeciwwskazań do wykonywania zawodu kierowcy, jednak bóle te mogą bardzo utrudniać, a nawet uniemożliwiać wykonywanie tego zawodu oraz wpływać na bezpieczeństwo na drodze, jeśli są częste i/lub silne. W takim przypadku wskazana jest przede wszystkim rozwaga pacjenta.

Pytanie 18. Czy migrena lub napięciowy ból głowy są przeciwwskazaniem do uprawiania jakiś rodzajów sportu, aktywności fizycznej?

Nie są przeciwwskazaniem do uprawiania sportu, ale na przykład w warunkach wysokogórskich, przy niskim ciśnieniu parcjalnym tlenu bóle migrenowe lub klasterowe mogą być częstsze i silniejsze. Oczywiście uprawianie jakiegokolwiek sportu w trakcie trwania napadu migreny jest praktycznie niemożliwe – aktywność fizyczna bardzo nasila ból i objawy towarzyszące.
Przeciwskazaniem do dużej aktywności sportowej i dużego wysiłku jest jednak występowanie samoistnego wysiłkowego bólu głowy. Szczególnie nie zaleca się podnoszenia ciężarów.