Do badania USG zgłosiła się 56-letnia kobieta skarżąca się na ból w nadbrzuszu prawym, często związany ze spożywaniem posiłków. W USG jamy brzusznej wykonanej przed 5 laty nie wykryto zmian chorobowych poza pojedynczymi złogami w nerkach, wielkości 3–4 mm. W aktualnych podstawowych badaniach laboratoryjnych krwi i moczu nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. Wywiad odnośnie do występowania chorób w rodzinie ujawnił kilka przypadków nowotworów przewodu pokarmowego u bliższych i dalszych krewnych. W aktualnym badaniu USG jamy brzusznej oprócz wcześniej opisanych złogów w nerkach stwierdzono w szyi pęcherzyka żółciowego zaklinowany złóg wielkości 16 mm oraz echogeniczną strukturę w świetle pęcherzyka (ryc. 1A), którą oceniono również pod względem unaczynienia, używając doplera kolorowego (ryc. 1B).
Ryc. 1
Przedstawiony obraz przemawia za
A. kamicą pęcherzyka żółciowego współistniejącą z rakiem tego narządu
B. kamicą pęcherzyka żółciowego z błotkiem żółciowym
Prawidłowa odpowiedź: B
Na rycinie 1A uwidoczniono pojedyncze pasemko koloru, które można błędnie zinterpretować jako zarejestrowany przepływ w naczyniu. To jednak typowy kolorowy artefakt migotania powstały na jednym z kryształków zanurzonych w błotku żółciowym. Sytuację całkowicie wyjaśnia badanie wykonane w pozycji stojącej (ryc. 2).
Ryc. 2
W tych warunkach błotko rozdzieliło się na dwie składowe (strzałki), a między nimi uchwycono pojedyncze kryształki, które były odpowiedzialne za wystąpienie artefaktu. Tego artefaktu należy się spodziewać za tworami o zbitej strukturze i nierównej powierzchni. Więcej danych na ten temat można znaleźć w piśmiennictwie.1 Błotko żółciowe pozorujące patologiczną masę w pęcherzyku żółciowym spostrzega się nierzadko i stwarza ono problemy diagnostyczne. Najprostszym sposobem jego identyfikacji, jeśli zmiana ułożenia pacjenta nie przynosi spodziewanego efektu, jest powtórzenie badania po kilku tygodniach. W tym czasie może ono się upłynnić lub uzyskać mobilność. Błotko żółciowe mogą naśladować krew lub ropa, które także nie dają cienia akustycznego i mogą podlegać podobnej przemianie morfologicznej. Jednak wyłącznie w błotku można dostrzec wykrystalizowane cząsteczki, którymi są kryształki cholesterolu lub bilirubinianu wapnia.2 To właśnie jeden z nich wyzwolił kolorowy artefakt migotania u opisanej chorej, pozorując naczynie w patologicznej masie. W takiej sytuacji wysiłek badającego musi się zogniskować na wykluczeniu raka pęcherzyka żółciowego lub przerzutu nowotworu do tego narządu.2,3 Jeśli w pęcherzyku żółciowym widoczna jest echogeniczna struktura, pierwszym krokiem powinno być wykonanie USG w różnych pozycjach ciała. Przy istniejących niejasnościach należy wykorzystać jedną z opcji wizualizacji doplerowskich w kolorze, ustawiając parametry techniczne badania na wykazanie wolnych przepływów. Ujawnienie unaczynienia patologicznej masy w świetle pęcherzyka żółciowego będzie przekonującym dowodem na istnienie rozrostu nowotworowego. Nie rozstrzyga jednak, czy jest to proces pierwotny, czy wtórny.4,5 Za rakiem przemawia współistnienie kamicy żółciowej (76–100%) oraz nacieku miąższu wątroby w bezpośrednim sąsiedztwie pęcherzyka (73%). Należy też pamiętać, że tzw. pęcherzyk porcelanowy wiąże się z dużym (do 30%) ryzykiem rozwoju raka i dlatego jest wskazaniem do cholecystektomii.
PIŚMIENNICTWO
1. Smereczyński A., Lubiński J., Gałdyńska M. i wsp.: Kolorowy artefakt migotania – mało znana sprawa. Ultrasonografia, 2006; 27: 53–58
2. Middleton W.D.: Diagnostyka obrazowa – ultrasonografia: przypadki kliniczne. Wrocław, Elsevier Urban & Partner, 2010
3. Kumar A., Aggarval S., Berry M. i wsp.: Ultrasonography of carcinoma of the gallbladder: an analysis of 80 cases. J. Clin. Ultrasound, 1990; 18: 715–720
4. Suminski N., Johnson M.B., Ralls R.W.: Color Doppler sonography in gallbladder carcinoma. J. Clin. Ultrasound, 1991; 19: 183–186
5. Avila N.A., Shawker T.H., Fraker D.: Color-flow Doppler ultrasonography in metastatic melanoma of the gallbladder. J. Clin. Ultrasound, 1994; 22: 342–347
