 Fot. 1 |  Fot. 2 |
Opis przypadku
39-letnia kobieta została przyjęta na oddział chirurgiczny z 3-godzinnym wywiadem bólowym w nadbrzuszu. Chora zgłaszała silny ból promieniujący do klatki piersiowej z towarzyszącymi wymiotami bezpośrednio po spożyciu posiłku; dotychczas była zdrowa, bez nałogów.W badaniu przedmiotowym stwierdzono napięcie powłok brzusznych i tkliwość uciskową w nadbrzuszu środkowym. Zdjęcia RTG klatki piersiowej i jamy brzusznej w pozycji stojącej wykazały niewielką ilość gazu w pojedynczych pętlach jelita cienkiego bez poziomów płynu. Leukocytoza 13 600, pozostałe wyniki laboratoryjne i zapis EKG - w normie.
W odstępie 2 godzin od przyjęcia wykonano badanie USG jamy brzusznej z podejrzeniem perforacji przewodu pokarmowego. Na fot. 1., wykonanej w ułożeniu chorej na lewym boku, widoczne prawe połączenie piersiowo-brzuszne, a na fot. 2. okolica odźwiernikowa żołądka.
Wskaż właściwe rozpoznanie:
Komentarz
Rozpoznanie potwierdzono operacyjnie, nie wykonując wcześniej badania endoskopowego. Od dziesięcioleci wiodącą techniką wykrywania pneumoperitoneum jest konwencjonalna radiografia, szczególnie zdjęcia wykonane w pozycji stojącej i w ułożeniu chorego na lewym boku. Metoda pozwala uwidocznić gaz już od 1 ml. Jednak jak wykazał Roh i wsp., u 1/3 chorych z perforacją wrzodu trawiennego nie był on obecny na zdjęciach RTG.3 Tłumaczy się to głównie zbyt krótkim czasem przeznaczanym na wykonanie wymienionego zestawu zdjęć, by gaz zdołał się przemieścić w pożądany rejon (pośpiech uwarunkowany ciężkim stanem pacjenta). Pionierska praca Seitza i Reisinga z 1982 roku na temat wykrywania za pomocą USG wolnego gazu w jamie otrzewnej była przemilczana przez wiele lat.4 Obecnie sonografia została pozytywnie zweryfikowana w diagnostyce pneumoperitoneum, a jej wartość jest co najmniej równa konwencjonalnej radiografii.1,2,5 W Polsce jednak metoda ta nie zyskała popularności i jak dotąd ukazało się tylko jedno doniesienie podkreślające jej zalety.5 Warto przypomnieć, że wolny gaz w jamie otrzewnej w USG wykrywa się w ułożeniu na plecach, gromadzi się on pod powłokami w nadbrzuszu, dając typowy dla tego ośrodka obraz odbić i rewerberacji. Obszar ten można łatwo przesuwać pod wpływem ucisku głowicą - przy rytmicznym nacisku powłok manifestuje się pojawianiem się i znikaniem jasnej poświaty, czego nie udaje się uzyskać, wykonując tę próbę ze zbiornikami gazu (np. w żołądku, jelicie). Drugą pozycją wykorzystywaną przy badaniu chorych z perforacją przewodu pokarmowego jest ułożenie na lewym boku. Wówczas głowicę przykłada się do przestrzeni międzyżebrowych, by uwidocznić na jednym przekroju połączenie piersiowo-brzuszne. Należy pamiętać, że granica opłucno-otrzewnowa charakteryzuje się w badaniu USG schodkowatym zagłębieniem otrzewnej względem opłucnej. Ilustruje to dobrze zdjęcie 1.: jasna linia opłucnej jest przerwana przez przeponę, po stronie prawej, nieco niżej położona linia biała to otrzewna, a pod nią po stronie lewej jasna poświata gazu (ring-down artefact). Ciemne pole po stronie prawej to zbiornik płynu. W demonstrowanym przypadku USG była zdolna wykazać również przyczynę i miejsce perforacji (fot. 2), co jest dodatkową zaletą obrazowania tą metodą.6 Przedstawione dane pozwalają stwierdzić, że przy odpowiedniej wprawie badanie USG nadaje się do rozpoznawania pneumoperitoneum, a niekiedy również pozwala na ustalenie przyczyny i lokalizacji takiego stanu.
Piśmiennictwo
1. Chang-Chien C.-S., Lin H.-H., Yen C.-L. i wsp.: Sonographic demonstration of free air in perforated peptic ulcers: comparison of sonography with radiography. J. Clin. Ultrasound., 1989; 17: 95-1002. Meuwly J.-Y., Fournier D., Hessler C. i wsp.: Sonographic diagnosis of pneumoperitoneum in twelve patients. Eur. Radiol., 1993; 3: 234-236
3. Roh J.J., Thompson J.S., Harned R.K. i wsp.: Value of pneumoperitoneum in the diagnosis of visceral perforation. Am. J. Surg., 1983; 146: 830-833
4. Seitz K., Reising K.D.: Sonographischer Nachweis freier Luft in der Bauchhöhle. Ultraschall, 1982; 3: 4-6
5. Smereczyński A.: Powietrze w jamie otrzewnej rozpoznawane sonograficznie. Pol. Przeg. Radiol., 1994; 58: 94-96
6. Smereczyński A.: Własne doświadczenia z obrazowaniem USG wrzodów trawiennych. Pol. Przeg. Radiol., 1995; 60: 221-223
