78-letnia kobieta z neuralgią popółpaścową

Leczenie bólu. 78-letnia kobieta z neuralgią popółpaścową

17.09.2012
dr med. Sylwester Mordarski, Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we Wrocławiu, Poradnia Badania i Leczenia Bólu

Opis przypadku

78-letnia kobieta zgłosiła się do poradni z powodu utrzymujących się od kilku miesięcy dolegliwości bólowych prawej połowy klatki piersiowej i przyśrodkowej powierzchni prawego ramienia. Cztery miesiące wcześniej wystąpiły zmiany skórne: pęcherzyki i pęcherze surowicze na podłożu rumieniowym, które były zgrupowane, a między nimi występowały poletka skóry niezmienionej. Zmiany te znajdowały się na tułowiu, głównie na klatce piersiowej po stronie prawej w obrębie dermatomów Th4–Th7 i nie przekraczały linii pośrodkowej. Ich wystąpienie było poprzedzone złym samopoczuciem, zmęczeniem, bólem głowy, gorączką, pieczeniem, swędzeniem i mrowieniem, utrzymującymi się przez 2–3 tygodni. Dokuczliwy stały ból, który pojawił się kilka tygodni po ustąpieniu zmian skórnych, miał charakter piekący (nasilał się pod wpływem lekkiego dotyku, np. bielizny) i znaczne natężenie, które pacjentka określała na 4–5 punktów w 11-stopniowej skali oceny bólu (numeric rating scale – NRS; gdzie "0" oznacza brak bólu a "10" najsilniejszy wyobrażalny ból). Okresowo występował ból napadowy o charakterze kłującym i przeszywającym, trudny do zniesienia (7–10 pkt).
Lekarz wstępnie rozpoznał neuropatyczny ból popółpaścowy.

Pytanie 1

Ból neuropatyczny to ból
A. spowodowany urazem ciała
B. spowodowany wyłącznie chorobą ośrodkowego układu nerwowego
C. przewlekły, spowodowany urazem lub chorobą układu nerwowego

Komentarz

Ból neuropatyczny jest rodzajem przewlekłego bólu spowodowanego urazem lub chorobą układu nerwowego, często odczuwanym jako pieczenie, mrowienie, lub "przechodzenie" prądu elektrycznego. W większości przypadków obejmuje niewielką powierzchnię. Zlokalizowany ból neuropatyczny jest spowodowany uszkodzeniem lub chorobą konkretnego nerwu lub grupy nerwów, dlatego umiejscowienie bólu dokładnie się pokrywa z obszarem unerwionym przez te nerwy.
Ból neuropatyczny pozostaje dużym wyzwaniem dla lekarzy z kilku powodów. Jednym z nich są szczególne cechy patofizjologiczne odpowiedzialne za wystąpienie bolesnego zespołu neuropatycznego. Coraz więcej danych wskazuje na to, że w zespołach bólu neuropatycznego występują swoiste, wieloczynnikowe zaburzenia na kilku poziomach układu nerwowego. Ból neuropatyczny słabo reaguje na standardowe sposoby leczenia. Nieleczony może trwać przez całe życie oraz wzmagać się z upływem czasu i w wyniku tego powodować ciężkie inwalidztwo.

Opis przypadku cd.

Opisanym dolegliwościom bólowym towarzyszyły stany lękowe i zaburzenia snu, co istotnie pogorszyło jakość życia chorej. W zajętym obszarze pacjentka zauważyła zmienioną wrażliwość na bodźce mechaniczne i termiczne, znacznie ograniczające jej codzienną sprawność w zakresie samoobsługi. Ponadto dolegliwości ulegały zaostrzeniu pod wpływem zimnej, deszczowej pogody i stresu. W celu złagodzenia dolegliwości bólowych chora przyjmowała dostępne bez recepty leki przeciwbólowe, które nie przyniosły spodziewanej ulgi.

Pytanie 2

Ból neuropatyczny
A. wywołuje nudności, czasami zaparcie
B. wyłącznie obniża nastrój
C. może istotnie pogorszyć codzienne funkcjonowanie i obniżyć jakość życia

Komentarz

Ból neuropatyczny może mieć istotny wpływ na codzienne funkcjonowanie oraz na jakość życia pacjenta. Wiele osób cierpiących na ból neuropatyczny ma kłopoty ze snem, brak im energii, mają trudności z koncentracją. Z powodu występowania przewlekłego bólu niektóre osoby nie mogą pracować, a nawet nosić ubrań, gdyż kontakt ze skórą powoduje ból nie do zniesienia.
Bolesne zaburzenia nerwowe mogą stanowić istotne obciążenie ekonomiczne, ponieważ pacjenci za wszelką cenę poszukują skutecznego środka przeciwbólowego. Ponadto u chorych z bólem neuropatycznym częściej współistnieje depresja oraz częściej korzystają oni z usług medycznych. Całkowity koszt opieki medycznej u chorych na bolesne zaburzenia nerwowe jest 3 razy wyższy niż w zdrowej populacji.

Opis przypadku cd.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono niewielkie blizny po wygojonych zmianach skórnych po prawej stronie klatki piersiowej w obrębie dermatomów Th4–Th7, bolesną odpowiedź na bodziec niebólowy (ucisk palcem, lekkie uderzenie młoteczkiem neurologicznym), a wokół tego obszaru niewielkiego stopnia osłabienie czucia temperatury (ryc. 1). Badania laboratoryjne krwi nie ujawniły nieprawidłowości.


Ryc. 1. Blizny po wygojonych zmianach skórnych

Pytanie 3

Jakie są cechy kliniczne bólu neuropatycznego?
A. towarzyszy mu zaczerwienienie i obrzęk zajętej skóry
B. ma charakter ciągły lub napadowy, towarzyszy mu alodynia, hiperalgezja, sensytyzacja oraz ubytek czucia w obszarze zaopatrywanym przez dany nerw
C. towarzyszą mu skurcze spastyczne mięśni unerwionych przez uszkodzony nerw lub grupę nerwów

Komentarz

W neuropatii ból ma charakter ciągły lub napadowy, stwierdza się ubytek czucia w obszarze zaopatrywanym przez dany nerw lub grupę nerwów, występuje zjawisko alodynii (nadmiernego, bolesnego odczuwania dotyku), hiperalgezji (wzmożonego odczuwania bodźca bólowego) oraz sensytyzacji (uwrażliwienia; tab.). Z upływem czasu mogą się pojawić zmiany troficzne skóry i zaburzenia wegetatywne. Obecnie ból neuropatyczny postrzega się jako aktywny proces chorobowy, powstały w obwodowym układzie nerwowym i generujący wtórnie zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, które są odpowiedzialne za czas trwania i intensywność bólu.

Tabela. Objawy kliniczne wyróżniające ból neuropatyczny
Objawy Opis odczuć chorego
samoistne
ból uporczywe palenie, przerywane uczucie „przechodzenia” prądu lub ból przeszywający
dyzestezja nietypowe nieprzyjemne czucie, np. ból rozdzierający, przeszywający, piekący, wyzwalany przez lekki dotyk
parestezja nietypowe, ale nie nieprzyjemne czucie, np. mrowienie
wywołane bodźcem
alodynia bolesna odpowiedź na bodziec niebólowy, np. ciepło, ucisk, lekkie uderzenie
hiperalgezja wygórowana odpowiedź na bodziec bólowy, np. zimno, gorąco, ukłucie igłą
hiperpatia opóźniona, bardzo nasilona reakcja na każdy bodziec bólowy

Opis przypadku cd.

Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego u pacjentki rozpoznano neuralgię popółpaścową w zakresie dermatomów Th4–Th7 po stronie prawej.
Zaproponowano leczenie farmakologiczne – gabapentynę (300 mg/d), karbamazepinę (300 mg/d) i mianserynę (5 mg/d). Wobec niewystarczającej kontroli bólu w kolejnych tygodniach zwiększono dawki gabapentyny i karbamazepiny do 600 mg/d oraz dodano buprenorfinę s.l. 0,4 mg/d (w 2 dawkach podzielonych po 0,2 mg). Natężenie bólu się zmniejszyło, ale kosztem nadmiernej senności, zaburzeń pamięci, zawrotów głowy, ograniczenia samoobsługi – objawów trudnych do zaakceptowania. Stan ten był powodem zastosowania analgezji multimodalnej, która zakłada łączenie leków o różnych mechanizmach działania z technikami znieczulenia miejscowego (tzw. blokadami) w zależności od indywidualnych wskazań. Dodatkowo zastosowano blokady dotkniętych chorobą nerwów międzyżebrowych, co pozwoliło zmniejszyć dawki gabapentyny i karbamazepiny do 300 mg/d. Powyższa modyfikacja leczenia przyniosła zadowalającą kontrolę bólu w zajętym obszarze. Wobec perspektywy częstych blokad nerwów międzyżebrowych zastosowano 5% lidokainę w postaci plastrów przezskórnych i uzyskano zmniejszenie natężenia dolegliwości bólowych u pacjentki, co umożliwiło zmniejszenie dawki, a następnie odstawienie gabapentyny i karbamazepiny, oraz znaczne ograniczenie dawki buprenorfiny (0,1–0,4 mg s.l./tydz.).

Pytanie 4

Jak należy leczyć ból neuropatyczny?
A. stosować leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ)
B. stosować wyłącznie analgetyki opioidowe
C. rozważyć terapię skojarzoną uwzględniającą mechanizm powstawania zespołu bólowego

Komentarz

Zespół bólu neuropatycznego bardzo trudno poddaje się leczeniu. Coraz więcej danych wskazuje na to, że w bólu neuropatycznym występują swoiste, wieloczynnikowe nieprawidłowości na kilku poziomach układu nerwowego. Strategia leczenia bólu neuropatycznego wymaga więc ukierunkowania na mechanizm jego powstawania. Z chwilą pojawienia się nowych możliwości leczenia farmakologicznego neuropatii obwodowych, takich jak blokery kanału wapniowego (gabapentyna, pregabalina) oraz antagoniści neuronalnych receptorów NMDA (memantyna, ketamina), zaproponowano opracowanie ogólnych wytycznych zalecających wielokierunkowe, zbilansowane leczenie bólu neuropatycznego (łączenie leków przeciwbólowych i wspomagających). Tej zmianie w podejściu do bólu neuropatycznego towarzyszyła rosnąca tendencja do ukierunkowania leczenia bardziej na mechanizm powstawania zespołu bólowego. W rezultacie, w leczeniu zespołów bólu neuropatycznego zwiększyło się stosowanie analgezji multimodalnej (zbilansowanej) – zakładającej stosowanie leków o różnych mechanizmach działania. Takie połączenie wykazuje większą skuteczność analgetyczną i mniej działań niepożądanych. Jest metodą z wyboru i powinno się ją rozważyć, jeśli tylko jest to możliwe. Powszechnie przyjęte schematy leczenia bólu neuropatycznego przynoszą zamierzony efekt terapeutyczny, ale u części pacjentów, szczególnie w podeszłym wieku, ze względu na obecność chorób współistniejących i towarzyszącej im politerapii (nie mylić z polipragmazją), obserwuje się ograniczenia wynikające z działań niepożądanych stosowanych leków.
W niektórych neuropatiach obwodowych (np. neuralgii popółpaścowej i polineuropatii cukrzycowej) alternatywą dla politerapii (terapii wielolekowej) stosowanej ogólnoustrojowo, zważywszy na mechanizm powstawania bólu neuropatycznego, jest terapia przezskórna z zastosowaniem 5% lidokainy w formie plastrów (ryc. 2).


Ryc. 2. Leczenie zlokalizowanego obwodowego bólu neuropatycznego w przebiegu neuralgii popółpaścowej

Lidokaina ulega miejscowej dyfuzji z plastra do skóry, gdzie wywiera miejscowe działanie przeciwbólowe przy minimalnym wchłanianiu do krwiobiegu. Jako antagonista bramkowanych napięciem kanałów sodowych, hamuje powstawanie i przewodzenie impulsów nerwowych, działając na patologicznie pobudzone uszkodzone włókna nerwowe typu A i C. Działając na kanały sodowe, stabilizuje potencjał błony komórkowej neuronów, co prowadzi do zmniejszenia liczby wyładowań ektopowych. W eksperymentalnych modelach bólu neuropatycznego obserwowano zmniejszenie wtórnej mechanicznej hiperalgezji przy szybkim wystąpieniu efektu przeciwbólowego. Wykazano, że ma wpływ na alodynię, do której dochodzi za pośrednictwem włókien typu Aβ. W ten sposób jest w stanie zablokować odczuwanie bólu przy zachowanych innych wrażeniach czuciowych, zapewniając złagodzenie bólu bez miejscowego działania znieczulającego.

Wykazano, że przeciwbólowe działanie plastra z lidokainą nasila się przy wielokrotnym stosowaniu. Złagodzenie bólu zaobserwowano u większości pacjentów w ciągu 2 tygodni od rozpoczęcia leczenia. Uważa się, że przyczyną jest obwodowa i ośrodkowa desensytyzacja. Wielokrotne stosowanie plastra może zmniejszyć pobudzenie układu przekazywania bólu (zmniejszona nadpobudliwość obwodowych nocyceptorów zmniejsza napływ impulsów obwodowych do ośrodkowego układu nerwowego).

Prawidłowe odpowiedzi
1C, 2C, 3B, 4C

PIŚMIENNICTWO

1. Woolf C.J., Mannion R.J.: Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet, 1999; 353: 1959–1964
2. Attal N., Cruccu G., Baron R. i wsp.: EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010; 17: 1113–1123
3. Baron R., Tölle T.R.: Assessment and diagnosis of neuropathic pain. Curr. Opin. Support Palliat. Care, 2008; 2: 1–8
4. Baron R., Mayoral V., Leijon G. i wsp.: 5% lidocaine medicated plaster versus pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy: an openlabel, non-inferiority two-stage RCT study. Curr. Med. Res. Opin., 2009; 25: 1663–1676
5. Wilhelm I.R., Tzabazis A., Likar R. i wsp.: Long-term treatment of neuropathic pain with 5% lidocaine medicated plaster. Eur. J. Anaesthesiol., 2010; 27: 169–173

Zobacz także
  • Jak leczyć neuralgię popółpaścową?
  • Czy można zmniejszyć częstość występowania przewlekłej neuralgii popółpaścowej?
Wybrane treści dla pacjenta
  • Kolano skoczka
  • Zwyrodnienie stawu kolanowego – choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego
  • Artroskopia kolana
  • Urazy stawu kolanowego, uraz w obrębie kolana
  • Dławica piersiowa stabilna
  • Kaszel i bóle w klatce piersiowej
  • Polekowe bóle głowy
  • Ból podczas oddawania moczu (mikcji)
  • Leki bezpieczne dla karmiącej mamy
  • Dziedziczne neuropatie ruchowo-czuciowe

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat