61-letnia kobieta zgłosiła się do badania USG z powodu bólu śródbrzusza lewego, który się pojawił u niej po porządkach domowych. Utrzymywał się od 4 dni, początkowo był dość ostry, następnie przeszedł w ból stały o umiarkowanym natężeniu, zmniejszał się po przyjęciu tabletki drotaweryny. Innych leków pacjentka nie przyjmowała. Z dokumentacji medycznej dostarczonej przez pacjentkę ustalono, że 5 lat wcześniej usunięto jej nerkę lewą z powodu raka jasnokomórkowego, a 3 lata temu – macicę z przydatkami i sieć większą z powodu raka surowiczego jajnika. Miesiąc przed aktualnym badaniem USG w kontrolnej tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej rozpoznano rozsiew ognisk nowotworowych w jamie otrzewnej do wielkości 25 mm z niewielkim wodobrzuszem. Stężenie markera CA-125 było wyraźnie zwiększone (256 U/l).
W USG jamy brzusznej, oprócz opisanych wcześniej zmian w TK, stwierdzono w lewym śródbrzuszu w bezpośrednim sąsiedztwie z powłokami zmianę ujętą na 2 przekrojach wielkości 100 × 65 × 27 mm, bez cech unaczynienia w kolorowym doplerze (ryc. 1).
Ryc. 1
Pytanie
Przedstawiona zmiana to
A. zbiornik płynu związany z chorobą podstawową
B. krwiak pochewki mięśnia prostego brzucha
C. pętla jelita uwięźnięta w przepuklinie
Prawidłowa odpowiedź: B
W moich zbiorach to 13. przypadek takiej patologii, w tym 5. samoistny.1 Na rycinie 2 pokazano w mięśniu prostym brzucha (M) miejsce powstania krwiaka (H) i kierunek jego wypływu do pochewki. Strzałkami zaznaczono tylko upłynnioną część krwiaka, który na rycinie 1 ma niejednorodną echogeniczność. Tak bywa nierzadko, choć formę bezechową najłatwiej wykryć i rozpoznać. Tak jak w każdym miejscu – w zależności od czasu, jaki upłynął od wynaczynienia krwi – można zauważyć transformację akustyczną wynaczynionej krwi. W pierwszej fazie jest widoczna jako zmiana hiperechogeniczna zazwyczaj kształtu dyskoidalnego lub wrzecionowatego, i wtedy najtrudniej jest ją wykryć. W miarę upływu czasu skrzepy krwi podlegają stopniowemu rozpuszczeniu, co prowadzi do powstania struktury lito-płynowej. W takiej właśnie fazie krwiak uwidoczniono u chorej. Wreszcie całkowite upłynnienie skrzepów prowadzi do pojawienia się zmiany bezechowej.
Ryc. 2
Krwiak mięśnia prostego brzucha może mieć wiele przyczyn. Obecnie jest on nierzadkim powikłaniem powszechnego stosowania leków przeciwkrzepliwych z przyczyn profilaktycznych i terapeutycznych. Jednak może być też następstwem zadziałania wielu innych czynników, np. wyczynowego uprawiania sportu, urazu, napadu padaczki, operacji na powłokach. Może nawet powstać w czasie defekacji, po kichnięciu lub kaszlu. Wynaczyniona krew zwykle gromadzi się w uszkodzonym mięśniu prostym brzucha i w jego pochewce. Jeśli krwawienie jest obfite, krew może się przemieścić poniżej linii łukowatej, a nawet przejść na przeciwną stronę powłok. Niekiedy wynaczynienie dolnym biegunem sięga nad kość łonową i wówczas może uciskać pęcherz moczowy. Przy ocenie lokalizacji zmiany na granicy powłoki–trzewia niedocenianą rolę odgrywa test z głębokim oddechem, który pozwala na precyzyjne jej określenie.1,2
Należy pamiętać, że podobnie będzie wyglądał ropień, niekiedy chłoniak lub inne nowotwory pierwotne albo wtórne, które zwykle nie mają kształtu wrzecionowatego. Przy takiej lokalizacji zmian doskonałym sposobem diagnostycznym jest biopsja aspiracyjna, nie tylko cienkoigłowa, ale także gruboigłowa. Przed taką procedurą trzeba się jednak upewnić, że podejrzana zmiana nie jest tętniakiem lub malformacją naczyniową. Dlatego wcześniej należy skorzystać z opcji doplerowskich. Zdecydowanie częściej za pozorowanie krwiaka może odpowiadać pętla jelitowa uwięźnięta w przepuklinie powłok brzusznych. Stąd wypada zmianę ocenić pod tym kątem, używając głowic nisko- i wysokoczęstotliwościowych, a więc należy się dokładnie przyjrzeć, czy nie ma ona na obwodzie warstwowej budowy typowej dla ściany jelita i czy w czasie obserwacji nie pojawi się w niej motoryka.
Po miesiącu u opisanej chorej rozmiary krwiaka zmniejszyły się do 62 × 40 × 15 mm. Pacjentka nie odczuwa jego obecności.
Piśmiennictwo
1. Smereczyński A., Bojko S., Gałdyńska M. i wsp.: Krwiak mięśnia prostego brzucha w obrazach USG. Ultrasonografia; 2004; 19: 72–74
2. Middleton W .D.: General and vascular ultrasound: case review series. Mosby, St Louis, 2007
