Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Zastosowanie leków znieczulenia miejscowego w leczeniu bólu – stan wiedzy na rok 2014

19.01.2015
dr med. Magdalena Kocot-Kępska
Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ
Zastosowanie leków znieczulenia miejscowego w leczeniu bólu – stan wiedzy na rok 2014 dr med. Magdalena Kocot-Kępska
Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ

Leki znieczulenia miejscowego (LZM) działają w mechanizmie odwracalnego blokowania powstawania i przekazywania impulsów w nerwach obwodowych. Anestetyki miejscowe pochodzą od alkaloidu z krzewu Erythroxylon coca – kokainy. Wszystkie anestetyki miejscowe mają budowę trójczłonową, gdzie lipofilna grupa aromatyczna połączona jest z hydrofilną aminą wiązaniem estrowym lub amidowym.

LZM są słabo rozpuszczalne w wodzie, dlatego produkuje się je zwykle w postaci chlorowodorków w roztworze o pH~5. Wówczas trzeciorzędowa grupa aminowa staje się rozpuszczalna w wodzie. Po wstrzyknięciu LZM do tkanek wzrasta pH w wyniku buforowania przez tkanki i pewna część leku zależna od pKa dysocjuje, uwalniając wolną zasadę. Ta właśnie zasada jest rozpuszczalna w tłuszczach i dyfunduje do wnętrza włókna nerwowego, gdzie następuje ponowna jonizacja na skutek niższego pH we wnętrzu komórki. Tylko ta zjonizowana część ma powinowactwo do podjednostki α kanałów sodowych regulowanych napięciem, łącząc się z nimi, blokuje zmiany konformacyjne białek kanałowych, uniemożliwia napływ jonów sodowych do komórki i tym samym nie może być generowany ani przewodzony potencjał czynnościowy. Wzrasta próg pobudliwości włókien nerwowych, aż do całkowitego zablokowania przewodzenia. W warunkach obniżonego pH tkanek, np. kwasica, stan zapalny, LZM wolniej dysocjuje, zmniejsza się ilość aktywnej wolnej zasady.

LZM wstrzyknięty do tkanek przedostaje się także do krążenia włośniczkowego i jest usuwany z tej okolicy, jego stężenie w tkankach spada poniżej stężenia we włóknach nerwowych i lek dyfunduje na zewnątrz aksonu, w efekcie powraca prawidłowa funkcja włókna nerwowego i ustąpienie analgezji miejscowej.

Różnice pomiędzy poszczególnymi LZM zależą od ich cech fizykochemicznych, które decydują o stabilności leku, sile działania, czasie trwania działania, właściwościach toksycznych. Czynniki farmakologiczne wpływające na aktywność leku to pKa, rozpuszczalność w tłuszczach i powinowactwo do białek osocza.

Charakter wiązania (estrowe lub amidowe) decyduje o metabolizmie leku i ryzyku reakcji alergicznych. Estry są nietrwałe w roztworze, metabolizowane przez cholinoesterazę osoczową do kwasu paraaminobenzoesowego, który może powodować reakcje alergiczne. Amidy są trwałe w roztworze, a ich metabolizm zachodzi w wątrobie poprzez cytochrom P-450 i żaden z metabolitów nie wywołuje reakcji alergicznych.

Początek działania LZM zależy od pKa, czyli takiego pH, przy którym formy zjonizowana i niezjonizowana występują w równych ilościach. Im bardziej pKa danego środka jest zbliżona do fizjologicznego pH, tym obserwuje się szybszy początek działania leku.

Siła działania LZM zależy od współczynnika rozpuszczalności w tłuszczach. Im wyższa rozpuszczalność w tłuszczach, tym większa siła działania, gdyż zwiększa się zdolność leku do przenikania przez błonę komórkową. Czas działania leku wydłuża się proporcjonalnie do wiązania z białkami, o czym decyduje grupa aromatyczna.

Czynniki niefarmakologiczne wpływające na aktywność LZM to dawka całkowita, miejsce wstrzyknięcia, dodanie leków obkurczających naczynia. Zwiększenie dawki całkowitej leku, ale nie stężenia, przyspiesza początek działania leku i wydłuża czas trwania blokady. Duża objętość roztworu jest zwykle bardziej skuteczna.

Miejsce wstrzyknięcia ma również wpływ na początek i czas trwania blokady. Efekt pojawia się prawie natychmiast po znieczuleniu nasiękowym, natomiast z opóźnieniem po podaniu LZM dokanałowo lub w okolice splotów.

Dodanie leków obkurczających naczynia, zwykle adrenaliny w optymalnej dawce 5 µg/ml (1:200 000), spowalnia wchłanianie LZM z miejsca podania, tym samym obniżając ryzyko ogólnoustrojowej toksyczności leku. Dodanie adrenaliny może także pogłębić stopień blokady i wydłużyć czas jej trwania po zastosowaniu leków krótko działających, np. lidokainy, a w mniejszym stopniu w przypadku zastosowania bupiwakainy.

Wystąpienie objawów toksycznych po podaniu LZM zależy od narastania stężenia leku w osoczu, co jest zależne od całkowitej dawki leku, szybkości wchłaniania do krążenia, sposobu dystrybucji w tkankach oraz szybkości metabolizmu. Toksyczne reakcje na LZM występują w ok. 0,09–1,5% znieczuleń regionalnych. Objawy toksyczne dotyczą głównie układu nerwowego i sercowo-naczyniowego, z tym że ze strony OUN objawy pojawiają się wcześniej i przy mniejszych stężeniach LZM w osoczu. Najwcześniej dochodzi do drętwienia języka i okolicy ust, pojawia się metaliczny smak, następnie uczucie lekkości głowy, lęk, senność, szum w uszach, zaburzenia widzenia, oczopląs. Jeżeli stężenie LZM w osoczu zwiększa się, mogą się pojawić drgawki toniczno-kloniczne, utrata przytomności i zatrzymanie oddechu i krążenia.

LZM blokują także powstawanie i przewodzenie impulsów w układzie przewodzącym serca, co w przypadku lidokainy pozwala na zastosowanie jej w zaburzeniach rytmu serca pochodzenia komorowego (przedwczesne skurcze komorowe, częstoskurcz komorowy). W przypadku większych stężeń dochodzi do zahamowania czynności węzła zatokowego, bradykardii i zatrzymania krążenia. Bupiwakaina w większym stopniu hamuje fazę depolaryzacji we włóknach Purkiniego, dłużej blokuje kanały sodowe w mięśniu sercowym niż lidokaina, lewobupiwakaina i ropiwakaina, powodując tym samym groźne dla życia komorowe zaburzenia rytmu, aż do migotania komór włącznie.

Hipoksja, hiperkapnia i kwasica tkankowa nasilają kardiotoksyczność LZM.

Wszystkie LZM mogą wywierać działanie neurotoksyczne, jeżeli lek wewnątrz nerwu osiągnie wystarczająco wysokie stężenie.

Reakcje alergiczne związane z podawaniem LZM występują rzadko. Aminoestry indukują reakcje alergiczne częściej niż aminoamidy, co związane jest z metabolizmem estrów do kwasu paraaminobenzoesowego, który wywołuje reakcje alergiczne. Roztwory aminoamidów mogą zawierać konserwanty, jak np. metylparaben, który ma strukturę podobną do kwasu paraaminobenzoesowego, mogą być także zanieczyszczone śladowymi elementami alergogennego lateksu.

Brak skuteczności działania LZM w miejscu stanu zapalnego jest związany z czynnikami farmakokinetycznymi i farmakodynamicznymi. Czynniki farmakokinetyczne obejmują zwiększony przepływ krwi w miejscu stanu zapalnego i szybszą eliminację LZM z miejsca podania, miejscową kwasicę tkankową i zwiększenie ilości formy chlorowodorowej słabo penetrującej do wnętrza aksonu, miejscowy obrzęk tkankowy, który zwiększa odległość od włókna nerwowego. Czynniki farmakodynamiczne obejmują głównie sensytyzację obwodową i ośrodkową wywołaną stanem zapalnym.

W praktyce klinicznej w medycynie bólu najczęściej stosuje się lidokainę, bupiwakainę i ropiwakainę. Lidokaina jest lekiem, który z powodzeniem od wielu lat jest stosowany w uśmierzaniu bólu ostrego w technikach anestezji regionalnej, natomiast niektóre preparaty i drogi podania lidokainy są również obecnie stosowane w leczeniu bólu przewlekłego. Bupiwakaina i ropiwakaina są stosowane obecnie tylko w technikach anestezji regionalnej, zarówno w uśmierzaniu bólu ostrego, jak i leczeniu bólu przewlekłego.

Lidokaina

Lidokaina jest środkiem miejscowo znieczulającym i przeciwarytmicznym o budowie amidowej. Należy do krótko działających LZM, jest zasadą o pKa=7,9, jej chlorowodorek jest rozpuszczalny w wodzie o pH=6,5. Lek ten łatwo dyfunduje i rozprzestrzenia się w tkankach, wchłania się całkowicie z miejsca podania.

Czas działania lidokainy zależy od miejsca podania, dawki i dodatku leków obkurczających naczynia. Największe stężenie lidokainy w osoczu (poza przypadkami, gdy podawana jest dożylnie) stwierdza się w trakcie blokady nerwów międzyżebrowych, nieco mniejsze w trakcie znieczulenia zewnątrzoponowego, natomiast najmniejsze w trakcie znieczulenia nasiękowego. Czas działania po podaniu okołonerwowym wynosi 60 minut. Dodatek adrenaliny wydłuża czas działania do 90 minut.

W leczeniu bólu lidokaina może być stosowana w postaci chlorowodorku do wykonywania blokad nasiękowych, okołonerwowych, blokad splotów i zwojów; systemowo w postaci wlewów dożylnych; miejscowo na błony śluzowe w postaci żelu lub sprayu, miejscowo na skórę w postaci 5% plastrów, miejscowo w mieszaninie z prylokainą lub tetrakainą (krem lub plaster).

Lidokaina w postaci chlorowodorku

Dawka bezpieczna lidokainy wynosi 5 mg/kg mc. bez dodatku adrenaliny, z dodatkiem adrenaliny 7 mg/kg mc. U dzieci nie należy przekraczać dawki 3 mg/kg mc.

Dożylne wlewy lidokainy są stosowane w leczeniu zespołów bólu przewlekłego, a także jako element leczenia bólu pooperacyjnego.

W badaniach doświadczalnych i klinicznych wykazano, że lidokaina wygasza samoistne ogniska pobudzeń w obrębie uszkodzonego nerwu oraz blokuje kanały sodowe także w obrębie rogów tylnych rdzenia kręgowego w stężeniach niższych niż wymagane dla zablokowania przewodzenia we włóknie nerwowym, dlatego podawana systemowo może być skuteczna w leczeniu bólu neuropatycznego. Stężenie lidokainy w osoczu wymagane do uzyskania efektu analgetycznego w badaniach eksperymentalnych i klinicznych wynosiło 5–10 µm, co stanowi stężenie znacznie niższe niż wymagane do zablokowania przewodnictwa w nerwie.

W przeglądzie systematycznym dokonanym w 2005 r. przez Tremont-Lukats i wsp. opisano, że lidokaina podawana dożylnie (5 mg/kg mc. w ciągu 30–60 minut) w zespołach bólu neuropatycznego u ludzi wykazywała efekt analgetyczny lepszy niż placebo i porównywany z efektem analgetycznym morfiny, gabapentyny, amitryptyliny i amantadyny. Korzystny efekt analgetyczny obserwowano u pacjentów z neuropatią cukrzycową, po urazie, po mózgowych epizodach naczyniowych, natomiast nie obserwowano efektu analgetycznego u pacjentów z pleksopatią spowodowaną naciekiem guza i w polineuropatii w przebiegu HIV.

Opisywano skuteczność dożylnych wlewów lidokainy w leczeniu bólu u pacjentów z neuralgią popółpaścową, rwą kulszową, u pacjentów z bólem wynikającym z uszkodzenia nerwu obwodowego (ból fantomowy, ból kikuta, przetrwały ból pooperacyjny), u pacjentów z polineuropatią obwodową o różnej etiologii, także w przebiegu zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (CRPS), u pacjentów z bólem neuropatycznym pochodzenia centralnego po urazie i udarze.

Opisywano również korzystny wpływ dożylnych wlewów lidokainy w innych zespołach bólu przewlekłego, jak fibromialgia czy bóle głowy i twarzy (codzienne bóle głowy, neuralgia trójdzielna).

Najczęstsze objawy niepożądane obserwowane podczas wlewów dożylnych to: nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, zawroty głowy, drętwienie ust w zależności od dawki leku. Nie obserwowano natomiast zaburzeń rytmu serca i niestabilności hemodynamicznej.

Stosowanie dożylnych wlewów lidokainy w leczeniu bólu przewlekłego ma swoje ograniczenia, głównie ze względu na niemożność powtarzania wlewów w sposób długotrwały, a powtarzane wlewy nie powodują wydłużenia czasu trwania ulgi w dolegliwościach.

Zastosowanie dożylnych wlewów lidokainy w uśmierzaniu bólu ostrego zostało opisane już w latach 50. XX wieku i wdrożone do praktyki klinicznej w latach 60. Ze względu na działania niepożądane ogólnoustrojowe nie była to metoda szeroko stosowana w następnych latach. Obecnie metaanalizy prac dotyczących okołooperacyjnego stosowania lidokainy pokazują, że lidokaina podawana w trakcie operacji i po niej w obrębie jamy brzusznej zmniejsza nasilenie bólu pooperacyjnego, zmniejsza zapotrzebowanie na analgetyki opioidowe, poprawia funkcje przewodu pokarmowego i skraca czas hospitalizacji, także w trybie ambulatoryjnym.

Lidokaina w postaci żelu jest stosowana w anestezjologii i laryngologii. Początek działania w przypadku podania lidokainy na błonę śluzową występuje po ok. 2–3 minutach, utrzymuje się ok. 30–60 minut. Lidokaina łatwo i szybko wchłania się z błon śluzowych.

Lidokaina spray 10% działa po ok. minucie i utrzymuje się przez 5–6 minut. Subiektywny objaw drętwienia ustępuje powoli w ciągu ok. 15 minut. Lek zarejestrowany jest do stosowania miejscowego, może być stosowany we wszystkich przypadkach, w których wymagane jest znieczulenie skóry lub błon śluzowych.

Lidokaina w postaci plastrów 5% zawierających 700 mg lidokainy jest zarejestrowana w objawowym leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego związanego z przebytym zakażeniem wirusem Herpes zoster (neuralgia popółpaścowa).

U dorosłych i pacjentów w wieku podeszłym bolesny obszar należy przykrywać plastrem raz na dobę, stosując go do 12 godzin w trakcie 24-godzinnego okresu. Okres bez stosowania plastra musi wynosić co najmniej 12 godzin.

Plaster należy stosować na nieuszkodzoną, suchą i niepodrażnioną skórę (po wygojeniu wykwitów skórnych). Plastra nie wolno naklejać na błony śluzowe, uszkodzoną czy objętą stanem zapalnym skórę.

Efekt leczenia należy ocenić po 2 4 tygodniach.

Gdy plaster z 5% lidokainą stosowany jest z zachowaniem maksymalnej zalecanej dawki (3 plastry jednocześnie przez 12 godzin), układowe wchłanianie wynosi 3 ? 2% całkowitej podanej dawki lidokainy. W związku z tym, że maksymalne stężenia lidokainy w osoczu krwi podczas badań klinicznych plastra było niskie, mało prawdopodobne jest wystąpienie interakcji farmakokinetycznych.

Działania niepożądane występują u ok. 16% pacjentów. Najczęściej były to reakcje miejscowe, w tym rumień, wysypka, świąd w miejscu zastosowania, pieczenie w miejscu zastosowania, zapalenie skóry w miejscu zastosowania, rumień w miejscu zastosowania, zmiany pęcherzykowe w miejscu zastosowania, zapalenie skóry, podrażnienie skóry i świąd.

Mechanizm działania lidokainy w postaci plastra jest związany z blokowaniem patologicznych kanałów sodowych regulowanych napięciem tworzących się w uszkodzonym włóknie nerwowym (Aδ i C) i keratynocytach. Drugi z proponowanych mechanizmów jest związany z zahamowaniem uwalniania neuroprzekaźników z keratynocytów.

Ponadto plaster zawierający lidokainę powoduje miejscowe ochłodzenie skóry i stanowi barierę mechaniczną ochraniającą nadwrażliwy obszar skóry.

Skuteczność kliniczna plastra zawierającego 5% lidokainę została potwierdzona w badaniach dotyczących neuralgii popółpaścowej z towarzyszącą alodynią.

Wykazano także, że leczenie z zastosowaniem plastra jest równie skuteczne jak leczenie podawaną doustnie gabapentyną, a nawet daje lepszy efekt analgetyczny w porównaniu z pregabaliną czy kapsaicyną. Objawy niepożądane występowały znacznie rzadziej i o mniejszym znaczeniu klinicznym u pacjentów leczonych lidokainą w plastrze, co wiązało się z większą poprawą jakości życia przy tym sposobie leczenia. Dodatkowym aspektem jest także ocena opłacalności ekonomicznej takiego leczenia.

Przegląd systematyczny 38 publikacji dotyczących stosowania plastra z lidokainą u pacjentów z bolesną polineuropatią cukrzycową pokazał, że lidokaina w plastrze wykazuje taką samą skuteczność analgetyczną jak amitryptylina, kapsaicyna, gabapentyna i pregabalina. Autorzy, podobnie jak poprzednio, podkreślają mniejsze ryzyko objawów niepożądanych podczas stosowania plastra z lidokainą w porównaniu z lekami podawanymi systemowo.

Jak widać, w badaniach klinicznych skuteczność plastra z 5% lidokainą została potwierdzona u pacjentów z obwodową zlokalizowaną bolesną neuropatią różnego pochodzenia, dlatego też preparat jest zalecany przez ekspertów IASP i EFNS jako lek pierwszego wyboru w leczeniu objawowym obwodowego zlokalizowanego bólu neuropatycznego, a obliczony współczynnik NNT wynosi 2, natomiast współczynnik NNH – 28.

Natomiast najnowsze metaanalizy prac oceniających skuteczność plastra zawierającego lidokainę pokazały, że preparat może być skuteczny także u pacjentów z idiopatyczną czuciową polineuropatią, CRPS, zespołem cieśni nadgarstka, bólem pooperacyjnym i pourazowym. Ukazało się także wiele doniesień o korzystnym efekcie analgetycznym plastra z lidokainą w innych zespołach bólu przewlekłego poza wskazaniem rejestracyjnym preparatu: zlokalizowana neuropatia u chorych na nowotwór, zlokalizowany ból neuropatyczny w przebiegu dyskopatii, ból mięśniowo-powięziowy. Każdy z autorów doniesień podkreśla korzystny profil bezpieczeństwa plastra z lidokainą.

Lidokaina/prylokaina – plaster i krem Emla

Preparat jest lekiem znieczulającym miejscowo, można uzyskać znieczulenie skóry na głębokość ok. 5 mm. Stopień znieczulenia zależy od czasu pozostawienia plastra na skórze i zastosowanej dawki.

Wskazaniem jest miejscowe znieczulenie skóry przed nakłuciem i cewnikowaniem żył, pobieraniem krwi do badań; przed zabiegami chirurgicznymi w obrębie skóry.

Lidokaina/tetrakaina

Mieszanina lidokainy i tetrakainy w postaci plastra została zarejestrowana przez FDA w 2005 r. jako preparat do znieczulenia miejscowego do bezbolesnego przeprowadzania dostępów naczyniowych oraz powierzchownych procedur dermatologicznych. W dostępnej literaturze opisywano także pacjentów z zespołami bólowymi narządu ruchu (zespół bolesnego barku) oraz bólem neuropatycznym (zespół cieśni nadgarstka), u których miejscowe zastosowanie preparatu dawało bardzo dobry efekt analgetyczny, umożliwiający prowadzenie rehabilitacji.

Bupiwakaina

Bupiwakaina jest lekiem miejscowo znieczulającym o budowie amidowej, charakteryzującym się długim czasem działania. Silniej hamuje przewodnictwo we włóknach czuciowych niż ruchowych. Jest szczególnie wskazana w sytuacjach, gdy konieczne jest wytworzenie skutecznej blokady czuciowej bez blokady ruchowej.

Stosuje się ją w następujących wskazaniach, szczególnie jeśli wymagany jest długi czas trwania znieczulenia:

  • znieczulenie nasiękowe
  • nerwów obwodowych
  • znieczulenie zewnątrzoponowe.
  • Bupiwakaina jest szczególnie zalecana w leczeniu bólu, np. podczas porodu, ponieważ po jej zastosowaniu blokada czuciowa jest silniejsza niż blokada ruchowa.

    Początek działania znieczulenia wywołanego przez bupiwakainę jest szybki, a czas trwania jest znacznie dłuższy niż po zastosowaniu innych leków miejscowo znieczulających. Maksymalne stężenie w osoczu zależy od miejsca podania i osiąga największe wartości w przypadku nerwów międzyżebrowych. Maksymalne stężenie, jakie lek osiąga w osoczu, zależy raczej od całkowitej dawki podanej niż od stężenia podawanego leku.

    Dawka i stężenie preparatu zależą od: techniki znieczulenia, wielkości obszaru, jaki ma być znieczulany, jego unaczynienia, liczby znieczulanych segmentów, głębokości narkozy, wymaganego stopnia zwiotczenia mięśni, pożądanego czasu trwania znieczulenia oraz indywidualnej tolerancji i stanu klinicznego pacjenta.

    Maksymalna dawka jednorazowa bupiwakainy nie powinna być większa niż 150 mg (2 mg/kg mc.).

    Bupiwakaina jest przeciwwskazana:

  • w przypadku nadwrażliwości na którykolwiek składnik preparatu lub inne leki miejscowo znieczulające o budowie amidowej
  • we wstrząsie kardiogennym i hipowolemicznym
  • w odcinkowym znieczuleniu dożylnym (blokada Biera)
  • w niektórych stanach chorobowych, będących przeciwwskazaniem do stosowania znieczulenia regionalnego, niezależnie od rodzaju stosowanego preparatu znieczulającego.
  • Odnotowano przypadki zatrzymania serca oraz zgonu podczas stosowania bupiwakainy do znieczulenia zewnątrzoponowego lub blokady nerwów obwodowych. W niektórych przypadkach powrót wydolnego hemodynamicznie rytmu serca następował po długo trwającym postępowaniu resuscytacyjnym. Opisywano również przypadki nieskutecznej resuscytacji, mimo prawidłowego sposobu jej wykonania.

    Bupiwakaina wywołuje objawy toksyczności takie same, jak po zastosowaniu innych leków miejscowo znieczulających.

    Bupiwakaina hiperbaryczna w postaci roztworu do wstrzykiwań zawiera 5 mg chlorowodorku bupiwakainy w 1 ml. Substancją pomocniczą jest glukoza bezwodna, która powoduje, że roztwór staje się hiperbaryczny w stosunku do płynu mózgowo-rdzeniowego, w wyniku czego przemieszcza się zawsze ku dołowi od miejsca wstrzyknięcia do kanału kręgowego.

    Lek stosuje się do wykonywania znieczuleń podpajęczynówkowych do zabiegów chirurgicznych (urologicznych i na kończynach dolnych trwających od 2 do 3 godzin lub zabiegów w obrębie jamy brzusznej trwających od 45 do 60 minut). Lek przeznaczony jest do podawania do przestrzeni podpajęczynówkowej.

    Nie należy podawać więcej niż 4 ml (20 mg chlorowodorku bupiwakainy).

    Zakres znieczulenia po zastosowaniu leku zależy od objętości podanego roztworu, pozycji pacjenta podczas wykonywania znieczulenia i ułożenia pacjenta po wykonaniu wstrzyknięcia.

    Ropiwakaina

    Ropiwakaina jest długo działającym lekiem znieczulającym miejscowo z grupy amidów. Blokada ruchowa po zastosowaniu ropiwakainy jest mniej nasilona niż w przypadku bupiwakainy w równoważnych dawkach. Najbardziej charakterystyczną cechą chlorowodorku ropiwakainy jest długi czas działania od 2 do 6 godzin w przypadku blokady nasiękowej i nerwów obwodowych, a w przypadku jednorazowego podania do przestrzeni zewnątrzoponowej 0,5–1,5 godziny. Wystąpienie oraz czas skutecznego działania leku znieczulającego miejscowo zależą od miejsca podania, przy czym jednoczesne podanie leku kurczącego naczynia (np. adrenaliny) nie wpływa na te parametry. Początek działania waha się od 1–5 minut w przypadku blokady nasiękowej czy nerwów obwodowych do 10–15 minut po podaniu zewnątrzoponowym. Charakteryzuje się wysoką rozpuszczalnością w lipidach.

    Wskazania do stosowania według ChPL

    Uśmierzanie bólu ostrego:

  • ciągły wlew do przestrzeni zewnątrzoponowej lub powtarzane wstrzyknięcia, np. w leczeniu bólu pooperacyjnego lub porodowego
  • blokada miejscowa
  • ciągła blokada nerwów obwodowych poprzez ciągły wlew lub powtarzane wstrzyknięcia, np. w leczeniu bólu pooperacyjnego.
  • Leczenie ostrego bólu u pacjentów pediatrycznych (śródoperacyjnego i pooperacyjnego):

  • zewnątrzoponowa blokada doogonowa u noworodków, niemowląt i dzieci do 12. roku życia (włącznie)
  • ciągły wlew do przestrzeni zewnątrzoponowej u noworodków, niemowląt i dzieci do 12. roku życia (włącznie).
  • Do znieczulenia zewnątrzoponowego w chirurgii u dorosłych stosowano pojedyncze dawki do 250 mg chlorowodorku ropiwakainy i były one dobrze tolerowane. Podczas długotrwałych blokad, zarówno w postaci ciągłego wlewu czy powtarzanych pojedynczych dawek, należy pamiętać o ryzyku wystąpienia toksycznego stężenia w osoczu lub ryzyku miejscowego uszkodzenia nerwu. Dawka maksymalna leku wynosi 4 mg/kg mc.

    Przeciwwskazania to: nadwrażliwość na chlorowodorek ropiwakainy lub na inne leki znieczulające miejscowo z grupy amidów, ogólne przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego lub regionalnego, odcinkowe znieczulenie dożylne, znieczulenie okołoszyjkowe w położnictwie. Profil działania niepożądanego chlorowodorku ropiwakainy jest podobny do stwierdzanego w przypadku stosowania innych długo działających leków znieczulających miejscowo z grupy amidów. Jest mniej neuro- i kardiotoksyczny niż bupiwakaina. Powolna dysocjacja LZM z kanałów sodowych mięśniówki serca jest mniej zaznaczona w przypadku stosowania ropiwakainy, dlatego w badaniach stwierdzono większy odsetek udanych resuscytacji po zastosowaniu ropiwakainy w porównaniu z bupiwakainą.

    Podsumowanie

    Leki znieczulenia miejscowego stosowane w technikach anestezji regionalnej skutecznie hamują poprzez swój mechanizm działania przewodzenie bodźca bólowego we włóknach czuciowych, stąd też są najbardziej skutecznymi lekami w uśmierzaniu bólu. Ze względu na swoje unikalne własności farmakokinetyczne i farmakodynamiczne lidokaina może być także stosowana poza technikami anestezji regionalnej w leczeniu bólu przewlekłego, głównie w postaci wlewów dożylnych oraz plastrów zawierających lidokainę w stężeniu 5%. Każdorazowo wybór leku, jego drogi podania, techniki leczenia bólu zależy od indywidualnych potrzeb pacjenta z uwzględnieniem bezpieczeństwa i ryzyka objawów niepożądanych.

    Piśmiennictwo:

    1. Amir R., Argoff C.E., Bennett G.J. i wsp.: The role of sodium channels in chronic inflammatory and neuropathic pain. J. Pain 2006; 7: S1–29.
    2. Arai Y.C., Hatakeyama N., Nishihara M. i wsp.: Intravenous lidocaine and magnesium for management of intractable trigeminal neuralgia: a case series of nine patients. J. Anesth. 2013 Dec; 27 (6): 960–962. doi: 10.1007/s00540-013-1641-5. Epub 2013 May 28.
    3. Attal N. i wsp.: EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur. J. Neurol. 2010, 17: 1113–1123.
    4. Attal N., Gaudé V., Brasseur L. i wsp.: Intravenous lidocaine in central pain: a double-blind, placebo-controlled, psychophysical study. Neurology 2000 Feb 8; 54 (3): 564–574.
    5. Attal N., Rouaud J., Brasseur L. i wsp.: Systemic lidocaine in pain due to peripheral nerve injury and predictors of response. Neurology 2004 Jan 27; 62 (2): 218–225.
    6. Baranowski A.P., De Courcey J., Bonello E.: A trial of intravenous lidocaine on the pain and allodynia of postherpetic neuralgia. J. Pain Symptom Manage. 1999; 17: 429–433.
    7. Bardsley H., Gristwood R., Baker H. i wsp.: A comparison of the cardiovascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following intravenous administration to healthy volunteers. Br. J. Clin. Pharmacol. 1998 Sep; 46 (3): 245–249.
    8. Bartlett E.E., Hutaserani O.: Xylocaine for the relief of postoperative pain. Anesth. Analg. 1961; 40: 296–304.
    9. Beloeil H., Ababneh Z., Chung R. i wsp.: Effects of bupivacaine and tetrodotoxin on carrageenan-induced hind paw inflammation in rats (Part 1): Hyperalgesia, edema, and systemic cytokines. Anesthesiology 2006; 105: 128–138.
    10. Beloeil H., Ji R.R., Berde C.B.: Effects of bupivacaine and tetrodotoxin on carrageenan-induced hind paw inflammation in rats (Part 2): Cytokines and p38 mitogen–activated protein kinases in dorsal root ganglia and spinal cord. Anesthesiology 2006; 105: 139–145.
    11. Berde C.B., Strichartz G.R.: Local anesthetics. [W:] Miller R.D. (red.): Millers’s anesthesia, 7th EditionChurchill Livingstone Elsevier 2009.
    12. Binder A., Bruxelle J., Rogers P. i wsp.: Topical 5% lidocaine (lignocaine) medicated plaster treatment for post-herpetic neuralgia: results of a double-blind, placebo-controlled, multinational efficacy and safety trial. Clin. Drug Investig. 2009; 29 (6): 393–408. doi: 10.2165/00044011-200929060-00003.
    13. Casati A., Borghi B., Fanelli G. i wsp.: Interscalene brachial plexus anesthesia and analgesia for open shoulder surgery: a randomized, double-blinded comparison between levobupivacaine and ropivacaine. Anesth. Analg. 2003; 96 (1): 253–259.
    14. Challapalli V., Tremont-Lukats I.W., McNicol E.D. i wsp.: Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2005 Oct 19; (4): CD003345.
    15. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%. Ministerstwo Zdrowia, Departament Polityki Lekowej i Farmacji. 27.01.2011.
    16. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy. Ministerstwo Zdrowia, Departament Polityki Lekowej i Farmacji. 12.12.2007.
    17. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Naropin 2mg/ml, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji. Ministerstwo Zdrowia, Departament Polityki Lekowej i Farmacji. 16.12.2010.
    18. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Lignocainum Hydrochloricum WZF 1% 10 mg/ml roztwór do wstrzykiwań. Ministerstwo Zdrowia, Departament Polityki Lekowej i Farmacji. 07.08.2007.
    19. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Lignocainum Jelfa 20 mg/g, żel. Ministerstwo Zdrowia, Departament Polityki Lekowej i Farmacji. 18.08.2008.
    20. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Emla Plaster. Ministerstwo Zdrowia, Departament Polityki Lekowej i Farmacji. 2009.02.02.
    21. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Versatis, 5%, plaster leczniczy. Ministerstwo Zdrowia, Departament Polityki Lekowej i Farmacji. 22.02.2011.
    22. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Lidocain-EGIS, aerozol, roztwór, 10%. Ministerstwo Zdrowia, Departament Polityki Lekowej i Farmacji. 11.12.2008.
    23. Casati A., Borghi B., Fanelli G. i wsp.: A double-blinded, randomized comparison of either 0.5% levobupivacaine or 0.5% ropivacaine for sciatic nerve block. Anesth. Analg. 2002; 94 (4): 987–990.
    24. Casati A., Santorsola R., Aldegheri G. i wsp.:Intraoperative epidural anesthesia and postoperative analgesia with levobupivacaine for major orthopedic surgery: a double-blind, randomized comparison of racemic bupivacaine and ropivacaine. J Clin Anesth 2003; 15 (2): 126–131.
    25. De Oliveira G.S. Jr, Fitzgerald P., Streicher L.F. i wsp.: Systemic lidocaine to improve postoperative quality of recovery after ambulatory laparoscopic surgery. Anesth. Analg. 2012 Aug; 115 (2): 262–267. doi: 10.1213/ANE.0b013e318257a380. Epub 2012 May 14.
    26. Dworkin R.H. i wsp.: Recommendations for the Pharmacological Management of Neuropathic Pain: An Overview and Literature Update. Mayo Clin. Proc. March 2010; 85 (3) (suppl): 3–14.
    27. Finnerup N.B., Biering-Sorensen F., Johannesen I.L. i wsp.: Intravenous Lidocaine Relieves Spinal Cord Injury PainA Randomized Controlled Trial. Anesthesiology 2005; 102: 1023–1030.
    28. Finnerup N.B., Sindrup S.H., Jensen T.S.: The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 2010 Sep; 150 (3): 573–581.
    29. Froelich M.A., McKeown J.L., Worrell M.J., Ness T.J.: Intravenous lidocaine reduces ischemic pain in healthy volunteers. Reg. Anesth. Pain Med. 2010 May-Jun; 35 (3): 249–254. doi: 10.1097/AAP.0b013e3181d23386.
    30. Galer B.S., Harle J., Rowbotham M.C.: Response to intravenous lidocaine infusion predicts subsequent response to oral mexilitine: A prospective study. J. Pain Symptom Manage. 1996; 12: 161–167.
    31. Gilbert C.R., Hanson I.R., Brown A.B., Hingson R.A.: Intravenous use of Xylocaine. Curr. Res. Anesth. Analg. 1951; 30: 301–313.
    32. Grigoras A., Lee P., Sattar F., Shorten G.: Perioperative intravenous lidocaine decreases the incidence of persistent pain after breast surgery. Clin. J. Pain 2012 Sep; 28 (7): 567–572. doi: 10.1097/AJP.0b013e31823b9cc8.
    33. Groban L., Dolinski S.Y.: Differences in cardiac toxicity among ropivacaine, levobupivacaine, bupivacaine, and lidocaine. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2001; 5 (2): 48–55.
    34. Hans G. i wsp.: Efficacy and tolerability of a 5% lidocaine medicated plaster for the topical treatment of post-herpetic neuralgia:results of a long-term study. Curr. Med. Res. Op. 2009.
    35. Irwin W., Fontaine E., Agnolucci A. i wsp.: Bupivacaine myotoxicity is mediated by mitochondria. J. Biol. Chem. 2002; 277: 12221–12227.
    36. Kastrup J., Petersen P., Dejgard A. i wsp.: Intravenous lidocaine infusion – a new treatment of chronic painful diabetic neuropathy? Pain 1987; 28: 69–75.
    37. Keats A.S., D’Alessandro G.L., Beecher H.K.: A controlled study of pain relief by intravenous procaine. JAMA 1951; 147: 1761–1763.
    38. Koch T., Fichtner A., Schwemmer U. i wsp.: Levobupivacaine for epidural anaesthesia and postoperative analgesia in hip surgery: a multi-center efficacy and safety equivalence study with bupivacaine and ropivacaine. Anaesthesist 2008; 57 (5): 475–482.
    39. Koppert W., Dern S.K., Sittl R. i wsp.: A new model of electrically evoked pain and hyperalgesia in human skin: the effects of intravenous alfentanil, S(+)-ketamine, and lidocaine. Anesthesiology 2001 Aug; 95 (2): 395–402.
    40. Kosharskyy B., Almonte W., Shaparin N. i wsp.: Intravenous infusions in chronic pain management. Comprehensive review. Pain Physician 2013; 16: 231–249.
    41. Krumova E.K., Zeller M., Westermann A., Maier C.: Lidocaine patch (5%) produces a selective, but incomplete block of A? and C fibers. Pain 2012 Feb; 153 (2): 273–280. doi: 10.1016/j.pain.2011.08.020. Epub 2011 Oct 11.
    42. Kvarnstrom A., Karlsten R., Quiding H., Gordh T.: The analgesic effect of intravenous ketamine and lidocaine on pain after spinal cord injury. Acta Anaesthesiol. Scand. 2004; 48: 498–506.
    43. Lacassie H.J., Columb M.O., Lacassie H.P. i wsp.: The relative motor blocking potencies of epidural bupivacaine and ropivacaine in labor. Anesth. Analg. 2002; 95 (1): 204–208.
    44. Liedgens H., Obradovic M., Nuijten M.: Health economic evidence of 5% lidocaine medicated plaster in post-herpetic neuralgia. Clinicoecon Outcomes Res. 2013 Nov 25; 5: 597–609. eCollection 2013.
    45. Likar R., Kager I., Obmann M. i wsp.: Treatment of localized neuropathic pain after disk herniation with 5% lidocaine medicated plaster. Int. J. Gen. Med. 2012; 5: 689–692. doi: 10.2147/IJGM.S32314. Epub 2012 Aug 17.
    46. Lin Y.C., Kuan T.S., Hsieh P.C. i wsp.: Therapeutic effects of lidocaine patch on myofascial pain syndrome of the upper trapezius: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2012 Oct; 91 (10): 871–882.
    47. López Ramírez E.: Treatment of acute and chronic focal neuropathic pain in cancer patients with lidocaine 5% patches. A radiation and oncology department experience. Support Care Cancer 2013 May;21(5): 1329–1334. doi: 10.1007/s00520-012-1670-x. Epub 2012 Dec 15.
    48. Lund P., Cwik J.: Propitocaine (Citanest) and methemoglobinemia. Anesthesiology 1980; 53: 259.
    49. Mao J., Chen L.L.: Review article. Systemic lidocaine for neuropathic pain relief. Pain 2000, 87: 7–17.
    50. Mather L.E., Copeland S.E., Ladd L.A.: Acute toxicity of local anesthetics: underlying pharmacokinetic and pharmacodynamic concepts. Reg. Anesth. Pain Med. 2005 Nov-Dec; 30 (6): 553–566.
    51. Medrik-Goldberg T., Lifschitz D., Pud D. i wsp.: Intravenous lidocaine, amantadine, and placebo in the treatment of sciatica: a double-blind, randomized, controlled study. Reg. Anesth. Pain Med. 1999 Nov-Dec; 24 (6): 534–540.
    52. Merson N.: A comparison of motor block between ropivacaine and bupivacaine for continuous labor epidural analgesia. AANA J 2001; 69 (1): 54–58.
    53. Mick G., Correa-Illanes G.: Topical pain management with the 5% lidocaine medicated plaster-a review. Curr. Med. Res. Opin. 2012 Jun; 28 (6): 937–951. doi: 10.1185/03007995.2012.690339. Epub 2012 May 24.
    54. Mick G., Correa-Illanes G.: Topical pain management with the 5% lidocaine medicated plaster-a review. Curr. Med. Res. Opin. 2012 Jun; 28 (6): 937–951. doi: 10.1185/03007995.2012.690339. Epub 2012 May 24.
    55. Nagy I., Woolf C.J.: Lignocaine selectively reduces C fibre-evoked neuronal activity in rat spinal cord in vitro by decreasing N-methyl-D-aspartate and neurokinin receptor-mediated post-synaptic depolarizations; implications for the development of novel centrally acting analgesics. Pain 1996; 64: 59–70.
    56. Nalamachu S., Nalamasu R., Jenkins J., Marriott T.: An Open-Label Pilot Study Evaluating the Effectiveness of the Heated Lidocaine/Tetracaine Patch for the Treatment of Pain Associated with Carpal Tunnel Syndrome. Pain Pract. 2013 Aug 1. doi: 10.1111/papr.12105. [Epub ahead of print].
    57. Polley L.S., Columb M.O., Naughton N.N. i wsp.: Relative analgesic potencies of ropivacaine and bupivacaine for epidural analgesia in labor: implications for therapeutic indexes. Anesthesiology 1999; 90 (4): 944.
    58. Radnovich R., Marriott T.B.: Utility of the heated lidocaine/tetracaine patch in the treatment of pain associated with shoulder impingement syndrome: a pilot study. Int. J. Gen. Med. 2013 Jul 30; 6: 641–646. doi: 10.2147/IJGM.S47084. Print 2013.
    59. Radtke C., Vogt P.M., Devor M., Kocsis J.D.: Keratinocytes acting on injured afferents induce extreme neuronal hyperexcitability and chronic pain. Pain 2010 Jan; 148 (1): 94–102. doi: 10.1016/j.pain.2009.10.014. Epub 2009 Nov 22.
    60. Raphael J.H., Southall J.L., Treharne G.J., Kitas G.D.: Efficacy and adverse effects of intravenous lignocaine therapy in fibromyalgia syndrome. BMC Musculoskelet Disord. 2002; 3: 21.
    61. Rosen N., Marmura M., Abbas M., Silberstein S.: Intravenous lidocaine in the treatment of refractory headache: a retrospective case series. Headache 2009 Feb; 49 (2): 286–291. doi: 10.1111/j.1526-4610.2008.01281.x.
    62. Rowbotham M.C., Reisner-Keller L.A., Fields H.L.: Both intravenous lidocaine and morphine reduce the pain of postherpetic neuralgia. Neurology 1991; 41: 1024–1028.
    63. Schafranski M.D., Malucelli T., Machado F. i wsp.: Intravenous lidocaine for fibromyalgia syndrome: an open trial. Clin. Rheumatol. 2009; 28: 853–855.
    64. Schwartzman R.J., Patel M., Grothusen J.R., Alexander G.M.: Efficacy of 5-day continuous lidocaine infusion for the treatment of refractory complex regional pain syndrome. Pain Med. 2009 Mar; 10 (2): 401–12. doi: 10.1111/j.1526-4637.2009.00573.x.
    65. Scott D.B., Lee A., Fagan D. i wsp.: Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth. Analg. 1989 Nov; 69 (5): 563–569.
    66. Sidhu S.K., Shaw S., Wilkinson J.D.: A 10-year retrospective study on benzocaine allergy in the United Kingdom. Am. J. Contact Dermatitis 1999; 10: 57–61.
    67. Sorensen J., Bengtsson A., Backman E. i wsp.: Pain analysis in patients with fibromyalgia, effects of intravenous morphine, lidocaine and ketamine. Scand. J. Rheumatol. 1995; 24: 360–365.
    68. Sun Y., Li T., Wang N. i wsp.: Perioperative systemic lidocaine for postoperative analgesia and recovery after abdominal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Dis. Colon Rectum 2012 Nov; 55 (11): 1183–1194. doi: 10.1097/DCR.0b013e318259bcd8.
    69. Tremont-Lukats I.W., Challapalli V., McNicol E.D. i wsp.: Systemic administration of local anesthetics to relieve neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Anesth. Analg. 2005; 101: 1738–1749.
    70. Tremont-Lukats I.W., Hutson P.R., Backonja M.M.: A randomized, doublemasked, placebo-controlled pilot trial of extended IV lidocaine infusion for relief of ongoing neuropathic pain. Clin. J. Pain 2006; 22: 266–271.
    71. Viola V., Newnham H.H., Simpson R.W.: Treatment of intractable painful diabetic neuropathy with intravenous lignocaine. J. Diabetes Complications 2006; 20: 34–39.
    72. Wallace M.S., Dyck J.B., Rossi S.S., Yaksh T.L.: Computer controlled lidocaine infusion for the evaluation of neuropathic pain after peripheral nerve injury. Pain 1996; 66: 69–77.
    73. Wallace M.S., Ridgeway B.M., Leung A.Y. i wsp.: Concentration-effect relationship of intravenous lidocaine on the allodynia of complex regional pain syndrome types I and II. Anesthesiology 2000; 92: 75–83.
    74. Wolff R.F., Bala M.M., Westwood M. i wsp.: 5% lidocaine medicated plaster in painful diabetic peripheral neuropathy (DPN): a systematic review. Swiss Med. Wkly. 2010 May 29; 140 (21-22): 297–306. doi: smw-12995.
    75. Wolff R.F., Bala M.M., Westwood M. i wsp.: 5% lidocaine-medicated plaster vs other relevant interventions and placebo for post-herpetic neuralgia (PHN): a systematic review. Acta Neurol. Scand. 2011 May; 123 (5): 295–309. doi: 10.1111/j.1600-0404.2010.01433.x. Epub 2010 Oct 10.
    76. Woolf C.J., Wiesenfeld-Hallin Z.: The systemic administration of local anaesthetics produces a selective depression of C-afferent fibre evoked activity in the spinal cord. Pain 1985; 23: 361–374.
    77. Wu C.L., Tella P., Staats P.S. i wsp.: Analgesic Effects of Intravenous Lidocaine and Morphine on Postamputation Pain A Randomized Double-blind, Active placebo-controlled, Crossover Trial. Anesthesiology 2002; 96: 841–848.
    78. Zaric D., Pace N.L.: Transient neurologic symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local anaesthetics. Cochrane Database Syst. Rev. 2009 Apr 15; (2): CD003006. doi: 10.1002/14651858.CD003006.pub3.

    Zobacz także

    Napisz do nas

    Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
    Pomóż redagować portal.
    Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

    Patronat

    Partnerem serwisu jest

    Materiał sponsora