1Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 2Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 3Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 4Klinika Neurologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 5Klinika Neurologii, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa, Polska; 6Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny, Wrocław, Polska; 7Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań, Polska; 8Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera, Uniwersytet Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz, Polska; 9Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 10Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska; 11Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej Katedry Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, Polska; 12Poradnia Leczenia Bólu SP Centralny Szpital Kliniczny im. Prof. K. Gibińskiego, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, Polska; 13NZOZ Poradnia Leczenia Bólu Przewlekłego – Tychy, Polska; 14Klinika i Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska; 15Poradnia Leczenia Bólu. Uniwersytet Medyczny, Wrocław, Polska; 16Zakład Medycyny Sądowej, Uniwersytet Medyczny, Wrocław, Polska; 17Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, Polska
Konieczność stosowania wysokich dawek, wskazania do przerwania leczenia
Ze względu na obecność dowodów dotyczących wyższego ryzyka nieprawidłowego, problematycznego stosowania AO (misuse, abuse) oraz ograniczonych dowodów na lepszy efekt analgetyczny wyższych dawek opioidów zalecane są maksymalne dawki w przeliczeniu na morfinę, chociaż dawki te różnią w poszczególnych zaleceniach ekspertów[12,27,49,66,103,104,120].
Dawka silnego opioidu w przeliczeniu na doustną morfinę nie powinna przekraczać 120 mg/dobę[73], chociaż zalecenia kanadyjskiej grupy ekspertów za maksymalną dawkę uważają 200 mg/dobę [116], natomiast w zaleceniach ASIPP [103,104] dawka morfiny powyżej 91mg/dobę jest uważana za dawkę wysoką.
Wysokie dawki opioidu w przeliczeniu na morfinę (powyżej 100-120 mg/dobę) są związane z wyższym ryzykiem wystąpienia ciężkich objawów niepożądanych (łącznie ze zgonem spowodowanym przedawkowaniem opioidu), katastrofizacji, zaburzeń snu, wyższą oceną nasilenia bólu, wyższą ogólną śmiertelnością (niezwiązaną ze stosowaniem opioidów). Wykazano także, iż u osób stosujących wysokie dawki zmniejszenie dawki AO skutkowało obniżeniem natężenia bólu i poprawą nastroju[103,104].
Wykazano, że wraz zwiększeniem dawki opioidu wzrasta również ryzyko nieprawidłowego stosowania opioidów, od 5% u osób, które nigdy nie stosowały dawki wyższej niż 50 mg/dobę w przeliczeniu na morfinę aż do 25% u osób stosujących średnie dawki dobowe 120 mg w przeliczeniu na morfinę[120].
Pacjenci stosujący wysokie dawki AO wymagają częstszych wizyt lekarskich w celu oceny objawów niepożądanych indukowanych przez opioidy, oceny ryzyka nieprawidłowego użycia opioidów, oceny ewentualnych zmian w aktualnym stanie zdrowia i stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich. Jeżeli pacjent często samowolnie zwiększa dawkę opioidu lekarz powinien ocenić potencjalne przyczyny takiego zachowania oraz ponownie ocenić bilans korzyści w stosunku do ryzyka dla danego pacjenta. Są to rekomendacje o wysokiej sile, natomiast o niskiej jakości dowodów[29,30,116].
Istnieją dowody o niskiej jakości na stosowanie wysokich dawek długo działających AO tylko w szczególnych okolicznościach, u pacjentów z silnym bólem, który nie może być właściwie opanowany przy stosowaniu krótko działającymi lekami lub umiarkowanymi dawkami AO długo działających.
W przypadku pacjentów wymagających zwiększania dawki należy rozważyć rotację opioidów - dowody o średniej jakości[103,104].
Zalecenia ANZCA[47] oraz ekspertów brytyjskich[16,17] podkreślają konieczność konsultacji przez specjalistę leczenia bólu w przypadku, gdy pacjent nie uzyskuje satysfakcjonujących wyników leczenia przy stosowaniu dawek wyższych niż 120–180 mg/dobę w przeliczeniu na morfinę.
Propozycje panelu ekspertów:
1. Maksymalna dawka silnego opioidu w przeliczeniu na
morfinę nie powinna przekraczać 100-120 mg/dobę.
2. Wyższe dawki silnego AO są związane z wyższym ryzykiem
śmiertelności i zachorowalności.
3. Pacjent stosujący wysokie dawki powinien być częściej
oceniany przez lekarza pod kątem objawów niepożądanych i ryzyka nieprawidłowego stosowania opioidów.
4. W przypadku niesatysfakcjonującej skuteczności stosowania
wysokich dawek należy skier ować pacjenta
do specjalisty leczenia bólu.
Terapia multimodalna
Farmakoterapia w leczeniu BPPN powinna być stosowana jako część leczenia multimodalnego z zastosowaniem metod nie farmakologicznych: (edukacja pacjenta, programy rehabilitacyjne, prawidłowa jakość snu, psychoterapia) i metod inwazyjnych (blokady, neurolizy, termolezje, neuromodulacje)[3].
AO nie powinny być stosowane jako monoterapia BPPN. Leki opioidowe możemy łączyć z paracetamolem, NLPZ i lekami adiuwantowymi (dobranymi odpowiednio do rodzaju bólu). Dodatkowo jako elementy leczenia multimodalnego należy wdrożyć metody fizykalne, fizjoterapeutyczne oraz/lub psychoterapeutyczne, oraz/lub modyfikację stylu życia, a także wspomóc zdolności samopomocy pacjenta[73].
Leczenie długo działającymi AO może być przepisywane, a następnie kontynuowane, jako element postępowania wielkokierunkowego zgodnie z multidyscyplinarnym planem leczenia. U pacjentów z bólem neuropatycznym należy kontynuować stosowanie leków adjuwantowych zgodnie z zaleceniami – leków przeciwpadaczkowych lub przeciwdepresyjnych, które mogą być podawane samodzielnie lub w połączeniu (w przypadku bólu zlokalizowanego) z lekami stosowanymi miejscowo przede wszystkim 5% lidokainą, a u wybranych chorych 8% kapsaicyną. Pacjenci z komponentem bólu zapalnego w chorobie zwyrodnieniowej stawów w okresie zaostrzeń mogą odczuwać znacząca ulgę po zastosowaniu NLPZ, klasycznych lub inhibitorów cyklooksygenazy typu II i skojarzonej farmakoterapii: analgetyki nieopioidowe plus opioid silnie działający. Taki rodzaj farmakoterapii pozwala na zmniejszenie dawki stosowanego AO i zmniejszenie częstości występowania działań niepożądanych. U pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów ponadto powinien być stosowany wielokierunkowy program rehabilitacyjny podobnie jak u chorych z przewlekłymi bólami krzyża, u których stosowany jest nie tylko AO, lecz także zabiegi rehabilitacyjne, takie jak: kinezyterapia, fizykoterapia, balneoterapia oraz techniki uzupełniające[8,46,77,125].
Podsumowanie
Liczba chorych z BPPN wymagających leczenia silnymi AO stale rośnie. Bezpieczne i skuteczne leczenie tej grupy pacjentów wymaga dobrej znajomości zarówno zasad przepisywania AO, jak i oceny ryzyka rozwoju uzależnienia oraz leczenia działań niepożądanych. Schemat postępowania przedstawia załącznik 4.
Przedstawione powyżej zalecenia oparte są na opiniach ekspertów, które zostały opracowane po analizie dostępnych przeglądów systematycznych z zakresu stosowania silnie działających AO w terapii BPPN.
